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WKKDKNS SAMMLUNd 



MEDIZINISCHER LEHRBIICIIKR. 



H A N D 1. 



DIK KRANKIIKITION DKK FIlArEN 



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lllllNklCH FRITSCII. 



SIKIiKNTK NKT liKAlt liKTTKTK AlFLA^iK 



K i: \i L I \ , 

\Ki:LA<i VON FinKIMMCII WIMIDKN. 

180G. 



DIE 



KRANKHEITEN DER FRAUEN, 



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ÄK/TK IM) STL DIRKNDi: 



I>AlMiK.<TFLLT 



VON 



i>T{. MED iiKixuKii Funsen, 

ProtVssor »liT (lynilkohnri«' und (M^bnrtshülf»', 
(}t*Ii. MiMliriiinlnith uml DirtM-tor •U'i* K<iin^li4>lM*ii Frauenklinik an <lor l'niversitHt 

/u Hunn. 



Siebente neu bearbeitete Auflage. • *■ 



Or 



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Alle Rechte, auch das dvr L'cbcrsctzunjjf in tniiiflc .Si»ra<h('n. vorbrhaltrii. 



M<il/>«*li!iitt.« Villi AUiiTt I*ro!i-t in llraunsfliwci^ 



I>rii(*k VDii Zirkl'i>lilt & Aiiilr*»^ in Hriiiiii'«c)iwi-it;. 






Vorrede zur siebenten Auflage, 



Ich habe mich nach Kräften bemüht, auch die siebente Auflage 
mit allen gynäkologischen Errungenschaften der letzten zwei Jahre zu 
liereiciiem. Eine Anzahl Abbildungen sind hinzugekommen, veraltete 
sind beseitigt. 

So kurz auch der Zeitraum seit dem Erscheinen der 6. Auflage ist, 
so sind doch wenige Seiten des Buches ohne Aenderungen und Zusätze 
geblieben. 

Für die Hinzufügung der Pharmacopoe werden mir die Anfänger 
gewiss dankbar sein. 

Die Hvsterie habe ich, wie früher die Chlorose und die Mamma- 
erkrankungen , weggelassen. Hätte ich die Hysterie auf (irund der 
neueren Arbeiten schildern wollen, so hätte ich wenigstens den vier- 
fachen Raum gebraucht. Da aber die Hysterie nach modernen An- 
schauungen nicht eine specifische Frauenkrankheit ist, so schien es mir 
richtiger, den der Hysterie bisher gewidmeten Kaum andenveitig zu 
verwenden. 

Die Abkürzungen in dem Literatur -Verzeichnisse sind leicht ver- 
ständlich: C. f. G. = Centralblatt für Gynäkologie. Z. f. (i. = Zeit- 
schrift für Geburtshülfe und Gynäkologie. Mon. f. G. = Monatsschrift 
für Geburtskunde. Virch. A. = Virchow's Archiv. A. f. (i. = Archiv 
für GjTiäkologie. 

Bonn, im December 189"). 

Heinrich Fritsch. 



InhaltsverzeichnisH. 



Seite 

Ei-stes Capitel. Allgemeine Diagnostik 1 

A. Anamnese 1 

H. Das ftrztliche Sprechzimmer 4 

C. UntersuchongSBopba, äussere, vaginale und conibiuirte Untersuchung 

D. Untersuchunu: vom Mastdarm aus 10 

K. Die rntersuchung mit Instrumenten. Die Speoula 10 

K. rnttTsuchung in Seitenlage 13 

G. Die Simon'schen Specula IG 

Literatur, Lehrbücher. Bildwerke 19 

Zweitos Capitel. Krankheiten der Vulva . ' 20 

A. Anatomie 20 

B. Missbildungen 22 

(\ Hypertrophien 20 

D. Entzünduniren der Vulva (Vulvitis) ... 27 

Aetiolo^ie und patholoßfische Anatomie .27 

Symptome und Verlauf 30 

Diagnose, Behandlung .30 

E. Pruritus 33 

Behandlung ... 34 

F. Neubildungen »ler Vulva 35 

Das l^apillom 3.*) 

Tarcinom .37 

Hypertrophia vulvae lymphatica. Pseudo-P^lephantiasis vulvae . . M) 

Seltenere N«Mibildunjr«'n der Vulva .42 

(t. Verletzungen der Vulva. Dammrisse 44 

H. Vjirbereitnmrskur . . .4."» 

1. Beinhalter ... 40 

Allgemeine Bemerkung«'n zu den plastischen Operatioinn . . 49 
K. Operationsvert'ahren „Wiederherstellung des Dammes** .... 50 

L. Nachbehandlung . 'il 

Drittes Capitel. Die Krankheiten der Scheide 50 

A. Anatomie 5(J 

r>. Kntzüiidung der Scheide (Kulpitis, Vagiuiti^) . . 57 

Aetiologie .57 

Anatt»mie 00 

Symptome und Verlaul' . r»2 

Diagnose .... .... ... 03 



InlialtsVeizeicliniss. VH 

Spito 

Prognose 64 

Therapie 64 

Scheidensptllungen 64 

Tamponade 66 

Trockene Behamllun|>:, Vagiiialkiigelii, Sulbeu, Pulver .... 08 

C. ('Voten der Scheide 70 

I>. Nenbildnngen der Seheidf* . 71 

E. Vaginismus, Hyperästhesie der Vagina 74 

F. Darmscheidentisteln 70 

Vieites Capitel. Die Krankheiten der Bliuse und Urotlira ... 78 

A. Spalthildungen und Lageveränderungen .... 78 

B. Entssündungen der Blase 81 

Aetiologie der Blasenentziindungen 82 

Anatomie 83 

Symptome 85 

Diagnose und Prognose 86 

Behandlung 87 

('. Neubildungen der Blase. Kystoskopie Dl 

Behandlung 95 

D. Verletzungen der Blase. Fisteln 90 

Diagnose 100 

Prognose, Behandlung 101 

E. Krankheiten der Urethra 112 

F. Neurosen der Urethra 117 

Fünftes Capitel. Die rterusmissbildungen. Dildungshemmungen. (iyna- 

tresien 120 

A. Misshildungen 120 

B. rterusdefect und l'teru« rudimentarius, fötaler und infantiler Uterus 120 
U. (lynatresien 128 

Symptome und Ausgänge 133 

Diagnose 134 

Prognose 135 

BehandlunLT 136 

Sechstes Uapitel. Die p]ntzündungen des Uterus .131) 

A. Anatomie 139 

B. Die acute Metritis ... . . 142 

Aetiologie 142 

Anatomie, Symptcuue, Verlauf 143 

Diagnose, Prognose, Behandlung 144 

('. Die chronische Metritis. Aetiologie 144 

Anatomie .... . 145 

Symptome, Vorlauf ... 146 

Diagnose und Projrnone . . 147 

Allgemeinbehandlunu: • ... 148 

Locale Behandluns: . . 149 



VIII InhaltoverzeicliDis». 

Seite 

Siebeutes Capitel. Die Entzündung und der Katarrh der CTebftrmutter- 

schleimhaut. Endometritis. Erosionen 158 

A. Die acutp Endometritirt 153 

B. Die chronische Endometriti» 15(J 

Aetiologie, Anatomie^ Hypersecretion 157 

Endometritis fungosa, haemorrhagica, decidualis 158 

Endometritis exfoliativa UM) 

Endometritis gonorrhoica, atrophicans, haemorrhagica . IHl 

Symi)tome und Verlauf. Diagnose, Profifnose 102 

AllgemeinlM'handlung lOH 

Oertliche Behandlung 164 

Sondirung 165 

Erweiteruijg, Quellmittel 168 

Instrumentelle Erweiterung, uterine Dilatatorien 169 

Einwirkung auf die rterusschleimhaut 173 

Ausschabung, TterusstÄbchen, Löffel, Curetten 173 

Technik der Ausschabung 175 

Einspritzung mit der Hraun'schen Spritze 179 

Nachbehandlung 181 

Elektrolytische Behandlung 182 

('. Die path(»lotri8chen Zustände des Cervix uteri 184 

Aetiologic 184 

Anatomie 185 

Symptome und Verlauf, Diagii(»se 190 

Behandlung 191 

Amputation der Portio 192 

Die Emmet'sche Operation 194 

Behandlung der Schleimpolypen 196 

Schluss 196 

Achtes Capitel. Die Lageveränderunjrrn der (iebiimiutter . .197 

A. N<»rmale Latren der GebÄrmutter 197 

B. Pie pathologischen Lagen 290 

C. Anteflexion 200 

Aetiolo^e 2tM 

Symptome und Verlauf 203 

Diagnose 206 

Therapie 207 

\K Anteversion 210 

Aetiologie und Anatomie 210 

Symptome, Verlauf 211 

Diatrnose. IVognone. Behandlung 212 

E. Ketroversion 213 

Aetiologie und Anatomie 213 

Symptome. Verlauf 214 

Piairnose und Pr(>gTioKe 215 

Behandlung 215 



InhtltsTerzeichnis». IX 

Spite 

F. Retroflexioiif Aetiologie und Anatomie 217 

Symptome 219 

Diagnose 221 

Behandlung 224 

Operative Heilung der Retroflexion 231 

OIshansen^B Yentrofixation 231 

Vaginafixation 233 

Die Alexander'sche Operation 235 

G. Der Uterusprolaps 236 

1. Isolirte Senkung der Scheide 237 

2. Senkung der Scheide und des Uterus 239 

3. Senkung des Uterus mit Inversion der Scheide .... 240 

4. Uterusprolaps durch vermehrten Druck von ohen, Zug von 

unten, oder Fehlen der physiologischen Stützpunkte . 242 

Anatomie 242 

Symptome und Verlauf 246 

Diagnose 247 

Therapie 247 

Pessarbehandlung 254 

H. Die Inversion, Aetiologie 256 

Anatomie 257 

Symptome, Verlauf, Diagnose. Prognose 258 

Therapie 260 

I. Die selteneren Lageveränderungen 262 

Xenntes Capitel. Die Neubildungen der Gebärmutter 263 

A. Die Myome 268 

Symptome und Verlauf 271 

Diagnose 275 

Therapie, symptomatische Therapie 280 

Ergotin 281 

Locale, hämostyptische Therapie 283 

Die radicale Behandlung, Kolpomyomektomie 284 

Die vaginale Totalexi*tirpation bei Myom 293 

Allgemeines über Laparotomie 295 

Operationszimmer, Tisch, Instrumente, Sterilisation .... 297 

Narcose, Desinfection 301 

Assistenz 302 

Uebergang von der Antisepsis zur Asepsis H02 

Verhütung den Shocks 306 

Schnitt durch die Bauchdecken 307 

Specielle Indicationen zur Laparomyomektomie 308 

Castration 310 

Technik der Castration 311 

Abtragung gestielter 3Iyome 313 

Enucleation aus dem Uterusparenchym 314 

Prftparatorische Abtragung des Myonin 317 

Die abdominale Totalex^tirpation 320 



X Inlialtsverzuichiiiss. 

SiMti' 

Enucleation au8 dem Ligamentum latiim und 8ubseroMiuui H22 

Toilette der Bauchhöhle 82') 

Bauchnaht 82(> 

Nachbehandlung H27 

Ileus a21» 

Peritonitis SM 

Proirnose bei Lapiiromyonioktomie '.V.W 

W. Das rteruHcarcinom 888 

Anatomie 888 

Das Portiocarcinom 884 

Das Cervixcarcinom 885 

Das Corpnscarcinom 33t) 

Die Metastasen 888 

Symptome und Verlauf 888 

Diagnose 848 

Behandlung, operative Entfernung des rarcin(»ms .... 848 

Nachbehandlung 852 

Hohe Portioamputation 858 

Freund'sche (Operation 853 

Sacrale Methode 854 

Die Recldive und die Prognose 85<) 

Symptomatische und Palliativbehandlung 85() 

('. Das l'teniHsarcom 8()0 

Diagnose 8f)2 

Sarcoma deciduocellulare 8H2 

D. Das Adenom 8r,8 

E. Das freie Hämatom des Tterus 865 

F. Tuberkulös»' 8ü5 

i't, Echinokokkus 8()(> 

Zehntos Capitel. Parametritis und Perimetritis 8*)7 

A. Parametritis, Anatomie und Aetiologie 867 

Symptome und Verlauf 878 

Dia^ose und Prognose 875 

Behandlung 871) 

B. Neubildungen des Subserosiums des Beckens 888 

('. Perimetritis, Anatomie und Aetiologie 884 

Symptome und Verlauf 81 >8 

Diagnose und Prognose 8'.»5 

Behandlung 81»8 

D. Tuberkulose des Peritonäums 891» 

Elftf»^ Capitel. Krankheiten der Ovarien und Parovarien .... 408 

A. Normale Anatomie 4i>8 

h. liildungsvarietät^'n 4o7 

('. Entzündunir der Ovarirn 408 

D. Da» llHuiatoui de;* Ovariuni'« 411 



Iiihaltsvcr/eichiiiss. XI 

S«»ite 

E. Die NeubildoDgen der Ovarien 411 

1. Hydrops des Oraafscheii Follikels 412 

Tubooyarialcysten 413 

2. Die Kystome 414 

u. Die )ü:landulären und papillären Ovarialkystouit! 416 

Pseudomyxoma pcritonaei 419 

b. Flimmerepithelcysten 420 

c. Das Oberflächenpapillom 420 

d. Das Carcinom des Oyariums 421 

.-i. Fibrome, Sarcome, Endothel iome 423 

4. Sarcome 424 

5. Dermoide 425 

6. Mischgeschwülste 426 

7. Parovariale Tumoren 427 

Stiel, \V'ach8thuin, Adhäsionen, Metamorphosen, ('yöt<'nrui>tur 428 

Symptome und Verlauf 435 

Diagnose • 440 

Behandlung, Function, Ovariotomie 451 

Conservative Ovariotomie 456 

Verfahren bei Complicationen 456 

Operationen bei malignen Tumoren 400 

Xaohbehandlun£>: 465 

Zwölftes Capitel. Die Knuikheiteii der Tuben 461 

A. Anatomie 461 

B. Entwicklungsfehler 463 

C. Entzündung der Tuben. Pyusali»inx 4(»3 

Hämatosalpinx, Hydruaalpinx 466 

Verlauf und Prognose 467 

Diagnose 468 

Therapie, Adnexoperationen 469 

D. Neubildungen der Tube 474 

E. Tubargravidität, Hämatocek- 474 

Symptome und Verlauf 479 

Diagnose 480 

1. Prophylactische Behandlung 483 

2. Laparotomie bei schweren Symptomen 484 

3. Behandlung der Hämatocele 485 

4. Operationen bei vorgeschrittener Extrauterinachwang<*rschaft 487 

dreizehntes Capitel. Krankheiten d<*r Ligamenta rotunda .... 491 

X'ieraehntes Capitel. Menstniation. Ovulatiun, nefrurhtunir. Sterilität 492 

A. Physiologie der Menstruation und Omlation 492 

B. Diätetik der Menstruation 497 

C Patholoirie der Menstruation A\)H 

Menstruatio praecox, Meustruatio Midtina, Auitiiorrhor . . . 4\)H 

Behandlung 499 



Xn IiikulUvcrzeicliiiiKK. 

Menorrha^e 501 

Behandlung 502 

Dysmenorrhoe 504 

Behandlung 500 

Vicariireude Menstruation 508 

D. Befruchtung 508 

K. SterilitÄt 509 

Fünfzehntes Capitel. Die gonoiThoischen Erkrankungen der weiblichen 

Geschlechtsorgane 515 

Aetiologie 515 

Symptome und Verlauf 519 

Diagnose 525 

Behandlung 526 

Anhang: Phannacupucu trynaekologicu 531 

SachiTgister 5-10 



Erstes Capitel. 

Allgemeine Diagnostik. 



A. Anamnese. 

Will der Arzt eine Kranke heilen, so muss er zunächst die Krank- 
heit erkennen. Die Methoden der Diagnose sind im Laufe der Zeit 
ebenso oft verändert, wie die Begriffe und die Namen der Krankheiten. 
Eins aber war stets unerlässlich : die sorgfaltige Aufnahme der Anamnese. 

Der Arzt ist zwar oft im Stande, die Diagnose allein aus dem Be- 
funde bei der Untersuchung zu stellen. Dennoch wird der Praktiker 
niemals auf die Schilderung der subjectiven Wahrnehmungen seitens der 
Kranken verzichten können. Würde die Anamnese auch nur deshalb 
aufgenommen, um durch das wohlwollende, theilnekmende Eingehen auf 
die Klagen der Patientin das für Arzt und Kranke gleich werthvolle 
Vertrauen zu gewinnen, so wäre schon Dies von Wichtigkeit. Jede 
Patientin hält es tur selbstverständlich, dass ihre Beschreibung der 
Leiden iind krankhaften Empfindungen zum Erkennen der Krankheit 
nöthig ist. Die Kranke wird den Arzt, der ihr das Wort abschneidet, 
nicht für sorgfaltig, gewissenhaft und theilnehmend halten. Deshalb 
handelt der Arzt nicht nur pflichtgemäss, sondern auch klug, wenn er 
alle Klagen geduldig anhört. 

Schon das mehr oder weniger ängstliche, dreiste oder erregte Be- 
nehmen der Patientin, die NatürUchkeit oder Aflectation, die Schnellig- 
keit in der Auffassung der ärztlichen Fragen, die Fähigkeit bestimmte 
Em])findungen kurz und richtig anzugeben, zeigen dem Arzte, mit Wem 
er es zu thun hat, bezw. welchen Werth er der Selbstbeobachtung bei- 
messen darf. 

Die systematische, hergebrachte Methode, eine Anamnese aufzu- 
nehmen, hat tlir eine gebildete Dame oft etwas Verletzendes. So wird 
man nicht zuerst nach dem Alter fragen. Ob eine Frau — was uns 
vornehmlich wichtig — noch geschlechtsthätig oder schon zu der klimak- 

Pritteh, KrAnkheiten der Frsaen. 7. Aufl. 1 



2 All^emeiiu' DiaguoHtik. 

terischen Periode vorgeschritten ist, können wir meistentheils ohne zu 
fragen auf den ersten Blick sehen. Andererseits würde man sich lächer- 
lich machen, wollte man eine Greisin nach der Menstruation fragen oder 
bei einem Carcinom nach vor einem Menschenalter überstandenen Kinder- 
krankheiten forschen. Man wird z. li. bei einer anämischen alten 
Frau nicht nach den Symptomen eines Abortes, bei einer üppigen 
jungen Frau nicht nach denen des Carcinoms fragen. 

Am besten erkundigt man sich zunächst, welche Klagen und Be- 
schwerden die Patientin zum Arzte führen. Auch bei dieser selbstver- 
ständlichen Frage muss man vorsichtig sein. So lässt sich manche Frau 
auf das genaueste ausforschen ; der Arzt ist schliessHch ganz verzweifelt, 
weil er nichts Pathologisches erfahrt. Der einfache Wunsch nach Nach- 
kommenschaft aber kam nicht über die Lippen! Lieber verlässt die 
Frau den Arzt, entrüstet, dass er nicht gemerkt hat, um was es sich 
handelt ! 

Ist die Patientin, was ja leider so oft der Fall, sehr gesprächig, 
so lässt man sie reden. Das aus dem Wortschwall sich merkend, was 
man wissen will. Dabei lenkt man das Gespräch geschickt auf die 
wichtigen Punkte, immer im Auge behaltend, dass sich die Xothwendig- 
keit einer örtlichen l'ntersuchung aus der ganzen Cnterhaltung er- 
gelten muss. Ueber die Ergebnisse macht man sich in jedem Falle 
Notizen. Kein Mensch hat ein so gutes (ledächtniss, <lass er noch nach 
Jahren Dergleichen im Gedächtniss behalten kann. Bei 8i)äteren Con- 
sultuticmen, bei gerif»htlichen Erkundigungen oder bei Nachfragen l>e- 
züglich der Lel>ensversicherung etc. muss man bestimmte Joumalnotizen 
aufweisen können. 

Man fragt, ob die Patientin verheirathet ist, ob Kinder ge- 
boren sind, leicht oder schwer, wie viele, wie schnell nach einander, 
wann das letzte. Ob Aborte stattfanden, ob sich Fieber, andere 
Krankheiten, längeres Siechthum oder Krankenlager an die (ieburten 
«xler AlHJrte anschlössen, ob zwis<'hen der jetzigen Krankheit und dem 
letzten Wochenlwitt ein Zeitraum völligen Wohlseins sich l)efand, oder ob 
das jetzige Leiden gleichsam eine Fortsetzung früherer Krankheiten ist. 

Dann fragt man nach der Menstruation. Wann sie zuerst ein- 
getreten ist, ob sie vom Beginne an bis jetzt in derselben Weise ver- 
laufen sei. oder ob seit der Verheirathung, seit eventuellen Krankheiten, 
seit Geburten, Ab<»rten oder ohne (tnind die Menstruation sich (juanti- 
tativ oder iiualitativ verändert hat? Ob vor, während oder nach der 
Menstruation Schmerzen bestehen, ob diese an einem bestimmten Punkt 
empfunden werden oder nicht, ob sie einen bestimmten Charakter 
haben? Ob ähnliche Schmerzen oder Blutabgang auch in d(T Men- 
struationspaust; vorhanden, ob «lie Schmerzt»n kolikartig oder conti- 



Anamnese. ;] 

nuirlich sind? Ob sie — was natürlich nur Frauen wissen kimnen, 
die geboren haben — wehenartig sind? Ob diese Schmerzen von An- 
lieginn der Menstruation vorhanden sind, ob sie jedesmal die Men- 
struation l)egleiten? Ob Si'hädlichkeiten bekannt sind, unter deren Ein- 
fluss die Menstruation besonders schmerzhaft wird, z. B. Anstrengungen, 
Obstniction u. dgl.V Ob Hüssiges Blut oder Blutklumpen, helles oder 
dunkles Blut mit oder ohne Schleim abgehe? Ob die Blutung in gleicher 
Stärke andauere oder aussetze und wiederkehre, welche Farbe das Blut 
habe, blass, roth, hellroth, rosa, ob irgend etwas, z. B. Liegen oder 
Bewegung, auf die Blutung und andere Symptome v(m EinHuss sei? 
Ob die Blutung reichlich sei oder nicht, ob sie Schwächegefühl hinter- 
lasse oder nicht ? Ob die Menstruation lange dauere, ob sie ganz regel- 
mässig wiederkehre und stets denselben Symptomencomplex mache? 
Für alle diese Fragen sind Ausdrücke zu substituiren , welche dem 
Bildungsgrade der Patientin angemessen sind. 

An die Fragen nach dem BlutausHuss schliessen sich die Fragen 
nach anderen Abgängen oder Ausflüssen an. Wie sind diese be- 
schaiFen, glasig, eitrig, blutig, mit Fetzen vermischt? Was machen sie 
für Flecke in die Wäsche, grünliche, gelbliche, blutige oder gar keine? 
Riechen die Abgänge übel, ätzen sie die äusseren (ieschlechtstheile an? 
Bestehen die Ausflüsse fortwährend, sind sie manchmal heftiger, und 
wann ist dies der Fall? Das Abgegangene muss mikroskopisch und 
bacteriologisch untersuclit werden. 

Hierauf geht man auf die anderweitigen Schmerzen ü))er. Ob 
wirkliche Schmerzen bestehen, ob der Ort und die Art «ler Schmerzen 
angegeben werden kiinnen. Ob es sich mehr um unbestimmtes Druck- 
(Kler Senkungsgefühl handelt oder ob es wirkliche stechende, bohrende, 
ziehende, pulsirende, brennende, krampf- oder wehenartige Schmerzen 
sind. Ob die Schmerzen immer vorhanden sind oder nur bei bestimmten 
Anlässen: ))ei hartem Stuhlgang, beim Urinlassen, beim Setzen auf harte 
Stühle, beim (iehen auf schlechtem Pflaster, beim schnellen Gehen. 
Treppensteigen, beim Heben oder Tragen schwerer (Gegenstände, beim 
Bücken, Fahren, Tanzen, beim C\>itus. ob die Kleidungsstücke fest oder 
nur lose getragen werden können. Als Kriterium für die Heftigkeit 
und das Anhalten der Schmerzen dienen die Fragen, ob die Patientin 
während der Schmerzen liegen muss, ob die Schmerzen die Arbeiten, 
die (leselligkeit unmöglich machen, ob sie den Schlaf rauben, ob sie 
die Laune verderben, verstinmit, verdriesslich machen. 

Nach diesen Fragen auf die consensu eilen Erscheinungen 
übergehend, wird man nach Schmerzen in entfernten Organen, nament- 
lich <len Brüsten, dem Kopf, dem Rücken, den Extremitäten und dem 
Magen forschen. Auch der Api)etit, die Verdauung, die Beschatl'enheit 

1* 



4 Allgemeine Diagnostik. 

des Stuhlgangs, die Empfindungen beim Stuhlgang, beim Uriniren etc. 
sind wichtig. 

Giebt die Patientin ein bestimmtes Leiden, z. B. das Vorhanden- 
sein einer Geschwulst an, so forscht man genau, wann sie zuerst ent- 
deckt wurde, wie sie sich vergrcisserte , welche Beschwerden sie macht, 
welchen Einfluss sie auf das Allgemeinbeünden hat. 

Bei einer Hysterischen wird man vorsichtig sein und nicht jede 
der angedeuteten Fragen sofort an die Patientin richten. Fragt man 
eine Hysterische nach Symptomen, so behauptet sie oft mit einer 
geradezu seligen (ienugthuung, dass alle diese merkwürdigen, inter- 
essanten Empfindungen sich auch bei ihr fänden. In manche Patientin 
kann man Alles nach Belieben hineinexaminiren. 

Zum Schluss fragt man nach der früheren Behandlung: nach den 
Bädern, die besucht sind, nach den Aerzten, die behandelt haben, nach 
<len Kuren, die gebraucht sind. Hierbei vermeide jeder Arzt mit der 
allersorgfaltigsten Vorsicht jede abfällige Bemerkung, selbst die: dass 
Patientin hätte eher kommen müssen u. s. w. Nie vergesse der Arzt, 
dass durch jede ablallige Bemerkung nicht nur ein College, sondern 
der ganze Stand herabgesejtzt wird. 

Leider glauben so viele Patientinnen, sich gerade dadurch gut ein- 
zuführen, dass sie vcm den vorher behandelnden Aerzten Schlechtes 
erzählen. Dabei habe man stets in (iedanken, dass viele Patientinnen 
den Arzt so schnell wechseln wie ein Kleid, und dass gera<le <lie. welche 
die schrmsten Lobsprüche im Munde führen, beim nächsten Arzt, der 
an die Keihe kommt, den Vorgänger ungerecht und gehässig verlästern. 

Immer muss der Frauenarzt mit Tact verfahren, z. B. nicht erst 
nach Kindern und dann nach der Verheirathung fragen, nicht etwa 
mit den Fragen nach Schmerzen l)eim Coitus beginnen. Noch weniger 
wird man durch Spott oder Lachen über die oft recht wunderlichen 
Klagen, Erzählungen und Beschreibungen von abnormen Emi)tin<lungen 
<las Vertrauen der Patientinnen erwerben. Stets muss man bestrebt 
sein, die ärztliche Würde zu wahren, und gleichweit entfemt von d(»r 
principiellen, willtahrigen Liel>enswürdigkeit des Routiniers, wie v(m 
brutaler Rigorosität des rücksichtslosen ^exacten Forschers**, seine Hand- 
lungsweise nur <lurch wahre Humanität leiten la.ssen! 

B. Das ärztliche Sprechziniiuer. 

Entsprechend den modernen Anschauungen, muss das ärztliche 
Tntersuchungs- liezw. Sprechzimmer so eingerichtet sein, dass <lie l'nter- 
sucliung mit Zuhülfenahme <ler antiseptischeu und aseptischen MctIhMh'ii 
mi'iglirh ist. Dies ist nothwcndig mit Bezug auf die Patientinn(Mi und 
mit Bezug auf den Arzt. 



Das ärztliche Sprechzimmer. 5 

Einer grossen Anzahl gjnäkologischer Untersuchungsverfahren oder 
kleiner Eingriffe hing früher der Vorwurf einer zu grossen Gelahrlich- 
keit an. Es war nicht zu verwundem, dass die Gesammtheit der prak- 
tischen Aerzte sich Methoden gegenüber ablehnend verhielt, welche bei 
kleinen Leiden grosse Gefahren bringen konnten. 

Die fast alljährlich wiederkehrenden Berichte, dass einer Sondirung, 
dem Herabziehen der Portio oder einem kleinen Eingriff Exsudate, Peri- 
tonitis, ja der Tod gefolgt waren, verboten es geradezu dem praktischen 
Arzte, derartige Methoden anzunehmen, auch wenn sie überall em- 
pfohlen wurden. 

Der grösst« Theil dieser Gefahren war die Folge mangelnder Anti- 
sepsis. Seit die Antisepsis principielle Anwendung findet, sind die 
Gefahren grösstenteils geschwunden. 

Im Waschtische befinden sich 2 Waschbecken, von denen das eine 
der Reinigung, das andere der Desinfection der Hände dient. 

Für die subjective Desinfection, d. h. für die Reinigung der Hände 
ist das geeignetste Mittel Sublimat. Man wirft eine Sublimatpastille 
zu 1 g in das IV2 bis 2 Liter haltende Waschbecken. Nicht nur nach 
der Untersuchung, sondern auch vor jeder Untersuchung wäscht und 
desinficirt man die Hände. Es ist doch fast widersinnig zu nennen, 
dass mancher Arzt aufs sorgfaltigste seine Instrumente desinficirt, 
während der Finger — das am häufigsten gebrauchte Instrument — 
undesinficirt, sofort zur I'ntersuchung in die Vagina geführt wird. Dass 
der Arzt, dessen Beruf es ist, Kranke zu berühren, gefährliche Coccen 
leicht übertragen resp. „überimpfen^ kann, ist zweifellos. Demnach ist 
es Pflicht des Arztes, nie die inneren Genitalien zu berühren, ohne 
vorher die Hände gewaschen und desinficirt zu haben. Die Desinfection 
schützt nicht nur die Patientinnen vor Uebertragung pathogener Coccen, 
sondern auch die Finger des Arztes vor Infection un])ewusst vorhandener 
kleiner Wunden. Wer principiell in der Sprechstunde Sublimatlösung 
als Waschwasser gebraucht, wird selten an Panaritien, Furunkeln und 
Onychien leiden. Sicher wird man auch gegen Lues, die sich ja so 
leicht bei Finger^unden überträgt, durch Sublimatwaschungen den besten 
Schutz haben. 

Verfügt man nicht über einen der gebräuchlichsten Sterilisaticms- 
apparate, so werden die Instrumente in einem Topfe gekocht. Zu dem 
Zwecke sind alle Instrumente mit Metallgrift'en herzustellen und zu ver- 
nickeln. Sonden und Messer, Häkchen, Scheeren u. s. w. sind vor 
je<ler Anwendung in dreiprocentige Carbolsäurelösung einzutauchen, 
abzureiben Ikjzw. abzuwaschen. Die Specula sind durch Borvaselin, 
Salicylvaselin oder Boroglycerinlanolin schlüpfrig zu machen. Am saubersten 
und l>equemsten sind diese Mittel in Zinntuben, aus denen sie aus- 



AUgeiatüie Diagnohtik. 

geilrückt werden, vorhanden. Ich Wnutze vieqmx^ntiges R»rsäure- 
vaaelin. Zum Auftupfen des Vaginal- oder Cenicalschleims wird stets 
reine Wundwatte gebraucht. Sofurt nach der Sprechstunde winl die 
l^'Ächmutzte Watte verbrannt. 

Der Frauenaizt muss ein helles Zimmer halien. si.» dass er 1km 
Tageslicht mit dem S^ieculum untersuchen kann. Wo dies unmö^iii.h. 
wendet man eine electrische ixler eine mit einem ReHector versehene 
Petroleumlaniiie an. Stellt man sie so auf. dass der Lichtkegel ziendich 
horizontal auf die Vulva fällt, so ist oft künstliche ikfleuchtung. namentlich 
ilir den Kurzsichtigen und Schwachsichtigen, noch l)esser. Auf dem 
Waschtisch steht ein (Hasgetass v<»ll Sublimatlösung, in welches die ge- 
brauchten Specula gelegt werden. Als ein gutes und billiges Mittel, 
das auch für Metall-Instrumente gebraucht werden kaim. emptiehlt sich 
Lys<»l. In eine einprocentige Lr»sung wenlen alle gebrauchten (legen- 
stände bis zur Reinigung eingelegt. I)ie Instrumente müssen in einem 
Schrank oder Kasten so nahe am Intersuchungssopha untergebracht 
wenlen, dass ohne Anstrengung oder (jeräusch je^les Instrument leicht 
und schnell ergrifl'en werden kann. 

C. Untersachunpi-Sopha, äussere, va^duale and combiuirte 

Untersuchung. 

Man hat eine grosse Anzahl billiger und theuerer, einfacher un<l 
complicirter Tische construirt. Dabei ist zu l>edenken, dass alle «lie 
Stühle oder Tische, welche die F(»nn eines <)]>erationstisches haben, die 
Patientinnen abschrecken. Die grossen Stühle und Tische, auf welche 
die Patientinnen auf einer Treppe wie auf ein Schatfot steigen müssen, 
erregen manche Patientin. Ohne verkennen zu wollen, dass es rein 
individuell ist, was Jetler tür gut und bequem hält, und dass gewiss 
Jeder das Recht hat, sich sein Handwerkszeug selbst zu ertinden, 
nn'irhte ich das einfache, fest gepolsterte, nicht zu hohe Sopha ohne 
Seitenlehne empfehlen. Dasselbe muss sich leicht hin- und herrollen 
lassen, so dass man es dem Fenster nahem und dass man von beiden 
Seiten untersuchen kann. Der l'eber/ug bestehe aus Wachstuch, damit 
er abzuwaschen ist. Der Arzt setzt sich auf einen niedrigen Stuhl am 
Rande des Sophas. Die zu rntersuchende muss vollkt»mmen gerade 
auf dem Rücken liegen, die Reine massig anzieheTi und sprei/en. der 
Kopt'muss fest aufliegen. Ist die Patientin in richtiger Lage, S4i gleitet die 
Hand vom olleren Spuipliysenrainle nach jetler Spina ilei anterior superior: 
fliese drei Punkte sind sicher nicht druckeniiitindlicli. Dann sucht man 
sirji den Nabel auf und kann nun auch ohne den Leib /u eiithiossen 
sich lejrjit (»rientiren. Findet man einen starken Leib oder kommt die 



Untersachongs-Sopha, äuasere, vaginale und combinirte Untersuchung. 7 

Patientin wegen eines Unterleihstumors bezw. wegen des Verdachtes 
auf einen solchen zum Arzte, so müssen zur sorgfältigen äusseren 
Untersuchung die Röcke so gelockert werden, dass sie bis an den 
Mons veneris hinabgeschoben werden können, dass also vom Rii)i)en- 
rande bis zur Symphyse der Leib unbedeckt frei liegt. 

Man halte bei dieser, wie bei allen ärztlichen Untersuchungen eine 
bestimmte Reihenfolge ein. Sonst vergisst, namentlich der An- 
langer, oft das Eine oder Andere. Werde ich auch die speciellen Vor- 
Si-hriften erst bei der Diagnose der Unterleibsgeschwülste geben, so 
bemerke ich doch schon hier, dass folgende Reihenfolge die beste ist: 
Resichtigung ( Inspection ). Tastung mit beiden Händen (Palpation), Prü- 
fung auf Schwappung (Fluctuation), Percussion, Messung (Mensuration). 
bezw., falls nöthig, Probepunction. 

Ueberzeugte man sich durch den orientirenden Druck auf den 
Unterleib, dass ein Tumor wohl nicht vorhanden ist, und sprach über- 
haupt die Anamnese für ein von der Vagina aus zu entdeckendes 
Krankheitssubstrat, so untersucht man von der Vagina aus: man tou- 
chirt. Dabei muss der Anfänger von Anfang an festhalten, dass diese 
Untersuchung stets eine combinirte sein soll, d. h. dass, während die 
Finger der einen Hand in die Vagina eindringen, die andere Hand stets 
ül)er der Symphyse aufliegen muss. 

Das Touchiren wird in der Weise ausgeführt, dass der mit Bor- 
vaseline schlüpfrig gemachte Finger vom Damm aus in die Vagina ein- 
geführt wird. Gegen die empfindliche vordere Hälfte der Vulva, den 
Hamröhrenwulst, wird möglichst wenig gedrückt. 

Rei jeder Untersuchung fixire man das (Jesicht der Patientin. 
Drückt man an eine schmerzhafte Stelle, so wird ein leichtes Zucken 
im Gesicht am schnellsten zeigen, dass die Untersuchung empfindlich 
war. Sofort ziehe man den Finger ein wenig zurück und dringe sodann 
sc'honend langsam von neuem vor, um ganz genau die schmerzhafte 
Stelle abzugrenzen. Man hat auf Folgendes zu achten: Ist ein Fre- 
n u 1 u m noch vorhanden V Ist die Vulva weit, so dass ein Dammriss 
stattgefunden hat? Wie weit ist die Kntfernung vom Anus bis zum 
Introitus vaginaeV Refindet sich an der Vulva, z. R. am Damm, in 
einer grossen Schamlippe eine Rauhigkeit oder ein Tumor? Ist das 
Kindringen schmerzhaft oder nicht? Kommt dem Finger die hintere 
oder vordere Vaginalwand oder sogar der Uterus entgegen (Prolai)sus 
oder Descensus)? Macht man beim Drücken in der Vagina irgendwo 
z. R. l>eira Druck der Harnnihre gegen die hintere Wand der Symphyse 
Schmerzen? Refindet sich der Uterus in richtiger Lage, ist die Portio 
weich oder hart, eben oder uneben, geiifl'net oder geschlossen? Ist der 



Utcnu» bev€9gliclu licet sich aJco die Portio DAch tofel biniezL recbu 
und links deich l^-ht imd 6chmerz£rei Terschiebenr Wie ist die La^e 
des rterosV Befindet sich nehen dem Utems eine Besisxeiiz. eine <'ve- 
Sf.'h«iikt? Lüt dieiMr Geschwulst beweglich, wjls lut ae ftr Consistenz, 
ijift ne empändliclt. liset äe ^ch deutlich abgrenzen, s*:* dass mioi eine 
Form beschreiben kaomV Hüngt die Geschwulst irgendwo mit der 
N2u:hliar6chaft zoisaimmenV Wie veriiÄlt sich der Utems zu der (i^ 
schwulst, ist er rerdringt. in sie aufgegangen, lisst sich ^Teschwnlst 
und Uterus von einander abgrenzen, isolirt bewegen oder hängt beides 
fest zusammen? 

Zur genauen gynäkologischen Diagnose bezw. Ab- und Austastung 
des ^nzen Be<'kens mit den Ovarien ist es n^this. zwei Fin^rer in die 
S^rheide zu führen. )Ian bringt den zweiten i Mittelfinger i stets hinter 
dem ersten ein. selbst Ijei Nulliparis macht der Geschickte wenig 
:y:hmerzen: ist d^x-h der Penis dicker als zwei Finger. Innerlich spreizt 
man l^eide Fingerspitzen und tastet die Uterusrander ab. Auf diese 
Weise fixirt man mit einer Fingerspitze den einen Uterusrand und 
streicht mit der anderen am anderen Rande hin und her. Besonders 
zum F'nhien der Ovarien, kleiner parametrischer Tumoren. Resistenzen, 
bezw. I.'nnachgiebigkeiten in den Uterusligamenten, und vor allem behufs 
der Fixation des Uterus bei der combinirten Untersuchung sind z^ei 
Finger nöthig. Künstliche Lageveränderungen des Uterus, z. B. das 
Ziehen der Portio nach vom l>ei Anteversion, die Reposition des Fundus 
bei Retroflexion. lassen sich nur mit zwei Fingern ausfuhren. Abgesehen 
aller von allen Vortheilen kann man mit zwei Finirem hriher hinauf- 
reichen als mit einem Finger. 

Während der ganzen Dauer dieser Untersuchungen liegt die andere 
Hand mit gekrümmten Fingern auf dem Unterleibe über dem Mons 
veneris. Die äussere Hand muss sich gleichsam mit der inneren 
verstehen. Die eine Hand drückt der andern die Untersuchungsobjecte 
entgegen, mj dass man sie zwischen den Händen fassend, von oben 
und unten abtasten kann. Man sucht die Finger beider Hände an- 
einander zu bringen und dal>ei Dasjenige, was zwischen den Fingern 
liegt, in seiner Form, Griisse und Lage zu t>estimmen. Durch die com- 
binirte Untersuchung will man feststellen: Die Lage. Gn'isse, Form, 1^ 
weglichkeit des Uterus. Ol) irgendwo im Becken ein Tumor sich l>e- 
tindet und wie er lieschaft'eii ist? Ob dieser Tumor mit irgend einem 
rinderen Organ zusammenhängt, ol» vielleicht ein schcm hei der Palpatiun 
im AUlonH'n gefiililter Tumor mit einem ebenfalls früher in der Vagina 
^«•fiililti'ri Tumor sich gleichzeitig' iKJwegt, also zusamnienliänjjt, oder oh 
l;«:idc isolirt bewegt werden köiuien? Ob sich Fluctuation von einem 



UBtenQchungB-Sopha, fiauere, vaginale und combinirte UnUranchuiig. 9 

Abschnitt des Tumors in den anderen fortsetzt? Von welchem Organ 
der Tumor seiner Lage nach ausgeht? Bei negativem Resultat wird das 
Fehlen irgend eines Tumors oder sogar der ganzen inneren Geschlechts- 
organe festgestellt. 

Ausser von Bauchdecken und Vagina aus kann man auch von 
Mastdarm und Vagina aus Tumoren untersuchen, welche zwischen 
Mastdarm und Vagina oder im Douglasischen Räume liegen. Daliei 



liegt der Daumen in der Vagina, der Zeigefinger in dem >[iistdarm. 
Oder man führt, um z. B. einen zwischen Mastdarm und Vajjina liegen- 
den Tumor abzutasten, den Zeigefinger der einen Hand in den Mast- 
darm, den der andern Hand in die Scheide. Bei Kehlen der Vagina 
oder bei intactem Hymen kann von Mastdarm und Bauchdecken aus 
combinirt untersucht werden. Die (■<)mbinirte l'ntersuchung von Mast- 
«larm und Blase aus nai-h künstlicher Erweitening der Harnröhre kommt 
sehr selten, nur bei Entwtcltelungsfehlem zur Anwendung. 

Bei schwer zu erkennenden Tumoren an der A'orderseite des Uterus 
hat man auch von Blase und Scheide oder vcm Mastdarm und Blase 
aus je einen Finger jeder Hand an die (ieschwulst gebracht, wahrend 
gleichzeitig ein .\ssistent die mit einer Hakenzange gefusste Portio al>- 
wc<.'h8elnd anzog, hinaufschob und um die Axe drehte. 



10 Allgemeine Diagnostik. 

D. üutersuchaiig vom Xastdarin aus. 

Die Untersuchung vom Mastdarm aus ist gynäkologisch höchst 
wichtig! Bei Virgines kann man vom Mastdarm aus die Lage des 
rterus völlig genügend diagnosticiren, sodass die Zerstörung des Hymens 
meistentheils überflüssig ist. Auch beim Fehlen der Scheide fühlt der 
Finger vom Mastdarm aus, gegen die Symphyse drückend, ob ein als 
Scheide zu deutender Wulst oder Strang vorhanden ist oder nicht. 
Femer ist die Untersuchung per rectum bei allen Tumoren des Dou- 
glasischen Raumes als Controle der Vaginalexploration nöthig. Auch 
lässt sich vom Rectum aus feststellen, ob ein harter Tumor vom Knochen 
ausgeht oder vor dem Mastdarm im Douglasischen Räume liegt. 
Dabei ist es wegen der Geräumigkeit der AmpuUa recti nicht nöthig, 
bis über den Sphinct«r internus, welcher oft nur nach längerem Suchen 
gefühlt wird, hinaus zu gehen. 

Wichtig ist die Untersuchung per rectum, wenn ein den retro- 
flectirten Uterus reponirt erhaltendes Pessar in der Vagina liegt. Ist 
die Scheide eng, so muss man vom Mastdarm aus nachfühlen, wie sich 
die Portio zum Pessar verhält, und ob oberhalb des Pessars nicht etwa 
der wieder zurückgefallene Uteruskörper liegt. Die Untersuchung vom 
Mastdarm aus wird in der Seitenlage oder Rückenlage vorgenommen. 
Beim Eindringen gelangt der Finger zuerst auf die vordere, untere 
Fläche des Uterus, und muss erst hakenförmig nach hinten gekrümmt 
werden, um die Kreuzbeinconcavität auszutasten. 

Kommt man nicht mit einem Finger aus, so kann es vortheilhaft 
sein, um etwas höher zu gelangen, zwei Finger in das Rectum einzu- 
führen. Dagegen ist die Rectaluntersuchung mit der ganzen Hand (nach 
Simon) verlassen. Sie giebt unsichere Resultate und ist gefährlich. 

E. Die Untersuchung mit Instrumenten. 

Die Spcculu. 

Will man die Scheide oder Portio besichtigen, so muss man In- 
strumente anwenden, welche Specula. Spiegel, Mutter- oder Scheiden- 
spiegel heissen. 

Die röhrenförmigen Si)iegel sind aus Milchglas, (llas. Metall, Kaut- 
schuk. Holz oder Celluloid gefertigt. Am äusseren Knde sind sie tricht^r- 
fönnig erweitert, sodass man sie anfassen kann, ohne das Lumen zu 
verdecken. Am iimern Knde sind sie abgeschrägt. Die Milchglasspiegel 
sind die billigsten. Sir sind leicht zu reinigen und werden von Chemi- 
ealien nicht angegriffen . In der Form gleich sind die sogenannten 



Unterauchnng mit lastminenun. W 

Pergusson'schen Spiegel. Sie sind aus Glas gefertigt, welches mit 
Spiegelmasse l>elegt ist^ darül»er befindet sich ein Kautscbuküber/iig. 
Sell)St l>ei massiger Helligkeit sieht man im Fergusson'schen SjÜGgel 
sehr gut die Portio l>ezw, Abnormitäten an ihr. Ein Fehler des In- 
strumentes ist der theure Preis bei geringer Haltbarkeit. Die Kaut- 
schuk- und Cetluluidspiegel haben den Vortbeil der 
Unzerbrechlichkeit, den Xachtheil, dass sie nur bei 
sehr heller Iteleuchtung zu brauchen sind. Die 
hölzernen Spiegel wendet man beim Aetzen der 
Portio mit Glüheisen an, weil bei der Hitze das 
Milchglas zerspringt, der Kautschuk schmilzt, das 
Celluloid brennt und das Metall sieb zu sehr erhitzt. 
Die Celluloidspiegel haben den grossen Vortheil, dass 
die Wand sehr dUnn ist, dass sie nicht zerbrechen, 
und dass sie auch in weisser Farbe herzustellen 
sind. Sie werden alter bald unscheinbar und sehen 
<lann unsaulier aus. 

Will man den Si)iegel einführen, so untersucht 
man vorher mit dem Finger. Dabei lieurtheilt man 
die Länge und Weite der ^'agina und wühlt die 
(irösse des Si>eculums aus. 

Femer erfahrt man beim Touchiren, wo die Per- ^, 

tio steht, und kann l>eim Einführen die Sjjitze des mlIpIi u»» lirn'-i 
S|>ecDlum8 nach der betreuenden Stelle hinschie1)en. 
Zunächst klappt man mit zwei Fingern der einen Hand die Vulva so 
auseinander, dass man möglichst die kleinen Schandi))pcn mit ab/icht 
und den Introitus erüflnet. Bei klaffender Vulva Multiparer gelingt es 
auch ohne die Vulva mit den Fingern zu Ijeriibren, den Spiegel ein- 
zuführen. 

Man hält den Spiegel senkrecht und deckt mit der Sj)itze des 
S]>iegels den empfindlichen Hamröhrenwulst. Dabei Iteschreibt das mit 
den Fingern j^efasste weite Ende des Si>iegels einen grossen Kreis nach 
abwärts, sodass die Spitze um <len Schamliugenwinkel herum nach olien 
gleitet. Itei dieser Methode streift und schindet der Spiegel nicht den 
empfindlichen Harnridirenwulst. 

Gestattet die Lage der Patientin z. It. bei stark erhöhtem Steissc 
ein Senken des Spiegels, so kann die S|)itze auch gegen den Dumm 
getlrüekt und von unten und hinten eingcm-holien werden. Der olwre 
Itand der Spiegelöffnurig darf iiiilit am H;iriin>hrcnwuist hängen lileil>en. 
(icsihieht dies dennoih, so eni])tindet die Pittientin Schmerzen, |iresst, 
unwillkürlich widerstrelieiid. ko diiss uiaii das S])eculum zurückziehen 
muxs. um den Wulst zu vermeiden. 



12 



Allgemeine Diagnoatik. 




Während man das Speculum drehend nach oben »'hiebt. i»etrai:htet 
man durch das Lumen die sich entfaltenden Scheidenwände. Der Rand 
der Rölire streicht den Schleim der Scheide ab, scMlasfi der Beolwichter 
Ulxjr die Secrete ein rrtheil l>ek(»mmt. l'nter Drehbewegungen, Riick- 
wärtfiziehen und wieder Vorwärtsschieben langt man die I'ortiw in der 
DelTnung der Rühre. Man muss den Muttermund deutlich zu Gesicht 
l>ekummen. Bei sehr fetten Personen braucht man lange Röhren. Itei 
tixirten Anteversionen misslingt es mit- 
unter, die untere Fläche der Portio im 
Röhren8i>eculum sichtbar zu machen. 

Eine andere .\rt Spiegel sind die aus zwei 
oder mehrKlappen Iiestehenden. Daslieste 
derartige S{)eculum ist das von Cusco. 
Die Haujitvortheile dieses Sjieculum 
sind , <lasa es mehr conisch sich zu- 
spitzend leicht einzuführen ist und dass 
CS aufgeschraubt sich selbst hält. Will 
man irgendwelche therajHiutisi'hen Mani- 
pulationen ausfuhren und ist die Patientin 
zu ungelehrig, um das Röhrens{>eculum 
mit ihrer Hand zu Iialten. so ist es sehr 
■^ störend, eine Hand am Milchglasspiegel 

festgelegt zu hal>en. Hält man den 
Milcliglasspiegel aber nicht, so gleitet er häutig durch den abdominellen 
Druck heraus, »wler hält die Patientin das Instrument nicht gut und 
fost, so gleitet die Portio heraus. Der C'uscu'sche Spiegel hält sich, 
aufgeschraubt, selbst: man kann also Medicamente l>ezw. Instrumente 
zum therai>eutischen KingritT auswählen, herlwiholen und gebrauchen. 
Dieses Sfieculum wird zunächst so eingescholten, dass ilie Breite 
des oberen Kmles senkrecht steht, dann dreht mun es um und schiebt 
es nach der tiegend der Portio hin. Reim .\ufschrauben drücke man 
etwas auf den olieren Rand nach unten, damit l>eim Drehen der Schraulte 
das oliere Watt nicht gegen den erai)tindlichen Harnröhren wul.tt gedrängt 
wird. Durch hebelnde Itewegung t7iugt man die Portio im l.unicn. ge- 
lingt es nicht, so schiebt mun durch .\nliaken oder Druck mit der 
Sonde die l'ortio in das l.umen hinein. Man gehraucht helle 
Itüleuchtung. Vor dem Kntfenien muss man die Portio, während 
man zieht, aus dem SjHHulum binaiisschicbe». Itei l'ntcrlassung dieser 
VorsiclitsniaasKregcl zieht man mit dem Sjieiulum die Portio bezw, den 
rterus herab und verursacht daln-i oft rwlit cmptindliche Srhnierzen. 
Da das SiM-culum aus .Metall gearbeitet ist. so leidet es drnih Aetz- 
jiiittel, wird b]in<l und muss deshalb huuiig von neuem vernickelt werden. 



L'uterBUcbung in Seiten läge. 



F. UntersDchang in Seitenlage. 

Es ist klar, dass der Röhrenspiegel, <ladurcb dass er gerade ist, 
die topographischen Verhältnisse verändert, dass er ausserdem nur die 
untere Fläche der Portio vaginalis zeigt und den Cervicalcanal durch 
Aneinanderrücken der Lipiien eher dem Auge entzieht als zugänglich 
macht. Uder man sieht bei zerrissener, klaffender Porti» nicht die 
ganze Fläche, sondern nur einen 'llieil des Canats. Aussenlem int es 



an( Dr. Ch«it»idi'H gynllkologi^.l•ll.■m rnt6r»n.-liiing,ti>ich. 

im Lumen eines, wenn auch noch so weiten Köhrenspiegels nicht gut 
möglich, Operationen an der Portio auäKufiihrun. Marion Sims machte 
die Beohacbtung, dass bei Knieelibogenlagc die Itaucbdecken und <lie 
ganzen Fjngeweide nach unten sinken. Dieser Bewegung folgen wegen 
der Cohäsion Uterus und Scheide. Hält man aber die hintere Scbeiden- 
wand in der Kreuzbeinaushöblung mit den Fingern oder mit einer 
löfTelähnlichen Rinne fest, so folgt dem Zug nur Uterus und vordere 
^-heidenwand, dabei öffnet sich die Vulva, <]ie Luft stürzt oft mit bör- 
harem Geräusch in die Vagina, dieselbe bläht sich auf und man iiber- 
bUckt die Portio in ihrer natürlichen anatomischen Beziehung zur 
Scheidenwand. Statt der Knieellbogenlage wählte Sims balil die 
weniger indecente und den Patientinnen l>e<juemere Lage: die nach 
ihm genannte Sims'sche Seitenlage. 



h 



Alltremeine Diagnostik. 



Dabei liegt die Frau am Kand des Itettes, Sophas oder Tisches 
auf der Seite, ob auf der linken oder rechten ist gleichgültig. Dadurch, 
dass der untere Ann nach hinten gestreckt ist (Figur 4) kf>mmt die 
ßrust und liauchfläche nach unten. Wird nun der ganze Kr>q)er so 
zurecht gelegt, dass das Kecken dicht am Kand, der Oberkörper etwas 
nach vom gebogen ist, beide Kniee die Unterlage berühren, das untere 

Hein ausgestreckt, das obere in Hüfte und Knie 
rechtwinklig flectirt ist, so kommt die Vulva 
sehr becpiem zu Gesicht. Nunmehr wird durch 
einen, hinter der Patientin, mit dem (iesicht 
nach den unteren Extremitäten zu stehenden As- 
sistenten die ol>ere Anal-Hacke nach oben ge- 
halten. Vm die hintere Scheidenwand hochzu- 
halten schiebt man die Sims'sche Kinne (Fi- 
gur 5) ein. Auch dies Instrument ist vielfach 
verändert. Man hat es in 2 Hälften hergestellt, 
zum Zusammenklappen, gross, klein, schmal und 
breit. Ich habe es durchlöchern lassen, damit 
beim Auswaschen der Scheide unter leichten Dre- 
hungen der Kinne das Desinficiens auf die Schei- 
denwand überall einwirkt. 

Nach der Einführung muss die Portio vor und 
unter der Spitze der Kinne liegen. Sodann zieht man 
die hintere Scheidenwand tief in die Kreuzbeinaus- 
hr)hlung hinein und übergiebt die Kiime dem Assi- 
stenten — wozu sich Jedermann eignet — zum Halten. Liegt die Frau auf 
einem Tische, so steht der Arzt, liegt die Frau im Kett oder auf einem Sopha, 
so sitzt oder kniet der Arzt. Hierauf setzt man in die vordere Mutter- 
mundslii)i)e eine Zange (Figur 6) ein, und zieht sehr vorsichtig und 
langsam den Uterus herab. Kei Schmerzensäusserungen der Patientin 
muss das Herabziehen unterbleiben. Es sind Fälle bekannt, wo eine 
schwere Peritonitis, ja der Tod auf das Herabziehen des Uterus folgte. 
Es kann bei Tubargravidität oder Pyosalpinx die Tube [»latzen. sodass 
der Inhalt in den Hauch Hiesst, oder die Tube kann losgezerrt werden, 
so<Iass der Eiter aus dem Fimbrienende ausströmt. Auch habe ich, 
ohne dass irgen<lwie stark gezerrt wurde, KcMTudescirungen alter Ent- 
zündungen um den Uterus herum beobachtet. Keinen beschäftigten 
(lynäkologen wird es geben, der nicht einmal ])eim Herabziehen ein 
Unglück erlebt hat. Es ist diese so häutig geübte Methode durchaus 
nicht „absolut gefahrlos" zu nennen. Ist das Herabziehen schmerzhaft, 
so verzichte man darauf und be^zniige sich «lamit. <lurch Abdrücken 
der Vorderen Vaüinalwaiid die Portio sichtbar zu ma<'hen. Hei sehr 




Sims'Mch«» Rinn««, 
«l n rc li l> ro o h ♦• n. 



Untersuchung in Seit^nlavc«'. 



IT) 



langer Vagina, bei der die Portio nicht sichtbar wird, nimmt man 
zwei Zangen, fasst nach einander immer hrihere Stellen der vorderen 
Scheidenwand und ^klettert^ so mit den Zangen bis zur Portio herauf. 

Das zu kräftige und zu lange dauernde Herabziehen dehnt die 
Douglasischen Falten, sodass Ketroversion eintritt. Ich habe 
mehrfach erlebt, dass der Uterus, herabgezogen, in dieser retrovertirt- 






Masonx'Molio Znng<> 
nach Simon. 



4, 

1^ a ni !>(> z n r B o 1 o n r li t n n fi; «1 o r 
i n n ♦• r «* n Cl <> n i t u I i c n in »l «* r 

S i* i t «' n 1 a ff «?. 

Dif* l^ampo kann in der Röhn* «Iok 

Stativs pi'holM'n und in vrrscliiiMh'iuT 

Höhe tixirt wonlt-n. 



dewendirten Stellung dauernd verblieb. Deshalb ist es nöthig, nach 
Vollendung der Oi)eration die Portio wieder nach olwn zu schieben, 
noch Iwsser, den Uterus durch einen Tampon an der normalen Stelle 
zu erhalten. 

Principiell mache man diese Eingriffe ohne Xarcose. Gerade der 
Schmerz, der durch Anziehen der IN»rtio entsteht, ist ein guter Finger- 
zeig, wie weit man ohne (Jcfahr ziehen kann. 

Statt der M u z e u x ' sehen Zange nehmen andere (.Jynäkologen 
anii^rikanische Kugelzangen, Ilaken oder andere Instrumente. 



16 Allgemeine Diagnostik. 

Ein Nachtheil der Sims 'sehen Lagerung ist die Noth wendigkeit 
eines Assistenten, oder wenigstens einer zweiten Person, welche das 
Speculum hält. Will man aber die Portio in ihren Verhältnissen zur 
Umgebung, z. B. auch das KlaflFen der Lippen beurtheilen, so ist die 
Sims' sehe Seitenlage unerlässlieh. Noch grössere Wichtigkeit bekommt 
diese Lage in der sog. ^Kleinen Gynäkologie". 

Bei Anwendung der Sims' sehen Seitenlage wird von vielen 
Gynäkologen der Untersuchungstisch und das Tageslicht für nöthig 
gehalten. Dies ist durchaus nicht nöthig. Ich z. B. mache überhaupt 
alle kleinen Operationen nur bei künstUcher Beleuchtung im gewöhn- 
lichen Bett. 

Dem praktischen Arzte steht ja überhaupt das volle Tageslicht 
nur selten zu Gebote. Namentlich in der Stadt muss man oft die 
Vorhänge schliessen. Viele ängstliche Damen werden schon dadurch 
aufgeregt, dass sie sich z. B. auf den Tisch legen sollen, oder dass sie 
im Bett mit dem Gesicht nach dem blendenden Aussenlicht gelegt 
werden. Es ist deshalb sehr angenehm, eine Methode zu 
haben, bei der man von Ort, Zeit und Licht völlig unab- 
hängig, in jedem Bett, zu jeder Stunde, jede Operation 
vornehmen kann. Dies ist mciglich bei Zuhülfenahme der \Am mir 
angegebenen gynäkologischen Stativlampe (Figur 7). Die Lampe, mit 
Ueflector auf einem stellbaren Stativ, steht unten am Bettpfosten und 
wirft mittels des ReHeetors über die linke Schulter des Arztes gerade in 
die Vagina und auf die Portio das Licht. Will man die Lampe bei 
Kückenlage der Patientin benutzen, z. B. beim Röhrenspeculum, so steht 
das Stativ in der Mitte vor dem Küssende des Bettes oder Sophas und 
wird sehr hoch geschoben, während der Tubulus des Reflectors stark 
geneigt ist. 

G. Die Simon'schen Specnla. 

Zu Oi)erationen hat Simon Specula angegeben. Die Lage, in 
welcher Simon operirte, nannte er Steissrückenlage. Die Rinnen 
sind denen von Sims nachgebildet, aber mit dem Grifi'e nicht fest ver- 
bunden, sodass man je nach der Grösse der GenitaUen wechseln kann. 
Da in der Rückenlage die vordere Scheiden wand unten bleibt, so gab 
Simon einen l)e8onderen Halter für diese Wand an, Figur 8b und c. 
Durch Auseinanderziehen beider Grifl'e entfernt man die Scheidenwände 
von einander und die Portio stallt sich ein. Um auch auf beiden Seiten 
lue Weichtheile von einander zu entfernen, wurden dann bei Operationen 
in der Scheide noch besondere Seitenhalter angegeben. Von geschickten 
Händen gehalten, venleckt das Simon 'sehe Speeulum das Oi)eration8- 
feld nicht. Durch schräges Halten oder Zurückziehen oder Vorschieben 



Die Simon'schen Specula. 



17 



der einen Hälfte stellt man verschiedene Partien so ein, dass man be- 
quem an ihnen operiren kann. Fasst man im Si mon' sehen Si>eculum 





a 






8. 

Stmon'scho Spocnla. 
a unterer Theil, b oberer Thoil, v d kleinere und grftsHere, obere und untere 
AnH&txe, e umi f die von mir bei Operationen in der Tiefe (^ebrauobte Form. 

die Portio und zieht sie nach vom bezw. bei Steissrückenlage nach 
oben, so kann man ebenso gut, wie in der Sims' sehen Scitenlage auf 
einem geraden Wege in die Uterushcihle gelangen und in ihr operiren. 

Frittch, Krankheiten der Frauen. 7. Aufl. 2 



[jjf^w^ Sp««niU schützen »ucfa die Scheidenwäiule bei Caaterisationen. 
\ihim Schneiden and Nähen. 

Verschiedene Aotoren haben kleine Mi nlificationen angegeben, so 
habe ich das obere Speculnm hohl arbeiten lassen i Rieselspet-ulum 
Fi^ur 'Jj. I>un.'h die Höhlung 
fliegst desinti'irtnile Hässigkeit, 
Ktli-he die WumW in der Tiefe 
l)erie^elt, Kint- McthfHle. die l>ei 
mangelnd'T Assistenz, eine l'er- 
•um. i\. h. den tu|ifenden i>der 
den Irrigati'r>tntni dirifrirenden 
Assistenten vüllig ersetzt. I>as 
untere S))e"-iduni iFifjur 8ei halie 
ii;h viel kür/er und mehr pe- 
inigen arWiten las,sen. Es ge- 
schah dies wesentlich zum/wei-ke 
der [tliistischen Onerationen an 
der l'iirtiii und der Totalexstir- 
pittinii des l'terus. Dal>ei wird 
der l'tenis energisch herabge- 
ziigen. Diesem Herali/ieben ar- 
beitet die lange Simon "sehe 
Kinne Figur x a und d gleichsam 
entgegen, de.slialb constniirte 
ich den in der Figur Se und 
Figur 'J abgebildeten Ansatz, der 
nur den /neck hat, die Vulva 
gut auseinander zu halten. Die 
jj seitlich etwas hohen Itaoken (Fi- 

m 1., •■ Hi-wiK,«icuiiiin. 'li» KiogBi cc haiirn .iin ß"'' '^®) sollen die Seitenhalter 
zw-rk. rii.- Mrimmhi-r^ and (*oUMniipi.«n mr.K- ersetzen, d. h. die [iabia ma- 
ii wir<i •lt.- KiKcninui In -ii-n obor^ii Hkii.iKritr jora Zurückhalten, iteim >ahen 

ni. w.']rl.*u dn IrriEüMruchlaueh brfg.tigt wirJ. •*^" """ *" "«'r ^AtlB aer 1 OHIO 

n- irriHw sriimmiin'-n. f f Sch.-iiip. .1 onwr.'t schützen diese Siiecula die seit- 

Hpn-ulDOi. antMi am (IrilTf ■) twfi-ittie«- ZwL-H'hrn ... ,. . • . i 

ii..i.i>.ii H,M-iiiu iii.' foitiu vaginmii.. iiiri-n lichen \ ftginal Wände. 
i™.i-i^,,,™jnU^«n|-r^.«mn.rt,^^^^ [jj^ „lodemeii Lehren über 

Asepsis hatten auch einen Ein- 
lluNH auf Form und Material der Instrumente. Die Holzgriffc wurden durch 
MetallgrifTe ersoliit. Die Schrauben, welche sich schwer reinigen lassen, 
wurden ahgeHcliafTt. Einfache Schlösser, die sich gut reinigen lassen, 
di« der Itürst«! üherall zugänglich sind, wurden von vielen Gynäkologen 
nrfundnn. Dnx in Figur Me, f abgebildete Schlnss hat sich sehr bewährt. 



Literatur. 1 9 

Noch nicht gelungen ist es, für alle Fälle genügende Specula zu 
construiren, welche sich selbst halten, also Assistenten überflüssig machen. 
Es ist unmöglich, mechanisch die verständige Mitarbeit eines intelligenten 
Assistenten zu ersetzen. Der einzige Speculumhalter, der anwendbar 
ist, ist der von Dr. Georg Courant in Breslau. 



Literatur. 

Lehrbücher. 

Klob: Patholagische Anatomie der tceiblichen Sexualorgane. Wien 64. — 
Marion Sims: Klinik der Gebärmutterchirurgief deutsch von Beigel. Erlangen 
70. — Beigrel: Die Krankheiten des weiblichen Geschlechts. Stuttgart 75. — 
Teit: Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane. Erlangen 67. — Hoftaieier: 
Schröder*s Handbuch der Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane. XI. Aufl. 
Leipzig 93. — Martin: Pathologie und Therapie der Frauetikrankheit^n. II. Aufl. 
Wien 87. — Hofmeier: Grundt^s der Gynaekologischen Operationen. II. Aufl. 
Leipzig 91. -- Billrotli u. Lfleke: Handbuch der Frauenkrankheiten. II. Aufl. 
Stuttgart 85. — Winckel: Lehrbuch der Frauenkrankheiten. II. Aufl. Leipzig 
90. — Hegar und Kaltenbacli: Operative Gynaekologie. Stuttgart 83. — 
8* Matthews Dnncan: Clinical lectures on the diseases of women. London 83. — 
LawfMin Tait : Diseases of wonien atul abdominal surgery. Leiceater 89. — 
Berry Hart and A. H* Barbonr Freeland: Manual of Gynecology. Edinburg 
and London 90. — Samuel Pozzi: Lehrbuch der klinischen und operativen 
(hfnaekologie, deutsch von Ringier. B a b e 1 92. — Teit : Gynaekologische Dia- 
gnostik. II. Aufl. Stuttgart 91. — Paul F. Mnnd^: Ä ptactical treatise on 
the Diseases of women by T. Gailtard Thomas. IV. ed. Philadelphia 91. — 
üeitniann: Compendium der Gynaekologie. Wien 91. — Anvard: Trait€ pratiqut 
de gynScologie. Paria 92. — Fehling: Lehrbuch der Frauetikrankheiten. Stutt- 
gart 1893. 

Bildwerke. 

Boirin et Dng^: Trait^ pratigue des maladies des femmes. Paria 33 mit 
Atlas, — Ed. Martin: Handatlas der Gynaekologie und GeburtshiÜfe. Berlin 83. 

— Sarage: lüustrations of the surgery of the femal pelvic organs. London 80. 

— Berrj Hart: AfUis of female pelvic anatomy. Edinburgh 84. — WinclLel: 
Die Pathologie der weiblichen Sexualorgane in Lichtdruckabbildnngen. Leipzig 80. 

— Fritscb: Tabulae gynaecologicae mit erlä%Uemdem Text Braunachweig 84. 



2* 



20 Krankheiten der Vulva. 



Zweites Capitel. 

Krankheiten der Vulva. 



A. Anatomie. 

Das untere Ende des Bauches begrenzt über der knöchernen Sjin- 
physe des Beckens der Mens Veneris (Figur lOn). Er stellt eine 
dem weiblichen Geschlecht eigenthümliche Fettanhäufung unter der Haut 
dar. Hier spriessen bei der Pubertät Haare hervor. 

Nach unten ist sagittal die Vulva gelagert, Figur 10. Sie wird 
])egrenzt von den grossen Schamlippen (Figur 10a). Die grossen 
Schamlippen berühren sich bei Jungfrauen, wälirend sie bei Multiparis 
und auch bei nulliparen Puellis publicis klaffen. Nach hinten gehen 
die grossen Schamlippen convergirend, unmerklich in die Umgebung 
über, verbunden durch eine Hautfalte, Frenulum labionim, die beim 
Auseinanderziehen besonders deutlich wird: die Commissura labionim 
posterior. Unterhalb dieser befindet sich eine Vertiefung: die Fossa 
navicularis, Figur 10 k. Zwischen den grossen Schamlippen liegen die 
halb so langen Labia minor a. Dies sind hahnenkammähnliche, 7 bis 
20 mm breite, dünne Hautlai)pen. Bei Jungfrauen kann man sie nur 
durch Auseinanderziehen der grossen Schamlippen sichtbar machen. 
Bei Multiparis, namentlich bei schlecht geheilten Dammrissen, klafft 
hinten die Vulva, so dass man die gesenkte hintere und vordere Scheiden- 
wand erblickt. Hinten verlieren sich die Labia minora in den medialen 
Flüchen der Labia majora. Vom theilen sich die kleinen Schamlippen 
in zwei Schenkelpaare, von denen das obere als praeputium clitoridis 
(Figur 10 F), gleichsam ein Dach über der Clitoris bildet (Figur 10b). 
Die unteren oder inneren Schenkel ziehen als Crura clitoridis an die 
Ulitoris heran. 

Die Ulitoris (Figur 10c) stellt einen kleinen Penis dar. Sie 
wird aus zwei vom Schambogen entspringenden, convergirenden Schwell- 
körpern gebildet. Sie ist erectil, reich mit (lefiissen und Ner^en ver- 
sorgt, und soll im erigirten Zustande das Doppelte bis Dreifaihe ihrer 
Grösse erreichen. 



Anatomi« der Aasienn 6«ichlMhtathelle. 21 

In das von der Clitoris, ihren Schenkeln, dam Introitus vaginae 
und den kleinen Schamlippen begrenzte Dreieck mündet die Urethra 
(Figur lOi). Die Urethralmündung ist oft ganz glatt, oft auch ist sie 
ausgef ranzt, unregelmäGsig von Schleim- 
hautfortsätzen umgeben, die wie Hyme- 
nalfortsätze aussehen. 

Der Scheideneingang wird bei jung- 
fräulichen Individuen durch eine meist 
nach vom concave Schleimhautduplicatur, 
das Hymen'), verengt (Figur lOl). Die 
Dicke dieser Haut und die Form sind 
verschieden, sie kann unter Umständen 
den Introitus (Figur 10 m) ganz ver- 
schliessen (H. i m p e r f o r a t u s) , rings 
herum angesetzt sein, oder am-h mehrere, 
meist zwei nebeneinander liegende OefT- 
nungen ( H. c r i b r i f o r m i s ) haben. 
Der Cuitus macht zwar melirere Einrisse 
in das Hymen, doch bleibt die Form im 
Ganzen erbalten. Die Geburt dagegen 

zerst^irt das Hymen, so dass nur kleine n ■ i 

Reste — Carunculae myrtif()rraes — wie (•cl^.■Illa^i^«:h). 

Hautwarzen beschaffen, die Stelle des ■■ "j"",'",;^''™'^^!^"; '' ''■'"'i"'- 
Hjmens bezeichnen. Obwohl dies als die iiuiii.riM'iiig kMae sciiamiii>iu>a, ••» 
Regel gilt, so ist bei Vorhandensein !i^r°3Toi1n J;!!r™ü'^'„t'F"ii^ 
grösserer Rest« des Hymens oder sogar oberen Emisn <iei- kleinen sih«ni- 
des ganzen, Welleicht individuell schma- »aininnDflti''M>'ii<i. k «li" 'b^Dfaiix vom 
len Hymens, die Möglichkeit einer statt- ^1"^^"^^^^ ""™ ^^il".""!;!; 
gehabten Geburt nicht mit absoluter ii hintere Cummi-üur .Ur ki»in*n 

-,. , ... , ,. Sch»mlii>|wn. i .iir HmrnrUhr.nmUn- 

bicberheit auszuscbliessen. .luns, k dip f«» nkvicaUriK, i .ib> 

Der abwärts von der Harnröhren- Hyo«», m iwMi^in» v«gin».-, n iioiu 
mundung und dem Hymen liegende 

Raum wird als Vestibulum bezeichnet, zu beiden Seiten dessellten liegen 
unt^r der Haut die Schwellkörjter des Vestibulum, Corpora lavemosa 
Vestibuli. In der hinteren Hälfte der Vestibularwand, vor bczw. unter- 
halb des Hymens illTnen sich die Ausfübrungsgänge von zwei, hinten an 
der Vulva, nahe der hinteren Coramissur liegenden, gelajipten Drüsen, 
der Bartholin 'sehen, auch Vulvovaginaldrüsen (Figur lOe). Sie haben 
eine oft unregelmässige Form und eine LIinge von li> — 20, eine Breite 
von 5 — 7 mm. 

1) Dohrai A. f. Ü. XlII. 



32 KiHkhcilca 4cr TiJn. 

Die Entwv^hmgsfdikT der Vnhs ba§en sich am besten an der 
ÜMod der FjitwicUnogsgeachicfite ' ) versteben. Indem ich anf die ge- 
luoe Dantelhmg der Entvicklong der iusseren Genitalien venichte, 
föge ich zum Ventsndnisi einige schematiBche Zekfanangen ein. 




ti*iuit. dB* P'-riDkna p tM dkiwüchn 
n die AUmitai* b. Bri (p^uhsMi. dacor dn- Sinat uogniitalb 

e biMM iiiel> der n*MblwbI*LAck*^r ICIi- ra. io deo oben du l'mhn und die 

torwf. ImbiatKt die OnrhWhUforcbe b H allCT'ichni Oftogr t iV»Kin>| 

BDd dahiDt« dw lAAer >. mflndeiL 



14. 

' T»siiu HoKanaiuit* Atmia (Di 



IkcgF Sinu 

t. ]> du PeriDlnni. oroftmiialiL dartb«- T dis Vi>f[iD*. p dai 

c Clitorü. I l-rubn». mdimpntftra Perinknm. r du RKtam. ii 

d«B Sion* BTOKciiitalif t. mOndand. 



Alrftia ani; all» TarhRltniiM ntid nor- Wniblieha HyiKiiipaiU«. dii- BIm* b man- 

Dial. nar i'wIM da« Roetnin r in gtonti dat dirpct. ohne UrHlira. in im Siniu 

KntCrrnuns Tun dam init>*rforirtVD Adiu nroicfnilaU« an. Dir TaRina v iit riiK. 

a bliiiil. Die anUirnn Büiaiclmongen wie f l'ariMntoni und r Rectum nonuaL 
in yi^r 14- UTpertTophiacba Clitoria 

In der achten Woche <leR Kmbryunallelien);, wo bei 4 cm langen 
Kmbryunen das Hymen Bclion vorhanden ist, bildet sich unterhalb des 



V \«fel: Z, f. U. XXIV, 152, A. f. G. XLV. 3. 



Missbildimgen der äasseren Genitalien. 23 

Geschlechtshöckers (Clitoris oder Penis) die Geschlechtsfurche, welche, 
sich mehr und mehr einwärts stülpend, da nach innen durchbricht, 
wo sich die Blase (Allantois) von dem Mastdarm trennt (Sinus uro- 
genitalis). Zu beiden Seiten dieser Durchbruchsstelle entstehen die 
kleinen Schamlippen, während die grossen auf die zu beiden Seiten 
des Geschlechtshöckers befindlichen Geschlechtswulste zurückzuführen 
sind. Die Trennung der Allantois vom Darm kommt dadurch Stande, 
dass die zwischen Mastdarm und Müller' sehen Gängen befindliche 
Gewebspartie nach unten als Perinäum wächst und somit den Anus 
von der Vulva trennt. 

Es ist nun zuerst mögUch, dass weder das Perinäum nach unten 
wächst noch die Geschlechtsfurche nach oben durchbricht. Dann bleibt 
der Fötalzustand (Figur 11) bestehen: Atresia ani et vulvae completa. 
Oder die Geschlechtsfurche bricht nicht nach oben durch, aber das 
Perinäum wächst nach unten und trennt die Blase vom Mastdarm. 
Dann können sich in Blase und Mastdarm die Secrete ansammeln. 
Derartige Missbildungen fand man bisher nur bei nicht lebensfähigen 
Missgeburten complicirt mit noch anden\'eitigen Bildungshemmungen. 

Dagegen kommt es nicht selten vor, dass das Perinäum nicht nach 
unten wächst, somit der Darm sich in den Sinus urogenitalis öffnet. 
(Figur 12). Die hintere Begrenzung der Vulva ist die hintere Wand 
des Rectums, nicht etwa der vom Anus nicht perforirte Damm. Diese 
Fälle bezeichnet man gewöhnlich als Atresia ani vaginalis. Doch füllt 
schon bei oberHächlicher Untersuchung auf, dass das Hymen fehlt, also 
der untere Theil nicht die Vagina, sondern der Sinus urogenitalis ist. 
Demnach ist die Bezeichnung richtiger: Atresia ani vestibularis oder 
Anus praeter-naturalis vestibularis. 

Es handelt sich hier um etwas ganz anderes als Atresia ani; bei 
dieser fehlt ein oft recht grosses Stück des Mastdarms, der schon in 
der Höhe des Promontoriums enden kann (Figur 15). Bei der soge- 
nannten Atresia ani vaginalis ist der Mastdarm völlig vorhanden. Es 
ist auch möglich, dass der Mastdarm zunächst völlig geschlossen ist 
und dass sich durch Platzen des Mastdarms bei vermehrtem Innendruck 
eine Communication mit der Scheide bildet. Dann kann der Anus noch 
höher in die Vagina münden. 

Da derartige Früchte lebensfähig sind, so kommen sie auch in Be- 
handlung des Arztes. Hier muss die erste Sorge sein, für die Koth- 
entleerung einen vollkommen genügenden Weg herzustellen. 
Oft findet sich bei Atresia ani vestibularis eine bedeutende Kothansamm- 
lung. Die Fäces können aus der wandständigen engen Oeffnung nicht 
austreten, der Darm dehnt sich stark aus, der Koth wird eingedickt 
und wird aus engem Loch regenwurmartig unter grossen Schmerzen 



24 Krankh^itu 4er ToIti. 

aoüfcedrückt. Man moss die Gewebanasse sagittal durcfatremieii. sodass 
der Kotfa einen geraden, bequemen Ausweg hat. Dies genügt TorUufig, 
um dai; Wohlbefinden des Kindes za erzielen. Von plasti^hen Opera- 
tionen ninunt man zunächst .\bstand. da die Nähte doch durchschneiden 
und die Theile zu klein sind. Auch ohne Sphincter ani tritt später 
normale Kothentleerung ein. da der obere Sphincter die Function des 
fehlenden Sphincter ani übernimmt. Ist dies nicht der Fall, so müssen 
im •ijiäterf'n I^bensalter plastische Operationen, zu denen sich aber die 
Patientinnen, die sich auch ohne das Wohlbefinden, selten verstehen, 
vorjrenommen werden. 

Die Ojteration der einfachen Atresia ani giebt eine schlechte 
I'rojrnose. Hier fehlt mit dem unteren Stück des Mastdarms auch der 
Sphinr-ter. Ich halie dreimal l>ei männlichen Individuen operirt. Man 
wartet vier bis fünf Tage, weil dann das Ende des Darmes aufgebläht, 
leichter zu finden ist. Darauf geht man präparatorisch in die Tiefe 
und sucht sich den Darm auf. Derselbe ist, wenn ein gn^sses Stück 
t\f^ Darmes fehlt, schwer zu finden. Hat man ihn vielleicht zufallig 
erreicht, was man am Meconiuma)>gang bemerkt, s«» zieht man das untere 
Ende herab und sucht mit ihm. wenn es möglich ist, die künstliche 
AnalöfTnung zu uro.säumen. 

Ixfider schneiden die Fäden leicht durch. Dann kann man mit 
I^aminaria den künstlichen Anus offen halten. Auch damit verlängert 
man das Leben nur um Wochen, da sich die künstliche Fistel inmier 
wieder verengert. In einem Falle wurde das Kind ^ i Jahr alt, eine 
6 cm lange Fistel ging zu der Cyste, welche das von Koth ausgeilehnte 
Darmende bildete. 

Die Hypospadie^) hat beim weiblichen Geschlecht verschiedene 
Grade. Es kann die ganze Urethra fehlen, sodass die Blase direct in 
den Sinus urogenitalis übergeht und l)eim ausgewachsenen Individuum 
der Finger leicht in die Blase gelangt. Trotzdessen l)esteht oft völlige 
Continenz des Urins, weil sich die Muskulatur des Dlasenhalses genügend 
zusammenzieht. Oder der Sinus urogenitalis ist sehr lang. Am oberen 
Ende beKndet sich die rudimentäre Harnröhre und von hinten her mündet 
excentrisch die enge Vagina in den engen Sinus urogenitalis. Die Clitoris 
ist in beiden Fällen oft penisähniich hypertri»})hisch. 

Die Epispadie ist selten, sie kommt mit Spaltbecken, f>topie 
der Blase (siehe unten), Prolaps des Uterus und des Danns verbunden 
vor. Daliei fehlt mitunter die Urethra völlig. Aber auch \m vor- 



«) Klein Wächter: Mon. f. (leb. XXXIV. - Möricke: Z. f. G. V. Heppner: 
Mun. f. Geb. XXVI. Mosengeil: Arch. f. klin. Chir. XII, 2. Mairhofer: Wien, 
intd. WochiuBchr. 1877, 4. - LeiHSdeff: A. f. G. XVI. 



UiMbildnngen, Hermaphroditismus. 25 

handener Symphyse kann die ClitoriB gespalten sein und diese Binne 
sich direct in die Blase öffnen, ungefähr ähnlich wie beim männlichen 
EpispadiäuB. Ist die Hypo- resp. Epispadie nur geringgradig, so wird 
durch plastische Operationen Abhülfe zu schaffen sein. Die Methode 
muss eich nach dem concreten Falle richten. 

Die Hypertrophie der Clitoris bewirkt bei gleichzeitig sehr enger 
resp. rudimentärer Vagina, dass die äusseren Genitalien Aehnlichkeit 
mit den männlichen (>enitalien zeigen. 
Deshalb hat man diese Tälle oft als 
Hermaphroditismus ') bezeichnet. 
Hermaphroditismus im mythologischen 
Sinne, so dass ein Indi\i<luum die fle- 
schlechtsfunctionen l>eider Geschlechter 
vollziehen könnte, ist noch nicht vorge- 
kommen. Stets, auch wenn man anato- 
misch oder sogar mikroskoiiisch die 

Gegenwart beider Arten von (ieschlei.'hts- .,.„„„.,.„ ii„.„i,i-.„K>u.i.„ii. 
drüsen nachwies, überwog doch, sowohl 
anatomisch als functionell, das eine Ge- 
schlecht. Nur wenige Fälle sind anato- 
misch sicher. Man unterscheidet theo- 
retisch : 

1. Hermaphroditismus trans- 
versus, wo äussere Geschlechtstheüe ''"""'^llJ^n Hmu-n"eQth1ji^nii. """ 
männlich und innere weiblich sind oder 

umgekehrt. Dies sind meist Fülle von ['seudohermai»hri>ditismus, d. h. 
Fälle von Hypospadie mit CIitorishyi>ertrophie. 

2. Hermaphroditismus bilateralis, bei dem sich beider- 
seitig Ovarium und Hoden finalen. Rs fehlten in dem einzigen sicheren 
Fall die Vasa deferentia und der absolut sichere Na<:hwei», dass die 
als Testikel angesprochenen Körper auch wirklich Testikel waren. 

3. Hermaphroditismus lateralis, bei dem sich z. U. rechts 
ein Hode, links ein Ovarium findet. 

4. Herma])hroditismus unilateralis, z. It. rechts ein Hode, 
links ein Ovarium und Hode. Auch diese Fälle sind keineswegs so klar, 
als man den Beschreibungen nach glauben sollte, 

>> Heppner: DiibniB-Beiebert'« Arch. 1870. — H. Äcjer: Vireh, A. XI- - 
Srlialtxe: Vireh. A. XLIU. — Nnnde: Americ. journ. uf »bst. 187<>. - Leo|i«lil: 
A. f. G. VIII, IX. XI, — »ohrn: A. f. 0. XI. ii. XXII. Hoffmann: Wien. med. 
Jahrb. 1877, 3. - Frommel: Münch. niKd, Woch. XXXVII, 264. Chrobak: 
C, f- 0. 1893, 11. — FehUngj Ä. f. (!. XLU, ."lOl. - Koche Dbui^er: Z- f. 0, 
XXV 9611. - Xeiwner: Vireh. A. CXCU, 2. 



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26 Krankheiten der Volya. 

Der Pseudohermaphroditismus gewinnt dadurch eine praktische Be- 
deutung, dass nicht selten auf dem Standesamt das Geschlecht falsch 
angemeldet und später bei der Berichtigung ein ärztliches Attest ge- 
fordert wird. 

Bei Sirenenbildung, bei der der Körper in eine oben dicke, meist 
sehr bald sich verjüngende Extremität ausläuft, fehlen oft sämmtliche 
äussere Genitalien. Das Becken ist dann rudimentär, der Anus ge- 
schlossen, Nieren sind nicht vorhanden. 

C. Hypertrophien. 

Hypertrophien an einzelnen Partien der Vulva kommen namentlich 
als Folge von Onanie vor. Die Onanie wird nur in den seltensten 
Fällen dadurch betrieben, dass der Finger oder ein anderer Gegenstand 
tief in die Scheide eingeführt wird. Meistens erzielt die Betreffende 
das Wollustgefühl durch Kitzeln oder Zupfen an den kleinen Scham- 
lippen. Dazu wird nicht nur der Finger, sondern oft ein kleiner Gegen- 
stand, z. B. eine Haarnadel, eine Federpose benutzt. Auf der Höhe 
des Orgasmus schwindet das Bewusstsein, die Bewegungen mit dem 
Reizinstrument werden heftiger, sodass schon mehrfach solche Gegen- 
stände in die Harnröhre eingeführt wurden, in der Blase verschwanden 
und später unter den grössten Schwierigkeiten als Fremdköq)er aus der 
Blase entfernt werden mussten. Die Kranke weiss oft nicht oder will 
auch nicht wissen, wie der Fremdkörper nach innen gelangte. Benutzt 
die Onanistin nur die Finger, so kitzelt sie sich am Hymen und zupft 
an den kleinen Schamlippen, diese werden dadurch nicht eigentlich 
hy[)ertrophisch und verdickt, sondern verdünnt und langgezogen. Sie 
hängen, runzlig bräunlich, fettlos, wie zwei lange schlaffe Hautfalten 
herab. Fasst man sie an, so kann man sie nicht selten 6 — 8 cm lang 
ausspannen wie zwei Fledermausflügel. Seltener ist die Clitoris ver- 
längert. Die Reizungen durch die sich zersetzenden Secrete und durch 
die onanistischen Berührungen führen zu Entzündungen der kleinen 
und grossen Schamlippen. Sind sie chronisch entzündet und verdickt, 
bereiten sie Beschwerden, so werden sie am einfachsten in der Narcose 
mit dem Paquelin wie Hämorrhoidalknoten abge])rannt. Dass auch in 
der Vi\e noch, wie l)eim echten männlichen Onanisten, trotz reichlicher 
normaler Befriedigung des Geschlechtstriebes, die Onanie weiter getrieben 
wird, ist l)ekannt. 

In schlimmen Fällen kann auch eine Art Elephantiasis (siehe unten) 
als Folge fortgesetzter häufiger Onanie entstehen. 



Entzttndimgen der Vulva (VulvitiB). 27 

D. Entzflndongeii der Talya (YnlTitis). 

Aetiologie und pathologische Anatomie. 

Die Entzündung der Vulva ist zunächst nicht selten die Folge eines 
Traumas. So entstehen oft bei der Defloration Einrisse. Bei Unrein- 
lichkeit wird die Umgebung des Risses infiltrirt und die ganze Vulva 
entzündet sich. Namentlich bei stuprirten Kindern findet der Gerichtsarzt 
oft eine acute Vulvitis, besonders wenn Infection mit Trippergift hinzu- 
kommt. Auch andere Traumen, zufällige Verletzungen, können Vulvitis 
bewirken. 

Femer entsteht eine Entzündung der Vulva durch die Einwirkung 
der von oben kommenden Flüssigkeiten. Sind sie an sich vielleicht 
auch unschädlicher Natur, wie z. B. das Menstrualblut, so kommen die 
Flüssigkeiten doch mit Staub und Luft in Berührung, faulen, nehmen 
einen üblen Geruch an und reizen, besonders zur Sommerzeit und bei 
corpulenten Frauen. Durch die Reizung secemiren auch die Talgdrüsen 
Fett, es bilden sich Fettsäuren, welche zur Zersetzung beitragen und 
auf der Haut erythematöse Processe hervorrufen. Dies ist namentUch 
dann der Fall, wenn die Patientin unreinlich ist und die Vulva nicht 
wäscht. Sind die Ausflüsse reichlich, wie bei gonorrhoischer Scheiden- 
entzündung, bei starkem Eiterausfluss in Folge von schlechten Pessarien, 
bei Carcinomjauche, so wird die Entzündung besonders leicht eintreten. 
Auch bei Urinfisteln findet man oft die Vulva bis zum After hin ent- 
zündet, geschwollen und ödematös. Die Haare sind mit hamsauren 
Salzen inkrustirt und die Haut kann so hypertrophiren, dass hahnen- 
kammähnUche Geschwülste und Schwarten in den Falten sich bilden. 

Bei Schwangeren wird eine Entzündung durch die Hyperämie be- 
sonders begünstigt. Da hier physiologisch schon Feuchtigkeit abgesondert 
wird, an die Genitalien aber bei undichter, mangelhafter Bekleidung 
leicht Staub und Schmutz gelangt, so sieht man oft Schwangere aus 
den niederen Ständen mit geschwollenen hochrothen Vulven. Die Vulva 
klafft selbst bei Primiparis, da die geschwollene Scheide, durch den tief- 
stehenden Kopf herabgedrückt, keinen Platz mehr innerhalb der Becken- 
hc')hle findet und somit die Vulva wie beim Prolaps auseinanderdrängt. 
Kleine oder grosse, >iele oder wenige Furunkeln an den Schamlippen 
und der Innenfläche der Oberschenkel können die Folge der Hautreizung 
sein. Lieiden Frauen lange an Vuhitis, so wird die Vulva und die 
Umgebung braun pigmentirt und verliert späterhin ihre Geschmeidigkeit 
und Weichheit. Ja sie kann als Endresultat völlig atrophiren. (Kraurosis), 

Die syphilitischen Erkrankungen der Vulva sind die häufigsten 
luetischen Localerkrankungen beim Weibe. Die primären ülcera sitzen 



2S EnnkheiteB d«r ViÜTa. 

mei^ hinten dirht üljer dem Frenuliun. Oft sieht man Eruptionen, die 
in der 31itte zwischen Plaques und Condvlumen stehen. Verläuft ein 
Fall längere Zeit ohne Behandlung, so verwandelt sieh die ganze Innen- 
fläche der Labia majora bis hinten an und um den After in eine con- 
riuirende Masse von Plaques muqueuses. Das Cliarakterististhe des 
breiten Condyloms: <lie circumscripte Erh«>hung verschwindet, an den 
Rändern der ganzen zerklüfteten Fläche befindet sich meistentheils ein 
weüsj>licher harter, hoher Rand. Bullöse ?>yphiliden und Ecthyma können 
mit di«fsen c'»ndyli»matr»sen (ieschwüren so zusammenfliessen, dass eine 
jfr^f>se Wundriäche bis auf den Bauch hinaufreicht. Mitten in diesen 
Ma*^n findet si*h mitunter auch eine grosse, weisse Vegetation spitzer 
('•»ndylome. Seltener bilden die breiten, dagegen t»ft die spitzen C'on- 
dy Kirne pn'issere Ges<.-hwülste. 

Im sjiäteren Stadium der Lues l>eol)achtet man auch Indurationen 
2nris<hen Mastilarm und Scheide. Das Gewebe wird Si*hwielig. anämisch. 
praIlHWlemat«»s. ieiiht vulneral>el. ohne Tendenz zur Heilung. Vor dem 
Hymen bilden sich fistulr»se. nicht jzera<llinige Verbindungen zwisi-hen 
Vf'Stibulum und Rektum. Der durchdringende Roth lässt diese Fisteln 
ni«ht heilen. Niemals sah ich solche Fisteln l>ei kräftigen Personen, 
meist handelte i*s sich um abirelebte. heruntergek«>mmene Puellae publicae. 
Oji^-rative Heilung, sellist naih starken antiluetisi hen Kuren, ist schwierig, 
dfK'h ma^'hen diese F'isteln oft si» wenig Symptome, dass Heilung nicht 
einmal liegehrt wird. 

Es finden sich an der Vulva auch eigenthümlich schlaffe Ge- 
whwüre vor. welrhe blasse (iranulationeti, makroskopisch und mikro- 
>kopis4'h ohne irjeml welche Eigenthümlichkeiten. zeigen. Die Begrenzung 
ist eine scharfrandi^re, «las unregelmässige Geschwür liegt unter dem 
Niveau der Haut. In diesen Fällen muss stets an tertiäre Lues gedacht 
wenl^-n. obwohl von einer Härte des (ieschwürbiKlens oder kupferfarbiger 
Imtrebung nicht mehr die Rede ist. Anden%eitige serpiginöse (ieschwüre 
und Kn<Khenafff*ctionen l»eweisen den Zus;immenham; mit Lues. 

Nach Ausheilung der luetischen Vulvaerkrankungen können sich 
narbige, die Geburt hindernde Verenizeningen bilden. Oedematr>se 
Sh wellungen bleil)en auch dann noch kurze Zeit l>estehen. 

K i n h ä u f i g e r ( f r u n d d e r V u 1 v i t i s ist eine 1 n l*e c t i o n m i t 
Tripper, ül>er welche ?>krankung das l>ez. C'apitel nachzulesen ist. 
An der Tripi)ererkrankung l)etheiligen sich auch die Bart hol in'si'hen 
Drüj^n in vers«'hie<lener Art. 

P ii a ji e d ä n i s c h e G e s c h w ü r e können l>ei Vernachlässigung eine 
iiiiuic Srliamlippe zerst«'»ren und breite, strahlige NarlK'n hinterlass<*n. 
Sie coriipli«*iren si«h wie beim Manne mit r>ubunen, Vereiterungen und 
völligem Verlust der Lyini>hdrüsen in den Leisten. 



Entzündungen der Ynlva (Vnlvitis). 29 

Wirkliche Phlegmonen, wohl meist als Folge einer Vereiterung 
der Bartholin 'sehen Drüse, sind ebenfalls am Labium majus beob- 
achtet. Gangrän der Vulva kommt bei Typhus, Scharlach und 
Masern im kindlichen Alter vor, und zwar oft so symptomlos, dass 
man ganz zufällig bei Erwachsenen Vulva- beziehentlich Scheidenatresien 
fand, deren Entstehung nur in der angedeuteten Art zu erklären war. 

Femer kommt Diphtheritis an der Vulva vor, als directe In- 
fection von diphtheritischer Rachenerkrankung. Man muss deshalb bei 
starker Diphtheritis kleiner Mädchen stets die Vulva controliren. 

Ekzem sieht man bei Schwangeren, aber auch bei Nicht-Schwan- 
geren. Namentlich in der klimacterischen Periode werden höchst hart- 
näckige Eczeme der Vulva beobachtet. Die oft ganz unklare Aetiologie 
zwingt auch hier an zufallige bacterielle Infection zu denken. Wegen 
der Schamhaare und der Localität ist die Behandlung äusserst schwierig, 
so dass man oft wochenlang erfolglos mit allen Mitteln gegen diese 
Eczeme kämpft. Herpes und Acne (foUiculäre Vulvitis) sind 
beschrieben, ebenso multiple Furunkel, die, weil sie im losen Gewebe 
entstehen, oft auffallend geringe Symptome machen. Erysipele sind 
im Wochenbett öfter beobachtet, ausserhalb des Puerperiums sind sie 
selten. Dagegen bildet die Vulva mitunter den Ausgangspunkt eines 
Elrysipelas migrans neonatorum, das schliesslich zum Tode führt. 

Zu den Vulvaerkrankungen gehört auch der sogenannte Thrombus 
vulvae^), d. h. der Blutaustritt in das Parenchym der grossen Scham- 
lippe. Eine solche Geschwulst kann durch Trauma, z. B. Tritt oder 
Stoss gegen die Vulva entstehen. Es handelt sich dann um ein Hämatom 
im subcutanen, losen Zellgewebe. Bei der grossen Nachgiebigkeit der 
äusseren Haut, die einer Anschwellung wenig Widerstand entgegensetzt, 
werden hier die Hämatome grösser als an anderen Orten. 

Ebenso als Folge von Trauma, durch die subcutane Zerreissung 
einer grösseren varicös entarteten Vene, entstehen bei der Geburt 
„Thromben der Vulva", welche dann langsam in den ersten Tagen des 
Wochenbettes wachsen. Der BlutfarbstoflF diffundirt in der Haut, welche 
eine ganz schwarze Färbung annehmen kann. Sie verjauchen mitunter, 
werden aber auch, trotz bedeutender Grösse und schwärzlicher Haut- 
farbung, langsam resorbirt. 

Unter dem Namen Kraurosis vulvae^) wird ein atrophischer 



^) Ferber: Schmidt^s Jahrb. 1866, 130. — v. Franqne: Memorab. 1876, I. — 
Weckbecker: Dissertat. Münch. 1879. — 8t4>cker: Corr.-Bl. Schweizer Aerzte 1881, 13. 
2) Breisky: Zeitschr. f. Hkd. VI, 69. — Janowsky: Monatsschr. f. pract. 
Dennatol. 1888, YII, 951. — Ohmann-Do^menil : ibid. 1890, X, 293. — Ohrtmann: 
Z. f. G. XIX, 2. — Fleischmaim: Prager med. Woch. 1886, 341. — Bartels: 
Diu. Bonn 189fi. 



30 Erankbtitbn der Tiüti. 

Zustand der Vulra lieHchriebeiu bei dem der IntiY»itns durdi weissüche, 
strafTe, narlienartige Schnimj>fung verengt ist. IHe Epidennis ist verdickt, 
aas Fett ist gesc-bwuuden. .SteDenweise weht die Vulva anämisch weiss 
aus, während an anderen Punkten sich Miederum Gefassierxweigimgen 
zeigen. Diei!<e Fälle machen den Kiudruck. als ob es sich um eine 
völlig abgehiufene. mit Induration und narbiger Atrophie endende Ent- 
zündunjj handelte. 

.Symptome und Verlauf. 

I>ie Sympt^irne der Vulvitis liestehen in Secretion. Röthung« Schwel- 
lung. Jucken. N.hiiierzen. die mitunter das Gehen und das Aneinander- 
bringen der ßeine l^eim Liegen unmögUch machen. Während der Ent- 
wickelung einer liartholinitiA sind die ^^chmerzen ebenfalls sehr erhebUch. 
Bei Carcinomen kommen Fälle von h<K:hgradiger EmpfindUchkeit, von Va- 
ginodynie vor. Ist die Vulvitis die Folge von «Tücken und Kratzen, so sind 
die Patientinnen durch Juckreiz, der nur unter grossen Schmerzen befirie- 
digt werden kann und der Schlaflosigkeit erzeugt, aufs äosserste geqoalt 

Sowohl durch das I>arül>erriiessen des Urins als durch die entzünd- 
liche Schwellung der Urethra ist das Uriniren schmerzhaft. Wird über 
Tenesuius vesicae sfiontan geklagt, entstehen Schmerzen, wenn man die 
Hamnihre gegen die Symphyse drückt und sieht man bei Druck auf 
die verdickte Hamnihre fjter aus dem Orificium urethrae herauskommen, 
so spricht dies für gonorrhoische Entzündung. 

Den Verlauf kürzt rlie richtige Behandlung ab. die wegen der 
quälenden Symptome meist ziemlich zeitig verlangt wird. In manchen 
Fällen bleibt die Vulvitis dann chronisch, wenn es nicht gelingt, das 
ätiologische Mfiment zu beseitigen. 

Ein Symjitom der Vulvitis ist auch der sogenannte Vaginismus, 
welchen wir l>ei den Krankheiten der Vagina kennen lernen werden. 

Diagnose. 

Die Diagnose wird aus der Anamnese, den Symptomen und der 
Besichtigung gestellt. Höchstens könnte die Differentialdiagnose einer 
Geschwulstbildung im Labium majus Schwierigkeiten machen. Ob es 
sich um eine Bartholinitis handelt, wird die Lage, Form, Grösse der 
Anschwellung entscheiden, welche bei Bartholinitis natürlich an die 
< legend der Drüse gebunden ist. 

Behandlung. 

Die Behandlung der Vulvitis besteht vor allem in Reinlichkeit. 
Durch einfaches .\J)seifen und Auswaschen, Baden der Vulva und Um- 



Entzündungen der Vulva (Vulvitis). 31 

schlage mit in Eis gekühlter dreiprocentiger Carbolsäurelösung oder 
Sublimat 1 : 2000, Borsäure 40 : 1000, essigsaurer Thonerde (Aluminium 
aceticum 2 : 100) und Sitzbäder werden Schmerzen und Schwellung bald 
beseitigt. Um die Secrete zu lösen, setzt man dem Waschwasser etwas 
Soda zu. Eine dreiprocentige Sodalösung wirkt ebenso desinficirend, wie die 
obigen Desinficientien. Hierauf wird die Vulva mit Borsalbe (Acidi 
borici 2,0, Ungt. paraff. 20) eingesalbt. Nach 12 Stunden lässt man 
wieder die vorher geschilderte Soda-Abwaschung vornehmen und neuer- 
dings die Salbe gebrauchen. Doch giebt es Fälle, wo selbst diese Salbe 
so brennt, dass sie weggelassen werden muss. Dann wende man Un- 
guentum Zinci oder Unguentum Hydrargyri alb. mit zwei Theilen Fett 
vermischt an. Verursachen selbst diese Mittel Brennen, so leite man 
die Behandlung mit l mschlägen vr)n verdünntem Litjuor Aluminii acetici, 
das mit Eis abgekühlt wird, ein. Auch lasse man ein Stück Watte, 
namentlich Nachts, in die Vulva und die Kima pudendi eingeschmiegt 
tragen. In gelinden Fällen, namentlich bei Erythem im Sommer, genügt 
die Watte allein zur Heilung. Dadurch, dass sie alle Feuchtigkeit be- 
seitigt, trägt sie sehr zur Heilung bei. Am Tage, beim Gehen, wo es 
84-hwer ist, die Watte zu befestigen, thut auch Streupulver, wie beim 
Erythem Neugeborener, gute Dienste. Ein solches Streui)ulver zum 
Pudern der Vulva ist folgendes : Magnesii carbonici , Talci , Lyco- 
podii aa 30,0. M. f. Pulv. S. Streupulver. 

Sehr zu empfehlen sind prophylaktische regelmässige Waschungen, 
früh und abends im Bidet. Es wird durch das Sitzen auf dieser 
Schüssel die Kima ani et pudendi auseinandergei)resst, sodass sie gut 
bespült werden kann. Frauen, die viel an Vulvitiden leiden, können 
durch regelmässige Waschungen sich vor Recidiven schützen. Auch 
während der Menstruation sind diese Localbäder der Vulva nicht nur 
erlaubt, sondern auch sehr zu empfehlen. Die Temperatur sei 20 — 30 
ürad R., je nach der Annehmlichkeit. 

In schlimmen Fällen bleibt die Patientin am besten eine Woche 
lang mit permanenten Umschlägen horizontal liegen. Auch Eiswasser- 
berieselung mildert — aber leider nur momentan — den Juckreiz. Beim 
nässenden Ekzem, das oft lange Zeit jeder Behandlung trotzt, halte ich 
nach reichlicher Erfahrung jede nasse Behandlung für falsch. Nicht 
selten secemirt die Vagina und der Uterus, an der Vaginitis adhaesiva 
vetularum erkrankt, ganz dünnflüssigen Eiter in sehr geringen Mengen. 
Trotz der geringen Menge hängt die Hartnäckigkeit des Uebels mit 
dieser Secretion zusammen. Deshalb beseitigt man zunächst mit Sublimat- 
spülungen den Fluor. Hierauf wird ein Pulver aus Zinkoxyd (Zinci 
oxyd. crud. 20,0, Amyli 50,0) reichlich aufgestreut. Das Pulver wird 
fortwährend erneuert, und nur anfangs, wenn sich Klumpen und übler 



32 Krankheiten d^r Viüra. 

(ieruch bilden, abgewaschen. Später, wenn die Vulva trocken ist. wird 
einfach auf das alte neues Pulver aufgestreut. Pasten. Salben, tilier- 
haupt feuchte und flüssige Mittel leisten wegen der Haare nur schlei-hte 
Dienste. Die Haujitsache ist völlige Trockenheit zu erzielen. 

Bei breiten C(»ndy1nmen hat man vorzügliche Erfolge durch 
die I^handlung mit Salzwasser und Calomel. Nach Reinigung werden 
die Condylome zunächst mit Kochsalzlösung befeuchtet. Hierauf pudert 
man Calomel auf und verwischt es mit dem Pinsel auf den Condvlomen 
zu einem I5rei. Ist die Hache nicht zu gross, oder handelt es sich 
sogar nur um einzeln stehende Condylome, so verschwinden sie sicher 
Kchtm na<:h lünf- bis sethsmaliger A]>plication. Die Procedur wird ein- 
mal täglich vorgenommen. Das Brennen, welches sich einstellt, ist nie- 
mals besonders stark. Auch während der Menstruation habe ich diese 
Ik'handlun^smethrHle fortgesetzt. Die constitutionelle Kur muss die 
locale Ik;}iandlijn<r unterstützen. 

In der SrhwaTj^rers^haft l>ei Hyi^erämie, Schwellung und starker 
H("»thung der Vulva ist «.'ine fortgesetzte I^handlung mit nassen des- 
inticirenden rmhchläjfen und mit Bor-Vaselin- oder Borlanolinsalben 
1 : 10 \on Kri'olg }Mfgl«Mtet. Mehrmals l)e<»bachtete ich gerade während 
der If'tzU'U Zeit der (ira^idität eine Furunculosis der Innenfläche der 
Schamlippen. Dabei srlimerzen diese Furunkeln auflallend wenig, weil 
si«*, im losen Zellgeweln*. unter sehr weicher, dehnbarer Haut liegend, 
nirgends Spanniin«r oder Dru<rk erzeugen. Man wird diese Furunkeln 
dunli Srhnitt erött'ru'n und durch desinficirende Umschläge und häufige 
Bäder zur Ib'iliing bringen. 

Ik'i diT Bartholinitis ist es nöthig, den Abscess ausgiebig zu er- 
öfliHTi. Man scIiTHMdet auf der höchsten Stelle <les Abscesses oder der 
Heti'ntionsryhte ein. Der S-lmitt wird mr>glic*hst gross gemacht. Ist 
«T kl«*in, HO kann die Wunde verklel)en und der Eiter sich unter Fieber- 
lM'w«»giingen wic'der ansammeln. Nach der Entleerung und Ausspülung 
füllt man die Ilölihmg mit Jodoformgazo aus. 

Bei pliagedänisch<'n Affectionen wirkt am schnell- 
st imi das <ilüheis»*n. Zur Nachbehandlung dienen Sublimatbäder 
und Aufpulvern v(m Jodoform. 

Bei den oben g*»schil<lerten schlaflen <'lironischen Vulvageschwüren 
ist ein«* en«Tgisclic Therapie nrithig. Salben, reizende und adstringirende 
l-msclilägfi nützi'u ni<*hts. Ich hal)e das «^^anze (ieschwür in der Nar- 
cosi' abpräparirt und den Defecrt zusammengenäht. Bei der grossen 
Vi^rschicbliclikcit der Haut gelingt dios leicht. Auch durch energische 
Cautcrisation mit d«Mn Paipiclin habe ich Heilung erzielt. 



Pruritus, 33 



E. Pruritus. 1) 

Der Pruritus vulvae, das Juckgefühl an der Vulva ist oft das 
Symptom einer Entzündung. Das abwechselnde Trocken- und Feucht- 
sein der Haut reizt hier wie anderswo zum Jucken. Ebenso reizen 
Secrete, sei es durch ihre chemische Beschaffenheit, sei es durch Pilz- 
vegetationen. Letzteres ist erfahrungsgemäss bei Diabetes der Fall. 
Das nicht zu unterdrückende Jucken führt zum Auftreten von Kratz- 
effecten, diese entzünden sich, machen kleine eiternde Geschwüre, die 
Vulva schwillt, und es bildet sich eine eigentliche Vulvitis. 

Ist es auch bewiesen, dass der zuckerhaltige Urin ab Nährboden 
für Pilzvegetationen dient, so giebt es ohne Zweifel auch Fälle von 
Pruritus bei Diabetes, wo an der Vulva absolut jede Entzündungs- 
erscheinung fehlt. Also muss ähnUch wie bei Icterus der Reiz mehr 
von innen als von aussen konmien. Dass aber der Pruritus mit Dia- 
betes zusammenhängt, beweist am besten der Umstand, dass manche 
Fälle erst durch eine Karlsbader Kur geheilt oder gebessert wurden. In 
jedem Falle von Pruritus ist deshalb der Urin zu untersuchen. 

Nicht selten findet man bei Pruritus kleine Hauthypertrophien im 
Vestibulum. Man sieht z. B. an der hinteren Commissur, aber auch 
seitlich am Hymen, den kleinen Schamlippen und am Orificium urethrae 
kleine Hautwärzchen, welche schon bei der Berührung mit der Sonde 
schmerzen. Sie sind meist etwas feucht. Schon eine Ausdehnung auf 
V2 bis I Quadratcentimeter ist von einem Jahre lang bestehenden Pru- 
ritus begleitet. Diese Hautwärzchen sind wohl stets secundär ent- 
standen. Ich habe oft den Verdacht gehabt, dass sie die Folge von 
Masturbation sind. Von den spitzen Condylomen sind diese Wärzchen 
dadurch zu unterscheiden, dass sie niedriger, weicher und nicht spitz 
sind. Ihre Farbe ist blass, seltener röthlich. Beginnende spitze Condy- 
lome sehen ähnUch aus. 

Ebenfalls die Folge eines Trauma sind die mitunter vorhandenen 
Gefassektasien. Man sieht oft dunkelrothe bis braune Hautverfarbungen 
im Vestibulum, die ungefähr wie subpleurale Ecchymosen auf der 
Lunge, nur nicht so scharf begrenzt, aussehen. Sie sind bald kleiner, 
bald grösser, auch confluiren sie zu grösseren Plaques. Sie sitzen um 



^) C. Mayer: Verh. d. Ges. f. Geb. Berlin 1882, 6. — L. Mayer: Mon. f. 
Geb. 1862, 7. — Haiusmann: Parasiten der toeüflichen QeschleckUorgane, Berlin 
1870. — Conrad: Corrbl. f. Schweiz. Aerzte 1878, p. 617. — SckrMer: C. f. G. 
1884, p. 805. — Kflstner: C. f. G. 1885, p. 16. — Jaqnet: ibid. 1891, p. 977. — 
Ckolmogoroff: ibid. 1891, p. 612. — Olshansen: Z. f. G. XXTT. 428. — Sänger: 
C. f. G. 1894, 153. — Schnltie : ibid. 278. 

7ritioh. Krankheiten der Franen. 7. Anfl. 8 



34 Krankheiten der Vulva. 

die Hamröhrenmündung herum, aber auch an allen anderen SteUen 
der Ilymenalgegend. Auch diese Ektasien fand ich bei OnaniBtinnen. 
Bei älteren Frauen, deren schrumpfende, nicht mehr elastische, etwas 
senil involvirte Genitalien dem Penis Schwierigkeiten beim Eindringen 
machen, entstehen ebenfalls diese Ektasien. Sie sind also auch als 
secundär aufzufassen. In einigen Fällen war diese Aetiologie sehr 
wahrscheinUch und wurde direct von der Patientin angegeben. 

Aber es giebt ohne Zweifel auch einen als Neurose aufzufassenden 
Pruritus. S(» hal)en manche Frauen ohne jede Entzündungserscheinung 
bei oder nach der Men.struation vorübergehenden Pruritus. Auch in 
der Schwangerschaft kommt als Folge der Hyperämie Pruritus bei ganz 
glatter Haut vor. Ebenso als Molimen in der kUmakterischen Periode. 

Geistige Aufregung, Bettwärme, Trinken von Spirituosen, Berüh- 
ning der Kleidung ruft sofort das Jucken henor. In anderen Fällen 
wird mehr über intensive Schmerzen von dem Charakter einer Neu- 
ralgie geklagt. Ich habe nicht wenig Fälle gesehen, wo eine Patientin 
einen durch Nichts von der Umgebung verschiedenen Punkt angab, der 
juckte oder schmerzhaft war. Man konnte diesen Punkt sogar durch 
Tupfen mit der Sonde genau abgrenzen und feststellen, dass nur eine 
ganz kleine Stelle das Jucken henorrief. Manchmal ist damit ;,irri- 
table bladder", d. h. fortwährender Urindrang oder Schmerzen in der 
Harnröhre verbunden. Bei genauem Nachfragen zeigt es sich, dass der 
Pruritus ganz etwas Anderes als Wollustgefühl ist. Freilich kommen 
„weibliche Pollutionen** ja auch vor. Patientinnen, welche weit dav(m 
entfernt sind, die Cohabitation zu erstreben, wachen des Nachts mit 
einem schmerzhaften Wollustgefühl auf oder haben diese Empfindung 
auch mehrmals am Tage ganz ohne äussere Veranlassung. 

Bei allen Formen entstehen Entzündungen der Vulva. Der Arzt 
mn\ kaum einen Fall ^ frisch '^ sehen, \ielmehr sieht er den Fall 
erst dann, wenn die natürlichste Folge des Juckens, das Kratzen, die 
Hautoberfläche verändert hat. In alten Fällen ist fast stets die Haut 
pigmentirt, sehr trocken, runzelig, ja mit Schuppen wie bei Psoriasis 
bedeckt. Dass sich Ekzeme, namentlich bei gleichzeitigem Fluor, an- 
schhe.ssen, beobachtet man oft. Vielleicht ist auch mancher Fall von 
Kraurosis die gleichzeitige Folge jahrelangen Pruritus und der senilen 
Atrophie. 

Behandlung. 

Man l)eseitige zunächst Ausflüsse aus dem Uterus oder mache sie 
tlurrli Irri«:ationcn unschädlich. Sodann wird die Vulva möglichst saul)er 
gehalten bezw. die Behandlung einer Vulvitis eingeleitet (vergl. S. Hü.) 

Sind geschwollene Stellen bezw. Gefässektasien vorhanden, so werden 



Neubildungen der Vulva. 35 

sie in der Narcose sorgfaltig ab- und auspräparirt. Den Substanzdefect 
vereinigt man in den leicht verschieblichen Hautpartien durch die Naht 
und behandelt mit Jodoform oder Dermatol nach. Die Patientinnen, 
welche durch diese kleine Operation von jahrelang vergebUch behan- 
deltem Pruritus befreit wurden, gehören zu den allerdankbarsten ! Auch 
ein sorgfältiges Ab- bezw. Ausbrennen jeder kleinen Warze mit dem 
Paquelin führt zur Heilung. Schwierigkeiten entstehen nur, wenn man 
in unmittelbarer Nachbarschaft des Orificium urethrae brennen oder 
schneiden und nähen muss. Bei diabetischem Pruritus ist eine Karls- 
bader Kur nöthig. Momentan wirken am besten, aber durchaus nicht 
immer, SubUmatwaschungen. 

Bei anderen Formen nützten auch Eisbehandlung, lange, kühle 
Sitzbäder, Umschläge und Berieselungen. Einlegen eines kleinen in 
zehnprocentige Cocainlösung getauchten Wattebäuschchens schafft vor- 
übergehende Linderung. 

Bei dem auf einen Punkt beschränkten Pruritus habe ich hier tief 
mit dem Paquelin gebrannt und Heilung erzielt. Martin und Sänger 
haben, und gewiss gerechtfertigt, sogar die ganze Vulva ausgeschnitten 
und durch die Naht den Defect geschlossen. 

Die schlechtesten Resultate geben die Formen von schmerzhaftem 
Pruritus mit irritable bladder. Ich habe manche alte Frau jahrelang 
vergeblich behandelt (vergl. unten). 

Bei völhger Schlaflosigkeit in Folge von Pruritus habe ich folgende 
Solution oft lange Zeit mit gleich gutem Erfolge brauchen lassen; Am- 
monii, Natrii, Kalii bromati, Chloralhydrat ana 5,0, Morphii hydro- 
chlorati 0,05, Atropini 0,005 f. cum aqua Solutio 200,0 S. Abends 
1 bis 2 Esslöffel. 

Auch mit Elektricität, Ichthyol- und anderen Mitteln wurde erfolg- 
reich behandelt. 

F. Neubildungen der Yolya. 

Das Papillom. 

Papillome, spitze Condylome, Condylomata acuminata kommen im 
Vestibulum an den kleinen und grossen Schamlippen, bis in die Um- 
gegend des Afters herum, sehr häufig vor. Man nahm früher an, dass 
sie eine Folge des Trippers seien, während man sie jetzt für eine 
allerdings häufige Begleiterscheinung hält. Die spitzen Condylome ent- 
stehen auch bei Kindern unter einem Jahr am After, ohne dass an 
gonorrhoische Infection zu denken ist. Ebenso sah ich eine Gruppe 
von spitzen Condylomen am Hinterhaupt eines Kindes, das wegen der 
Craniotabes fortwährend das Hinterhaupt am Bett rieb. Bei Höch- 
st 



;{(i Krankheiten di'r Vulva. 

schwangeren tindet man sehr «ft einige wenige spitze {^nr<lyIome, ohne 
<lass Tripper nachzuweisen wäre. 

Die spitzen Condylome hilden mitunter auch eine bis apfelgrosse, 
weisse, warzig -zottige, runde (ieschwulst, weiche, wenn auch nicht ge- 
Btielt, doch deutlich abgrennliar pilzförmig, gewuletet, an den kleinen 
oder grossen äcliamtip|>en sitzt. In anderen, den häufigeren Fällen 
spriessen mehr oder weniger zahlreiche circa '2 bis .1 mm dicke und 



imtlii'lii- Tumore 



bis 1 cm lange, kleine Zotten überall zerstreut ans der Haut empor. 
In der Rima ani, auf den Analbacken, Ja herab bis auf die Ober- 
schenkel, findet man Excrescenzen. Auch sieht man wenige Condylome 
gerade ulier dem Frenulum. in der Fossa nancularis oder vom an der 
Uretbralmündung. Der Ausfuhningsgang der Ifartholin'schen Drüse 
kann si>wohl an .seinem Ende von Con<lyIonien umgelien, als auch inner- 
halb seines Lumens mit einigen Excrescenzen besetzt sein. Ebenso wie 
die Cimdjlome nach abwärts namenthch nach hinten gehen, findet man 
sie auch olierhalh in der Scheide selbst auf der I'ortio. Ich hal« mehrere 
derartige aptelgrosse Geschwülste aus der Scheide Schwangerer heraus- 
geschnitten. Dal>ei blutet es ganz enorm, sodass man mit der Naht 



Neabildnngen der Vulva. 37 

die Löcher in der Scheidenhaut schliessen muss. Während die Condy- 
lome der äusseren Haut mehr weisslich trocken aussehen, haben die in 
der Vulva und Scheide Schwangerer eine hochrothe Färbung, sehen etwas 
gequollen ödematös aus und secemiren Feuchtigkeit. Sie können 
täuschend wie ein Blumenkohlgewächs aussehen, wenn auch klinisch 
eine Verwechslung kaum möglich ist. 

Bei der Untersuchung von PuelUs pubUcis fand ich bei circa ^/i 
sämmtlicher Personen, wenn auch oft sehr wenige, spitze Condylome. 
Wenige Condylome machen keinerlei Symptome. Trotzdem sind sie zu 
beseitigen, da sie wachsen, sich verbreiten und dann incommodiren. 

Die Diagnose ist bei der Besichtigung klar, nur die grösseren 
Geschwülste kann man mit anderen Neubildungen verwechseln. 

Die Therapie besteht in der operativen Abtragung. 

Vor der Procedur muss die Patientin ein Sitzbad nehmen, auch 
xiird die ganze Operationsfiäche desinficirt. Die Patientin ist zu chloro- 
formiren. Hierauf wird jedes einzelne Condylom mit der Pincette er- 
hoben und mit der Cooper'schen Scheere so abgeschnitten, dass an 
ihm als Basis ein linsengrosses Stück Haut sitzt. Bei sehr vielen Ex- 
crescenzen ist diese Procedur langwierig, sie sichert aber vor Recidiven 
und beseitigt auf einmal alle Excrescenzen. Ist es unmögUch zu ope- 
riren, so kann man jede Excrescenz mit einem Tropfen Acidum nitricum 
betupfen, oder eine grössere confluirende Geschwulstmasse mit Unguen- 
tum Sabinae bedecken. Diese Salbe wirkt bei spitzen Condylomen fast 
specifisch. 

Grössere Tumoren sind oft nur so zu entfernen, dass ein Stück 
der Schamlippen verloren geht. Doch da fast immer der Tumor gestielt 
aufsitzt, so gelingt es, die Wunde plastisch zu vereinigen. Auch habe 
ich mit dem messerförmigen Paquelin blutlos grosse Tumoren abgetragen. 

Carcinom. 

Das Carcinom der Vulva ist seltener als das des Uterus, aber 
häufiger als das der Vagina. Es bildet sowohl flächenartige Geschwüre 
als auch Knoten in der Tiefe, die, eine Schamlippe verdickend, bald 
aufbrechen und dann Eiter bezw. Krebsjauche secemiren. Bleibt die 
Patientin lange ohne Behandlung, so hängen mitunter grosse carcino- 
matöse Geschwülste von der Vulva herab. Das Carcinom dehnt sich 
aber auch flächenartig aus, umwuchert die Urethra, welche eine merk- 
würdige Resistenzfahigkeit gegen carcinomatöse Degeneration zu haben 
scheint. Oft ist die ganze Umgegend carcinomatös, trotzdessen fungirt 
die Urethra normal. Bei Operationen habe ich schon rings um die 
Urethra bew. den Blasenhals Krebsknoten enucleirt, sodass die gesunde 
Urethra ganz isolirt war. Trotz dessen blieb bei der Heilung die Func- 




«i Krankheiten der Vulva. 

üoD erhalten. In späteren Stadien wuchert das Carcinom in den Glutaen, 
ttlbst in die Beckenknochen hinein und neben der Vagina bis in das 
Parametrium hinauf. Bald sind die Leistendrüsen infiltrirt. Diese 
carcinomatösen Drüsen fühlen sich hart an und gehen an der Innen- 
fläche des Beckens abwärts. Ich habe schon bis tief hinab, innen am 
Tuber ischii Krebsknoten herausgelöst. Nach der Operation entstehen 
gewöhnlich bald Recidive auch in Metastasenform in der benachbarten 
Haut des Mons veneris. 

Vulvacarcinom kommt mehr im Alter vor, jedoch habe ich einen 
Fall bei einem 18 jährigen Mädchen operirt, der als Lupus diagno- 
sticirt war. 

Die Symptome bestehen in Jucken, Schmerzen, Jauchung und 
Blutung. Namentlich wenn das Carcinom die Clitoris ergreift, oder 
von ihr ausgeht, ist Pruritus das Hauptsymptom. 

Die Behandlung besteht in der Entfernung ; diese ist nur dann 
zu machen, wenn das Carcinom verschieblich, und von der 
Umgebung bei der Tastung abzuheben und zu isoliren ist. Bei Ge- 
schwülsten, die mit dem Knochen zusammenhängen, beschränkt man 
sich auf eine gründliche Ausbrennung oder auf Desinfection und sym- 
ptomatische Behandlung. 

Bei der Operation entferne ich zunächst die Leistendrüsen, eine 
oft recht schwierige Arbeit. Man schneide in der Nähe der Drüsen 
nicht dreist weiter, sondern unterbinde vor der Durchschneidung erst 
jedes Gefass doppelt. Auch jeder ;,Strang^ muss doppelt unterbunden 
werden, da oft die Venen dickwandig sind und mehr weisslich aussehen, 
weil die Zerrung das Blut auspresst. Blut muss gerade bei diesen 
heruntergekommenen Patientinnen sehr gespart werden. Die Höhle wird 
durch versenkte Katgutnähte möglichst aneinandergebracht. Auch bei 
dieser Naht in der Tiefe ist wegen der Gefässe grösste Vorsicht nöthig. 
Schliesslich vereinigt die Naht die Haut. Ein den nicht zu vereinigenden 
Best der Höhle austamponirender Jodoformgazestreifen sichert die Asepsis 
in der Tiefe und den Secretabfluss. 

Nunmehr trennt man, präparatorisch vorgehend, jedes spritzende, 
auch das kleinste Gefäss sehr sorgfältig unterbindend, das 
Vulvacarcinom von der Vulva ab. Man beginnt unten, da beim Beginn 
von ol)en das fliessende Blut stört. Sobald die Geschwulst einige Centi- 
meter weit abgetrennt ist, vereinigen grosse Nähte den Defect. Erst 
dann schneidet man weiter. In dieser Weise habe ich schon die ganze 
Vulva ringsherum abtrennend amputirt, nach und nach erst nach oben 
weiterschneidend, wenn der Defect und die gesunde Haut unterhalb 
vereinigt war. Bei diesem Vorgehen spart man viel Blut. Wegen der 
wierigkeit zu katheterisiren wird die Blase wie l)ei den Fisteln 



NeubiMongen der Vulva. 39 

drainirt. Leider gelingt es trotz der complicirtesten Verbände schwer 
die Wunde völlig aseptisch zur primären Heilung zu bringen. Fast 
immer geht hie und da ein Theil der Wunde auseinander. Das Dermatol 
hat sich bei solchen Operationen glänzend bewährt. Es übt eine so 
austrocknende Wirkung auf die Wunde aus, welche mit dem Pulver be- 
deckt wird, dass die primäre Schwellung nach der Operation nicht ein- 
tritt. Dadurch bleiben die Wundränder genau wie sie bei der Operation 
gelegt sind, aneinander und die primäre Verheilung tritt jetzt fast regel- 
mässig ein. 

Hat man, was dringend zu rathen ist, bei der Operation die 
spritzenden Gefasse sicher einzeln unterbunden, so giebt es keine Nach- 
blutung. Geschah dies nicht, so kann man sehr schwer zu stillende 
und bei den heruntergekommenen Patientinnen sogar lebensgefährliche 
Nachblutungen erleben. Diese Nachblutungen kommen sowohl dann 
vor, wenn nach dem Erwachen der durch die Narcose herabgesetzte 
Blutdruck zunimmt, als namentlich später, wo sie das Ausbleiben der 
primären Heilung in der Tiefe beweisen. Die Arterien ziehen sich weit 
zurück, und nur grosse und tiefe Umstechungen sind im Stande die 
Blutung zu stillen. 

Fasst man die Aufgabe des Arztes so auf, dass der Arzt die Pflicht 
hat, das Leben der Patientin möglichst lange zu erhalten, dann wird 
man gut thun, bei alten Frauen Vulvacarcinome nicht zu operiren. 
Mir sind mehrere Patientinnen ohne starken Blutverlust und ohne jedes 
Fieber nur an Erschöpfung durch langes Liegen im Bett gestorben. 
Recidive sind in anderen Fällen bald eingetreten. Nur einmal sah ich 
ein dreijähriges Wohlbefinden. Die Prognose ist also äusserst ungünstig. 

Hypertrophia vulvae lymphatica, Psendo-Elephantiash» vulvae«^) 

Es können sowohl eine Sc*hamUppe allein als auch Clitoris und 
sämmtliche Geschlechtstheile hypertrophirt sein. Die Clitoris ist zu einem 
runden oder wurstartigen, walzenförmigen, glatten oder höckerigen 
Körper umgewandelt. Bis zum Anus erstrecken sich mitunter die 
Schwarten, sodass der Anus von einem dicken Kranz rissiger, Fissuren 
zwischen sich tragender Wulstungen umgeben ist. Die Form ist eine 
sehr mannigfaltige, oft kann man noch die enorm vergrösserten Clitoris, 
Crura clitoridis und die kleinen Schamlippen erkennen, in anderen Fällen 
ist die Geschwulst ganz atypisch gestaltet. 



Tlrchow: Vorl. üb. Gfschwülste. 1. — L. Mayer: Berl. Beitr. z. Geb. I. 
- Martin: Berl. Beitr. z. Geb. 1874, I. - Kagelmann: Z. f. G. II. — Schr«der: 
Z. f. G. m. — Fritsch: C. f. G. 1880, p. 198. — Veh: C. f. G. 1881, 173. 
Rokitansky: Allg. Wien. med. Zeit. 1881, 48. — Rennert: C. f. G. 1882, G89. — 
Kelly: ibid. 1991, p. 479. — Letwer: ibid. 1891, p. 700. 



40 Krankheiten der Volrm. 

Die HaatpapUlen betheiHgen sich in Terschiedener Weise. Es kommt 
s^>woU Tor. das8 die ganze Geschwulst papülomatos, Uumenkohlartig, 
einem Khimpen spitzer Condylome ähnelt, als dass nur an einzelnen 
Theilen die Geschwulst warzig, höckerig ist. In anderen Fällen (and 
Hrpertrophie nur in den tieferen Theilen statt, sodass die Oberfläche 
der Geschwulst glatt ist. Secretion findet sich gewöhnUch. In der 
Tiefe reiben sich einzelne Partien der Tumoren aneinander, das Gewicht 
einer bedeutenden Geschwulst zerrt so an der Haut, dass sie einreisst, 
rliese Risse secemiren Flüssigkeit. Oft stösst die Oberfläche der Tumoren 
in lebhaftester Weise Terhomte EpitheUen ab. Diese mischen sich mit 
dem Secret zu einer schmierigen Masse, die wie Vernix caseosa die Ge- 
schwulst bedeckt. In anderen Fällen entstehen durch traumatische 
Substanzverluste oberflächliche Necrosen und Geschwüre. 

Beim Durchschnitt zeigt die Geschwulst ein sulziges, ödematöses 
Ansehen. Mikroskopisch erhält man bei Betheiligung der Papillen der 
Haut Bilder, welche die kolossale Papillenentwicklung und Verdickung 
rler Cutis zeigen, während bei glatter Oberfläche das subcutane Binde- 
gewebe in allen seinen Theilen hypertrophirt und von zahlreichen Lymph- 
körperchen durchsetzt ist. 

Aetiologisch wichtig ist gewiss Onanie. Fälle, die zweifellos so er- 
klärt werden konnten, habe ich mehrfach operirt. Diese Fälle errreichen 
nicht eine sehr bedeutende Grösse. Bei grossen Tumoren besteht der 
von Virchow beschriebene Zusammenhang dieser Pseudo-Elephantiasis 
mit Verlust der Leistendrüsen. Wiederholt habe ich bei grossen Tu- 
moren strahlige Narben in der Leistengegend — einen ausgeheilten 
Bubo — gefunden. Es ist dann der Vorgang der, dass die Lymphe 
aus den äusseren Geschlechtstheilen nicht abfliessen kann und sich 
staut. So entsteht allmählich die Hypertrophie. Die Gewebe werden 
zu reichlich ernährt. Ist doch überhaupt die Lymphe viel mehr das 
ernährende Princip als das Blut, welches mehr zur Bacterientödtung 
und Vermittelung der Ausscheidung dient. 

Man wird diese Geschwülste, die mit der echten Elephantiasis kaum 
die äussere Form gemeinsam haben, besser lymphatische Hyper- 
trophie der Vulva nennen. 

Da Lues vulvae ebenfalls zum Verlust der Leistendrüsen fuhren 
kann, so ist auch Lues ätiologisch wichtig. 

Die Symptome sind Schmerzen, welche durch die Fissuren an 
der Basis der (ieschwulst, sowie durch die Zerrung, welche das Gewicht 
einer grossen Geschwulst ausübt, entstehen. Auch ist die Unbequemlich- 
keit hei einer grösseren (ieschwulst zwischen den Beinen oft sehr be- 
deutend. Der ('oitus kann bei gutem Willen more bestiarum statt- 
finden und ist auch von Schwangerschaft gefolgt. Die Schwangerschaft und 



Nenbtldnngen der Yulva. 41 

Menstruation hat auf die VergrÖsserung der Geschwulst wenig Einfluss. 
Das Allgemeinbefinden leidet unter der Erkrankung nicht. 

Der Verlauf ist ein verschiedener: kindskopfgrosse Tumoren 
können in einem Jahr entstehen, und hühnereigrosse in Jahr- 
zehnten allmählich gewachsen sein. Die Abtragung eines Theiles 
der Geschwülste, z. B. der Labia minora 
bei universeller Elephantiasis vulvae hat 
auf das Wachsthum einen beschränkenden 
Einfluss. 

Am häufigsten ist Elephantiasis an der 
Clitoris, dann an den kleinen und grossen 
Schamlippen. 

Die Diagnose ist meist leicht, auf 
den ersten Blick erkennt man die Hypertro- 
phie der Vulva, Bei exukerirter Hlei)han- 
tiasis kann Carcinom in Betracht kommen. 
Indessen befinden sich auf der zähe zu- 
sammenhängenden Elephantiasis mehr kor- 
ken und Krusten, auf dem abbröckelnden 
mehr secemirende Geschwüre. Auch sah 
ich Fälle, wo die ganze Vulva so betheiligt 
war, dass man zuerst an eine einfache 
Schwellung denken musste. Die harte, pralle, 19. 

blasse, nicht wegdriickbare, monatelang un- c.rofKn rieph«riii»siw!hn Oo- 
verändert beobachtete Geschwulst Hess die iinirtr. siariK-" chroniubpi 
Diagnose stellen. '"''''" ''*" ''"'""'' *"'^''- 

Die Behandlung besteht in der Entfernung der Geschwulst. 
Man schneidet keilförmig ein und näht die Wunde sofort, sodass also 
die Geschwulst allmählich abgetragen und die entstehende Wunde vor 
völliger Entfernung fest zusammengenäht wird. Spritzende Gefässe sind 
zu unterbinden, damit nicht Blutungen, namentlich l)ei Ausbleiben der 
prima intentio, eintreten. Der auf sich angewiesene I'raktiker kann 
die elastische Ligatur anlegen, vor ihr abschneiden oder abbrennen. 
Sitzt die Geschwulst nur in der grossen Schamtippe, so legt man auch 
im Gesunden unterhalb der Geschwulst eine Matratzennaht an und 
schneidet oberhalb, blutleer die Oesclm-ulst ab. Heilung erfolgt ohne 
besondere Gefahren. Das Abbrennen mit dem Paquclin ist deshalb 
nicht zu empfehlen, weil es vor arteriellen Blutungen nicht schützt. 

Man darf nicht zu weit entfernt von der (ieschwulst sclmeiden, 
weil <lie Geschwulst die Haut stark nachzieht. Ist die Geschwulst al>- 
geschnitten, so gleitet die Haut zurück und der Suhstanzverlust wird 
enorm gross. 



42 Krankheiten der Vulva. 

Seltene Neablldangren der Yalra. 

An der Vulva kommen kleine und grosse als Molluscum simplex 
beschriebene Geschwülste vor. Dies sind längliche, runde, weiche, nicht 
pigmentirte von der grossen Schamlippe ausgehende Geschwülste bis 
zu Apfelgrösse. Sie machen keine Symptome, sondern ängstigen nur 
durch ihre Gegenwart. Ich habe selbst in der Schwangerschaft ohne 
schädliche Folgen derartige Geschwülste abgetragen. Ist der Stiel dünn, 
so schneidet man unterhalb eines fest um den Stiel geschlungenen 
Seidenfadens ab. Ist der Stiel dick, so wird chloroformirt, die Ge- 
schwulst mit dem Messer entfernt und durch sorgfältige Naht die primäre 
Heilung der Wunde gesichert. 

Auch Myome und Fibromyome^) der Vulva sind beschrieben. 
Sie liegen verborgen, oder hängen als Myoma pendulum an der Vulva. 
Noch seltener sind Dermoide und Lipome^), die eine kolossale 
Grösse erreichen können. Ich habe ein übermannskopfgrosses, bis zum 
Knie herabhängendes Lipom abgeschnitten. Ausserdem sind Fälle von 
Enchondrom®), Neurom*), Angiom^), bekannt. Mehrere Athe- 
rome der Vulva von Gänseeigrösse habe ich exstirpirt, Sarcom der 
Vulva kommt sowohl als ein Sarcom der Vagina und der Vulva oder 
auch isolirt an der Vulva vor. Namentlich melanotische Sarcome sind 
nicht selten. Diese Gesch\sülste haben das Eigenthümliche, dass sie 
jahrelang als kleine Tumoren bestehen und dann plötzlich mit hoch- 
gradiger MaUgnität weiter wachsen, ganz auffallend schnell in Drüsen 
und an anderen Hautpartien Metastasen bildend. FiS handelt sich dann 
um allgemeine Sarcomatose. 

Unter dem Namen Esthyomene und Lupus vulvae®) werden eine 
Anzahl (Geschwülste rubricirt, die sehr verschieden von einander sind. 
So kommt ein Hautcarcinom, kömig warzig aussehend, schon im jugend- 
lichen Alter an der Vulva vor. Dann giebt es Fälle, die man schwer 
von der Ilypertrophia lymphatica trennen kann, bei denen die allgemeine 
Kachexie auch diesem örtlichen Leiden den Stempel der hochgradigen 



1) Dancan: Med. Times a. Gaz. 1880, p. 25. — Hoo^eweg: Verh. d. Ges. f. 
(iob. Berlin 1857. 

2) qaenii: Bull. soc. chir. XVI, 1. - Bnmtxel: C. f. G. 1882, p. 626. 

3) Bellamy: Transact. of path. hoc. London XXI, 352. - SchBceTOirt: 
Verh. d. (lenoot. v. Genees. Amsterdam 1855. II, p. 67. 

*) Slmpi»oii: Med. Times a. Gaz. 1859, October. — Kennedy: Med. Press, a. 
('Ire. 1874, 7. Juni. 

•*») sanger: i\ f. G. 1882, p. 125. 

^) Hagni^r: M^m. de Tacad. de ni^d. 1849, 14. — Anbenas: Diss. Strassbnrg 
1860 - Martin: Mon. f. Geb. XVIII. - Siredey: L'nnion mM. 1876, p. 503. — 
Uttberlin: A. f. G. XXXVII, p. IG. Viatte Diss. Basel 1891. 



Neubildungen der Vulva. 43 

Anämie und geringen Neigung zum Heilen aufdrückt. Dann wieder 
kommt ein richtiger Lupus perforans vor. Es können vom Anus bis 
zum Mons Veneris die ganzen Weichtheile in eine unförmige, feuchte, 
festödematöse, zum Theil ulcerirte, eiternde, zerklüftete, fistulöse Ge- 
schwulstmasse verwandelt sein, ohne dass über Schmerzen und Be- 
schwerden geklagt wird. Ich habe eine solche Frau gesehen, die jahre- 
lang ohne behindert zu sein alle Arbeit verrichtete. Man war entsetzt, 
wenn man die enorme, von Koth und Secreten starrende fistulöse Ge- 
schwulst, die jeder Therapie getrotzt hatte, erblickte. 

Die Therapie ist meist hoffnungslos. Käme das Leiden zeitig zur 
Beobachtung, so müsste die Geschwulst bezw. das Geschwür möglichst 
vollständig und sorgfältig entfernt werden. Auch ist der Verdacht auf 
tertiäre Lues oft vorhanden. 

Abgesehen von den bei Mehrgebärenden häufigen varicösen symptom- 
losen Ausdehnungen der Labien, kommen auch angeborene Teleangi- 
ektasien vor. Nehmen diese sehr an Grösse zu, namentlich zur Zeit 
der Pubertät, so ist ihre Entfernung rathsam. Entdeckt man sie bei 
Neugeborenen, so sind sie ebenfalls zu entfernen, weil sie oft sehr schnell 
wachsen. Einen Fall brachte ich durch häufiges Einstechen glühender 
Nadeln zur Heilimg. Gewiss wären dies für Electrolyse dankbare Fälle ! 

Cysten der Vulva haben wir schon kennen gelernt; sie hängen 
oft mit den Bart hol in 'sehen Drüsen zusammen oder sind Atherome. 
Doch kommen auch andere Cysten von unbekannter Genese, z. B. Hydro- 
cele ligamenti rotundi, vor. Sind sie gross, so reichen sie bis in die 
Vaginalwand hinein. Machen sie Symptome, so suche man die ganze 
Cyste zu enucleiren und den Defect durch die Naht zu schliessen. Ge- 
lingt das nicht, so schneidet man die Kuppe ab, kratzt die Cystenwand 
aus, ätzt und tamponirt den Defect mit Jodoformgaze. Cysten im 
Hymen sind ebenfalls beobachtet^. 

Die Barth olin'sche^) Drüse selbst kann zu einem Carcinoma) 
bezw. bösartigen Adenom sich umwandeln. Solche Fälle sind sehr 
selten, ich operirte nur einmal. Die Exstirpation macht keine Schwierig- 
keiten. 

Zuletzt will ich nicht unerwähnt lassen, dass periprocti tische Ab- 
scesse ebenfalls an der Vulva erscheinen können. Sie sind wegen der 
Schmerzhaftigkeit und des entzündlichen Charakters leicht zu diagnosti- 
ciren. Die baldige Eröffnung sichert gewiss prophylactisch vor Mast- 
darmfisteln. Uebrigens können auch Senkungsabscesse von den Bar- 
tholin' sehen Drüsen stammend, bis in die Nähe des Mastdarms gelangen. 



») G«rl: A. f. G. XLH, 381. 

2) Mackenrodt: C. f. ü. 1893, 4. - Klein Wächter : Z. f. G. XXXIl, 191. 



44 Krankheiten der Vulva. 

G. Yerletzungen der Tnlva [Dammrisse]^). 

Man unterscheidet zwischen completen Dammrissen, wo der Sphinct«r 
ani und die Mastdarmscheidenwand einen oder mehrere Centimeter 
hoch zerrissen ist, und incompleten, wo eine oft sehr dünne Haut 
die Scheide vom Mastdarm trennt. Fast inmier ist von oben nach 
unten ein Theil des primären Risses verheilt, sodass man vom oberen 
Ende des Risses noch einen weissen Strich — die Narbe — nach oben 
in der Vagina meist schräg auf einer Seite der Columna rugarum ver- 
laufend, erblickt. 

Abgesehen von der Entstehung bei der Geburt, kann auch bei 
directem Trauma (Fall auf eine Stuhllehne mit gespreizten Beinen) oder 
Beckenzertrümmerungen (Ueberfahren mit Lastwagen) eine völlige Zer- 
störung des Perinäums entstehen. 

Die Symptome bestehen bei Zerstörung des Sphincter ani in 
Incontinentia alvi; namenthch Blähungen oder dünner Koth gehen im- 
willkürlich ab. Doch ist man oft erstaunt zu sehen, dass bei Fehlen 
der Mastdarmscheidenwand in der Höhe von 3 bis 4 cm die Continentia 
alvi weiter besteht. Dies ist sowohl durch vicariirende Hypertrophie 
und Function des höheren Sphincter — des internus — als noch häufiger 
dadurch möglich, dass der untere Sphincter sich mit seinen beiden Enden 
an die Narbe ansetzt und nun, nach der Narbe hin sich contrahirend, 
den Anus genügend abschliesst. Mitunter geräth der Mastdarm in einen 
Reizzustand, sodass dünner Koth fortwährend abfliesst. Beim in- 
completen Dammriss besteht manchmal Sterilität, da der Coitus nicht 
richtig ausgeübt und das Semen nicht zurückgehalten werden kann. 
Ist die Scheidenwand sehr dünn, so entwickeln sich in ihr Fissuren, 
welche den Stuhlgang und den Coitus schmerzhaft machen. Incompleter 
Dammriss begünstigt bei Obstniction die Bildung einer Rectocele. Beim 
Stuhldrang wird der untere Zipfel der Columna rugarum vor die Vulva 
gepresst. Die Patientin hat stets bei der Defäcation das unangenehme 



M DiofTonbach : Operative Chirurgie I, 012. — U. Simon: Mon. f. Geb. XIII, 
271. — 0. Simon: Mittheiliingen aus der Klinik. Rostock 1865, 241. - Kfichler: 
Dio I)(»ppolnaht. 18(51. Frennd: A. f. (J. VI, H71. — L. Tait: Transact. obst^tr. 
Soc. London 1879, 1292. Stande: Z. f. G. V. — HirHchbergr: Arch. f. klin. 
Chir. XXVI. — Brö»e: ('. f. G. 1883. — Lanenstein: C. f. G. 1886. — Max 
Sttni^er: Samml. klin. Vorträirf :i01. C. f. G. 1888, p. 765. ibid. 1889, No. 30. — 
Veit: Deutsch, mt-d. Wochensdir. 1887, 38. - Zweifel: (\ f. (i. 1888, p. 417. — 
Mdn(»rt: C. f. G. 1888. p. 640. Kokitan^ky: Wien. klin. Wochcnschr. 1888, 11. 

Lihot/ky: Sitzber. dor jrfb.-iryn. Gos. Wien 1889, 8. -- Martin: Berl. klin. 
Woch. 1889, 108. -- Sonntair: Beitr. zur Geb. u. Gyn. Stuttgart 1889. Ontrbl. 
f. (Jyn. 1889, No. 29. - Walrlier: <'. f. G. 1888, 1. - T.Ott: A. f. G. XXXIX, 1. 

Winckel: Münch. mod. Wocb. 1891, 43. ?. OrUnewaldt: C. f. G. 1890, 544. 



Verletzungen der Vulva (DammriHse). 45 

Gefühl eines Vorfalls, ja sie muss, um den Mastdarm zu entleeren, mit 
den Fingern die Rectocele zurückbringen oder zurückhalten. 

Da der normal antevertirt liegende Uterus sich nicht auf den un- 
tersten Theil des Dammes stützt, so hat der Dammriss mit dem 
Üterusprolaps direct nichts zu thun. Die hintere Scheidenwand ist 
aber die natürUche Stütze der vorderen. Ist die vordere Scheidenwand 
verlängert, hypertrophirt, gesenkt und fehlt ausserdem noch die natür- 
liche Stütze, die hintere Scheidenwand, so senken sich mit der Scheide 
die sämmtUchen inneren Genitalien. 

Die Hyperämie und Stauung im Uterus, eine Folge der Senkung, 
fuhrt dann in weiterer Consequenz zu Erosionen, Cervicalkatarrh, 
chronischer Metritis u. s. w. 

Beim completen Dammrisse kommt es durch Narbenschrumpfung 
nicht selten zu kleinen Ektropien der entzündeten Mastdarmschleimhaut 
in die Scheide oder wenigstens in den Dammriss hinein. Diese Ektro- 
pien von hochrother Farbe heben sich von der blasseren Scheiden- 
schleimhaut deutUch ab, machen den Eindruck frisch granulirter Flächen, 
und bluten leicht. 

Jeder Dammriss, der Beschwerden macht, muss operirt werden. 
Sobald sechs Wochen nach der Geburt die Involution und der Lochial- 
fluss zu Ende sind, kann man selbst bei stillenden Frauen die Opera- 
tion ausführen. Man hat hier den Vortheil, dass die Theile noch sehr 
hy|)erämisch sind und in Folge dessen leichter verheilen, freilich auch 
den Nachtheil, dass die Haut noch weich ist, sodass sie beim Nähen 
leicht einreisst. Stillt die Frau nicht, so setzt man den Termin der 
Operation am besten nach der ersten Menstruation nach der Geburt an. 

H. ,,Yorbereitangskiir^^ 

Vor allen gynäkologischen, plastischen Operationen ist eine ;,Vor- 
bereitungskur*^ nöthig. Es genügt nicht ein einfaches „Desinficiren*' 
der Operationsfläche unmittelbar vor der Operation. Die Localität 
lässt ein so gründUches Abseifen, Abbürsten und Abreiben nicht zu, 
wie z. B. die äussere Haut. Was man nicht durch einmaUge Aus- 
spülung erreicht, wird durch Baden und wiederholte Spülungen erzielt. 
Etwas Desinfectionsflüssigkeit bleibt in der Scheide und dringt von oben 
in den Cenricalcanal ein. 

Diese Spülungen sind hegend zu machen, damit das Spülwasser 
auch die Portio erreicht. 

Das wiederholte Benetzen der äusseren Genitalien mit der aus- 
fliessenden desinficirenden Flüssigkeit reinigt die Kima ani und die Um- 
gebung des Anus; ausserdem wird durch die in der Vagina bleibende 



46 Krankheiten der Vulva. 

Flüssigkeit die Epitheldecke erweicht und gelockert. Wischt man nun- 
mehr vor der Operation die Vagina kräftig mit dem Finger und mit 
Kaliseife aus und desinficirt man von neuem, so erreicht man eine 
genügend Sauberkeit der Scheide. Die EpitheUen lösen sich ab und 
geben dem Spülwasser eine milchige Färbung. Nicht anders verfahrt 
man mit den äusseren GenitaUen. Es werden mehrere Sitzbäder, in denen 
ein Pfund Soda gelöst ist, verordnet, in das letzte vor der Operation 
giesst man soviel Lysol, dass eine halbprocentige Lösung entsteht. Un- 
mittelbar vor der Operation, schon in der Narcose, seift und bürstet 
man die ganzen äusseren Uenitalien ab. Die Haare werden mit dem 
Itasirmesser entfernt. Sublimatspülung desinficirt zwar am besten, ist 
aber bei klaffendem Mastdarm nicht zu brauchen. Wie gefahrlich es 
ist, w^enn Sublimatlösung mit der Mastdarmschleimhaut in Berührung 
kommt, lehrte mich ein Fall, wo die kurze Berieselung eines prola- 
birten Kectums zu schwerer Sublimatintoxication führte. Es ist deshalb 
in solchen Phallen Lysol (1 : 100) vorzuziehen. 

Zu der ;, Vorbereitungskur ^ gehört auch die gründhche Entleerung 
des Darms. Soll eine Patientin 12 Tage im Bett liegen, so ist es 
gewiss gut, sie vorher von allem alten Koth zu befreien. Ausserdem 
wird der erste Stuhl nach der Operation nicht zu hart und voluminös 
sein. Bei der Operation selbst würde der Kothabgang die Operation 
stören. Deshalb ist es gut, 24 Stunden vor der Operation mehrere 
Gläser Bitten^asser trinken zu lassen und nach guter Ausleerung etwas 
Opium oder einige Bismuthpulver mit Morphium (0,5 Bismuth mit 
0,015 Morphium) zu verordnen. Unmittelbar vor der Operation lässt 
man mehreremale hintereinander steriles laues Wasser in den Mastdarm 
laufen, und entfernt während des Ausfliessens durch Druck mit den 
Fingern gegen die KreuzbeinaushiUilung alle Kothreste aus dem Mastdarm. 

L Belnhalter. 

Bei allen plastischen Operationen an und in den weiblichen Geni- 
talien verwendet man zur Fixirung der Beine die Beinhalter. 

Seit ich die erste Form meiner Beinhalter in München 1876 demon- 
strirte, haben viele Gynäkologen dieselben geprüft, angewendet, modifi- 
cirt oder in ganz anderer Form und nach anderen Principien construirt 

Die jetzt von mir gebrauchten Beinhalter zeigen die Figuren 20 
und 21. 

Diese Beinhalter haben den Vortheil, dass wegen der starken Beu- 
gung <ler Oberschenkel die Beckenneigung ganz aufgehoben und die 
WirlKilsäule kyphotisch wird. Dadurch liegt die Vulva dem Operateur 
gerade zu Gesicht. Die Beinhalter haben für den Unterschenkel eine 



Bcinhalter. 47 

Halbrinne, an welcher die Unterschenkel aufgehängt sind. Auf die 
Halbrinne stützt sich der Assistent mit der Brust (vgl. Figur 21^. Da- 
durch gewinnt er einen sehr festen Stützpunkt und hat beide Hände 
völlig frei. Die gebeugte Haltung ist wegen der Stütze nicht ermüdend. 
Die Patientin selbst aber wird nirgends gedrückt. Die Oberschenkel 
etwas seithch abgebogen, drücken nicht auf den Leib. Die Athmung 



ist nicht bebindfert. Der Thorax kann vom Operateur übersehen werden. 
Mit Hülfe von Eisenklammem sind die Beinbalter an jedem beliebigen 
Tische anzabringen. 

Ich habe viele der modernen Beinhalter probirt, muas aber deshalb 
meine Beinhalter für die besten erklären, weil sie das Hecken völlig fixiren. 
Bei den Beinhalten!, die niir das Knie spreizen, kann das Becken sich 
hin und her bewegen. Die Oberschenkel können nach der Seite fallen 
und das Becken wird dadurch aus der geraden Lage schräg gestellt. 



Allgemeine Bemerkungen zu den plastischen Operationen. 49 



Allgemeine Bemerkungen zu den plastischen Operationen. 

Es ist eine Thatsache, dass der Operateur bei den plastischen 
Operationen allmählich immer bessere Erfolge hat. Nicht allein an der 
Methode, der Antisepsis, dem Nahtmaterial hängt der Erfolg, sondern 
an vielen Kleinigkeiten, die ich hier im Zusammenhang besprechen will. 

Zunächst soll man zwar die Haut gut desinficiren, dann aber in 
die Wunde, auf die blutende Fläche, Chemikalien nicht einwirken lassen. 
Am besten heilt das gesunde Gewebe aneinander. Gewebe, auf 
d^ Carbolsäurelösung, oder das alles Lebende tödtende Sublimat, ja 
nur kaltes Wasser einwirkten, ist nicht mehr ;,gesund", normal oder 
physiologisch. Will man eine gute primäre Heilung erzielen, so muss 
man die Wundäächen so wenig als möglich mechanisch, chemisch oder 
thermisch alteriren. Man fasse also die Lappen nicht mit Pincetten, 
sondern nur mit den Fingern an, man zerre sie nicht, mache sie nie 
zu dünn, so dass zahlreiche Gefässe noch zur Ansatzstelle verlaufen. 
Man spüle pnndpiell nicht, weder mit Desinficientien, noch mit Wasser. 
Auch das Tupfen werde mögUchst beschränkt, nur wenn man sich ohne 
Tupfen nicht orientiren kann, tupfe man lose, mit einem weichen 
Schwamm. Für gewöhnhch wische man mit dem Finger das Blut nach 
unten. Sollte das Spülen nöthig sein, so nehme man 0,6 procentige 
Sdgrädige warme Salzwasserlösung. 

Bei der Naht achte man darauf, dass namentUch in der Tiefe die 
Wundflachen gut aneinanderliegen. Manche Operateure „adaptiren" aufs 
genaueste die Wundränder. Nicht auf diese kommt es vornehmlich an, 
sondern auf das gute Aufeinanderliegen in der Tiefe. Heilt Alles in 
der Tiefe gut, so dürfte es gleichgültig sein, ob später die Wundränder 
oben etwas klafifen oder nicht. 

Das beste Nahtmaterial für die Tiefe (versenkte Nähte) ist Katgut. 
Auch für die äussere Haut genügt es. Doch empfiehlt es sich, hier 
einige Verstärkungsnähte mit unresorbirbarem Material (Eisen oder 
Silberdraht oder Silkworm) dazwischen zu legen. Kann man eine 
Wunde, wie am Damm, nicht völlig trocken halten, so leitet die Seide 
Infectionsmaterial in die Tiefe. Dies ist bei Silberdraht und Silkworm- 
gut nicht der FaU. Das Katgut hat den Vortheil, dass man die Nähte 
nicht zu entfernen braucht. Näht man die äussere Haut fortlaufend 
mit Katgut, so muss man, um gute Adaption zu erzielen, sehr dicht 
nebeneinander aus- und einstechen. Diese Nähte dürfen nicht zu fest 
angezogen werden, damit nicht das Emährungsmaterial so fortgepresst 
wird, dass die ganze Nahtpartie .nekrotisch wird. 

Auch die Drahtr' (»i«r.SilkwoimnäJite .dülfeii». nicht zu fest ge- 

Fritteh, Krankhtnceu der FraueXi. 7. And. 4 



50 Kraakheiien der YulTa. 

schlössen werden, die Vaurlelri müssen dünn sein, damit die Wondrander 
nicht in ihrer Vitülitiit herabgesetzt werden. 

Je schneller man ofierirt, um so kürzer ist auch die Zeit, wo eine 
Wunde inficirt werden kann, um so mehr bleiben die Gewebe normal, 
um so ftiirherer iht (he primäre Heilung. 

K. OperatioiMTerfahren : ^ie Wiederherstellnng des Damms^. 

Die älteren Oi)erationsmethoden von Simon, Hegar und 
llildebrandt beruhen zum Theil auf falschen Principien. Es wurde 
die Anatomie der Theile unberücksichtigt gelassen. Man frischte grosse 
Flächen der Vagina an und nähte so zusammen, dass allerdings eine 
Vereinigung erzielt wurde, aber nicht die Wiederherstellung der frü- 
heren Verhältnisse. 






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24. 

Opfration den incompb'ten Operation des rompleten 

DammrittHOM. Dammrisses. 

Figur 22. cc hintiTi* rommiHhar. a a' halbmondförmiger Haatschnitt, von welchem 
nuM man sich in di»* Tief»« pr&parirt, b After. 

Figur 23. Durch Verr.«'rrung de» PankteM d nach oben und d' nach unten ist aus 
der Qn«*rwnnde eino Henkrechte geworden, die Punkte aa' Endpunkte des 
Qut'rMchnitteN lit-gHn in iler Mitte der senkrechten Wunde bei a und a*. 

Figur 24. aa' Enden den diirchriHHfnen Sphincter ani. c MaMtdarmBpalta, b obereH 
Endf der MaHtdarmdurchtrennung. ab und a'b narbige B&ndcr. wo 
Scheide und MaHtdarui)»chleimhaut aneinander stossen, und wo das 
M**«{M>r beide Gebilde trennt. 

Figur 25. Verzerrung der Sclieide nach oben, aca' Mastdarxnspalte, aba' Scheiden- 
wunde. 

Es ist durchaus falsch, die Wundflächen möglichst trocken anein- 
ander zu bringen. Wie Schede durch seine Heilungen unter dem 
feuchten Schorfe bewies, schadet das Blut nicht sondern nützt. Man 
be^nüf^e sich, das Hlut nur so weit zu entfernen, als es durch eine 
gute Naht wej^gepresst wird. 

Ich hatte schon von Anbeginn meiner Thätigkeit an den Gedanken, 
dass die breiten Anfrischun^sflächen unnöthig seien und frischte deshalb 
nur 1 cm breit an dem Üefect an. Bei späteren Operationen schien 
mir das Wegschnyiilpu.sejbst^dieses Streifens Scheidenhaut unrichtig. 
Will man einen Virl*ejt''.Vfc^Ä^ör8tcllen , eo ist es doch principiell 



OperatioiuTerfahren : „Die WiederherBtellung des DunmB". 51 

falsch, diee dadurch zu erstreben, dass erst ein neuer Verlust bewirkt 
wird. Ich ging also von der Ansicht aus, dass die Danunplastik nur 
allein eine Wiederherstellung der früheren Verhältnisse sein dürfe. 
Kein Schnitt sollte gemacht werden, der phjrsiologisches Gewebe raubte, 
(ianz altein die Narben sollten wieder durchtrennt und die durch die 
Narben verzerrten Weichtheile wieder in ihr altes Verhältniss zu ein- 
ander gebracht werden. Da beim Dammriss nur der Damm „zer- 
reisst", nicht verloren geht, so musste es unter allen Umständen 
möglich sein, durch geschickte Durchtrennung und Wiedervereinigung, 
durch VerständnisB der „Narbenägur" (Küstner) die alten Verhältnisse 
zu retabUren. 

Die Schwierigkeit, derartige Operationen zu beschreiben und ab- 
zubilden, hat dazu gefuhrt, dass meine Bestrebungen ignorirt sind. 
Aber gerade weil heutzutage die Lawson-Tait'sche Methode mit so 
grossem Aufwand von Empfeh- 
lungen überall eingeführt wird, 
mochte ich darauf hinweisen, 
dass ich eine m. £. bessere, den 
natürlichen Verhältnissen mehr 
angepasste Methode schon früher 
ausführte. Für besser halte ich 
meine Methode deshalb, weil ich 
nur niederberstelle, nicht Schnitte 
mache, welche durch physiolo- 
gisches, undurchrissenes Gewebe 
gehen, und für erfolgreicher des- 
halb, weil bei meiner Methode 
ein hoch hinaufreichender Damm 
entsteht, während bei der Tait- 
Bchen Operation nur die äussere 
Haut verschoben wird und oft 
nur eine dünne Membran die 
Vulva schliesst. 

Ich beschreibe die Opera- 
tion so, wie ich sie jetzt ausführe und bezeichne die Methode als das, 
was sie factisch ist: „Wiederherstellung des Damms". 

Beim completen Dammrisse wird gerade auf der Höhe, da wo 
Scheide und Mastdarm zusammenstossen, die Scheide vom Darm ab- 
getrennt. Diese Abtrennung, mit dem Messer begonnen, wird mit der 
Scheere in der Tiefe beendet. Ist Scheide und Maatdarm für sich 
mobil, so wird durch den obersten Winkel der Scheidenwuudränder ein 
Faden geführt, ebenso unten durch die beiden Endpunkte des Sphincter 



.12 Kriiiikhciten der Vulva. 

ani. Jetzt wird der After stark abwärts, die Scheide Btsrk aafwärte 
gezogen. Schon dadurch verkürzt sich der Msstdarmriss. In der Tiefe 
der Wunde wird mit Katgutnähten der Mastdarmrise vereinigt. I>ie 
Knoten licfien in der Wunde. Üie Nähte fassen die Mastdarmscbleim- 
haut nirht. sondern stiiljien die Wundränder heim Zusammenziehen in 
den Mastdarm hinein. Dann vereinigen i bis ^ versenkte Katgutnähte 



die WunilHäihen so. dass die Wundränder gut gegenüber in gleicher 
lliilic hegen. Diidurch hi'irt die libitung auf. Dann wird mit Seide, 
Dnilit Oller Silkwi.nn die Scheich; von der Scheide, der Dumm vom 
[taiinii aus vereinigt. Der neue Anus stülpt sich meist etwas ein. (^ 
ent.-:teht ein neuer langer Damm, (ileichsam ohne es zu wollen ent- 
stehen rlie alten Verhältnisse von selbst wieder, weil eben nichts weg- 
Ki'whnitten, s<mdoni nur N'arlicii getrennt sin<l. 

Hei der Operation des incumpleten Ilammristjes mache ich einen 
nach oben concuven Schnitt, parallel der hinteren Commissur, halb- 



OpentionsTerf khren : „Die Wiederheratellong des Dutuna". 53 

mondiormig. Von diesem Schnitt aus präparire ich mich mindesteng 
5 cm tief mit Scheere und Fingerdruck zwischen Mastdann und Scheide 
hinein. Nun wird die Mitte des unteren Wundrandes stark abwärts, 
die Mitte des oberen stark aufwärts gezogen. Die Endpunkte des Haut- 
schnittes liegen, nachdem aus der queren Wunde durch Verzerrung eine 
sagittale geworden ist, gerade in der Mitte des vereinigten Dammes. 



\ 



Dadurch wird ein 6 bis 1^ cm breiter bezw. langer Damm und ein 
fester Wulst in der hinteren Vaginalwand horgest^llt. 

Figur '2f> stellt zunächst den Dammriss dar; man sieht den After, 
die dütme Drücke vor dem .Vfter und darüber namentlich rechts die 
Grube, welche dem Ende des sich zurückziehenden Sphincter entspricht. 
Irte hintere Vaginalwand ist vorgewölbt (Ret;tocele). Bei Figur 27 ist 
der Schnitt a a' der schematischen Figur 22 gemacht, es ist die Ab- 
trenoung der Vagina »om Mastdarm fertig. Kin Faden zieht den 
oberen Wundrand nach oben, ein Faden den unteren nach unten. 



54 Krankheiten der VolTa. 

Eß ist also aus einer Querwunde eine Langswunde hergestellt. Doch 
sieht man noch die Enden der Querwunde sich als Winkel der Längs- 
wunde — hier eines Rhombus — markiren. 

In Figur 28 sind in der Tiefe die Gewebe mit Katgut aneinander- 
gebracht, nur die Haut kla£ft noch, die Fäden sind durchgeführt, die 
Längsvereinigung wird sofort durch Adaptirung der Wundränder und 
Knüpfung der Fäden hergestellt. 

Bei der Naht der Wundränder legt der Operateur mit zwei Haken- 
pincetten die Ränder, sie vorsichtig anfassend, um sie nicht zu zerfetzen, 
völlig parallel gegeneinander. Ist die Wunde dadurch ;,egalisirt^, so 
schnürt auf Commando der Assistent langsam die Fäden zusammen. 

Bei alten Dammrissen ist oft der Sphincter so geschrumpft, dass 
nach dem Zusammennähen die Oeffnung des Anus zu eng ist. Dann 
kann eine Blähung nicht abgehen und presst Flüssigkeit zwischen die 
Wundränder im Mastdarm. In solchen Fällen legt man ein mit Jodo- 
formgaze umwickeltes Gummirohr in den Anus. Dasselbe lässt die 
Blähungen abgehen, bildet gleichsam einen inneren Verband der Mast- 
darmwunde, ruft durchaus nicht im Anus Tenesmus hervor und kann 
fünf Tage lang liegen bleiben. 

L. Nachbehandlang. 

Die Nachbehandlung hat vor Allem das Trockenhalten der Wunde 
zu erstreben. Ich lege auf die mit Dermatol bepuderte Wunde einen 
Jodoformgazestreifen und sichere auch die Vaginalwunde vor Secreten 
von oben durch einen vor den Muttermund geschobenen lockeren Jodo- 
formgazetampon. Diese Jodoformgaze muss, sobald sie feucht ist, er- 
setzt werden, also die in der Rima ani täglich ungefähr dreimal. Vor 
dem Einschieben der neuen Jodoformgaze wird die Wunde frisch mit 
Dermatol bepudert. Die Gaze wird mit einem Stäbchen fest auf die 
Wunde aufgedrückt. 

Das Dermatol leistet gerade bei plastischen Operationen ausge- 
zeichnete Dienste. Auf die Wunde und in die Stichöffnungen unmittel- 
bar nach der Operation aufgestreut und eingerieben klebt es an und 
verhindert die Schwellung der Wundränder. 

In den ersten drei Tagen lasse ich katheterisiren. Es hat dies den 
Vortheil, dass der Urin nicht auf die Wunde läuft und die Wunde 
trocken bleibt. Zum Katheterisiren nehme man eine dünne Nummer 
meines (llaskatheters, um ja niclit Fissuren in der Harnröhre zu er- 
zeugen! Trotz aller Vorsiclit ist dies der Fall, wenn man das Kathe- 
terisiren zu lange fortsetzt. Ausserdem lasse ich auch die Beine am 
Knie /usiiiinnenbinden, selbstverständlich nicht, um dadurch auf die 



NachbehandloBg nach der Dammplastik. 55 

Wunde Einfluss zu gewinnen. Wohl aber wird durch das erzwungene 
Stillliegen das Dermatol und der Gazebausch, der in die Rima ani ge- 
legt ist, am besten fixirt erhalten, wodurch wiederum die Infection der 
Wunde verhütet wird. 

Von der künstUchen Stuhlverlangsamung durch Opium ist man 
zwar zurückgekommen; wenn indessen in den ersten 24 Stunden viele 
Blähungen Beschwerden machen, so gebe ich Opium. Diese Blähungen 
treiben den Mastdarm dicht über dem Sphincter auf, erweitem den 
untersten Theil, pressen dadurch die inneren Wundränder auseinander 
und können wohl mechanisch bacterienhaltige Flüssigkeit zwischen die 
Wundränder pressen. Deshalb führe ich bei Blähungsbeschwerden in 
der Seitenlage mehreremal am Tage einen dünnen, gut geölten Katheter 
ein, lasse die Luft, wenn nicht ein Gummirohr im After eingelegt ist, 
entweichen und gebe zweistündlich 8 Tropfen Opiumtinctur. 

Der Vorschlag, bald nach der Operation Abführmittel zu geben, 
ist nicht zu befolgen. Nach meinen Erfahrungen ist diese Methode 
nicht vortheilhaft. 

Wenn die Patientin trotz Opium dauernd über quälende Blähungen 
klagt, so ist dies meist in der Art zu deuten, dass die Sphinctemaht 
nicht mehr aseptisch ist. Die Infection in diesem Fadencanal reizt den 
Sphincter und es entsteht das Gefühl eines leichten Tenesmus. Dann 
ist meist die Heilung misslungen. Gewöhnlich steigt auch die Tempe- 
ratur um einige Zehntel oder einen ganzen Grad. Ueberhaupt ist die 
Prognose ungünstig, wenn die Wunde noch nach 24 Stunden schmerzt 
und über Tenesmus geklagt wird. 

Man schreibt eine restringirte Diät vor und wartet, bis der Stuhl- 
drang spontan am siebenten oder achten Tage sich einstellt. Ehe er 
erfolgt lasse ich stets mit einer Spritze 50 Gramm OUvenöl in den 
Mastdarm einspritzen. Tritt nach acht Tagen Stuhlgang nicht ein, so 
giebt man leichte Abführmittel und nimmt statt Olivenöl zum Clysma 
Ricinusöl. Auch ein Clysma von einem halben Liter Wasser mit zwei 
Esslö£fel Glycerin als Zusatz wirkt gut. Ist die Wunde nicht völlig 
geheilt, so sieht man das Wasser aus der Scheide ausfliessen: es be- 
steht eine Fistula ani vaginaUs. Nach dem ersten Stuhlgang kann man 
die Draht-Suturen entfernen. Liegen auch hoch in der Scheide Nähte, 
so können sie später entfernt werden. 

Auch wenn die Wunde nicht vöUig geheilt ist, darl* man auf einen 
vollen Erfolg nicht verzichten. Ist nur soviel geheilt, dass die granu- 
lirenden Flächen nicht klaffen, so tritt oft noch allmählich völlige Heilung, 
namentlich kleiner Fisteln ein. Dann streicht man Argentumsalbe 1 : M) 
in den Fisteltrichter hinein, dadurch erzielt man gute Granulationen, 
Desinfection der Wunde und schnelle Uel)erhäutung. 



56 I)ie Kranklieiteu der Scheide. 

Tritt die Menstruation bald nach der Operation ein, so miiss man 
in 24 Stunden 3 bis 4 mal mit leichten Desinficientien, z. B. Borsäure 
(4 : 100), Kali hypermanganicum, Salicylsäure 0,3 : 100, Liquor Alumin. 
acet. 50 : 1000 spülen. Einigemale habe ich auch bei völligem Klaffen, 
nachdem die Temperatur normal geworden, die Granulationen mit dem 
scharfen LöflFel abgekratzt und mit gutem Erfolge genäht. 



Drittes Capitcl. 

ie Krankheiten der Scheide. 



A. Anatomie. 

Von dem Hymen zum Uterus zieht der musculöse, von vom nach 
hinten abgeplattet«, dehnbare Schlauch der Scheide. Sie schiebt sich 
zwischen Harnröhre nebst Blase und das Rectum ein, im leeren Zustande 
wenig Raum beanspruchend. Unten wegen des anliegenden Levator ani 
eng, umgiebt sie oben weit und auch bei Jungfrauen sehr geräumig als 
Fomix vaginae ringsherum den Scheidentheil des Uterus. Die vordere 
Wand, an Harnröhre und Blase grenzend, ist kürzer als die hintere. 
Die letztere ist durch loses Bindegewebe vom Mastdarm getrennt. Sie 
ist weiter oben vom Bauchfell der Douglasischen Tasche überzogen, 
sodass man beim Schneiden und Nähen hier leicht das Peritonäum ver- 
letzen kann. Macht man im unteren Drittel einen Querschnitt des 
Scheidenrohres, so sieht man, dass vordere und hintere Wand zwischen 
die seitlichen, parallel liegenden Wände hervorragen, dass also ungefähr 
die Figur eines |— | entsteht. Ist die Vulva zerrissen, sodass vordere 
und hintere Wand ohne die Stütze des Damms herabhängen, so sieht 
man die Figur des |— | beim ersten Blick auf die Geschlechtstheile. 

Die Scheide ist oben glatter und in ihrer Wand dünner als unten. 
Dagegen verdicken sich die Wandungen wieder da, wo sie in den Uterus 
übergehen. Im unteren Abschnitt befinden sich hinten und vom die 
sogenannten Columnae ruganim, Wülste, welche in das Lumen hinein- 
ragen lind wie oben envähnt, bei klaffender Vulva herabhängen. Der 
Theil der Vagina, welcher oberhalb von den deutlich zu fühlenden 
Rändern des Leviitor ani liegt, ist dünnwandiger, stellt kein Rohr dar, 



Entzündung der Scheide (KolpitiB, VaginitdB). 57 

sondern hat ungefähr Form und Lagerung der leeren Blase. Die Wand 
der Vagina enthält sowohl elastische als Muskelfasern, welche letztere 
am Introitus eine ringförmige Anhäufung: den Sphincter cunni bilden. 
Zahlreiche Venenplexus befinden sich in den Scheidenwandungen. Die 
oberflächhche Haut der Vagina ist keine Schleimhaut, solidem eine 
Cutis, denn sie besitzt keine Drusen und kein Cylinderepithel. Die 
Feuchtigkeit der Scheide rührt von dem Uterussecret, vielleicht auch 
zum Theil von dem Secret der Bartholin' sehen Drüsen her. Wird 
bei Inversionen und Prolapsen der Scheide eine derartige Befeuchtung 
unmöglich, so wird die Vagina trocken lederartig und nimmt vollständig 
den Charakter der äusseren Haut an. Ja, sie kann wie diese braun 
pigmentirt werden. 

Das Ephitel der Scheide fst Plattenephitel , das aber in der Tiefe 
durch den Gegendruck der einzelnen, weichen, jungen Zellen die Form 
der Cylinderepithelien hat. 

Die Papillen sind namentlich beim Fötus oft sehr dünn und spitz 
(filiform), die breiteren haben dünne Ausläufer. Im höheren Alter werden 
die Papillen immer flacher; bei Greisinnen sind sie sogar völlig ver- 
schwunden. Sie sind dann nur noch durch einen schwach-wellenförmigen 
Verlauf der Epithelgrenze angedeutet. Die Epithelschicht, in der Jugend 
dick, wird ebenfalls allmählich immer dünner, atrophischer. Dasselbe 
ist mit der Muskelschicht der Fall; sie, sowie die Gefässe in ihr, sind 
in der Schwangerschaft sehr verdickt, sodass auch kleine Verletzungen 
zu lebensgefahrlichen Blutungen führen. Im hohen Alter wird die 
Scheide unelastisch, eng und dünnwandig. 

B. Entzfindang der Scheide [Kolpitis, Yaginitis] ^). 

Aetiologie. 

Die Entzündung der Scheide entsteht häufig durch Fremdkörper. 
Ein über Gebühr lange liegender Tampon reizt zur Entzündung. Ebenso 
machen schlechte Pessarien sehr schnell eine acute, Blutigen Eiter pro- 
ducirende Entzündung. 



1) Köllikeru. ScanzonI: Sc /b Beiträge 1855, II, 128. — Hennig: Katarrh d. 
weibL Geschlechtaorg. 1862. - Rüge: Z. f. G. II u. IV. — Eppinger: Pra«. 
Zeitschr. f. Hlk. I u. III. — Hildebrandt: Mon. f. Geb. XXXII, 128 (V. adhaes.) 
u. Volkmaim-s klin. Vortr. 32. — Winckel: A. f. G. II (V. emphysem.) - Zweifel: 
A. f. G. XII. — Schmolling: Berl. Dissert 1875. — Mareonnet: Virch. A. XXXIV 
(Periv. dissecans). - TschernOHchew : C. f. G. 1881, 141. - MinkiewietHch : 
Virch. A. XLI, 437. — HauHsmann: Paraniten d. weibl. (ieschlechtsorg. 1870. — 
Nenmann: Verh. d. deutsch, dermal, (tes. 1889, 127. Ostermair: Dissert. Er- 
langen 1889. 



58 I^ie Krankheiten der Scheide. 

Am gefährlichsten sind in dieser Beziehung alte, schon gebrauchte 
Pessarien, welche allerdings kein Arzt, wohl aber die Hebammen häufig 
wieder anwenden. Ich habe einen mikroskopisch festgestellten, klinisch 
sicheren Fall erlebt, wo eine Hebanmime durch ein Pessarium Tripper 
übertragen hatte. Auch hölzerne mit Leder und Lack überzogene Pes- 
sarien, Gumraipessarien, deren Gummi zu sehr mit Schwefel versetzt 
ist (graue Gummiringe), überhaupt unzweckmässige Pessarien rufen 
Scheidenentzündungen hen'or. Die Vaginitis kann bei lange liegenden 
Pessarien so heftig sein, dass blutig -jauchiger Eiter ausfliesst und die 
Pessarien in Granulationen und Narben völlig einwachsen. Im Spe- 
culum ist die Scheide hochroth, wie mit niedrigen Fleischwarzen, welche 
leicht bluten, stellenweise besetzt. 

Fibenso wie Pessarien machen andere Fremdkörper, die vielleicht 
in onanistischer Absicht eingeführt wurden, Entzündung. Auch ein zu- 
fällig in der Scheide gelassener Schwamm führt zu jauchigem Ausfluss 
und stenosirender Entzündung, sodass in einem solchen Falle zuerst 
Carcinom diagnosticirt wurde. Starke Aetzmittel femer, die bei unge- 
schicktem Verfahren in die Scheide fliessen, machen Scheidenentzündungen, 
grosse Narben und sogar Stenosen; so sah ich nach Bromalkohol- 
Tamponade und auch nach Irrigation mit unverdünntem Acidum carbo- 
licum li(iuefactum nach wochenlangen Eiterungen narbige Stenosen. Bei 
Anwendung von Jodtinctur, starken Salicylsäure- oder Argentum-Lösungen 
schält sich die oberste Haut in Fetzen völlig ab. 

Bei unreinlichen Blasenscheidenfisteln und gleichzeitiger Cystitis 
entsteht Entzündiinj^ der Vulva und der Scheide. Unt^r dem Einfluss 
der Schwangerschaftshyperämie hypertrophirt die Scheidenauskleidung, 
wird sehr liyperämisch, einzelne Papillengrui)pen schwellen erheblich an, 
werden hart, schmerzhaft (granulirte Vagina), viele Epithelien werden 
abgestossen und liegen als rahmähnliche Masse, oft als Schollen und 
Klunii)en in der Vagina. C-omplicirt sich der Fall mit acutem Tripper, 
so ist die Schwellung ganz enorm, so stark, dass der Finger nur imt^r 
grossen Schmerzen eingeführt werden kann. 

Eine eigenthümliche Form ist die als Vaginitis vetularum auch 
adhacsiva bescbriehene, hei alten Frauen vorkommende Scheidenent- 
zündung. I)iesell)e ist meist auf das Scheidengewölbe beschränkt. Man 
siebt mitunter im Foniix vaginae kleine blutigroth gefärbte Punkte 
und dünnen Eiter. In and(Ten Fällen verschwindet stellenweise das 
Kpitbeb es bilden sieb im Scbeideiigewölbe granulirende Flächen, welche 
mit einander verwachsen. Dadurch kaim die Portio mit dem Fomix 
«Icr Va^zina t beilweise verwacbsen, sodass man einzelne Stränge fühlt, 
iuU'Y total, sodass eine Portio, wie Ix'i der senilen Involution, nicht 
gefühlt wird. Es gebt dünner, seröser Eiter und namentlich beim Tou- 



Entzündung der Scheide (KolpitU, Vaginitis). 59 

chiren, beim Coitus oder dem Einfuhren eines Spectdom Blut in geringer 
Menge ab. 

Die Vaginitis vetularum seu adhaesiva steht im Zusammenhange 
* mit Endometritis. Ich finde, dass in solchen Fällen die von mir Endo- 
metritis atrophicans genannte Form meist gefunden wird. Heilt man 
auch die Vaginitis, so recidivirt sie eben deshalb immer wieder, weil 
das von oben kommende Uterussecret wieder schädlich macerirend ein- 
wirkt. Die Einwirkung ist deshalb eine intensive, weil die dünne atro- 
phische Epithelschicht der schrumpfenden, schlecht ernährten Vagina 
alter Frauen keine Regenerationskraft besitzt, sodass nach Maceration 
des Epithels kleine, erosive Geschwüre zurückbleiben. Diese epithelbe- 
raubten Stellen haben die Tendenz der Verklebung und Schrumpfung, 
welche da, wo das Secret zunächst sich befindet und die Epitheldecke 
am dünnsten ist — im Scheidengewölbe — am meisten in die Erschei- 
nung tritt. 

Bei der Schrumpfung der Scheidenwand in der senilen schlecht er- 
nährten Vagina ist die Regeneration der Epithelien eine unvollständige. 

Femer kann sich von der Vulva aus ein entzündlich destructiver 
Process auf die Vagina fortsetzen, so dass bei den schweren Formen 
der Gangrän oder Diphtheritis der Vulva auch die Scheide sich be- 
theiligt. 

Infusorien bezw. Pilze und die verschiedensten saprophytischen und 
pathogenen Bacterien und Kokken hat man bei Scheidenentzündungen 
selbstverständUch vielfach gefunden. Ox}ruris vermicularis , aus dem 
After in die Vulva gekrochen, kann ebenfalls zur Entzündung der Vulva 
und der Vagina führen. 

Die Vulvovaginitis kleiner Mädchen, die früher vielfach als ein 
Symptom der Scrophulose angesehen wurde, scheint stets auf Tripper- 
infection zu beruhen. Dass der acute Tripper auch bei Ejrwachsenen 
Vaginitis bewirkt, werden wir in dem bez. Capitel sehen. 

Abscesse in der Scheide kommen hinten und seitlich als periprocti- 
tische Abscesse vor. Sie wölbep sich in die Scheide hinein vor. Die 
fieberhafte, schmerzhafte, acute Entstehung, die Prallheit, Glätte und 
Röthung der Oberfläche, die ödematöse Schwellung der Umgebung lassen 
leicht die Diagnose stellen. Da die Mastdarmwand dünner als die 
Scheidenwand ist, so brechen die Abscesse über dem Sphincter leicht 
nach hinten durch. Dann entsteht eine fistula ani. Deshalb ist es gut, 
die Abscesse sofort nach der Vagina zu eröffnen. Aehniiche Abscesse 
eröfinete ich auch vom hinter der Harnröhre. Vielleicht sind sie vde 
beim Manne die Folge einer Urethritis. 



(y() Die Krankheiten der Scheide. 

Anatomie. 

Das normaliter in der Scheide befindliche Secret besteht aus ab- 
gestossenem Plattenepithel und Cer\ix- bezw. Uterusschleim. Die Scheide 
selbst, deren ..Schleimhaut** eigentlich keine Schleimhaut, sondern eine 
F^iidermis ist, enthält keine Schleim secemirenden Organe. Sind auch 
in der Scheide zweifellos Drüsen gefunden, so wird durch diese Drüsen 
der Scheidenauskleidung keineswegs der Charakter der Schleimhaut zu 
Theil. Aus diesem Grunde ist auch ein ^Scheidenkatarrh** nicht 
möglich. KatarrhaUsches Secret ist eine Masse, welche aus quantitativ 
vermehrtem, normalem Secret und Eiterkörperchen besteht. Da also 
die Scheide wohl verhornte Epithelien abstösst, normaliter aber kein 
Secret besitzt, so ist auch ein Katarrh ebenso unmöglich als ein Katarrh 
der äusseren Haut. 

Die oberflächliche Entzündung der Scheidenauskleidung würde dem- 
nach eher den Charakter eines Erjthems oder Erysipels oder eines Mace- 
rationsprocesses der obersten Schichten tragen. Nach desquamativen 
Processen freihch ist eine reichliche Secretion der blossgelegten tieferen 
Strecken m(iglich. Dann bildet sich Flüssigkeit ^-ie unter einer Blase 
l>eim Erfrieren, Verbrennen oder bei der Cantharidenwirkung. 

Im Allgemeinen sind reine Scheidenentzündungen nicht zu häufig. 
Der „Fluor albus**, von den Alten meist als Vaginitis gedeutet, stammt 
aus dem Uterus. Die Scheide ist nur der Durchgangs- oder Aufent- 
haltsort des Uterussecrets. Durch die Befeuchtung der Scheide und 
complicirende Hyperämie kommt es dann zu einer massenhaften Ab- 
stossung der oberen Epithehen und zur Bacterienent^^icklung in diesen 
Flüssigkeiten. 

Bei einer acuten Kolpitis findet man die Scheide im Specidum, 
wenn die Schmerzhaftigkeit und Schwellung das Einführen eines Spe- 
culums überhaupt gestattet, hochroth, an einzelnen Stellen ist sogar 
ein .jdiphtheritischer** Belag auf der Haut. Beim Vorschieben des 
Speculums entstehen einzelne Hämorrhagien, das Speculum streift gelb- 
lichen oder bräunUch-rothen Eiter und abgelöste Fetzen ab. Man findet 
grosse Massen gelblich-grünlichen Eiters. I )ie Kranken geben oft 
selbst an, dass der Ausfluss stinke, und in der That möchte ich be- 
haupten, dass frischer Trippereiter bei der Frau einen specifischen Geruch 
hat. Auch die äusseren (ieschlecht st heile sind in schweren Fällen von 
Eiter bespült. 

Es kommt aber auch eine rein des(]uamative Vaginitis bei Pessarien 
vor. Man findet, ohne dass irgend welche Symptome bestanden, das 
ganze Pessar von einer eingedickten, Vernix caseosa-ähnlichen Masse 
umgeben. 



Entzündung der Scheide (Kulpitis^ Vaginitifi). Gl 

Die schlimmsten Fälle der universellen Vaginitis sind diejenigen, 
welche unter sehr starker Schwellung, Oedem und schliesslich Gangrän 
der Scheidenwandung verlaufen : die Fälle von Diphtherie bei Infections- 
krankheiten. Hier ist die Wulstung und Schwellung im Verhältniss so 
bedeutend, wie die der Conjunctiva bei Blennorrha»en und Chemosis. 
Derartige Veränderungen sind sowohl local beschränkt, z. B. da wo ein 
Pessar drückt, als auch universell. Dabei kommt es zu Nekrosen der 
Scheide, so dass Stricturen oder Atresien zurückbleiben. Während 
dieses Processes erlebte ich bei einem schweren Masemfall eine Ver- 
blutung aus einer arrodirten Scheidenarterie. Die Patientin war vier- 
zehn Jahre alt. 

Eine Kolpitis sieht man manchmal nach verunglückten Fistel- 
operationen: die Kranke hebert, die Wunde ist nach Abstossung der 
von den Nähten zusammengepressten Gewebe zunächst belegt, hart und 
reinigt sich erst nach Desinfection. Dabei ist, bis der Process abge- 
laufen ist, die ganze Scheide geröthet und schmerzhaft. 

Fast ausschhesslich in der Schwangerschaft, oder wenigstens nach 
kurz vorhergegangener Schwangerschaft kommt eine eigenthümliche 
Affection der Scheide vor, die Kolpohyperplasia cystica (Winckel). 
Es handelt sich um Luftcysten in dem Bindegewebe, sowohl in den 
Papillen als tiefer sitzend. Vielleicht ist bei bestimmten Körperlagen 
die Luft in die Scheide gelangt und dann mechanisch in das Gewebe 
eingepresst. Da diese Affection weder Symptome macht noch zu ge- 
tahrlichen Verschlimmerungen führt und post partum spontan ver- 
schwindet, so ist sie kein Gegenstand der Therapie. 

Im Gegensatz zu der universellen acuten Vaginitis ist die oben 
geschilderte Vaginitis adhaesiva eine circumscripte chronische Va- 
ginitis. 

Unter dem Namen Vaginitis exfoliativa sind seltene Fälle 
beschrieben, bei denen während der Menstruation Hautfetzen aus der 
Vagina abgingen. 

Eine eigenthümliche Paravaginitis, eine zur Vereiterung führende 
Entzündung des die Scheide umgebenden Bindegewebes, ist als Peri- 
vaginitis dissecans bekannt. Die Eiterungs-Nekrosirung des paravaginalen 
Bindegewebes entzieht der Vagina das Oniihrungsmaterial, so dass die 
Scheide gangränös zu Grunde geht, als gangränöse Masse ausgestossen 
wird und eine Atresie entsteht. Die Folge dieser Atresien sind ^Re- 
tentionscysten*^ : Haematokolpos und Haematometra. 

Eine specitische Scheidenaffection , Kolpitis gummosa, sah 
Winckel. Die ganze Scheide war bei einer luetischen Person von 
bröckligen Syphilommassen angefüllt. 



62 1)^6 Krankheiten der Scheide. 

Symptome und Verlauf. 

Die Symptome der Scheidenentzündung bestehen in Schmerzen und 
Secretion. Namentlich bei Tripperinfection fühlen die Patientinnen einen 
brennenden Schmerz und Gefühl von Schwere und Hitze im Becken. 
Besonders charakteristisch ist dabei die Schmerzhaftigkeit bei dem 
Urinlassen, ein Symptom, das die Betheiligung der Urethra beweist. 
Der Trippereiter hat meist das Aussehen des Pus bonum, d. h. er ist 
dickflüssig und grünlich-gelb. In dem Eiter bezw. in den abgestossenen 
Epithelien findet man die Neisser'schen Gonorrhoe-Kokken (vgl. unten). 

Das Touchiren oder das Einführen eines Speculums kann wegen des 
Schmerzes und der ödematösen Schwellung der ganzen Vaginalwand zu- 
nächst unmiiglich sein. Selbst die Irrigation der Scheide ist anfangs 
so empfindlich, dass man dünne Mutterrohre und milde Mittel wählen 
muss. Der Beischlaf ist wegen Schmerzhaftigkeit unmöglich. 

Auch bei Anätzungen der Vagina und Vulva durch jauchende Aus- 
flüsse, z. B. bei Carcinoma uteri, ist die Empfindlichkeit der Vagina 
mitunter so stark, dass jedes Touchiren die grössten Schmerzen her- 
vorruft. 

Bei acuten Entzündungen der Scheide wird öfter etwas Fieber be- 
obachtet. Der ganze Leib, namentlich die Uterusbewegungen bei der 
combinirten Untersuchung können empfindUch sein, ein Symptom, das 
auf Betheiligung des Uterus und Peritonäum hindeutet. Auch Abort, 
Verjauchung des Uterusinhaltes und schwere Perimetritis schliesst sich 
unter Umständen an. 

Bei Diphtherie und spontaner Gangrän der Scheide ist hohes 
Fieber und jauchiger, mit gangränösen Fetzen vermischter Ausfluss vor- 
handen. Man zieht mitunter bei diesen Fällen aus einer spontan ent- 
standenen Durchbruchsstelle oder einem eröfl*neten paravaginalen Abscess 
grosse Fetzen abgestorbenen, stinkenden Gewebes heraus. Die localen 
Symptome scheinen oft nicht erhebUch zu sein, denn bei directer Be- 
obachtung und auch bei Gynatresien konnte oft die Anamnese keine 
frühere locale Affection der Scheide nachträglich feststellen. Möglich, 
dass auch der allgemeine und schwere Verlauf der ursächlichen Krank- 
heit, z. B. Typhus und Scarlatina, seiner Zeit die Schmerzen verdeckt 
hatt«. 

Wenig Einfluss auf das Allgemeinbefinden haben die chronisch ver- 
laufenden Formen der Kolpitis. Die adhäsive Vaginitis macht wenig 
Symptome. Nur fliesst meist etwas Blut aus, wodurch die Patientinnen 
aus Furcht vor Krebs sehr geängstigt sind. 

Bei der granulösen Entzündung der Schwangeren ist das Touchiren 
schmerzhaft. 




Entzündung der Scheide (Kolpitis, Vaginitis). 63 

Wird die schädliche Ursache, z. B. ein alter Tampon oder ein un- 
zweckmässiges Pessar entfernt, so verschwindet die Vaginitis von selbst. 
Bleibt aber die Entzündung beim Fortbestehen der ätiologischen Mo- 
mente unbehandelt, so kann wegen der Continuität des Schleimhaut- 
tractus bis an die Tube hin die Entzündung sich erstrecken. Gelingt 
es nicht, die Endometritis zu heilen und den Fluor cervicis zum Ver- 
schwinden zu bringen, so ist auch der Verlauf der Vaginitis ein sehr 
langsamer. 

Diagnose. 

Zur Diagnose genügt nicht die Mittheilung der Patientin, dass 
^Ausfluss'^ vorhanden sei. Nur die Besichtigung der Vagina im Spe- 
culum lässt die Diagnose stellen. Ist die Vagina auch überall mit 
Secret bedeckt, ist sie aber blassroth und ' nicht schmerzhaft, so ist 
Vaginitis nicht vorhanden. Zu ihr gehören Schmerzen, eine hochrothe 
Färbung und Schwellung, oder der Befund der oben geschilderten 
Schwellung einzelner Papillengruppen. Dagegen kann man die granu- 
lösti und adhäsive Vaginitis beim Touchiren diagnosticiren. Bei der 
ersteren fühlt man die harten gerstenkomartigen Granula, bei der zweiten 
die oft leicht zerreissHchen Stränge zwischen Portio und Scheide. Ja 
nicht selten fühlt man die Vaginitis adhaesiva, während im Speculum 
die Stränge nicht zu sehen sind. 

Die Kolpohyperplasia cystica wird durch Einstechen und 
Entleeren der Blasen, somit durch den Nachweis der Luft unter der 
Hautoberfläche diagnosticirt. 

Für acute Tripperinfection spricht der acute, sonst unerklärliche 
Beginn, eine eventuell complicirende Bartholinitis, der massenhafte gelbe, 
etwas riechende Eiter, eine schmerzhafte Empfindung beim festen An- 
drücken der mitunter verdickten Urethra an die Symphyse und Harn- 
drang bezw. Brennen beim Urinlassen. Den Beweis liefert der Nach- 
weis der Gonokokken. 

Ja zum Erstaunen des Ehemannes kann man oft noch nach einem 
Jahrzehnt behaupten, dass im Beginne der Ehe eine Tripperanst«ckung 
vorhanden war, wenn die Frau sich noch jetzt an den „Blasenkatarrh 
und den ganz plötzlich eingetretenen eitrigen Ausfluss^ nach den ersten 
Cohabitationen erinnert. 

Uebrigens ist nicht zu leugnen, dass stark eitrige Vaginitis auch 
in anderer Weise entstehen kann. Hat eine Frau eine kla£fende Vulva 
und bedeutende Cervicalschleim-Production, so können zufallig in die 
Vagina gelangende Saprophyten eine acute Vaginitis bewirken. In Fällen, 
bei denen eine Tripperinfection auch durch die bacteriologische Unter- 
suchung auflzuschliessen war, habe ich diesen Zusammenhang festgestellt. 



04 ^^ Krankheiten der Seheide. 

Na'hrlem eine plastische Operation die Vulva gut schliessend hergestellt 
hatte, blieben die namentlich im Stimmer rapide auftretenden Entzün- 
dungen der Vagina weg. Eis wird alsf> nicht möglich sein^ allein aus 
dem .Eiter- Gonorrhoe zu diagnosticiren. 

I^handelt man Kinder an Scharlach - Diphtheritis oder anderen 
schwer verlaufenden Infectionskrankheiten. s^^ besichtige man häutig die 
Genitalien, um sich nicht plötzlich von einer schon vorgeschrittenen 
Zerstörung überraschen zu lassen. Ich habe als Hausarzt Fälle ge- 
sehen, wo zweifellos bei schwerer Rachendiphtherie eine diphtheritische 
Ophthalmie und eine diphtheritische Vulvitis und Vaginitis fast gleich- 
zeitig entstanden. 

Prognose. 

Je acuter der Fall ist und je frischer er zur Behandlung kommt, 
um so besser ist die Prognose. Bei der Tripperinfection besteht die 
(lefahr einer acuten Endometritis, Metritis und Perimetritis. Bei chro- 
nischen Entzündungen ist die Prognose deshalb schlecht, weil es oft 
unmöglich ist, das ursächHche Moment, z. B. Krebsjauche und Uterus- 
ausflüsse. wegzuschaflFen. Bei diphtheritischen , gangränösen Elntzün- 
dungen gehen kleine Kinder fast immer zu Grunde. Aber auch wenn 
die augenblickliche Gefahr vorüber ist, i^ird die Prognose doch durch 
die Folgen. Verwachsungen u. s. w. getrübt. 

Therapie. 

Vaginitis in Folge eines reizenden oder verletzenden Pessars oder 
Tampf)ns verschwindet spontan nach der Entfernung eines derartigen 
(iegenstandes. Einige laue Injectionen beschleunigen die Heilung. Täuscht 
ein Cenicalkatarrh eine Secretion der Vagina vor, so muss natürUch 
der Cenicalkatarrh in Angrifl* genommen werden. 

Die Gonorrhoe der weiblichen Genitalorgane wird weiter unten im 
Zusammenhang besprochen werden. Hier sei nur bemerkt, dass die 
Vaginitis gonorrhoica am besten mit einprocentiger Chlorzinklösung be- 
handelt ^ird. Diese Spülungen beseitigen den Ausfluss überraschend 
schnell, schützen aber nicht vor Recidiven. 

Es sei mir gestattet, an dieser Stelle einige praktische Winke über 
die Methoden einzufügen, nach denen man Medicamente auf die Vagina 
einwirken lässt. Man kann spülen, flüssige und trockne Arznei- 
mittel in die Vagina einführen. 

Scheldenspttliingreii. 

Als Instrument zur Application von Flüssigkeit in die Scheide wird 
der Irrigator mit Mutterrobr gebraucht, am besten beide aus Glas. In 



Entzflndüng der Scheide (Kolpitis, Vaginitis). 65 

den Schlauch ist ein Hahn eingeschaltet, welcher aufgedreht wird, so- 
bald das Mutterrohr in die Vagina gelangt ist. 

Zum Zweck der Reinigung setzt man dem Wasser einen Esslöffel 
voll Kochsalz, 30 g Soda (Natron carbonicum), zwei Esslöffel Spiritus 
oder Eau de Cologne bezw. milde Desinficientien zu. 

Die Temperatur des Wassers sei die der Patientin angenehme: 
25 bis 30 Grad R. Die Patientin muss die Spülung weder als „heiss^, 
noch als ,,kalt^ empfinden. Als Desinficientien wendet man an: Carbol- 
saure 20—30:1000, Salicylsäure 3:1000 (30 Acid. sal: 300 Alkohol, 
davon zwei Esslöffel zu 1000, beisst oft etwas!) Thymol 1 : 1000, Aqua 
chlorata ana mit Wasser (wirkt gut desodorisirend), Kalium permangani- 
cum 5 : 1000, Sublimat 0,5—1 : 1000, Solveol, Creolin, Lysol 5— 10 : 1000, 
Borsäure 30—40 : 1000. 

Als Adstringentien, welche auch gleichzeitig desinficiren: Cuprum 
sulfuricum 10—30:1000, Tannin 10—30:1000, Plumbum aceticum 
1 — 5:1 000, Ferrum sulfuricum 5 — 20 : 1 000, Argentum nitricum 1 — 2 : 1 000 
(mit Aqua destillata!). Die genannten Mittel machen Flecke in die 
Wäsche. Alumen 10 — 25 : 1000. Liquor Aluminii acetici 20 — 50 : 1000. 
Zincum sulfuricum und Zincum sulfocarbolicum 1 — 5 : 1000. Zincum 
aceticum 10 — 30 : 1000 etc. etc. 

Will man in der Privatpraxis Carbolsäure anwenden lassen, so ver- 
schreibe man stets die dreiproc. Lösung in grossen Quantitäten, oder man 
fertige sie in der Behausung der Patientin selbst an. Trotz der ge- 
nauesten Vorschriften kommen doch immer wieder Versehen vor, und 
es werden zu starke Lösungen oder solche Lösungen angewendet, in 
denen ein ungelöster Theil der Carbolsäure sich zu Boden gesetzt hat. 
Dann giebt es die allerhässlichsten Verbrennungen, welche in hohem 
Grade schmerzhaft sind. Deshalb ist ein nicht ätzendes Desinficiens 
vorzuziehen. 

Das handUchste Mittel ist gewiss das Subhmat in Form der An- 
ger er 'sehen Pastillen. Ein Irrthum ist kaum möglich, wenn die Pa- 
stillen gut signirt und verpackt sind. Nur muss man ganz sicher sein, 
dass nicht etwa ein Theil der Lösung in den Darm fiiessen kann. 

Ich wende zu den Spülungen, wenn Uterusschleim beseitigt werden 
soll, dreiproc. Sodalösung an, ein gehäufter Esslöffel zu 1 Liter Wasser. 
Diese Sodalösung verflüssigt den Schleim, wirkt desodorisirend und des- 
inficirt in genügendem Maasse. Auch setzt man dem Wasser noch 
30 — 50 g Alkohol zu. Zur Scheidenreinigung, z. B. bei liegenden Pes- 
sarien, ist das beste Mittel Liquor Alum. acet. Denn, da der Scheiden- 
schleim sauer reagirt, werden auch sauer reagirende Spülungen am besten 
den natürlichen Verhältnissen entsprechen. 

Der Sinn dieser Spülungen ist, ein Medicament mit der Scheiden- 
Fr itioh, Krankheiten der Frauen. 7. Anfl. 5 



00 Die Krankheiten der Scheide. 

haut in Berührung zu bringen. Weilt das Medicament lange in 
der Scheide, so wird es mehr Wirkung haben, als wenn die Spülung 
nur kurze Zeit dauert. Es muss also das Wasser möglichst lang- 
sam fliessen, der Irrigator muss niedrig, nur so hoch über den 
(icnitalien stehen, dass der Druck eben nur zum Austiiessen genügt. 
Je langsamer je besser! Dagegen fehlen die Patientinnen meist. Um 
Zeit zu sparen wird die Irrigation so schnell als möglich ausgeführt. 
Der zu grosse Druck ist auch gefährlich ! Ich habe es schon einige- 
male erlebt, dass während bezw. unmittelbar nach einer, unter zu grossem 
Drucke ausgeführten Irrigation plötzlich heftige Schmerzen entstanden. 
In einem Falle lag der Icterus retroflectirt , die Portio klaffte, sodass 
die Spitze des Mutterrohres wohl direct in den Cer^'ix gedrückt w^ar. 
Es ist nicht zu bezweifeln, dass hier der zu grosse Wasserdruck das 
Wasser in den Uterus oder sogar durch die Tuben getrieben hatte. 
Im ersteren Falle entsteht UteruskoUk. Im letzteren könnte Peritonitis 
die Folge sein. Deshalb muss man den Patientinnen sagen: Je lang- 
samer das Spülwasser fliesst, um so wirkungsvoller ist die Spülung, 
starker Druck nützt nichts und ist gefährlich. 

Ausserdem soll die Patientin bei Soheidensj)ülungen stets liegen, 
dadurch gelangt das Wasser höher nach oben, die Vagina bläht sich 
auf, durch die Dehnung werden die Falten auseinandergedrückt, sodass 
die medicamentöse Flüssigkeit mit der ganzen Oberfläche gut in Be- 
rührung kommt. 

Nach der Spülung soll die Patientin noch einige Zeit — circa 
10 Minuten — in gleicher Lage Hegen bleiben, damit nicht beim Er- 
heben vom Lager die Flüssigkeit sofort bis auf den letzten Tropfen 
die Scheide verlässt. Oft fliesst, wenn die Patientin sich erhebt, noch 
nach Stunden ein Wasserschwall aus der Scheide ab, sodass also die 
einige Zeit zurückgehaltene Flüssigkeit ihre Wirksamkeit auf die Scheide 
und Portio gut entfalten konnte. 

Tamponade. 

Eine alte Methode Arzneimittel auf die Scheide einwirken zu lassen 
ist auch folgende: in Knieellbogenlage oder in Sims 'scher Seitenlage 
(vgl. S. 1:5 Figur 4) wird die Scheide zum Aufblähen gebracht. Man 
kann die Vulva durch ein Sims'sches Speculum oder durch Einhaken 
von zwei Fingern eröfi'nen. Nunmehr tamponirt man die Scheide mit 
klrinen in ein Medicament getauchten Tampons so aus, dass diese Tam- 
pons zunächst ringsherum mit einer langen Zange zwischen Portio und 
Scheide in das Scheidengewölbe geschoben werden. Es liegt also ein 
Kranz v(jn Watte im Scheidengewölbe. Zum Einschieben dieser Watte- 



Entzündung der Scheide (Kolpitis, Vaginitis). 



67 



bausche benutzt man die Tamponzange (Figur 29). Noch besser ist 
eine gebogene Zange (Figur 30). Liegt dieser Kranz von kleinen Tam- 
pons gleich hoch mit 
der unteren Fläche der 
Portio, so kann nun- 
mehr ein grosser Tam- 
pon auf die Portio di- 
rect aufgedrückt wer- 
den. Der übrigbleibende 
Theil der Scheide wird 
zuletzt, so dass er mög- 
lichst weit und entfal- 
tet bleibt, ebenfalls mit 
Watte austamponirt. 
Legt sich die Patientin 
danach auf den Rücken, 
so drücken sich die 
Scheidenwände eng an 
den grossen Gesammt- 
tampon an und drücken 
das Medicament aus 
ihm aus. Alle Falten, 
Tiefen und Buchten 
kommen mit dem Me- 
dicament gut in Berüh- 
rung. Auch der directe 
Gegendruck gegen die 
Vaginalwände wirkt bei 
dieser Methode anti- 
phlogistisch. 

Da sich alle Salze 
in Glycerin weit besser 
lösen als im Wasser, 
und da das Glfcerin an 
sich eine austrocknende 
Wirkung hat, so wählt 
man als Vehikel für die 
Medicamente am besten 
das Glycerin. 

So löst man z. B. 10 g Alaun und 20 g Borsäure in 200 g 
Glycerin zum Eintauchen der Tampons. Auch Ichthyol 20 oder 10 : 200, 
TÜol, das nicht den widerwärtigen Geruch des Ichthyols hat, in eben 

5* 




TamponsAiigeii. 



Q^ Die Krankheiten der Scheide. 

dem Verhältnisse werden angewendet. Namentlich das Ichthyol trocknet 
gut aus und macht die Scheidenwände fest. Das ^ülycerin tannique^ 
hat vor dem Alaun-Cilycerin keine Vorzüge, ist aber wegen der Flecke, 
die in der Wäsche entstehen , weniger empfehlenswerth. Femer kann 
man Jodtinctur oder Jodkali in Glycerin lösen oder eine Jodoform- 
(ilycerinemulsion anwenden. Wässerige Lösungen z. B. von Argentum 
nitricum lassen sich ebenso zur Tamponade verwenden. Will man stark 
adstringirend wirken, so stellt man aus Tannin, Jodoform und ülyceriu 
einen dicken Brei her, sättigt mit ihm kleine Watte- oder Gazefetzen 
und schiebt sie wie oben beschrieben ein. 

Soll die Patientin die Tampons selbst einführen, so gelingt dies 
oft nicht, weil die Patientin nicht geschickt genug war. Man hat eine 
grosse Anzahl Tamponträger construirt, von denen sich nicht einer 
bewährt hat. Ich habe nach langen Bemühungen folgende Methode als 
beste gefunden. Ein Bausch Watte wird durch festes und enges Um- 
wickeln von Zwimladen zu einem ungefähr 10 cm langen und 1 cm 
dicken „Stäl)chen^ geformt. Dies Stäbchen von der Form und Dicke 
eines Mutterrohrs, das wegen des engen Umwickeins fest genug ist, 
kann ebenso wie ein Mutterrohr von der Patientin in die Scheide ein- 
geschoben werden. Die Patientin drückt am Ende noch einmal kräftig auf 
das Ende des eingeführten Stabtampons, sodass er hinter der Vulva 
verschwindet. Der tingertV)rmige Stabtampon liegt nun in der Vagina. 
Ist er mit einem Medicament, z. B. Alaun -Bor -Glycerin gut getränkt, 
so wirkt das Mittel auf die ganze Scheide von der Portio bis zur 
Vulva ein. 

Um der Patientin die Entfernung der Tampons zu ermöglichen, 
bindet man an jeden Tampon einen festen Faden. Geschieht dies nicht, 
so niuss der Arzt den Tampon entfernen. Da das Herausdrücken mit 
dem Finger schmerzhaft ist, so führt man ein Köhrenspeculum ein und 
erfasst in demselben den sich oben präsent irenden Tampon mit der 
Zange. 

Trockene Beliandlangr* 

Vairinalk Hinein. Salben. Pulver. 

Man stellt auch aus (ilyceriii, (iummi arabicum und verschiedenen 
Medicainentcn Vaginalkugeln her. Diese Methode ist nicht praktisch, 
ont weder fallen die Kugeln bald heraus, oder die schmelzenden Massen 
JK'srhinutzen Vulva, Beine und Wäsche. Die Wirkung ist jedenfalls 
unHicIier, es sei d(mii, dass man die Kugeln Abends einschiebt und 
Njuhts liegen lässt. 

Auch Salben aus Vaselin, Lanolin und Adstringentien hergestellt, 



Entzündung der Scheide (Kolpitis, Vaginitis). 69 

auf Tampons gestrichen, werden vielfach angewendet: so z. B. Bismuth. 
subnitrici: 2 : 10 Vaselin. 

Eine bequeme Methode trockene Medicamente an die Portio zu be- 
fördern und hier zu erhalten, sind die ;, Pulverbeutel ^. Man nimmt ein 
Stück dünne Gaze von 20 cm Länge und 10 cm Breite. Auf das obere 
Ende schüttet man einen Esslöffel von Bortannin (1:1) oder Jodo- 
formtannin (1:1) oder Alaunzucker (l : 20 gut gemischt). Der Gaze- 
streifen wird zusammengelegt und der lose Pulverbeutel gegen die Portio 
gedrückt. Dadurch erzielt man, da der lockergefüllte Beutel sich an- 
schmiegt und das Pulver leicht durch die Maschen der Gaze dringt, 
eine gute Einwirkung auf die Portio bezw. eine gute Blutstillung oder 
Austrocknung des Vaginalgewölbes. Auch auf eine ganz dünne Watte- 
tafel kann man das Pulver schütten, die Enden zusammenbinden und 
so einen Beutel- bezw. Pulvertampon herstellen. 

Die trockene Behandlung der Vaginitis ist besonders für die Armen- 
praxis in der Sprechstunde zu empfehlen, wenn man schnell mehrere 
Patientinnen abfertigen muss, die nicht in der Lage sind, sich Irrigator 
und Medicamente zu beschaffen. 

Man führt ein Röhrenspeculum ein, schüttelt in dasselbe das Pulver 
und schiebt es mit einem Wattebausch nach oben. Während man das 
Speculum zurückzieht, wird das Pulver mit der ganzen Vaginalwand in 
Berührung gebracht. Von den oben erwähnten Pulvern sind nament- 
lich das Dermatol und das Bortannin vortreffliche blutstillende nicht 
reizende Mittel. Zum Einführen des Pulvers kann man sich auch eines 
Simon 'sehen Löffels bedienen, mit dessen Rückseite man das Pulver 
gegen die blutenden Stellen und in die blutenden Höhlen drückt. 

Das Pulver vertheilt sich langsam, wirkt stark adstringirend und 
behält 3 bis 4 Tage lang seine Wirkung. Nach dieser Zeit werden die 
oft mit Fetzen der abmacerirten Haut vermischten Reste des Pulvers 
ausgespült. 

Stärkere flüssige Medicamente kann man auch aufpinseln, so reines 
Ichthyol oder Thiol, Jodtinctur, starke Alaunlösungen, Salicylspiritus, 
Jodoformäther. Letztere zwei Mittel machen oft grosse Schmerzen, 
während Jodtinctur nur Brennen erzeugt. 

Aus Calomel, Salz und Wasser stellt man einen Brei her, mit dem 
man wie mit weisser Farbe die ganze Vagina auspinseln kann. Für 
Syphilis ist diese Therapie specifisch. Ebenso kann man Unguentum 
praecipitati albi mit Oel zu einem Liniment verdünnt bei Lues auf die 
Portio streichen und in den Cervicalcanal befördern. 

Bei der gangränösen Vaginitis ist nach Abstossung aller abge- 
storbenen Partien das Einlegen eines die Stenose verhindernden gut 
eingefetteten Tampons zu empfehlen. Am besten wird ein in Oel 



70 ^ic Krankheiten der Scheide. 

getauchter zehnprocentiger Jodoformgazetampon eingelegt, der vier bis 
fünf Tage liegen bleibt. 

Bei zu starker Secretion während der Schwangerschaft sind rei- 
nigende Irrigationen erlaubt. Adstringentien sind in dieser Zeit ver- 
boten, deshalb setze man als Desinficiens nur Borsäure oder Kali per- 
manganicum zu. Creolin und Lysol passen auch, erzeugen aber starkes 
Brennen selbst in V2proc. Lösungen. Als Nachbehandlung nach allen 
stärkeren Spülungen bei Vaginitis ist eine schwache Sublimatlösung 
1 : 2000 oder eine Sodalösung (30 : 1000) mit etwas Alkohol- bezw. Eau 
de Cologne-Zusatz zu empfehlen. 

C. Cysten der Scheide^). 

Scheidencysten haben eine sehr verschiedene Grösse, sie können 
nussgross sein und auch so gross, dass sie die Geburt erschweren und 
die Functionen der Beckenorgane behindern. Da sie meist keine Sym- 
ptome machen, so werden sie nicht häufig gefunden. 

Bei diesen Cysten handelt es sich w^ohl stets um Retentionscysten 
der sporadischen Scheidencysten. Die Gärtnerischen Canäle reichen 
beim Menschen nur bis zum Cervix, also können die Scheidencysten 
damit nicht zusammenhängen. Eher ist es möglich, dass nur ein 
Müll er 'scher Gang zur Ausbildung kam und das Rudiment des an- 
dern als Cyste an dem ausgebildeten anhegt. Oefter handelt es sich 
auch um Vulvacysten, die bei grösserem Innendruck sich nach oben 
hin ausbreiteten. Der Inhalt der Cysten ist verschieden. Sowohl klares 
Serum, als verändertes Blut, dünne und dicke, schleimige, fast coUoide 
Flüssigkeit habe ich gefunden. Letzteres ist das Gewöhnliche und 
spricht daher für die Abstammung von Drüsen. In den untersuchten 
Fällen waren die Cysten mit Cylinderepithel ausgekleidet. Doch hat 
man auch in den Cysten Flimmerepithel beobachtet. Selbst multilocu- 
läre Cysten sind beschrieben. Es kommt auch vor, dass eine Cyste 
eine kleine Oeffnung hat, aus welcher sich von Zeit zu Zeit der In- 
halt ergiesst. 

Thorn hat die traumatische Entstehung der Cysten durch tan- 
gentiale Verschiebung der Scheidenwand bei der Geburt wahrscheinlich 



1) Ha§ruier: Gaz. m6d. de Par. 1846. — Kttchenmeister : Zeitschr. d. Ge», 
Wifn. Aerzte 1856, No. 36. — Säxin^^er: Spitalzeitung 1863, 39. — Peters: Mon. 
f. Ciob. XXXI V, 141. - Kaitonbach: A. f. G. V. — HOrder: A. f. G. IX. - 
Preuwheu: Vinh. A. LXX, 1877, p. 111. -~ Schröder: Z. f. G. IH, p. 424. — 
Winckel: A. f. (4. II, 3H3: Berl. klin. Woch. 1866, No. 23. — Lebedeff: Z. f. G. MI. 

— Oraefe: Z. f. G. VIII. - Veit: Z. f. G. VIII. — Kocks: A. f. G. XX. - 
Kleinwftchter: P^a^^ mod. Worhenschr. 1883, 9. — Betz: Memorabilieii 1870, 8. 

— Veith: In.-Diss. Breslau 1889. — Thorn: C. 1'. G. 1889, 657. 



Entzündung der Scheide (Kolpitie, Vaginitis). 71 

gemacht. Da in ähnlicher Weise ein Thrombus vulvae sicher entstehen 
kann, so ist diese Art der Genese für die Cysten mit blutigem Inhalt 
gewiss richtig. 

Die Cysten liegen meist oberflächlich, seltener ragen sie polypös 
in die Scheide hinein. Auch haben manche eine dicke Wand über 
sich. Die Diagnose ist leicht. Verwechslungen sind bei combinirter 
Untersuchung von Rectum, Blase, Bauchdecken und Scheide aus nicht 
gut möglich. 

Kann man eine Cyste aus ihrem Bette herauspräpariren, so ist 
dies natürlich die radikalste Methode der Heilung. Man vereinigt da- 
nach die Höhle durch tiefe, versenkte Katgutnähte und durch ober- 
flächliche Naht oder tamponirt bei geringer Blutung nur mit Jodoform- 
gaze und lässt später als Nachbehandlung desinficirend ausspülen. 

Die einfache Function genügt jedenfalls nicht, da sich die Cysten 
bald wieder füllen. Gelingt also das Herauslösen des ganzen Sackes 
nicht, so muss man ein möglichst grosses Stück der Wand excidiren. 
Man sticht erst mit dem Messer hinein, sodass der Inhalt austritt, 
führt in das Loch ein Scheerenblatt, hebt den schlaff'en Sack mit einer 
Pincette ab und schneidet möglichst viel von der Wand aus, bezw. ab. 
Ist die Wandung dick, so kann man durch die blutige Naht Cysten- 
wand und Vaginalwand vereinigen. Meist genügt Scheidentamponade 
zur Blutstillung. Die zurückbleibende Krypte wird ausgekratzt und mit 
dem Paquelin verschorft, im andern Falle kann selbst ein kleiner 
Cystenrest noch nach Jahren Schleim abscheiden. 

D. Neubildungen der Scheide^). 

Das Carcinom der Vagina ist als secundäres vom Cer\ixc!arcinom 
ausgehend häufig, als primäres selten. Es kommt als Tumor und als 
Geschwür vor. Im letzteren Falle kann es eine runde oder ovale oder 
ringförmige ulcerirte Fläche bilden. Sitzt es hinten, so findet man oft 
die Rectalwand fixirt und betheiligt. Ja, es giebt Fälle, wo erst die 
Oi)eration die Abstammung vom Rectumcarcinom klar macht. Das 
Rectalcarcinom ist ein Cylinderzellencarcinom, weich, roth, zottig, das 
Vaginalcarcinom ein Plattencarcinom, blasser, härter, mehr einer höcke- 
rigen Geschi^ürrtäche gleichend. Nur einmal habe ich zufällig ein 
bohnengrosses eben beginnendes Vaginalcarcinom entdeckt und operirt. 
Meist sieht man die Fälle erst weit vorgeschritten. 

Die Symptome sind Schmerzen, AusHuss und Blutung. Das Va- 
ginalcarcinomM findet man meist bei ( Freisinnen : in der Jugend 
ist es selten, doch kommt Complication mit einer (ieburt vor. 



1) C. Mmyer: Verh. d. Berl. geb. Ges. IV, 142. - E. Martin: Mon. f. Geb. 



72 1^16 Krankheiten der Scheide. 

Ist das Carcinom beweglich, so präparirt man es, von oben be- 
ginnend, auf die Gefahr hin, eventuell den Douglas zu eröffnen, her- 
aus. Der Defect wird sofort durch die Naht geschlossen, oder, falls er 
zu gross ist, mit Jodoformgaze tamponirt. Bei beweglichem Uterus 
zieht man ihn herab und näht nach Entfernung der Geschwulst den 
oberen Rest der Vagina an den unteren. Ist schon senile Involution 
eingetreten, so sind diese Operationen zwar schwierig aber doch immer 
möglich. Die Urethra scheint dem Carcinom lange zu widerstehen. 
Ich habe hinter und am Blasenhals carcinomatöse Drüsen entfernt, so- 
dass die Urethra fast ohne Zusammenhang verlief. Trotz dessen trat 
völlige Heilung ein. 

Ein grosser Fortschritt liegt in Olshausen's Exstirpation der 
Vagina. Ein Querschnitt trennt den Damm von rechts nach links. 
Von hier aus präparirt man sich schneidend und mit dem Finger 
drückend und reissend jenseits der harten Masse des Carcinoms zwischen 
Vagina und Rectum nach oben. Die Verletzung des Rectums sucht 
man durch Controle vom After aus zu vermeiden, doch habe ich auch 
absichtüch einen verdächtigen Streifen des Mastdarms resecirt. Hat 
man nach oben und den Seiten das Carcinom gut isolirt, so schneidet 
man es aus, sorgfältig die Zerstörung der Neubildung vermeidend. Ist 
die Scheide zu eng, um Uebersicht zu gewinnen, so wird sie unten ge- 
spalten, die Lappen werden auswärts gerollt. 

Man kann bei dieser Methode, wenn das Carcinom den Uterus 
schon ergriffen hat, auch diesen exstirpiren. Wie bei Herzfeld's 
sacraler Uterusexstirpation wird der Douglas eröffnet, der Uterus hinten 
herabgestülpt und successive abgebunden. 

Die Vortheile dieser Methode liegen auf der Hand. Das Carcinom 
wird vom Rectum abgetrennt, wo seine Grenze bei der vaginalen Ope- 
ration sich schwer bestimmen Hess. Man vermeidet am sichersten Zer- 
störung des Tumors und Impfmetastasen, die beim directen Anfassen 
und Anziehen des Carcinoms so leicht eintreten. 

Tuberculosen) der Vagina kommt nur als Theilerscheinung all- 
gemeiner Tuberculose und auch dabei selten vor. 

Das Vaginalsarcom^) kann als secundäres Sarcom bei Uterus- 



XVII, 321. - Freand: Virch. A. LXIV. - KttHtner: A. f. G. IX. v. Grflne- 
waldt: A. f. G. XI, 511. Schröder: Z. f. G. III, 423. - Brackner: Z. f. G. 
VI, HO, - Lymann: (\ f. (h 1891, p. 780. Hermann: ibid. 781. — StraHsmann: 
ibid. 825. Hecht: Diss. Mü neben 1891. Fischer: Z. f. G. XXI, 1. - Decio: 
Annal. d. obHt. Milano 1890, 107. Xierold: Münch. niod. Woch. XXXVI, 89. - 
ObhauKen: (\ f. G. 1895, 1. 

1) Weigert: V. A. LXVII, p. 204. - Frick: V. A. CXVII, 1889, p. 248. 

2) Kaüchewarow: Virch. A. LIV, 74. - Spiegelberg: A. f. G. IV. — 



Neubildungen der Scheide. 73 

sarcom und als primäres drcumscriptes Sarcom yorkommen. Es sitzt 
meist an der vorderen Scheidenwand breitbasig- polypös, pilzförmig in 
der Gegend der Harnröhre. Oberflächliche Ebnilcerationen, Hervor- 
wucherungen über die Haut, theilweise Gangrän und melanotische 
Partien verleihen dem Tumor ein eigenthümliches, vom Carcinom ver- 
schiedenes Aussehen. Metastasen fehlen meist, selbst in den Leisten- 
drüsen. Fibrosarcome, Myxosarcome, Spindelzellen- und Rundzellensar- 
come sind schon beschrieben. In allen Lebensaltem, bei Neugeborenen, 
im 1. und 3. Jahr, im 32. Lebensjahr und bei einer ganz alten Frau 
habe ich schon Sarcome der Scheide gesehen. 

Myome ^) der Scheide sind beobachtet. Bei der entwicklungs- 
geschichtlichen Verwandtschaft der Scheidenmuskulatur mit der des 
Uterus ist ihr Vorkommen nicht auffallend. Die Scheidenmyome können, 
ebenso wie die des Uterus sowohl interstitiell in der Muskulatur sitzen, 
als auch polypös hervorragen. Sie erreichen Kindskopfgrösse und 
machen dann auf den Druck zu beziehende Symptome. Auch schon 
vorher können Stuhl- und Urinbeschwerden, Ausflüsse verschiedener 
Art und Schmerzen beim Coitus auf eine Abnormität in der Vagina 
hindeuten. Ich habe einigemale Vaginalmyome, die von Andern als 
Prolapsus vaginae gedeutet und mit Pessarien behandelt waren, leicht 
aus ihren Betten enucleirt. Die Diagnose wird durch die Untersuchung 
gestellt, nur muss man wissen, dass auch Uteruspolypen sehr innig, ja 
circulär, völlig mit der Scheide verwachsen können, sodass beim Fühlen 
eines Zusammenhanges der Geschwulst mit der Scheide, zunächst der 
Ursprung aus der Scheidenwand noch nicht bewiesen ist. Erst wenn 
der leere Muttermund oberhalb gefühlt wird, darf man sich für ein 
Vaginalmyom entscheiden. Ihre Entfemimg ist oft recht blutig. 

Papillome''^) grosse von spitzen Condylomen gebildete Tumoren, 
kommen ebenfalls in der Vagina bis auf die Oberfläche der Portio sich 
verbreitend vor. Namentlich in der Schwangerschaft werden die Pa- 
pillome der Scheide sehr gross. Ich habe apfelgrosse Tumoren aus 
dem Scheidengewölbe exstirpirt. Hier ist die Blutung so erheblich, dass 



Frinkel: Deutech. Zeitschr. f. prakt. Med. 1875, 10. — Sänger: A. f. G. XVI; 
r. f. G. 1883, 339. - Ahlfeld: A. f. G. XVI, 135. Soltmann: Jahrb. f. Kinderhkd. 
X\a, p. 418. - Haaser: Virch. A. LXXXVIIL 165. - Kolb^ko: Wien. med. 
Woch. 1889, p. 109 u. folgd. — Schnstler: Wien. klin. Woch. 1888, No. 6. 

1) Trätzl: 3Ion. f. Geb. XXII, p. 227. - Jacobs: Borl. klin. Woch. 1869, 
Xo. 25. — Höningr: Berl. klin. Woch. 1869, No. 6. - Martin: Z. f. G. III, 406. 
— Nea^baner: Prag. Viertoljahrsschr. 134, p. 59. — Kleinwächter: Prager 
Zeitechr. f. Heilknd. 1883, 3. - Hofmokl: Wien. med. Presse 1891, No. 32. — 
Stampf: MOnch. med. Woch. 1890, 694. 

2) MttUerklein: Mon. f. Geb. XII, p. 76. - Bnmm: Münch. med. Woch. XXXIII, 
494. - Kraus: Diss. Würzburg 1887. 



74 ^ie Krankheiten der Scheide. 

die Tamponade oder der Paquelin nicht genügen, man muss die Schnitt- 
fläche gut durch die Naht versorgen. In der Schnittfläche finden sich 
stark spritzende Arterien. 

E. Hj'perästhesie der Vagina und Vaginismus ^). 

Olshausen macht mit Recht darauf aufmerksam, dass Hyper- 
ästhesie der Vagina oft fälschlich für Vaginismus erklärt wird. Hyper- 
ästhesie namentlich als Hindemiss der Einführung des Penis wird oft 
im Beginn der Ehe beobachtet. Zum Vaginismus gehört ein Krampf des 
Sphincter cunni, der subjectiv als Schmerz empfunden wird, und sowohl 
das Einführen des Penis, Fingers oder des Speculums verwehrt, als auch 
diese Gegenstände, falls sie eingeführt sind, krampfhaft, constringirend, 
festhält. Ja schon das Anblasen der Vulva oder das Kitzeln mit einer 
Feder, selbst der Gedanke an den Coitus ruft den Reflexkrampf henor. 
Auch betheiligen sich ausser dem Sphincter cunni die Adductoren der 
Oberschenkel und der Levator ani, selbst die Rückenmuskeln an dem 
Krämpfe, sodass z. B. in der Seitenlage der Patientin der Rücken con- 
cav und der Hintere eingezogen und zusammengekniffen wird. 

Dieser Symptomencomplex ist auf sehr verschiedene Gründe zurück- 
zuführen. Man muss zwischen symptomatischem heilbaren und idio])a- 
thischem oft unheilbaren Vaginismus unterscheiden. Den ersteren kann 
eine Wunde hervorrufen. Entsteht bei den ersten Coitusversuchen eine 
Verletzung am Introitus, so ist der Coitus nunmehr schmerzhaft. Die 
Frau, bei welcher das Wollustgefühl noch gar nicht vorhanden ist, hat 
Angst, widerstrebt, geräth in starke nervöse Aufregung, die Beine zittern 
und drücken sich krami)f haft aneinander. Sobald der Penis die Wunde 
berührt bezw. aufreisst, entsteht der Krampf des Vaginismus. 

Hyperästherie kommt auch bei gonorrhoischer Entzündung mit oder 
ohne Bartholinitis zur Beobachtung. Trifft, wie oft, alles zusammen, 
inficirt der Mann bei dem, eine Verletzung machenden Coitusversuche 
die Frau, hat sie Abneigung gegen den Coitus, so ist symptomatischer 
Vaginismus leicht erklärhch. Dass sehr nervöse, erethische, hysterische 

>) Simpson : Mon. f. Geb. XIV, p. G9. — Martin : Borl. klin. Wochenschr. 1871, 
14. — Ferber: Berl. klin. Wochenschr. 1871, 15. — Scharlan : Berl. Beitr. z. Geb. 
u. (iyn. I, p. 64. — Holst: Scanzoni's Beitr. V, 2. - Hildebrandt: A. f. G. HI, 
p. 221. — Demarquay: (Jaz. hebd. d<^ m6d. XVI, 1874, No. 44. — Fritsch: A. f. 
(i. X, p. 547. Vodeler: Schmidfs Jahrl). 181. p. 41. — EngstrOm: C. f. G. 1882, 
p. 271. BrHiüky: (orr.-Bl. f. Srhwoiz. Aorzh« 187:5, Xo. 5. — Arndt: Berl. klin. 
Wochenschr. 1870, N«>. 28. Benirke : Z. f. Cr. II, 2G2. Lomer: C. f. G. XIII, 
Hm. — Mund(^: Am. .lourn. ot Obst. XXII, 1022. Rymarkiewic« : C. f. G. 1889, 
XIII, 137. — Haan: ibid. 1890, 728. - Olsliausen: ibid. 1891, 577. - Z. f. G. 
XXII, 428. 



Hyperästhesie der Vagina und Vaginismus. 75 

Personen leichter an Vaginismus leiden als phlegmatische, ruhige, ver- 
nünftige Personen ist selbstverständlich. 

Auch ein zu dickes Hymen kann den Grund zum Vaginismus ab- 
geben. Die abnorme Dicke ist in einigen Fällen so zu erklären, dass 
der nicht potente Mann mit dem nicht recht hart werdenden Penis die 
Perforation bezw. Zerreissung des Hymens nicht erzielt. Die fort- 
währenden Insulte führen zu entzündlicher Infiltration und Verdickung 
des Hymens. 

In anderen, jahrelang andauernden Fällen fand man kleine nicht 
entzündete Fissuren, welche bei der Berührung sofort Vaginismus hen'or- 
riefen, und nach deren Beseitigung Heilung eintrat. Der Zusammenhang 
war dadurch klar gelegt. Es erinnert der Zustand an Fissura ani. 

Abgesehen von diesen symptomatischen Fällen kommt auch unheil- 
barer idiopathischer Vaginismus als locale „Hysteroneurose*^ vor. 

Dann ist Sterilität, Missstimmung bei Mann und Frau die Folge. 
Ich habe schon zweimal erlebt, dass der Vaginismus die Ehescheidung 
veranlasste. In einem anderen Falle beschieden sich beide Theile und 
begnügten sich mit platonischer Liebe. 

Man liess auch in der Narcose den Coitus vollziehen. Wunderbarer 
Weise und als Gegenbeweis gegen eine mechanische oder entzündliche 
Ursache kehrte der Vaginismus nach der Geburt in alter Intensität 
wieder. Könnte man den Beweis nicht aus selbst beobachteten Fällen 
erbringen, so möchte man es kaum glauben! 

Bei der Diagnose handelt es sich darum, den Grund des an sich 
klaren Symptomencomplexes aufzufinden. Ist eine Entzündung vorhan- 
den, so ist der Fall leicht zu verstehen. Fehlt aber jede entzündliche 
Erscheinung, so muss man in der Narcose mit Speculum, Wundhäk- 
chen u. s. w. die ganze Vulva und das Hymen aufs genaueste unter- 
suchen, um eine Fissur zu entdecken. Bei verdicktem Hymen ist eben- 
falls der Zusammenhang klar. 

Die Therapie ist bei temporärem Vaginismus im Beginn der Ehe 
eine psychische. Man empfiehlt, die Versuche des Coitus vorläufig ganz 
zu unterlassen, und spricht dadurch für beide Theile oft ein befreiendes 
Wort. Bei grösserer Vertraulichkeit der Ehegatten findet sich später 
Alles von selbst. Auch habe ich völlige Heilung durch Cocainisirung 
erlebt. Mit Cocain 1 : 10 wird ein Wattebausch getränkt und in die 
Vulva eingelegt. Schon der Gedanke, dass nunmehr der Coitus schmerz- 
los sein wird, ermöglicht das Einführen des Gliedes. 

Ist eine Entzündung vorhanden, so wird sie als solche behandelt. 
Eine Fissur ist in der Narcose mit dem Paquelin so wegzubrennen, dass 
ein grosser Brandschorf entsteht. Ist das Hymen nicht perforirt, so 
ist das Einfachste eine Dehnung in der Narcose. Es wird erst ein, 



76 ^^^ Krankheiten der Scheide. 

sodann ein zweiter Finger eingeschoben und beide Finger ziehen die 
hintere Commissur stark gegen den After an. Diese Dehnung allein 
nach hinten genügt vollkommen und verursacht meist eine nur geringe 
Blutung. Ein dicker eingeölter Jodoformgazetampon hält die Vulva 
offen. Blutige Operationen sind unnöthig, namentlich habe ich bei 
Exstirpation des Hymens wiederholt Narben gefunden, die nunmehr 
ebenso empfindüch waren als früher das Hymen. Vor dem ersten Coitus 
ist die Vulva etwas einzuölen. Rein hysterischen Vaginismus sah ich 
auch nur durch Suggestion verschwinden. 

Bei unheilbarem Vaginismus muss man den Ehegatten die Wahr- 
heit sagen, damit sie nach eigenem Ermessen ihre Beschlüsse für die 
Zukunft fassen. 

Hildebrandt hat Fälle von Krampf des Levator ani beschrieben, 
die in geringem Maasse gewiss nicht selten sind. Im Hildebrandt- 
sehen Falle wurde beim Coitus der Penis eine Zeit lang vollkommen 
festgehalten, daher ;, Penis captivus". Ich sah einen Fall, wo ich die 
Frau chloroformiren musste, um den dickgeschwollenen Penis nach ge- 
waltsamem Einführen des Fingers aus dieser Gefangenschaft zu befreien. 

F. Darmscheldeiiflsteln ^). 

Entsteht bei der Geburt ein vollkommener Dammriss, so heilt mit- 
unter nur ein Theil des Damms und oberhalb bleibt eine Mastdarm- 
scheidenfistel zurück. Man findet auch, das die Scheide getrennt aus- 
einandergewichen bleibt und an ihrer Stelle die hintere Wand nur von 
der dünnen Rectalwand gebildet ist. Dann stellt die Fistel ein Loch 
in einer dünnen Membran vor. Wegen der dünnen Wand in der Um- 
gebung der Fistel ist ein Anfrischen und Vereinigen mit Aussicht auf 
Erfolg kaum möglich. 

Die Symptome sind je nach der Grösse verschieden. Kleinere Fisteln 
kJinnen eine Art Klappenverschluss haben, sodass sie keine Beschwerden 
machen. In anderen Fällen gehen Winde und dünner Koth durch die 
Fistel, während dicker Koth vorbeistreicht. Ist unterhalb der Fistel 
nicht der ganze Damm, sondern nur eine dünne Membran zusammen- 
g<»heilt, so sind die Symptome eines completen Dammrisses vorhanden. 
Wenn die dünne Scheidenwand mit Ulcerationen oder Fissuren bedeckt 
ist, so wird über Erscheinunj^en wie bei Fissura ani geklagt. 

Auch durch Druck eines Zwanck' sehen Pessars, durch partielle 
Scheidengangrän im Puerperium oder durch ein Trauma können Fisteln 
entstehen oder sie können bei nur partiell geheilten Perinaeoplastiken 

») Mäuror: Doiitsrho med. Wochonschr. Vll, 2ü. — Frltsch: C. f. G. 1889, 
804. Sänger: ibid. 18U1, p. 145. — Le Deutn: ibid. 1891, 294. 



DannBcheidenfisteln. 77 

zurückbleiben. Sind diese Fisteln von dicken Gewebsschichten umgeben, 
so werden sie nach Art der Blasenscheidenfisteln (siehe unten) operirt. 

Die bei Carcinomen vorkommenden Zerstörungen werden nicht 
operativ behandelt. 

Fisteln der Scheide mit dem Dünndarm habe ich auch beobachtet. 
Wenn das unterhalb der Fistel befindliche Darmstück nicht mehr func- 
tionirt, so geht aller Koth durch die Vagina. Geht die Hauptmasse 
des Koths durch den Darm, sodass ausreichend Stuhlgang vorhanden, 
so heilen die Fisteln oft, wenn auch langsam, spontan. Man beeile sich 
deshalb nicht mit der Operation. 

Bei der Operation muss man hohe Scheidenmastdarmfisteln und 
tiefe Vestibularmastdarmfisteln unterscheiden. Die ersteren heilt man 
so, dass man wie bei einer Kolporrhaphie ein Oval anfrischt und vereinigt. 

Bei den tiefen, dicht über dem Anus sitzenden Fisteln krempeln 
sich bei sagittaler Anfrischung die Wundränder zu leicht ein. Deshalb 
verfahre ich folgendermaassen (Fig. 81). Es 
wird ein Halbmond excidirt resp. angefrischt. 
Die Columna rugarum a wird etwas gelockert 
un<l wie eine Klappe über den Defect gezogen, 
sodass der convexe Wundrand d e an den 
concaven c angenäht wird. Die Nähte gehen gj 

unter der ganzen Wundfläche hinweg. Bei 
dieser Methode kann man den oberen Wundrand: die leicht verschieb- 
liche Columna rugarum direct an die äussere Haut nähen, sodass sehr 
tief unten liegende Fisteln unter gleichzeitiger Verstärkung des Dammes 
geheilt werden. Spätere Geburten gefährden den Damm bei meiner 
Methode nicht. 

Ich habe in dieser Weise selbst ohne Narcose mehrere Fisteln ge- 
heilt. Besonders wichtig ist, dass die in der Mitte liegenden Näht« 
dicht neben der Fistel, aber nicht durch die Fistel selbst geführt werden. 

Sehr hochliegende durch Narben fixirte Fisteln kann man oft des- 
halb nicht von der Vagina aus operiren, weil sich die Fistel nicht 
herabziehen und zugänglich machen lässt. Dann wähle man den ^^para- 
sacralen*' Weg, arbeite sich zwischen Mastdarm und Scheide bis an die 
Fistel. Es ist nunmehr nur nothwendig, eine Röhre, am besten den 
Mastdarm operativ zu schliessen. 




78 Die Krankheiten der Blase nnd Urethra. 



Viertes CapiteL 

ie Krankheiten der Blase und Urethra. 



A. Spaltbildimgeii und Lageyerändernngen ^). 

Die Harnblase entsteht^) aus dem Stiel der Allantois, das ol)ere 
Ende ist der Urachus, welcher zum Nabel hinzieht, unten öffnet sich 
die Blase durch die Urethra in die Scheide. Abgesehen von der himhst 
seltenen Verdoppelung der Blase, der Existenz einer sagittalen oder 
horizontalen Scheidewand in der Blase, den angeborenen Divertikeln 
sind die wichtigen Missbildungen auf Hamstauung zurück zu fuhren. 
Diese wiederum ist die Folge einer Atresie oder eines Mangels der 
Urethra. Vielleicht sind die Missbildungen schon auf eine Flüssigkeits- 
ansammlung in der Allantois zurück zu datiren ; diese kann das Schliessen 
der Bauchspalte verhindern, oder es kann auch durch amniotische 
Bänder oder primäre Spaltbildungen das Offenbleiben der Bauchspalte 
bedingt sein. Im letzten Falle kommt es zu einer Ektopie der Harnblase, 
d. h. zu einem Prolaps der vollkommen ausgebildeten, geschlossenen 
Harnblase in die Bauchspalte hinein bezw. vor dieselbe. Häufiger ist 
die Blase in Folge von Urinretention geplatzt. Dies ist in den Fällen 
wahrscheinlich, wo der centrifugale Druck in der Abdominalhöhle die 
Symphyse auseinander gedrängt erhält, sodass sich mit dem Defect der 
vorderen Blasenwand ein vollkommener Bauchspalt findet. Dann war 
die Blase geplatzt, schon ehe sie an der Bauchwand eine Stütze fand, 
oder die gleichzeitige Bauchspalte erleichterte das Platzen nach aussen. 
Findet man dagegen über der geschlossenen Symphyse in einer oft 
kleinen Bauchspalte ein Stück hochrother Hamblasenwand, so ist anzu- 
nehmen, dass das Platzen noch zeitiger erfolgte, sodass nachträglich 



^) Trolik: Tabulae ad ill. embryogenesin. Amsterdam 1844. Tab. 29—32. — 
Lichtheim : Ectopie der ungespalt^nen Blase. Langenbeck's Arch. XV. — Fried« 
länder: Mon. f. Geb. VII, 277. - Gasserow: Berl. klin. Wochenschr. 1879, 2. — 
Rose: 3Ion. f. Geb. XXV u. XXVI. — Thiersch: Berl. klin. Wochenschr. 1875. 
— Rage: Bert. klin. Wochenschr. 1876, No. 28. — Jacoby: Berl. klin. Wochenschr. 
1857, 15. — Billroth: Chir. Klinik. Berlin 1879, p. 334 u. 337. — Steiner: Arch. 
f. klin. Chir. XV, 369. — Schatz: A. f. G. III. — Schrader: DeuUch. Z. f. Chir. 
XXXVII. - Reichel: Arch. f. klin. Chir. XLVI, 4. Beitr. z. klin. Chir. XIV. - 
(voldmann: eodtm XIII, 21. 

«) Nagel: Z. f. G. XXIV, 152. 



SpaltblMnngeD nnil LageverNndernngeo. 79 

die Itauchspalte sich überall schloss, ausgenommen die Stelle, wo die 
prolabirende Blase das Schliessen direct hinderte. 

Ebenfalls auf die Atresie der Harnröhre beziehentlich auf ihren 
Mangel sind die Falle zurückzuführen, wo der Urin durch den offen- 
gebliebenen Urachus aus dem Nabel abfliegst. Nachträglich kann doch 
u(nh die Urethra durchgängig werden, sodass der Urachus allerdings 
otfen bleibt, aber nicht mehr zum Hamabfluss dient. Ja es kommt 



a UreMrmOndniiKPn. k After, • Schamlippen, v Vagina. 

viir, dass der Urachus siih am Nabel und an der Blase schliesst, so- 
tlass die angesammelten Secrete zwischen beiden Stellen eine Cyste bilden. 

Bei ToUkommenem Mangel der Harnblase und geschlossener Bauch- 
spalte münden die Ureteren direct in die Urethra ein. 

Der äussere Anblick der Blasenspalte ist ein verschiedener. 
Der Nabel liegt meist der Sj'mphyse näher. In den schlimmsten Fällen 
ist TOD einer Stelle dicht unter dem Kabel an bis zur Clitoris inclusive 



80 ^^^ Krankheiten der Blase und Urethra. 

der ganze Bauch gespalten. Urethra und Mons Veneris fehlen, die 
Schambeine sind weit von einander getrennt, die vordere Blasenwand 
ist nicht vorhanden, die hintere bildet eine hochrothe, halbkugelige 
Geschwulst zwischen Introitus vaginae und Nabel. Die Blasenschleim- 
haut, welche diese Geschwulst bedeckt, befindet sich im Zustande chro- 
nischer Entzündung. Die Mündungen der Ureteren ragen hervor oder 
sind zwischen Schleimhautfalten verborgen, jedenfalls aber aufzufinden. 
Die äussere Bauchwand endet an der Geschwulst scharfrandig, sodass 
man, wie unter den Rand eines sinuösen Geschwürs mit der Sonde 
unter diesen Rand gelangen kann. Oder die Haut geht unregelmässig 
auf die Blasenschleimhaut über, man sieht noch helle Epidermisinseln 
bezw. Hinüben\ucherungen in der hochrothen Blasenschleimhaut. Die 
Reste der gespaltenen Clitoris und der Labien sitzen seitlich wie ge- 
schrumpft« Narbenmassen neben der Geschwulst der Blase. 

Die Symptome bestehen in den Beschwerden, welche die leicht 
verletzliche Geschwulst macht, und in dem unwillkürlichen, permanenten 
Urinabfiuss. Die Diagnose ist einfach. Die Prognose ist insofern 
eine ungünstige, als die operative Heilung schwierig ist. Da die ganze 
Missbildung auf Mangel der Urethra zurückzuführen ist, und da bei 
künstlicher Urethrabildung der Sphincter fehlt, so wird eine völlige 
Heilung in vielen Fällen unmöglich sein. Man hat durch viele einzelne 
Operationen an derselben Patientin die reponirte Blase durch Haut- 
lappen zu decken gesucht, und mit einer Pelotte die Oeff'nung abge- 
schlossen. Ist es unmöglich, die Blase mit Haut zu decken, so kann 
man sie bis auf das Trigonum Lieutaudii reseciren und ein Recepta- 
culum tragen lassen. Auch dürfte es möglich sein, mit Hülfe der tem- 
porären Resection der Symphysenbrücke die Ureteren herauszupräpariren 
und in den Mastdarm einzuheilen. Trendelenburg hat die Syn- 
chondrosis sacroiliaca gebrochen und nunmehr das mobile Darmbein in 
der Symphyse aneinandergedrückt. Ich habe durch tangentiale senk- 
rechte Schnitte die horizontal - plastisch vereinigt wurden, die Ränder 
der Ectopie genähert. Die Gefahr liegt darin, dass sich eine Ent- 
zündung des nicht aseptisch zu haltenden Blasenrestes auf die Ureteren 
und Nieren fortsetzt. Dann kann eitrige Pyelonephritis schliesslich das 
Lel)en gefährden. 

Am besten ist die Prognose bei Urachusfisteln. War eine leistungs- 
fähige Urethra, wie es hier nicht selten ist, vorhanden, so macht der 
operative Verschluss der oberen Oeflnung keine Schwierigkeiten. 

In sehr seltenen Fällen kommt es \m Mangel der Urethra nicht 
zur Blasenspaltbildung, sondern zu einem Durchbruch der Blase in die 
Scheide. Man fand beim Fehlen der Urethra mehr oder weniger grosse 



Entzündungen der Blase. 31 

angeborene Blasenscheidenfisteln, aus denen der Urin unwillkürlich ab- 
träufelte. 

Ausser den mit Spaltbildung verbundenen Ectopien bezw. Eversionen 
oder Inversionen der Blase sind Blaseninversionen, Blasenumstülpungen 
der vollkommen ausgebildeten Blase sehr selten. Trennt man von der 
Inversion die Ablösung der Schleimhaut in Folge von Necrose und den 
Prolaps der Schleimhaut der Urethra, so bleiben sehr wenige aber 
sichere Fälle von Blasenprolaps durch die Urethra hindurch übrig. 

B. Entzflndnngen der Blase ^). 

Die Erkrankungen der weiblichen Blase zeigen manche Differenzen 
von denen der männlichen Blase. Das Fehlen der Prostata, deren 
Hypertrophie so viele schwere Folgen hat, schützt die Frauen vor einer 
Reihe von Blasenkrinkheiten , da wegen der Kürze der Urethra die 
Folgen der Urinretention bei der Frau nicht so gefährlich sind als beim 
Manne. Andererseits bildet die Häufigkeit benachbarter Entzündungen 
— Peritonitis, Parametritis und Metritis — mancherlei Gefahren. Das 
Ansammeln von Concrementen ist in der weiblichen Blase deshalb viel 
seltener, weil selbst kirschengrosse Blasensteine ohne erhebliche Schmerzen 
durch die Harnröhre abgehen. 

Bei grösseren Blasensteinen halte ich es für falsch, die Harnröhre 
gewaltsam zu dehnen. Ich habe principiell einen Längsschnitt von der 
Portio bis in die Gegend der inneren Hamröhrenmündung gemacht und 
den Stein durch combinirte Handgriffe herausgedrückt. Nach einer 
sorgfaltigen Abtastung, Aus- und Abspülung der Blase folgt sofort die 
Wiedervereinigung durch Naht. Dieselbe ist leicht, da die Schnittränder 
sich gut aneinander legen. Beim Herausreissen eines Steines aus der Harn- 
röhre erlebt man Zerreissungen, Incontinenz und lange andauernden, 
auf Fissuren zu beziehenden Tenesmus vesicae. Denn gerade nur die 
rauhen, zackigen Steine bleiben bei der Frau zurück; glatte gehen schon 
klein spontan ab. 



i) Fischer u. Traube: Berl. klin. Wochenschr. 1864, 1. — Hanssmann: Mon. 
f. Geb. XXXI. — Kaltenbach: A. f. G. III, 1. - Schwarz: Diss. Halle 1879. — 
Schmidt: Diss. Halle 1881 (Drainage). — Ultzmann: Wien. Klinik 1893. — 
Schall: A. f. G. I, p. 469. — Kflnstner: A. f. G. XX (Apparat). — Molden- 
haver: A. f. G. VI, p. 108. - Kmhenberg: A. f. G. XIX, 261. — Winchel: Ber. 
ü. Stud. 1876, n, p. 76. — Rovsing: Die Blasenentzündung etc. Berlin, Hirscb- 
wald 1890. — Fttrbringrer: Die Krankheiten der Harnr und Geschlechtsorgane j 1890. 
— Gllterbock: Krankheiten der Harnblase, Deutsche Chirurg. 52, 1890. — Ultz- 
■laim: Krankheiten der Harnblase, Deutsche Chirurg. 52, 1890. — Timmer: C. 
f. G. 1891, b5. — Barlow: Arch. f. Denn. u. Syph. 1898. 

Tritioh, Xrankheit«n der FraaexL 7. Aufl. 6 



82 I^ie Krankheiten der Blase und Urethra. 

Aetiologie der Blasenentzündungen^). 

Die Entzündung ist nicht selten die Folge von Fremdkörpern in 
der Blase. Intrauterinpessarien hat man schon aus Versehen, Haar- 
nadeln, Stifte, Federn u. s. w. bei der Masturbation in die Harnröhre 
geschoben. Femer entjsteht Blasenentzündung durch Eindringen des 
Inhaltes von benachbarten Abscessen. Auch kann ein Abscess gleichzeitig 
in den Darm und in die Blase durchbrechen, sodass der Koth mit Eiter 
vermischt in die Blase gelangt. In anderen Fällen tritt nur Gas aus 
dem Darm in die Blase und geht sprudelnd unter Tenesmus ab. Als 
Blasenschwangerschaft sind Fälle beschrieben, bei denen aus einem ver- 
eiterten ectopischen Kruchtsacke der Fötus oder Theile desselben in die 
Blase gelangt waren. Auch Haare und Zähne aus einer Dermoidcyste 
stammend, sind aus der Blase entfernt. 

Brechen Abscesse in die Blase durch, so findet dies den anatomi- 
schen Verhältnissen nach in der Gegend des Blasenhalses statt. Dann 
entstehen schon vor dem Durchbruch durch Compression des oberen 
Theils der Harnröhre oft sehr stürmische Symptome: hohes, plötzUch 
ansteigendes Fieber, Schmerzen, Urinretention und Tenesmus. Entleert 
sich der Eiter, so lässt das Fieber und der Schmerz pUitzlich nach, 
und die Harnverhaltung hört auf. Der Eiter macht Cystitis, in anderen 
Fällen auch nicht. 

Eine besondere schwere Form der Cystitis ist die Tuberculose 
der Blase, die isolirt oder mit Nierentuberculose combinirt, auftreten 
kann. Dabei kommt es fast stets zu Geschwüren und sehr schweren 
subjectiven Symptomen, namentlich (juälendem Tenesmus. Um die Tu- 
berkelbacillen nachzuweisen, muss man oft wochenlang Präparate des 
Bodensatzes machen. 

Die Schwangerschaft disponirt wegen der Hyperämie aller Becken- 
organe ebenfalls zu Blasenkatarrh. Die Entzündung der Urethra ist 
pathognomonisch für Tripper. An diese Urethritis schliesst sich ein 
Blasenkatarrh mitunter an. Im Allgemeinen sind solche Fälle nicht 
häufig. Ein infectiöser Blasenkatarrh entsteht auch durch unsaubem 
Katheterismus. Meistentheils betreffen derartige Fälle Wöchnerinnen. 
Besonders gefährlich ist das ungeschickte Katheterisiren bei leerer Blase, 
weil bei voller Blase mechanisch durch den Urinstrom das am Katheter 
Haftende herausgeschwemmt wird. Zweifellos entstehen auch mykotische 
Blasenkatarrhe nach Einlegen unreiner Pessarien in die Scheide. Der 
die ganze Vulva bedeckende Eiter fiiesst in die Urethra ein, wird mit 
dem Penis oder Finger eingedrückt und inficirt die Harnröhre und 
Blase. So entsteht bei jauchenden Carcinomen allmählich, und l)ei ver- 

Müller: Vircb. A. CXXIX, 178. 



Entzündangen der Blase. 33 

jauchenden Myomen oft schnell eine Cystitis. In einer uncompUcirten 
Cystocele bildet sich deshalb kein Blasenkatarrh, weil der nachfliessende 
Urin sich mit dem stagnirenden mischt und somit eine wirkliche ab- 
solute Stagnation nicht eintritt. Wohl aber kann bei absoluter Stag- 
nation, z. B. bei Incarceration des retroflectirten Uterus der Urin sich 
zersetzen, und nunmehr die Schleimhaut so inficiren, dass sie sich theil- 
weise oder völlig nekrotisch ablöst. 

Ob Erkältung „Blasenkatarrh^ machen kann, möchte ich deshalb 
bezweifeln, weil Kinder, die sich doch leicht erkälten, nicht an Katarrhen 
der Blase leiden. Indessen entsteht nach eiskalten Einspritzungen in 
die Scheide, nach starken Elrkältungen u. s. w. ein vorübergehender 
Tenesmus vesicae. 

Anatomie. 

Die normale Blasenschleimhaut sieht glatt, blassrosa, sammetartig 
aus. Bei Entzündung ist sie lebhaft geröthet, warzig, granulirt, 
leicht blutend, oft wie mit vielen kleinen Polypen bedeckt. Von beiden 
Zuständen kann man sich bei Fisteloperationen überzeugen. Besteht 
der Katarrh längere Zeit, ist er chronisch geworden, so verdickt sich 
die Schleimhaut, wird gewulstet, und bekommt polypöse Fortsätze. Die 
Gefasse zeigen eine lebhafte Injection, sind erweitert, und bluten leicht 
bei der Berührung. Auch diese Formen sieht man bei Inversion der 
Blase durch grosse Fisteln oder bei Bauch-Blasenspalten. 

Beim Beginn einer Entzündung im acuten Stadium finden sich viele 
rothe Blutkörperchen im Urin. Saprophyten, wenn auch in geringer 
Anzahl, trifift man stets an. Der Urin sieht zu Anfang braunroth aus, 
später setzt er eine mehr oder weniger dicke, weissliche Schicht ab: 
Schleim und Eiter mit Blasenepithelien und Bacterien gemischt. Auch 
nach völligem Schwinden aller anderen Symptome ist etwas Eiter noch 
sehr lange Zeit dem Urin beigemischt. Ein derartiger chronischer 
Katarrh kann sehr lange ohne Betheiligung der Blasenmuskulatur be- 
stehen. Bei Sectionen findet man oft die Schleimhaut nur stellenweise 
lebhaft injicirt oder sogar von kleinen Hämorrhagien durchsetzt, sodass 
die Annahme einer nur partiellen Erkrankung der Schleimhautoberfläche 
gerechtfertigt erscheint. Namentlich in der Nähe der inneren Ham- 
röhrenmündung besteht häufig partielle Entzündung und Gefässektasie. 

Nach Kokkeninvasion ist die Erkrankung eine intensive. Es wirken 
die Kokken sicher nicht allein dadurch, dass der Urin sich zersetzt, alka- 
lisch wird .und die Schleimhaut in Reizzustand versetzt. Bacterien und 
Kokken wandern in die Schleimhaut ein und bringen die Gewebe zur 
Nekrose. Ist auch im Initialstadium die Totalerkrankung häufiger, so 

6» 



84 ^^^ Krankheiteu der Blase und Urethra. 

geht sie doch oft schnell zurück und es bleibt eine partielle Geschwürs- 
bildung übrig. Am häufigsten finden sich die Geschwüre in der Nähe 
des Trigonum Lieutaudii; wegen des Fehlens der submuküsen Schicht 
ist die Schleimhaut hier weniger resistenzftihig. Die Geschwüre und 
ihre nekrotischen Fetzen liegen als Fremdkiirper in der Blase, sodass 
sie sich mit hamsauren Salzen inkrustiren. Bald betheiligt sich die 
Muskulatur an der Infiltration bezw. Entzündung. Die Muskulatur ver- 
dickt sich, wird hypertrophisch und dadurch paralytisch, die Entzündung 
wird also eine parenchymatöse, ist nicht mehr ein Katarrh der Blasen- 
schleimhaut, sondern eine Cystitis. Heilen auch die Geschwüre durch 
Behandlung oder spontan aus, so kann doch die Hypertrophie und 
Schrumpfung der Blasenwände noch jahrelang bestehen. Häufig ist es, 
dass dabei die Schleimhaut im chronisch-katarrhalischen Zustande ver- 
harrt. Dann fühlt man noch nach Jahren die verdickte Blase wie einen 
frisch entbundenen Uterus und zu gleicher Zeit bleibt die Schleimhaut 
gewulstet, dick, leicht blutend; die Blase selbst fasst wenig Urin, der 
permanent abträufelt. Oder es besteht zur grössten Qual der unglück- 
lichen Patientin ein permanenter Urindrang. Nimmt aber die Cystitis 
nicht diese chronische Form an, so geht der acute Zerfall mehr und mehr 
in die Tiefe, das Peritonäum wird blossgelegt und 'entzündet. Auch 
jetzt noch kann durch die Verdickung des Peritonäums der infectiöse 
Blaseninhalt von der Peritonäalhöhle femgehalten werden. In ganz 
acuten schlimmen Fällen aber, die wohl nur bei Retroflexio uteri gravidi 
incarcerati vorkommen, wird auch das Peritonäum durchbrochen, meist 
nicht schnell, gewaltsam durch Innendruck der Blase, sondern allmählich 
durch fortschreitendes Gangränesciren der Blasenwand. Es bilden sich 
dissecirende Abscesse, die nach beiden Seiten hin durchbrechen. Dann 
gelangt der Urin in die Peritonäalhöhle und eine Peritonitis führt schnell 
den Exitus herbei. 

Aber nicht nur zu einer partiellen Erweichung und zum Zerfall 
der Blasenschleimhaut kommt es in schwereren Fällen von mykotischer 
Cystitis, sondern auch zu totaler Abstossung der ganzen Schleimhaut. 
Diese Fälle sind als Blasendiphtherie bezeichnet. Es löst sich die durch 
Bacterieninvasion rapid nekrotisirte Blasenschleimhaut von ihrer Unter- 
lage ab, sodass nunmehr in der Blase eine zweite Blase: die abgelöste 
Schleimhaut, liegt. Ja, ich habe es mehrfach erlebt, dass diese ganze 
gangränöse Schleimhaut durch die Harnröhre nach aussen gelangt ist, 
und dass trotz dessen völlige Heilung eintrat. 

Andererseits ist die Aifec'tion <loch eine so schwere, dass der Tod 
an Sepsis im Verlauf eintritt. Auch eine Pyelonephritis und^ Nephritis 
mit massenhaften pyämischen Abscessen kann erst nach Monaten und 
langer wechselvoller Krankheit den Tod herbeiführen. 



Entzttndimgen der Blase. 85 

Ed giebt aber auch einen chronischen mykotischen Katarrh, bei 
dem man Leptothrixfäden von Stäbchenbacterien, Bacterium coli und 
Hefepilze findet. Der Urin ist zunächst klar, ohne Eiter, zersetzt sich 
aber an der Luft sehr schnell und nimmt schon in 6 bis 8 Stunden 
einen scheusslichen Gestank an. Wunderbar ist, dass dieser Zustand 
jahrelang bestehen kann, sodass nach monatelangem Wohlbefinden plötz- 
lich einmal wieder eine Verschlimmerung eintritt. 

Symptome. 

Die Symptome des Blasenkatarrhs bestehen in Druckgefiihl und 
Schmerzen in der Blasengegend, häufigem, quälendem Urindrang, Brennen 
und Schmerzen beim Act des Urinlassens. In den mildesten Formen 
ist die Nubecula im Urin nur etwas vergrössert. Beim einfachen Katarrh 
fehlt Fieber, der Urin sieht trübe aus, anfangs in Folge von Blutbei- 
mischung bräunlich, später mehr trübe schleimig. Im Spitzglas bezw. 
der Medicinflasche setzen sich die Eiter- und Schleimmassen zu Boden. 
Die Quantität des Bodensatzes ist verschieden bis zur Hälfte der Ge- 
sammtmenge des Urins. 

Beim chronischen Katarrh ist die Eiterquantität wechselnd. Sie 
nimmt zu nach Genuss von Bier und alkoholischen Getränken. Mit 
diesen Recrudescirungen nehmen auch die Schmerzen und Beschwerden 
zu. Nicht wenig Kranke schleppen sich in dieser Weise jahrelang mit 
dem chronischen Katarrh hin. Immer aber, auch in guten Zeiten, findet 
man etwas Eiter im Urin. 

Bei mykotischer Blasenentzündung, bei einer Cystitis, sind die Sym- 
ptome, was das Allgemeinbefinden anbelangt, \ie\ heftiger; bald tritt 
eine Parese und Paralyse der Blase ein. Diese beruht auf Betheiligung 
der Blasenmuskulatur. Jedoch kommen, wie oben er^'ähnt, auch chro- 
nische Formen mit geringem Tenesmus vor. 

Bei schweren Fällen ist die Beschaff'enheit des Urins wichtig ; der- 
selbe, braunroth mit Fetzen, kleinen Coagulis und Blutklümpchen ver- 
mischt, hat einen so aashaften Geruch, dass er das ganze Zimmer ver- 
l>estet. Dieser Gestank entsteht in leichten Fällen erst nach mehr- 
stündigem Stehen, in schweren Formen zersetzt sich der Urin in der 
Blase und riecht nach Schwefelammonium. Dann meint man auf den 
ersten Blick, es habe eine Perforation des Darms in die Blase statt- 
gefunden, bis man mikroskopirend nur Eiter, Blut, Urinbestand theile 
und Bacterien nachweist. Der Urin wird dickflüssig, fast gallertig, grün- 
lich, graubraun. Lösen sich grössere Blasenschleimhautpartien ab, so 
gelangen dieselben mitunter in die Harnröhre, dann kann ein kolik- 
artiger Tenesmus die Fetzen ausstossen, oder man sieht die Spitze der 
Haut in der Hamröhrenmündung und entfernt durch Ziehen die Fetzen. 



86 I^ie Krankheiten der Blase und Urethra. 

Auch kann die innere Oeffnung der Urethra verlegt sein, sodass selbst 
die volle Blase nur schwer durch den Katheter entleert wird, sei es, 
dass die Katheterspitze nicht in den Urin, sondern zwischen Muscularis 
und abgelöste Schleimhaut gelangt, sei es, dass das Fenster des Ka- 
theters durch Schleimhautfetzen verstopft ist. 

Bei verkannter Retroflexio uteri gravidi oder schwerer ankatheteri- 
sirter puerperaler Cystitis entstehen schwere, typhusähnliche Symptome: 
hohes Fieber, beginnende Urämie, peritonitische Schmerzen, septische 
Erscheinungen. 

Gerade im Wochenbett betheiligt sich das Nierenbecken häufig, so- 
dass plötzlich heftige Schmerzen in der Nierengegend auftreten. Die 
Bacterien schwimmen in solchen Fällen nicht ;,gegen den Strom^. Wenn 
die Patientin hegt, so wird bei dem geringen Druck, unter welchem 
der Urin in dem Ureter steht, ein Rückfliessen nach der tieferliegenden 
Niere leicht möglich sein. Ebendasselbe tritt nach künstlicher querer 
Obliteration der Vagina ein. Der Vorgang ist so zu denken, dass, so- 
lange der Sphincter am Orificium des Ureters fungirt, der Ureter normal 
bleibt. Ist aber die Blasenentzündung so heftig, dass der Sphincter 
nicht fungirt, so fliesst der infectiöse Urin nach oben. 

Wie oben erwähnt, kann auch durch entzündliche Malacie der 
Blase der Urin in die Peritonäalhöhle gelangen, so dass eine septische 
Peritonitis den Exitus herbeiführt. 

In vielen Fällen bessert sich die parenchymatöse Cystitis und es 
bleibt eine chronische Entzündung aller Substrate der Blasenwände 
zurück. Dabei kommt es zu einer concentrischen Hypertrophie und 
Parese der Blasenwandungen. Die Blase verliert ihre Elasticität. 
Manche Fälle verlaufen unter fortwährenden Schmerzen und Tenesmus, 
in anderen wieder quält die Unmöglichkeit, eine grössere Urin(iuantität 
zu halten oder der unwillkürliche Abgang. Stets aber kommen die 
Patientinnen körperlich und geistig sehr herunter. Ja, es sind gerade 
bei schweren Blasensymi)tomen Iletiexpsychosen beschrieben. In ähn- 
licher Weise bestehen die schwersten Symptome bei Blasentuberculose. 

Diagnose und Prognose. 

Die Diagnose des Blasenkatarrhs wird aus den subjectiven und 
objectiven Symptomen gestellt. Der Tenesmus zeigt das Enstehen des 
acuten Katarrhs an. Die Oinuntersuchung ist entscheidend. 

Bei chronischer parenchymatöser (Zystitis ist das Allgemeinbefinden 
so schlecht, dass der Verdacht einer bösartigen Neubildung vorliegt. 
Dann muss Korjxfältij,' von der Blase selbst und von den Bauchdecken 
aus combiiiirt untersucht werden. 



Entsündangen der Blase« 87 

Im Allgemeinen kann man annehmen : Tritt der Tenesmus vor dem 
Uriniren ein, so sitzt der Grund am Orificiiun intemum, besteht der 
Schmerz während des Urinirens, so ist meist die Harnröhre betheiligt, 
und ist das Schmerzgefühl erst nach dem Uriniren entstanden, so ist 
das Pelveoperitonäum der Sitz des pathologischen Zustandes. Die Form- 
veränderung bei der Entleerung der Blase verschiebt das Peritonäum 
und die benachbarten Organe, wodurch peritonäale Schmerzen entstehen. 
Nach dem Uriniren können also heftige Schmerzen vorhanden sein, ohne 
dass die Blase irgendwie pathologisch ist. 

Auch bei schlecht sitzenden Pessarien, wenn z. B. der untere Bügel 
des Hodgepessars gegen die Harnröhre drückt, oder wenn bei Retro- 
flexio die vordere Scheidenwand sehr kurz und durch ein langes Pessar 
gezerrt ist, entstehen tenesmusartige Schmerzen. 

Die Prognose ist bei der katarrhalischen Entzündung gut, bei 
den schweren Fällen von mykotischer Cystitis ist die Prognose davon 
abhängig, in welcher Zeit die richtige Behandlung eingeleitet wird. 
Doch bleibt Pyurie oft noch jahrelang zurück. Dann treten leicht bei 
irgendwelchen Excessen neue Symptome ein. 

Behandlung^). 

Bei Blasenaffectionen, bei denen nur eine grössere Schleimwolke 
im Urin enthalten ist, Fieber und starker Tenesmus fehlen, sodass man 
eigentlich nur von Blasenreizung sprechen darf, beschränke man sich 
auf innere Mittel. Die früher so vielfach verordneten Balsame haben 
meist nur den Erfolg, den Magen zu verderben. Dagegen ist reichlicher 
Milchgenuss und Mineralwasser (Vichy, Fachinger, Wildunger) zu em- 
pfehlen. Wird die Milch nicht gut vertragen, so setzt man ihr etwas 
Aqua calcis (auf 500 g Milch 25 g) zu. Macht die Milch Durchfall, so 
verabfolgt man Opium in kleinen Dosen. 

Innerlich ist Salol 0,5 dreimal täglich oder Solutio Natri salicylici 
oder Kah chlorici 5 : 200, dreistündlich 1 Esslöifel, zu empfehlen. Es 
kann bei Fieber auch in der Absicht verordnet werden, antipyretisch 
zu wirken. Nicht zu vergessen ist, dass bei Salol der Harn grünschwarz 
wird.» Aehnlich wirkt Resorcin in gleichen Dosen wie Salol. 

Gegen Tenesmus wirkt am besten Morphium und Extractum Bella- 
donnae, ana 0,05 : 10,0 Aijua, zweistündlich 5 bis 20 gtts. nach Bedarf. 
Beides kann auch der Natron-salicylicum-Lösung zugesetzt werden. Auch 
Cocain in gleicher Dose hat oft gute Wirkung. Morphium- oder Coca'in- 
lösung in die Blase zu in jiciren hat keinen Zweck : erstens wirkt das 
Morphium doch von dem Centralorgan aus, zweitens ist die Blasen- 



') Wittzack: Deutsch, med. Wochenschr. 1892, 1086. 




g3 Die Krankheiten der Blase und Urethra, 

Schleimhaut in höchst geringem Grade oder gar nicht resorptionsfahig. 
Hat man Erfolg von Cocain, so wirkte es local auf die Urethralschleim- 
haut. Diese medicamentöse Behandlung genügt nur bei ganz leichten 
Fällen. Bestehen störende Beschwerden, namentlich Tenesmus, so ergiebt 
auch meist die Urinuntersuchung einen grösseren Bacteriengehalt. Es 
giebt Fälle, wo, ohne dass man die Ursache finden kann, alle Jahre ein 
paarmal ein Blasenkatarrh recrudescirt. Die Fäiilniss-Bacterien sind 

vom Mastdarm her in die zufällig (schlaflfe) kla£fende 
Urethra eingewandert oder mechanisch beim Coitus 
oder der Reinigung des Afters in die Nähe der Urethra 
befördert. 

In diesen Fällen wende man sofort locale Behand- 
lung an. Die Technik der Blasenspülung ist folgende : 
man nehme eine dünne Nummer meines Glaskatheters 
(vgl. Figur 33). Die Glätte des Glaskatheters schützt 
die Harnröhre am besten vor Verletzungen. Die 
Löcher am Glaskatheter sind nicht scharfrandig, son- 
dern glatt und klein, sodass sich die Schleimhaut nicht 
fangen kann. 

Metallkatheter sind zu vermeiden. Die oft schar- 
fen und grossen Fenster reissen Fissuren in die ge- 
schwollene, ausserordenthch leicht verletzliche Urethral- 
schleimhaut. Ja ich habe sogar nach Katheterisiren mit 
einem elastischen Katheter solche Fissuren beobachtet. 
Sie machen den Act des Katheterisirens so schmerz- 
haft, dass es ganz unmöglich ist, einer Patientin oft 
die Qual zu bereiten. Auch heilen die Fissuren lang- 
sam. Sind aber schon Verletzungen vorhanden, so 
^- wähle man meine höchst einfache Methode des Ein- 

ka^heter. Icgcns cincs permanent den Abfluss sichernden Gummi- 

rohres, die natürlich nur für bettlägerige Kranke ge- 
eignet ist. Wenn das Gummirohr leicht herausfäUt, so näht man es 
mit einer Sutur an die Hamröhrenmündung mit einer Schleife an, die 
zur Herausnahme des Rohres geöifnet wird. Circa alle 2 bis 3 Tage 
muss das Rohr entfernt und gereinigt werden, da es sich inkrustirt und 
durch die Salze versetzt. 

Nachdem der Glaskatheter eingeführt ist, spült man zunächst die Blase 
zwei- oder dreimal mit abgekochtem (sterilem) Wasser aus. Das Wasser 
hat eine Temj)eratur von 38 o. Man lässt das Wasser stets so lange 
laufen , bis die Kranke Urindrang bekommt. Dann zieht man den 
Schlauch von der ^ Birne" des Katheters ab und lässt das Wasser, bei 
leichtem Druck mit der Hand oberhalb der Symphyse ausfliessen. Hat 



Entzündungen der Blase. 89 

das ausfliessende Wasser eine klare Farbe, nicht mehr die des Urins, 
so wird nunmehr das ebenfalls erwärmte Medicament eingespült, und 
zwar in derselben Weise, so dass 2 bis 3 mal die Blase angefüllt und 
wieder entleert wird. Man bedarf also zu einer wirksamen Blasen- 
spülung circa 1 Liter steriles (gekochtes) Wasser und 1 Liter medica- 
mentöse Flüssigkeit. Als bestes Mittel nehme man Solutio argenti 
nitrici, 1 : 1000 bis 2000, die man allerdings, da sie mit aq. destillata 
angefertigt werden muss, aus der Apotheke jedesmal zu beziehen hat. 
Von den anderen Mitteln habe ich nur Borsäure (4 : 100) als gut be- 
funden. Sublimat, Carbol- und Salicylsäure machen oft ganz enorme 
Schmerzen, selbst bei den stärksten Verdünnungen. 

Nicht selten genügt eine einzige Spülung, um alle Symptome prompt 
zum Verschwinden zu bringen. 

Ist hohes Fieber vorhanden, besteht nicht nur eine Mykose des 
Urins sondern eine Cystitis, so muss man öfter spülen, auch gleichzeitig 
innerlich behandeln, wie oben angegeben. Oft sind dies Fälle, bei denen 
schon viel ungeschickt katheterisirt und die Harnröhre zerschunden ist. 
Dann gewährt der Patientin die Drainage der Blase, der permanente 
Katheter eine sehr grosse Erleichterung. Der übelriechende Urin fliesst 
ab, der nachfolgende ebenfalls. Er 
zersetzt sich dadurch nicht so leicht, 
da die Blase leer ist und der Urin 
nicht stagnirt. Durch die Röhre 
kann man, ohne Schmerzen zu be- 
reiten, oft ausspülen. Die Kranke 
fühlt sich schon nach kurzer Zeit 
sehr erleichtert. 

Von den Permanentkathetem ist 
der von Skene von der Form eines ^«^a 
Pferdefusses der am meisten geeig- 34 

nete, er lässt sich leicht einschieben, Permanentkathetor von Skem«. 

herausziehen und reinigt sich gut. ^ ^'^^\ .\° ^" l\''"''\^^'' * ^^"t "^^^ ^^' 

^ o leitangsscnlauch angeschoben. 

In schwereren Fällen kann circa 

alle 4 Stunden gespült werden, bis die Besserung eintritt. 

Nebenbei wird das Fieber sorgfältig beobachtet, um aus ihm Indi- 
cationen für die Allgemeinbehandlung zu entnehmen. Auch in den acuten 
Fällen wird neben ganz blander Diät einer der oben erwähnten Brunnen 
verabfolgt. Zu einem Glase von circa 300 g setzt man 0,5 g Natron 
salicylicum mit 0,015 Mori)hium zu und lässt täglich mindestens 1 Liter 
trinken. Besteht kein Tenesmus, so bleibt das Morphium weg. 

Sobald das Fieber abnimmt, kann man auch die Blasenausspülungen 
etwas seltener, \ielleicht zweimal in 24 Stunden, vornehmen. Riecht 




90 Die Krankheiten der Blase und Urethra, 

der Urin nicht mehr schlecht, setzt er nur noch wenig Eiter ab, so 
lässt man am besten die Blase ganz in Ruhe, Injectionen von Adstrin- 
gentien beschleunigen nach meinen Erfahrungen die Heilung nicht 
wesenthch, nur Argent. nitr. wirkt gut. Es kommt auf die Bacterien- 
tödtung mehr als auf die adstringirende Wirkung an. 

Wenn trotz reichlicher Borsäurespülung der aashafte Geruch des 
Urins nicht verschwindet, wenn überhaupt wenig dickflüssiger grau- 
bräunlicher Urin abgeht, wenn auch dabei der Abfluss manchmal völlig 
stockt, so befinden sich gewiss gangränöse Fetzen der nekrotischen 
Blasenschleimhaut in der Blase. Die Fetzen erscheinen nicht selten im 
Orificium extemum der Urethra, oder man entfernt mit einer die Urethra 
zunächst dilatirenden Komzange sorgfältig, vorsichtig combinirt operirend, 
aus der Harnröhre die oberhalb gefassten Massen. Gelingt es nicht, 
was ü])rigens meist der Fall ist, die nekrotischen Massen in dieser Weise 
herauszuziehen, so ist eine Dilataticm nach Simon gerechtfertigt. Ich 
möchte aber vor zu ausgiebiger Dehnung warnen. Ich sah 
einige Fälle, wo nach starker Dilatation die unglücklichen Kranken 
nunmehr ausser ihrem ungeheilten Blasenkatarrh noch an Urinträufeln 
litten. Seit Jahren bin ich mit der Komzange und reichlichen Spülungen 
ausgekommen. 

Es ist wunderbar, welche grosse Mengen von Fetzen absterlien 
können, ohne auf die Dauer die Blasenfunctitm zu vernichten. Ob die 
gesammte Muskulatur verloren geht und ein von peritonäalen Narl)en- 
massen mit hinüberwuchenidem Epithel ausgekleideter Ilaum als neue 
Blase sich bildet, ist auch durch mikroskopische Untersuchung der Al)- 
gänge, die gänzlich verfault sind, nicht festzustellen. Jedenfalls halie 
ich Ausgüsse der ganzen Blase entfernt und die Kranke war nach 4 — 5 
Monaten \ö\i\g gesund. 

Bei veralteten Fällen ist es weniger die Entzündung, als vielmehr 
ihre Folge, die zur Behandlung auffordert: die Parese und die geringe 
Capacität der Blase. Beides hängt damit zusammen, dass in die^^n 
Fällen die Blasenwand sehr verdickt und unelastisch ist. Die dicke 
Harnblase kann die Form und Consistenz eines eben entbundenen Uterus 
darstellen und in der That el)enso dicke Wände besitzen. Bei dieser 
Hypertrophie der Wände, der geringen Ausdehnungsfähigkeit der Blase, 
dem fortwährenden Urinträufeln und Harndrang habe ich durch In- 
jectionen von lauem Wasser di(» Blase gedehnt. Sobald der Harndrang 
zu stark ist, unterbricht man die Injecti<m und notirt, wie viel Flüssig- 
keit es gelang, in die Blase zu injiciren. Täglich macht man ein- bis 
zweimal eine derartige Blasen<lehming und beobachtet bald, dass die 
Blase fällig wird, allmählich grössere Quantitäten zu fassen. Man treibt 
geradezu Heilgymnastik mit der Blasenmuskulatur. Geduld freilich ge- 



Neubildungen der Blase. 91 

hört sowohl seitens des Arztes als der Patientin zu einer derartigen 
Behandlung, und leider kommen auch Fälle vor, wo man nur sehr lang- 
sam Fortschritte macht. 



C. Neubildungen der Blase. Kystoskopie^). 

Die Zottengeschwulst, auch Zottenkrebs genannt, sitzt meist im 
Trigonum Lieutaudii, stets unten in der Blase. Sie hat eine 
papillomatöse Structur;. die einzelnen gefässtragenden Paj)illen sind 
mit Cjlinderepithel bedeckt. Dies Epithel bedeckt entweder nur die 
einzelnen Papillen, so dass wirklich Zottenvorhanden sind, oder das Epi- 
thel füllt alle Vertiefungen so aus, dass eine anscheinend nicht zer- 
klüftete weiche Masse als kugelrunde, an dünnem Stiel hängende, solide 
Geschwulst entsteht. Der Gefässreichthum be^virkt, dass die Zottenge- 
schwidst leicht blutet. Die Symptome einer derartigen Neubildung be- 
stehen erstens in der Behinderung beim Urinlassen. Die im ürin flotti- 
renden Zotten legen sich vor die Urethralöifnung, sodass der Urinstrahl 
ganz plötzlich unterbrochen wird. Zweitens treten häufig Blutungen 
ein. Schon die Contraction der Blase, namentlich aber die Katheteri- 
sation rufen Blutungen her\'or. Diese können eine so erhebliche Anä- 
mie herbeiführen, dass das Individuum kachektisch wird. Zuletzt ist 
der Urin, auch wenn er nicht mit Blut vermischt ist, trübe; massen- 
hafte Eiterkörperchen und Cylinderepithelien, von der Oberfläche der 
GeschiÄTilst abgestossen, sind mikroskopisch nachzuweisen. 

„Die^) souveräne Methode, welche ohne vorhergehende Dilatation der 
Urethra an Stelle des tastenden Fingers dem höchsten der Sinne, dem 
Auge, Zutritt in das unverletzte Blasseninnere gestattet, ist die von 
Nitze begründete moderne Kystoskopie. 

Bei der Frau sind zu ihrem Gelingen vier Grundbedingungen zu 
erfüllen: die Harnröhre muss zunächst durchgängig für das Instrument 



^) Senftleben : Langenbeck's Arch. I, p. 81 (Sarcom). - Freund: Virch. A. 
LXIV. — Hellborn: Diss. Berlin 1869 (Krebs). — Brennecke: C. f. G. 1879, 8. 
(Fibromyom). — Spiegelber^: Berl. klin. Wochenschr. 1875, p. 202. — Schatz: 
A. f. G. X. — Simon: Volkmann'e Vortr. 88 u. Berl. Beitr. zur Geb. u. Gyn. 1872, 1. 
— Hein-Tösrtlin: Corr.-Bl. f. Schweiz. Aerzte 1879, 13. — Gussenbauer: Langen- 
beck't« Arch. XVIII. (Myom.). — NItze: Lehrbuch der Kystoskopie. Wiesbaden 1880. 
Bergmann. — Ernst Kflster: Ueber Harnblasengeschwülste. Samml. kl. Vortr 207, 
268. — Albarran: Les tumeurs de la vessie. Paris 1891. Steinheil. 

*^ Die Schilderung der Kystoskopie nebst den Fi^iren 34 bis 37 verdanke 
ich dem ansgezeichneten Specialisten der Kystoskopie, Herrn Dr. Viertel in 
BreHlan, durch den ich die Kystoskopie kennen lernte. Ich spreche ihm an dieser 
Stelle den Dank nicht nur für diese Schilderung, 'sondern auch für seine liebens- 
würdige Unterweisung aus. 



92 



Die Krankheiten der Blase und Urethra. 



sein^), der Blaseninhalt klar, die Blasenhöhle auf 100 — 150 cbcm 
flüssigen Inhalts anfüllbar ^), der Schliessmuskel intact sein, damit nicht 
während der Untersuchung der Inhalt ausgepresst wird. 

Im Falle der Lähmung des SchUessmuskels ist die Patientin nach 
Kelly mit dem Becken hochzulagern, so dass die Luft durch einen 
per urethram eingeführten Tubus einströmend die Blase entfaltet. Man 
untersucht dann bei von aussen hineinreflectirtem Licht. Lagerung, 
sowie vorangehende Dilatation der Urethra machen diese Methode >'iel 
umständlicher für die Kranke. Auch ist das .Gesichtsfeld naturgemäss 
kleiner. Für Kinder wird sie wohl kaum verwendbar sein. Man kann 
durch den Tubus hindurch zur localen Therapie und zur Sondinmg der 
Ureteren Instrumente einführen. 




85. 

Kystoskop I und TT nach Nitsse hergestellt von Hartwig (Berlin). 
Im Durchschnitte und perspectivisch. L Glühlampe. F Fensterfl&che des Prismas. 

O oi^tischer, bilderweiternder Apparat. 8p SpiegeL 

Während die Sonde die Blasenwände nothgedrungen berühren muss, 
um dem Untersucher Aufschhiss über die Beschaffenheit derselben geben 
zu können, vermeidet das Kystoskop im Gegentheil jede Berührung 
und somit jede Läsion der Blasonwandungen. 

Dieses so leistungsfähij^e Instrument ist wesentlich auf zwei Mo- 
mente basirt. 

Zunächst wird das Licht nicht von aussen hineinreflectirt, sondern 
an Ort und Stelle der Untersuchung von einem elektrischen Glühlämpchen 
gespendet (L. Figur :)')). 

^ Ks wenlrn ausser den jj:ewühnlichen noch Kystoskope von nur 5 mm Kaliber 
für Kinder von Hartwig in Berlin nach Xitzc's Angaben geliefert. 
'-) Im Nothfallc kann mau mit 75 80 cbcm auskommen. 



Kjsbinkojiie. 93 

Sodann wird durch den optischen, bilderweitemden Apparat (o) 
im Innern des Rohres das Gesichtsfeld, das sonst an Grösse auf den 
yuerstlinitt des Kolires reducirt wäre, auf den Umfang eines silbernen 
Künfmarkstiickes erweitert. 

Das Lärapchen beleuchtet intensiv eine 
Partie des lilaseninnem ; durch das Fenster 
F, das durch die Kathetenfläi'he eines im 
Jtobre l>etindlichen Glasprismas gebildet wird, 
wird das Itild aufgenommen, von der Ilypo- 
tenusendäche desselben Prismas in den oj)- 
tischen, bilderweitemden Ap)iarat hineinreflec- 
tirt und durch letzteren an das Ocularende des 
Instrumentes gebracht, wo es durcli eine ein- 
gefügte Lupe vergrüssert wird. 

Man sieht alsdann bei diesem Instrumente 
iKjstoskop I) die Ciegenstände im 8piegelbilde. 
Alle ganz nahe dem Fenster befindlichen (iegen- 
stände erscheinen ausserdem sehr vergriissert, 
was man sich immer gegenwärtig halten muss, 
um nicht in schwerwiegende Irrtliüraer zu 
verfallen. 

liei Kystoskop II (Figur 3(i) wirft das 
Läm{>chen — wie eine die vorliegende Schienen- 
strec-ke erleuchtende Locomotivlateme — das 
Licht in der Richtung der Längsachse des 
Kystoskops und man erblickt die Gegenstände 
aufrecht. 

Ausser diesen beiden Kjstoskopen sind 
von Nitze noch mehrere andere constmirt, 
Ton denen wir nur das Irrigationskystoskop, 
das eine Spülung der Blase während der Unter- 
suchung ermöglicht (sehr wichtig bei Blutun- 
gen), sowie das Operationshystoskop, zu in- 
travesicalen Eingriffen, erwähnen; ausserdem ^^■ 

ist von Nitze das Blaseninnere photogra- niodif^t''n»oh"'itr.^ 
phisch aufgenommen worden mittelst des von t""^}' ^"''*" '^j^''" 
ihm construirt«n Photokystoskops. j^ Hahn, .i^r d#n s< 

Zur Sondinmg der Ureteren beim Weibe '^•''■' «i-''"""- « J-" 
ist das Nitze' sehe Kystoskop II von Leiter 

nach T. Brenner's Angaben so modi&cirt (Figur :^6), dass unter 
Leitung des Auges ein Katheter (Bj oder Sonde in die Ureteren gebracht 
werden kann. Wenn das Trigonum so lang ist, dass das Liebt der 




04 ^ic Krankheiten der Blase und Urethra. 

Lampe noch auf der Ureteröffnung ruht, während das Fenster schon den 
Sphincter ves. passirt hat, ist es oft recht leicht, die Sondirung der Ure- 
teren auszuführen. Sehr gut ist von Jedem, der mit dem Kystoskop 
die Ureteröffnungen schnell finden gelernt hat, mit dem Nitze' sehen 
l>eterenkystoskop die Sondirung der Harnleiter auszuführen. 

Dass mit all diesen Instrumenten eine bis jetzt unerreichbar ge- 
wesene genaue und schonende Untersuchung der Blase möglich ge- 
worden, liegt auf der Hand. 

Fremdkörper, Krankheiten der Blasenwand, Geschwüre, Tumoren, 
Steine^) alles dieses zeigt das Kystoskop in voller Klarheit. 

(jerade aber die Frühdiagnose, die hinreichend ermöglicht ist, hat 
die Prognose so unendlich verbessert. Ist erst ein Blasentumor z. B. 
ohne Kystoskop von der Symphyse oder Vagina her palpirbar, so ist 
die Operation viel schwieriger oder überhaupt, weil zu spät, nutzlos. 

Indess auch über die Blase hinaus giebt die Methode genauen Auf- 
schi uss. Sie zeigt, ob ein oder zwei l'reteren da sind, femer, ob die- 
Keli)en klaren, eitrigen oder blutigen Harn absondern, ob sie überhaupt 
agiren, sie gestattet uns eventuell, das Secret jeder Niere gesondert auf- 
zufangen und ermöglicht es so, den ^Befähigungsnachweis'^ einer Niere 
zu erbringen, gegebenenfalls für die andere zu entfernende ausreichend 
einzutreten. Ohne vorangegangene kystoskopische Untersuchung sollte 
keine Nephrektomie mehr beschlossen werden. 

Die Methode wird derart geül)t, dass man zunächst die Blase mit 
vierprocentigem Borwasser klar spült; alsdann werden 50 Gramm einer 
zweii)rocentigen Cocainlösung in die Blase injicirt, welche nach 5 Minuuten 
wieder abgelassen werden, schliesslich die Blase mit 100 — 150 cbcm 
Borwasser gefüllt. Die Patientin ruht, wenn keine andere Vorrichtung 
vorhanden, auf dem Querbett mit erhöhtem Steiss. Die Lampe des 
Kystoskops wird vor der Kinlührung geprüft ; sie muss so hell leuchten, 
dass man die beiden Schenkel des Kohlenbügels nicht mehr isolirt sieht ; 
sodann wird der Strom wieder geöffnet und das mit Bor-Glycerin be- 
strichene Instrument eingeführt. 

Die Bewegungen, die man mit dem Instrument ausführt, um sich 
methodiscrh nach und nach das ganze Blaseninnere zur Anschauung zu 
bringen, geschehen in drei Richtungen: in der Längsrichtung des In- 
strumentes, kreisförmig um dieselbe und schliesslich um eine Achse, die 
senkrecht auf der Längsachse steht. Ilülfs- und Merkpunkte sind das 
Orificiuiii intenmui, eine meist ungewünscht eingeschlüpfte Luftblase am 
Blasensclieitel, ferner die l'reterenwülste und Ureteröffnungen. 

M St«'iii«: Viv^t'u nicht nur auf d(>m Blasenbodeu, sondern h&ngen bisweilen 
an Fäden, die durcligewaudert sind, an Orten, die der Sonde nicht zngängig sind. 
^Viertel D. med. Wochenschr. 14. 93.) 



Kjatoskopie. Qft 

Will man sich die Ureteren noch besser markiren, so verabreicht 
man einige Stunden vor der Untersuchung 1 bis 2 Dosen Methylenblau 
(0,1 p. d.) per 08. Das Secret ist dann mehr oder weniger tief blau- 
grün und hebt sich scharf von dem durchsichtig klaren Dorvrasaer als 
intermittirend vorspritzender farbiger Strahl ab. Allerdings muss man 
dabei auf die Schätzung der Qualität verzichten. Absolut sicher ist diese 
Methode jedoch nicht. In manchen hydronephrotischen Säcken z. B. 
wird das Methylenblau in die farblose Leukobase verwandelt. 



.mt. vo.ic»e. C«rcmomreti.liv d"» 
■Df die BlsH Obtroucheruil, «nf dir 
•■nd eintD toliuren SchlkgqchKtten 



Fernerhin ist es rathsam, die Untersuchung in einem dunklen Räume 
vorzunehmen, sodass kein helleres Licht, als das aus dem Kystoskop 
kommende die Netzhaut trifft; sehr leicht bei AI>end zu erreichen, in- 
dem nach Einführung des Kystoskops die [-amiwn niedriger geschraubt 
werden. Die Figuren .17 und 38 zeigen kystoskopische Bilder." 

Behandlung. 

Sind die Tumoren so gross, dass sie exstirptrt werden müssen, so 
sind jetzt allein die Schnittoperationen zulässig. Die zwei Operationen, 
welche gemacht werden, sind der hohe Blasensclmitt und die Spaltung 
der Vesicovaginalwand von der Portio aus bis zum Uriticium urethrae 
intemum. 

Der hohe Blasenschnitt gab mir, was die Uebersichtlichkeit des 
Ulaseninnem anbelangt, bessere Itesidtat«. Man macht in der Tren- 
delenburg'scbeo Bfickenhochlagerung einen IJuerschnitt, dicht über 



95 Die Krankheiten der Blase nnd Urethra. 

der S}iTiphyse und geht nach Durchtrennung der Fascien durch das Fett 
in die Tiefe. Ein Katheter schiebt die Blase in die Wunde, die Blase 
wird ebenfalls quer aufgeschnitten. Die Blasenwundränder werden mit 
mehreren Spencer-We lls 'sehen Arterienpincetten gefasst, emporgezogen 
und fixirt erhalten. Oder man legt eine Anzahl Suturen durch die 
Blasenwundränder und zieht und hält mit ihnen die Blase hoch. Dann 
liegt das Innere der Blase zu Tage. Nunmehr wird die Geschwulst 
abgetragen. Die Wunde wird mit feiner Seide genäht, die Fäden bleiben 
lang und werden aus der Hamröhrenöffnung herausgeschoben. Sie lösen 
sich oft erst nach Wochen. Bis zu ihrer Entfernung bestehen Blasen- 
beschwerden. Die Blasenwunde wird mit Lembert'schen Darmnähten 
geschlossen. Diese Naht genügt. Doppelte Naht erschien mir nicht 

nöthig. 

Findet man einen die Blase infiltrirenden weitverbreiteten dick- 
wandigen Krebs, so muss man leider auf Heilung verzichten ; aber auch 
dann heilt die Blasenwunde, wenn auch nicht direct, doch dadurch, 
dass die tiefe Wunde von den Bauchdecken aus ;,zugranuürt^. 

Beim Vesicovaginalschnitt ist die Blase nicht so gut zu Gesicht zu 
l)ringen. Man kann die Blase durch den Schnitt henorstülpen, oder 
durch Hochhalten mit einem Katheter sich die dem Schnitt benach- 
barten seitlichen Gegenden gut zugänglich machen. Kleine Steine gehen 
meist spontan ab, grössere rauhe Steine sitzen aber mit ihren Stacheln 
mitunter so fest, dass man sie nach der Eröffnung gewaltsam aus dem 
Blasendivertikel herausreissen oder von oben herabreissen muss. 

Sehr starke Blutungen, die nicht durch Eis oder Eiswassser gestillt 
werden können, müssen durch Ausfüllung der ganzen Blase mit Jodo- 
formgaze oder Pengawar Djambi beherrscht werden. 

Die Nachbehandlung besteht in Auswaschung der Blase mit Bor- 
säurelösung. 

Selbst das Offenlassen der oberen Blasenwunde hat nichts Bedenk- 
liches, da sie sich bei Drainage durch die Harnröhre spontan schliesst. 

D. Die TerletzQngen der Blase. Fisteln*). 

Wenn der Kopf des Kindes einen Theil der Vagina bezw. des Cervix 
uteri so lange gegen die Beckenwand drückt, dass dieser Theil dauernd 



>) Dieffenbach: Operative Chirurgie I, 546, etc. — Jbbert de Lamballe : Trait6 
des Fintules. Paris 1859.- Simon: Hoilung der Blasenscheidenfisteln. Rostock 
1862. Wien. med. Wochenachr. 1876, 27. - Frennd: Klin. Beiträge Ton Bet«chler 
und Freund. 1862. — Ulrich : Zeitschr. d. Wien. Aerzte 1863. Mon. f. Geb. XXn u. 
XXIV. - Einmet : Amer. journ. of med. seien. 1867, IV. — Bozeman : Transaet 
amer. obst. soc. VII, p. 139. — Bandl: Wien. med. Presse 1881. Wien. med. 




Die Verletzungen der Blase. Fisteln. 97 

ischämisch wird, so wird er nekrotisch und stösst sich später gangränös 
ab. Liegt die gangränöse Stelle gerade in der Blasenscheidenwand, so 
entsteht hier ein Substanzverlust, eine offene Verbindung zwischen Scheide 
und Blase, eine Blasenscheidenfistel. 

Femer wird bei gewaltsamen geburtshülflichen Operationen bei 
engem Becken die Blasenscheidenwand durch den Kindskopf zerquetscht. 
Die hohen Blasencervixfisteln entstehen meist bei Anwendung von In- 
strumenten. Auch kann bei Cystocele die Zange den Kopf so gegen 
die Symphyse pressen, dass die Cystocele platzt und ein Querriss ent- 
steht. Diese seltenen Fisteln sind quer-spaltförmig. Häufiger sind die 
Fisteln Folgen zu langer Geburtsdauer. Mit Recht kann man behaupten, 
dass viel mehr Fisteln entstehen, weil nicht, oder weil zu spät, als weil 
zu früh operirt wurde. 

Auch ein falsch eingesetzter, scharfer oder stumpfer Haken reisst 
eine grosse Fistel in die Blasenscheidenwand. Derartige Fisteln gehen 
von oben nach unten, so dass z. B. die Fistel im Cenix beginnt und 
sich bis in die Harnröhre fortsetzt. 

Durch ein zufälliges Trauma sind ebenfalls Fisteln entstanden, so 
z. B. beim Auffallen auf einen spitzen Gegenstand, welcher in die Vagina 
eindringt oder bei Ueberfahren und Zusammenbrechen des knöchernen 
Beckens. Femer sind eine Anzahl Fisteln zur Beobachtung gekommen, 
welche auf ein Zwanck'sches Pessar zurückzuführen sind. Dasselbe 
verdreht sich und kann Blase und Mastdarmscheidenwand allmähUch 
symptomlos perforiren. Femer entstehen Fisteln bei gynäkologischen 
Operationen. So sah ich einen Fall, den ein ^Frauenarzt" bei der 
Vaginofixation erzielt hatte. 

Je nach der Lage der Fisteln hat man verschiedene Arten unter- 
schieden. Eine gewöhnliche Blasenscheiden fistel verbindet die 
Scheide mit der Blase. Besteht der obere Rand der Fistel aus der 



Wüchenschr. 1876 u. 1882. Die Bozeman'sche Methode u. s. w. Wien bei Braumüller. 
A. f. G. XVIII. — Bongrnä: Du traitement des Fistules. Paris 1875. — Cohii- 
stein: Berl. klin. Wochenschr. 1878, 20. — Braan: Wien. med. Wochenschr. 1872, 
1881. — Bröse: Z. f. G. 1884. — Billroth: Arch. f. klin. Chir. 1869. — Fritsch: 
C. f. G. 1879, No. 17. — Hahn: Berl. klin. Wochenschr. 1879, 27. — Kroner: 
A. f. G. XIX. — PawUk: Z. f. G. Vin. — Hempel: A. f. G. X. - Menzel: A. f. 
G. XXI - Kaltenbach: Mon. f. Geb. XXXI. C. f. G. 1883, p. 761. — Schede: 
Ureterfistel, C. f. G. 1881. — Zweifel: A. f. G. XV. — Baumm: A. f. G. XXXIX, 
492. - Hejder: C. f. G. 1890, p. 344. — Klein: Münch. med. Woch. 1890, 171. - 
Martin: Z. f. G. XIX, 394. — Xougrebaner: A. f. G. XXXHI bis XXXIX, 509. — 
Winterhalter: Diss. Zürich 1890. — Wyder: C. f. G. 1891, 29. — Braat: Diss. 
Freiburg 1890. — Althen: Diss. München 1889. — Coe: C. f. G. 1891, 298. — 
Benckiser: ibid. p. 371. — Heilbmn: C. f. G. 1886, I. — Gnsserow: Charit6- 
Ann. XV. — Mackenrodt: C. f. G. 1894, p. 180. 

Fritioh, Krankheiten der Franen. 7. Aufl. 7 



98 I^ie Krankheiten der Blase und Urethra. 

lN)rtio, 80 nennt man diese Fistel eine oberflächliche Blasen-Gebär- 
niutterscheidenfistel. Reicht die Fistel höher hinauf, fehlt also ein Theil 
der l'ortio, so 8j)richt man von einer tiefen Blasen-Gebärmutterscheiden- 
ÜKtel. Befindet sich die Communication zwischen Cervixhöhle und Blase, 
HO handelt es sich um eine Blasen cervixfistel. Bei der Harn- 
röhrenscheidenfistel führt ein Gang aus der Harnröhre in die Va- 
gina. Auch der eine Ureter kann in die Scheide münden: Harnlei ter- 
Hcheidenfistel. Erleichtert wird diese Fistelbildung, wenn der Ureter 
dun'h parametritische Entzündung an den Uterus herangezogen ist, dann 
kann ein starker seitlicher Cervixriss bei der Geburt den L'ret^r vollkom- 
men diirchreissen. Das untere Ende zieht sich nach unten und verheilt 
in d(»j' Narbe, das obere Ende zieht sich aufwärts, durch die Urinsecretion 
bleil)t aber ein Punkt der Narbe offen: es ist eine Fistel vorhanden. 

Es können zwei und drei Fisteln nebeneinander bestehen. Dann 
HJnd grosse Zerstörungen dagewesen und die zusammengeheilten Fetzen 
bilden Ikücken über den ursprünglich grossen Defect, oder in einer 
gn)HS(?n nekrotischen Partie sind einzelne kleinere Stellen noch ernährt 
und übriggeblieben. Die (i rosse ist sehr verschieden. Minimal kleine, 
kaum Hondirbare Fisteln und enorme Defecte bis 8 cm Durchmesser 
kommen zur Operation. 

In der Umgebung der Fistel sieht man oft eine Anzahl Narben in 
der Scheide, welche beweisen, dass noch anderweitige Verletzungen be- 
Htanden. Bei theilweiser gangränöser Ausstossung der Vagina, oder bei 
atiirken Zerreissungen und Substanzverlust^n an der Vulva kann der 
Zugang so erschwert sein, dass Specula nicht einzuführen sind und somit 
die Fistel ohne weiteres nicht zu sehen ist. Die Fortdauer der Sym- 
ptome nach Heilung einer Fistel beweist das Vorhandensein einer 
zweiten Fistel weiter oben. Es besteht auch eine vollkommene Atresie 
im Schei(lengew(ilbe oberhalb der Fistel. Der Uterus ist von der Vagina 
aus nicht zu fühlen. So gross ist mitunter der Substanzverlust, dass 
vtm der Vagina wenig ü])rig blieb und auch der unterste Theil des 
Uterus fehlt. Letzterer ist unter Umständen überhaupt nicht aufzu- 
finden, sei es nun, dass er in narbigen Exsudatresten eingebettet liegt, 
oder dass er wegen der Enge der Scheide nur vom Mastdarm aus nach- 
ge>*iescn werden kann. 

Grössere Fisteln befinden sich meist in der Mittellinie. Sind sie 
sehr gross, so hat die obere Blasenwand keine Stütze mehr, sie pro- 
Ubirt in und durch das Loch, ja aus der Vulva heraus; dann ist die 
BUsenschleimhaut oft stark entzündet, hochroth oder sogar gewuchert. 
Auch kann <lic Blasenschleimhaut mit der Vagina verwachsen, so dass 
man sie vor der Reposition abtremien muss. Selbst von der vorderen 
id an der Symphyse kann ein Stück Blase fehlen. Man erblickt 



b^ 



Die Verletzungen der Blase. Fisteln. 99 

bei fast totalem Mangel der Blasenscheidenwand vom das Periost der 
Symphyse. Meist sind die Löcher rund und ihre Ränder dünn, doch kommen 
auch callöse, narbige Ränder und ovale, viereckige oder ganz unregel- 
mässige Fisteln vor. Bei allen Blasenscheidenfisteln, welche den Urin 
vollkommen entleeren, wird allmählich der obere Theil der Harnröhre 
eng. Dann kommt es nicht selten zu einer vollkommenen, gerade am 
oberen Ende sitzenden Atresie der Urethra. Diese Atresie ist nur 
scheinbar, sie lässt sich mit einiger Kraft mit dem Katheter zerdrücken. 

Gehen bei grösseren Verletzungen auch Theile der Harnröhre ver- 
loren, so kann der Rest, verzerrt, fest an den Knochen angewachsen, 
in Narbenmassen blind enden. Sehr ungünstig sind die Fälle, bei denen 
die Urethra so völlig verschi^^inden ist, dass man sie nicht aus den 
Resten zusammen nähen, sondern plastisch aus der Umgebung bilden muss. 

Uterus- und Hamleiterfisteln sind nicht direct zu sehen. Die Letz- 
teren liegen meist am Ende einer seitlichen, tiefen, trichterförmigen Ein- 
ziehung hoch oben im Scheidengewölbe. 

Die Symptome bestehen in unwillkürlichem Hamabfluss: bei 
grossen Verletzungen tritt unmittelbar post partum, bei Druckgangrän 
später, nach Abstossung des gangränösen Stückes der unwillkürUche 
Abfluss ein. Manchmal ^drd eine grosse Quantität Urin in der Scheide 
zurückgehalten, wenn die Patientin streng die Rückenlage einhält und 
die Vulva geschwollen ist. Bei der Seitenlage oder Erheben des Ober- 
schenkels schwappt der Urin heraus. 

Bei grossen Hamröhrenscheidenfisteln fliesst der ganze Urin durch 
die Fistel. Bei kleinen Fisteln lässt die Patientin Urin in das Ge- 
schirr, während gleichzeitig der Urin an den Beinen entlang nach unten 
fliesst. 

Bei der Hamleiterscheidenfistel fliesst der Urin der einen Niere 
siK)ntan ab, der der anderen wird aus der intacten Blase entleert. 

Fehlt Reinlichkeit, so entsteht Vul\itis und Vaginitis. NamentUch 
in der Rima pudendi und um den After herum bilden sich Excoria- 
tionen und kleine, oft condylomartige Geschwüre. Bei jahrelangem 
Bestehen können in den Hautfalten fingerdicke, homartige, wie aus 
zusammengebackenen spitzen Condylomen bestehende Hauthypertrophien 
sich bilden. 

Der unwillkürliche Urinabgang, die fortwährend nach Urin riechende 
Atmosphäre, die permanente Nässe der Geschlechtstheile und Ober- 
schenkel, die Unmöglichkeit, irgend welche Pflichten zu erfüllen und 
Freuden zu gemessen, peinigen die Patientinnen so, dass sie körperUch 
herunterkommen und ein elendes Dasein fristen. 



7* 



100 Krankheiten der Blase und Urethra. 

Die Diagnose. 
Die Diagnose ist meist schon durch die Anamnese klar. 

Bei der Untersuchung fühlt man grosse Fisteln leicht und bringt 
sie durch ein Simon' sches Speculum zu Gesicht. Kleinere Fisteln, 
die man zunächst nicht sehen kann, findet man durch Hervordrücken 
der Blasenscheidenwand mittelst einer Sonde. Oder man spritzt warmes 
sterilisirtes Wasser unter starkem Druck in die Blase und beobachtet 
im Speculum, wo dasselbe in der Vagina erscheint. Die Hamröhren- 
fisteln erkennt man ebenfalls durch Sondiren. 

Bei Cervixblasenfisteln beobachtet man genau die Portio bei starker 
Blasenfüllung. 

Hält die Blase den Urin, ist also eine Blasenfistel auszuschliessen 
und besteht trotzdem unwillkürliches Urinabfliessen, so legt man einen 
trockenen Tampon in die Scheide. Ist er bald nass, so liegt eine Ham- 
leiterfistel vor. Dann sondirt man auf beiden Seiten mit einer Ureteren- 
sonde. Dies ist eine feine Röhre, die in die vermeintliche Fistel auf der 
Seite eingeführt wird. Die seitliche Ablenkung und der Widerstand in 
der Gegend der Linea innominata zeigt, dass man sich in dem Ureter 
befindet. Nun beobachtet man, ob aus der Uretersonde Urin abfliesst. 
Dann führt man einen Metallkatheter in die Blase und sucht beide 
Katheter in Berührung zu bringen. 

Man kann auch einen möglichst grossen Jodoformgazeballen in die 
Scheide legen, eine Stunde nachdem die Patientin Methylenblau einge- 
nommen. Dann markirt sich der aus dem Ureter ausfliessende blaue 
Urin sehr gut als grünlicher Fleck auf der Jodoformgaze. 

Die exacteste Methode ist die Kystoskopie. Man stellt beide Ureter- 
öffnungen nacheinander ein, der normale Ureter macht Bewegungen 
ähnUch wie ein lebender Echinococcus unter dem Mikroskop. Deutlich 
nimmt man wahr, wie der Urin als hellblau-grüne Wolke aus der sich 
öffnenden Ureteröffnung ausfliesst. Der andere Ureter, aus dem Nichts 
fliesst, macht keine Bewegungen, sondern ist ;,todt". 

Auch ist es möglich, mit Hülfe des Kystoskops einen Ureter nach 
dem andern von der Blase aus zu scmdiren. 

Oft ist die nähere Diagnose der Ikschaffenheit einer Fistel deshalb 
sehr sch>\'ierig, weil es zunächst unmöglich ist, wegen der stenosirenden 
Narben Specula anzuwenden. Dann bereitet man die Operation vor, 
incidirt die Narben, ötfnet sich den Weg und schreitet sofort zur 
Operation. Wichtiji ist auch, silion hei der Diagnose die Durchgängig- 
keit der Hamrcihre zu prüfen. 



Die Verletzongen der Blase Fisteln. 101 

Prognose. 

Wenn die Harnröhre wenigstens theilweise erhalten ist, kann man 
stets in irgend einer Weise Heilung erzielen. Trotz Narben und 
anderer Schwierigkeiten, trotz geringer Substanz zur Bildung der Blasen- 
scheidenwand ist doch Heilung möglich. Ist die Fistel einmal geheilt, 
so öffnet sie sich meist spontan nicht wieder. Da bei Geburten die 
vordere Vaginalwand mehr zusammengeschoben als gedehnt wird, so 
reissen geheilte Fisteln auch bei der Geburt nicht. Selbst wenn der 
Defect sehr gross war, können die Patientinnen, auch wenn die Harn- 
röhre nur 1 oder 2 cm lang ist, den Urin halten. Ja, trotz völligen 
Verlustes der Harnröhre kann die kleine Mündung durch Narbenspannung 
ihre Ränder so aneinanderlegen, dass nur bei Anstrengung der Bauch- 
presse der Urin abfliesst. Unbeabsichtigt und beabsichtigt habe ich so 
Heilung erlebt. 

Dass bei Verletzungen des Peritonäums Peritonitis, bei Infection 
der Wunde Sepsis und Pyämie , bei Unterbindung eines Ureters acute 
Hydronephrose vorkommen, hat mit der Prognose der Fisteloperation 
an sich Nichts zu thun. 

Behandlung. 

Eine ganz frisch im Wochenbett entdeckte, nicht zu grosse Fistel 
heilt in vielen Fällen bei geeigneter Behandlung spontan. Man muss alle 
übelriechenden Lochien durch häufige Irrigationen entfernen. Ferner 
wird die Blase drainirt, d. h. es wird der Skene'sche Pferdefuss 
(cfr. Figur 34 S. 89) in die Urethra eingelegt. Oder man legt ein 
(lummirohr ein, das nur soweit eingeschoben wird, dass 
es das obere FiUde der Urethra erreicht. Aussen wird es 
an die Harnröhrenmündung angenäht. Das untere Ende des 
Rohres hängt in ein Receptaculum urinae. Das Gummirohr ist nach 
4s Stunden von ankrystallisirten Salzen zu reinigen. Durch eben dieses 
(iiimmirohr wird auch, wenn Blasenkatarrh besteht, die Blase ausgespült 
(cfr. S. S7). In frischen Fällen bei kleinen Fisteln ist die Hoffnung, 
spontane Heilung zu erzielen, durchaus nicht gering. Natürlich kann 
nicht ein Loch heilen, dessen Ränder 4 cm von einander entfernt sind. 

Für unrichtig halte ich in diesem Fällen die Tamponade. Bei 
.Vusdehnung der Vagina durch den Tampon, bei Erweite- 
rung ihres Lumens, wird die Fistel grösser, ihre Ränder 
werden von einander entfernt. Die Secrete und der Urin stag- 
niren hinter dem Tampon; oft ra])i(le entsteht selbst bei Jodoformgaze- 
tampons Urinzersetzung und Blasenkatarrh. Dann tritt Fieber ein, und 
von einer Heilung der Fistel ist nicht die Rede. 



102 I^io Krankheiten der Blase und Urethra. 

Wenn die Fistel alt, id est vollkommen überhäutet ist, so muss die 
blutige Fisteloperation vorgenommen werden. Allerdings werden auch 
heute noch Aetzungen kleiner Fisteln empfohlen, jedoch sehr mit Un- 
recht. Es ist dringend anzurathen, principiell nur blutig 
zu operiren und die Aetzungen selbst bei ganz kleinen 
Fisteln aufzugeben. 

Bei dem Blutreichthum der Blasenscheidenwand ist aprioristisch 
anzunehmen, dass hier eine Wunde leicht heilt. Die genähte Wunde 
befindet sich an einem geschützten Orte, der normale Urin schadet einer 
Wunde nichts, Zerrung findet bei Füllung der Blase nicht statt, denn 
die so dehnbare obere Hälfte der Blase kann sich in das Abdomen 
hinein vorwölben und viel Urin fassen. Somit müssen die gut ange- 
frischten und gut vereinigten Wundflächen leicht verheilen. 

Aber das Schwierige liegt eben in dem ;,gut^ Anfrischen und 
„gut" Vereinigen, was wegen der tiefen Lage der Fistel oft schwierig 
ist. Alle Operateure haben deshalb erstrebt, die Fistel so zugängig zu 
machen, dass sie vollkommen klar übersehen werden kann. 

Manche haben den Schwerpunkt auf NebensächUches : Lagerung, 
Nahtmaterial, Nahtmethode u. s. w. gelegt. Alles das ist un- 
wichtig, wenn nur die Anfrischung und Vereinigung gut 
gemacht wird. 

Nachdem die S. 45 geschilderten Vorbereitungen getroffen sind, 
liegt die Kranke in meinen Beinhalt^m (Figur 20 und 21, S. 47 und 48) 
auf einem Tisch, dem Fenster gegenüber. 

Hierauf geht man an die Eniff'nung der Scheide. Stösst diese auf 
Hindemisse in Folge von Narben, so incidirt man die Narben und 
drückt mit Finger oder Speculum die Wunden auseinander. So- 
bald die Vulva bezw. Vagina weit genug für das Speculum ist, wird 
dieses eingeführt. Entstehen dabei noch einige Risse, selbst ein Dammriss, 
so hat dies wenig zu sagen, die Wunde wird nach der Fisteloi)eration 
ebenfalls vereinigt. 

Bozeman und Bandl empfahlen eine Vorbereitungskur, deren 
Zweck wesentlich eine allmählich durch Dilatatorien zu erzielende Er- 
weiterung der Vagina war. Ich halte dies für unnöthig und 
falsch. Nachdem ich fast 200 Fisteln mit (llüok operirt habe, ist es 
mir wohl erlau])t, darüber ein Urtheil abzugeben. 

Wenn Narbenstränge und Verengerungen vorhanden sind, so werden 
diese unmittelbar vor bezw. hei dem Operiren mit dem Messer zer- 
trennt. Warum soll man dies früher thunV Jedenfalls \iürde doch 
wenigstens Etwas wieder zusammenheilen. l^nmittell)ar nach An- 
legung des Schnittes verfügt man sicher über den grössten Raum. Die 
Blutung ist nicht stark; sollte dies doch der Fall sein, so wird sie durch 



Die Verletzimgen der Blase. Fisteln. 



103 



Umstechungen leicht gestillt. Auch steht die Blutung dadurch, dass 
die Specula direct auf die Wundfläche drücken. Die Vorbereitungskur 
ist unmöglich aseptisch zu machen, denn hinter den Kugehi sammelt 
sich Urin an, es kommt zu Zersetzung, Elntzündung, Bildung von Wund- 
secret. Ist alles wieder normal, so ist auch die Scheide wieder enger. 




89. 


40. 


41 


42. 


48. 


Seiten- 


Plattcn- 


Scharfes 


Scharfes 


Fistel. 


halter. 


haken. 


Hftckchen. 


Doppelhäkohen. 


messer. 



Rs kann ja Jeder operiren wie er will und Das thun, was er für niithig hält. 
Wenn ich aber dasselbe Resultat schnell erzielen kann, so liegt darin 
für arme Patientinnen und für eine überfüllte Klinik ein grosser Vortheil. 

Ich erkläre nicht andere Methoden für schlecht, sondern glaube 
nur den Collegen damit zu dienen, wenn ich sie auffordere, in der alier- 
einfachsten Weise vorzugehen. 

Ich gebrauche nur die Simon 'sehen Spiegel (Figur 8 S. 17). Da- 
gegen hal)e ich eigene Seitenhalter, Figur 89, welche das Operations- 
feld gut anspannen, wenig Raum wegnehmen und nicht leicht abgleiten. 



104 I^i® Krankheiten der Blase und Urethra. 

Es ist nothwendig, die Fistel so zu Gesicht zu bringen, dass man 
wenigstens den zunächst anzufrischenden Theil gut übersehen kann. 
Dazu muss das Speculum oft gedreht, tiefer geschoben, herausgezogen, 
oder es muss mit ihm gehebelt werden. Auch erfasst man mit einer 
Zange die Portio, um die ganze Partie nach unten zu bekommen. 
Oder man legt einen Zügel durch die Portio, zieht den Uterus herab 
und bindet den Zügel an dem Speculum fest. Gute Instrumente sind 
auch die Plattenhaken (Figur 40), deren Platte die etwa gewulstete 
Vagina zurückhält, sodass das Operationsfeld frei liegt. 

Nunmehr nähert man mit scharfen Häkchen (Figur 41 und 42) 
oder Pincetten die Ränder, um zu erfahren, wie sich die Wundränder 
am besten zusammenbringen lassen. Davon macht man die Richtung 
der Anfrischung abhängig. Es ist zu bedenken, dass die künstliche Aus- 
einanderzerrung durch die Specula unnatürliche Verhältnisse schafft, 
und dass also beim Nähern der Wundränder die Specula nachgeben 
müssen. 

Es kommen auch Fälle vor, bei denen man die Knieellbogen- oder 
Sims'sche Seitenlage mit Vortheil anwendet. Erstere z. B. bei kleinen 
in der Nähe der vorderen Muttermundslippe liegenden Fisteln, die sich 
nicht herabziehen lassen, letztere bei seitlichen Cervixfisteln. 

Sehr günstig wirkt in solchen schwierigen Fällen auch das Ent- 
gegendrücken der Fistel mit einem dicken Katheter von der Blase aus. 

Ist die Einstellung fertig, so geht man an die Anfrischung. Hierzu 
gebraucht man lange spitze Messer. Ich operire nie mit den im Winkel 
gebogenen, sondern nur mit geraden spitzen Messern (Figur 43). 

Auch für die Anfrischung hat man gewiss mit Unrecht verschiedene 
Methoden unterschieden. Man muss die Anfrischung dem Falle 
anpassen. Flach oder trichterförmig — dies ist gleichgültig, wenn 
nur breite Wundflächen ohne Zerrung gut aneinanderliegen. Ektropien 
der Blasenschleimhaut werden als Fistellumon behandelt, d. h. man 
frischt an ihrer Peripherie an. Kktropien der Scheide in die Blase da- 
gegen sucht man als Lapi)en nach aussen zu klappen, bezw. bei der 
Anfrischung mit zu verwertlien. Ist es leicht mr>glich, die Ränder ein- 
ander zu nähern, so frischt man um das [iOch einen Gürtel von 1 cm 
Breite an. Ist ai)er die Fistel so i^ross, dass bei dieser Methode sehr 
stark gezerrt werden niüsste, um überhaupt die Wundflächen aneinander 
zu bringen, so frischt man mehr trichterf<irmig an. Es kann sogar 
bei einer Fistel die eine Iliilftt^ breit, die andere flach angefrischt 
werden. Ist es schwer, die Ränder aneinander zu bekommen, so wird 
seitlich über die Fistel hinaus anj^'e tri seht. Die Anfrischung reicht dann 
auf die hintere Vatrinalwand hinüber. Ja man kann geradezu in die 
Vagina einen sie verkürzenden King nähen. Knüpft man dann zuerst 



Die Verletzungen der Blase. Fisteln. 



105 




44. 

Anfrischungsfl&ohe 
bei schwerer YereLnigang der Fistelränder. 

Es wird, um die RAnder der Fistel einander su 
nähern, ku „entspannen", zuerst e an f, e' an f', 
dann o an d, c' an d' und a an b, a' an V genäht. 
Dadurch legen sich die Fistelränder leicht an- 
einander. 



die Nähte über der Anfiischungsfläche, wo die Fistel sich nicht befindet, 
so kommen alhnählich die Fistelränder leicht aneinander. Die Figur 44 
zeigt diese Verhältnisse schematisch. 

Gelingt es nicht, die Wundränder aneinander zu bringen, so lockert 
man den beweglichen Wundrand, stellt einen Lappen her, und zieht 
ihn an den z. B. an den 
Knochen angewachsenen un- 
beweglichen Wundrand. Von 
der LappenbUdung mache ich 
jetzt den ausgiebigsten Ge- 
brauch, um das Gewebe zu 
schonen. Bei kleinen Fisteln 
schneide ich quer über das 
Fistelloch , lockere untermi- 
nirend, ohne Etwas wegzu- 
schneiden, von dem Schnitt 
aus die Wundränder und 
nähe dieselben zusammen 
(vgl. Centralbl. f. Gyn. 1888, 
S. 804). 

Die Schnitte der Anfrischungsfläche müssen sehr glatt sein, die 
Fläche überall gleich tief. Die Anfrischungsfläche um die Fistel muss 
gross sein, mindestens iVacm breit, besser 2 cm. Man bedenke, dass 
die Wundfläche durch Zusammenschnüren auf den vierten Theil oder 
mehr reducirt wird; frischt man also nur 1 cm an, so liegen vielleicht 
in der Sutur wenige MilUraeter Flüche aneinander. Dies ist zur 
sichern Heilung zu wenig. Lappen dürfen nicht zu dünn genommen 
werden. Vor dem Nähen muss man die weissliche, harte, schlecht er- 
nährte narbige Partie wegschneiden. Die Wundränder müssen ohne 
jede Zerrung aneinander zu bringen sein. Kann man die Verletzung 
der Blasenschleimhaut vermeiden, so soll man es lieber thun. Denn 
für die Heilung werden die Chancen durch das Ausschneiden und directe 
Nähen der Blasenschleimhaut schlechter. Um den Faden herum schhesst 
sich die Schleimhaut nicht immer, mag man ein Material wählen, welches 
man will. Es entstehen neben dem Faden kleine (iänge, erweitert und 
gereizt durch die am Faden sitzenden HaminkrUvstationen; diese wachsen 
gleichsam am Faden entlang. Letzterer bildet das Centrum eines kleinen 
Blasensteines. Auf diese Weise entsteht in der Narbe, in der geheilten 
Fistel, eine kleine Fistel im Nahtgange. Seitdem ich dies genau mehr- 
fach beobachtete, suche ich lieber dicht über der Blasenschleimhaut 
einzustechen. Auch ist nicht undenkbar, dass Blasenblutungen mit den 
Verletzungen der Blasenschleimliaut zusammenhängen. 



106 I^ls EruiUieiteii der Blase und Urethra, 

Als Kadelhalter vende ich den Hagedorn'scben (Figur 45) an. 
Ich kann den Gynäkologen nicht dringend genug diesen Nadel- 
halter empfehlen, der ein ganz vorzügliches Instrument zu Höhlennähten 
im beschränkten Räume ist. Es gehören dazu eigene Nadeln. 

Man hat lange und kurze Hagedorn'sche 
Nadelbalter, erstere zu Fistel-, letztere zu Damm- 
und Vaginaloperationen. Das Maul c ist schräg 
und rechtwinkelig gebogen. Der Vortheil ißt, 
dass die Nadel unbeweglich fest liegt, dass ein 
leichter Druck sofort die Nadel befreit, und dass 
man also durch Loslassen und Zufassen die Nadel 
allmählich vorwärts schieben kann. Ausserdem 
verdeckt dieser Nadelhalter in der Tiefe nicht 
das Operationsfeld, da er nur eine lange und 
dünne Stange bildet. 

Als Nahtmateriat verwendet man Seide, weil 
sie sich in der Tiefe am besten knüpfen lässt. 
Sie wird gekocht und in Alkohol nass aufbewahrt. 
Der Katgut ist ohne Zweifel ebenso sicher, er löst 
sich nicht eher auf, ehe die Fistel geheilt ist, 
und bietet den Vortheil, dass man die Fäden 
nicht zu entfernen braucht. Neuerdings verwende 
ich priniipiell Katgut. 

Kine Zeit lang glaubte man, dass der Draht, 
weit er sich nicht imbibirt, vorzuziehen sei. 
Seine Anwendung ist bei einiger Uebung leicht, 
aber mit Katgut und Seide wird die prima in- 
tentio ebenso leiclit erreicht. 

Der Silkworm ist ein kurzer, sehr fester, fast 
unzerreissbarer Faden. Allerdings ist der Faden 
nicht imbibitionsfähig und kann jahrelang un- 
Ua eiiorns N»dei- Verändert in den Geweben hegen. Aber auch 
balter. dies Material hat \iele Inconvenienzen. Fastens 

" u "'n*ab''un ''m" " h n l d 6 Fäden sehr kurz, sodass beim Knüpfen 
Am '<h»be«h nler Tiefe, z. IJ. bei li och liegenden Fisteln, 
„ h h b u '^b er okeiten entstehen. Zweitens ist das Ma- 

li h ffn Q tenal unzuverlässig. Jeder Faden muss erst ge- 

* ng gt w 1 r It erden, da sich stets in einer Rolle eine 

gan/e Anzahl finden, die leicht reissen. Wer 
e SS w e s bwer es ott st e ne Nadel durcii die Fistelränder zu füh- 
en ^ rd seh len Ver^er erstellen können, den man beim Reissen 
emes nach vieler Mühe durchgeführten Fadens empfindet. Dann knüpft 



Die Verletzimgen der Blase. Fistel u. 



107 



e 




46. 

ab Einstichnpankt der NadH. a'b' Auh- 

stichspankt, c BlaKonsclileimhaut. 

d BlaHe, e Vagina. 



sich der starre Faden nicht leicht. Es kommt vor, dass der Knoten 
lose ist, und doch nicht mehr angezogen werden kann. Zuletzt aber 
ist der Faden schwer zu sehen, sodass man oft die grössten Schwierig- 
keiten bei der Entfernung hat. 

Bei der Naht hat man Folgendes zu beachten: Es darf nicht zu 
wenig (jewebe in der Fadenschlinge hegen, sonst schneidet der Faden 
leicht durch. Dann lege man nicht zu viel Nähte, damit dem gefassten 
Gewebe nicht das Emährungsmaterial entzogen wird. Femer überlege 
man sich vor jeder Nadel genau, wo und wie sie liegen soll, damit man 
nicht durch häufiges Durchstechen 
und Zerstechen zu viel Capillaren ver- 
letzt. Niemals schnüre man die Su- 
turen zu fest, sonst wird das ge- 
fasste Gewebe ganz ausser Ernährung 
gesetzt. 

Ob die Wundränder ganz genau 
linear aneinanderUegen ist dann gleich- 
gültig, wenn die Anfrischungsfläche 
gross gemacht wurde. Ich fasse nie 
einen Wundrand mit Haken oder Pin- 

cette beim Nähen an, und sichere durch schonende Behandlung und 
Weglassen der Desinficientien die Vitalität der Wundflächen. 

Ist die Wunde gross, so nähe man mit zwei gleichen Nadeln an 
den Enden des Fadens und steche von der Wunde aus nach dem Wund- 
rande hindurch (Figur 46). Bei a bezw. b wird dicht an der Blasen- 
schleimhaut die Nadel eingestochen und die Nadelspitze möglichst 
tief herumgeführt, sodass in der Tiefe möglichst viel Gewebe gefasst 
wird und die Nadel dicht am Wundrande bei a' wieder herauskommt; 
dadurch erzielt man, dass die Wundflächen namentlich in der Tiefe gut 
aneinanderUegen und die Wundränder sich nicht einkrempeln. nal>en 
sie dazu Neigung, so schneidet man die betreffenden Streifen vom Wund- 
rande vor der Knüpfung ab. 

Erst wenn voraussichtlich genug Nadeln gelegt sind, in Zwischen- 
räumen von Va bis Vi cm, geht man an das Knüpfen. Liegt danach 
die Scheidenhaut nicht gut aneinander, so kann man noch eine Anzahl 
feiner Nähte mit Katgut No. legen. Die fortlaufende Naht ist nur 
deshalb nicht so vortheilhaft, weil man eine so genaue Adaption wie 
mit einzeln geknüpften Fäden schwer erreicht. Doch l(»hren die Er- 
folge der Liebhaber der fortlaufenden Naht, dass auch mit ihr der 
Zweck zu erreichen ist. 

Nicht immer ist die Operation so einfach. Ist die obere Blasen- 
wand durch die Fistel hindurch prolabirt, so muss sie während der 



108 ^io Krankheiten der Blase und Urethra. 

Operation mit einem festen Katheter oder durch Einlegen eines Schwam- 
mes in die Blase zurückgehalten werden. Der Schwamm darf freilich 
nicht vergessen werden, sondern ist vor dem Knüpfen der Fäden zu 
entfernen. Ist die Wunde sehr unregelmässig , so kann es unmöglich 
sein, eine geradUnige Vereinigung zu erzielen. Dann müssen einzelne 
Lappen gebildet und aneinander geheilt werden, sodass Figuren vde T 
und Y entstehen. Auch habe ich schon mit Vortheil eine Fistel, deren 
Ränder theilweise sich gar nicht nähern Hessen, erst zur Hälfte ver- 
einigt. Nach der Heilung war es dann später mögUch, den Rest etwas 
tiefer abwärts aneinander zu bringen. Bei grossem Materialmangel 
wird man es versuchen, abgelöste Stücke der hinteren Scheidenwand oder 
selbst der grossen Schamlippen plastisch einzuheilen. So hat Tren- 
delenburg die hintere Scheidenwand, Simon eine Schamlippe ab- 
gelöst und vom auf der Fistel angeheilt. 

Mackenrodt hat den sehr beachtenswerthen Vorschlag gemacht, 
die Scheidenwand von der Blase völlig mit döm Messer abzuspalten und 
nun Blase und später Scheide isolirt zu nähen. Es giebt gewiss Fälle, 
wo mit dieser Methode viel zu erreichen ist. Häufig aber ist die Um- 
gebung der Fistel auf viele Centimeter der Nachbarschaft so dünn, dass 
die Trennung misslingt. 

Bei Strictur der Urethra ist der Verschluss durch gewaltsames 
Durchpressen eines festen Katheters zu heben. Bei Verlust eines Theiles 
der Urethra ist der obere Fistelrand an das obere Ende der Urethra 
anzunähen. Selbst nur wenige Fasern des Sphincter gewinnen bald an 
Kraft und functioniren für den ganzen Sphincter. Ist auch nur ein 
Centimeter namrölire vorbanden, so hat man doch Aussicht auf vollen 
Erfolg. Oben kann die Anfrischung in die vordere Muttermundslippe 
hineingehen, das Uterusgewebe heilt leicht an. Ist der Uterus ver- 
schieblich und beweglich, so ist eine Vereinigung der vorderen Lipix». 
mit dem Harnröhrenwulst möglich. Spritzt eine Arterie während <ler 
AntVischung, so wird sie mit sehr feinem Katgutfaden isolirt unterbunden. 

Es ist aiK'h schcm vorgekommen, dass bei der Operation ein Ureter 
angeschnitten wunh». Simon hielt ihn wegen des herausspritzenden 
bluti}::en l'rins für eine Arterie. Ich habe einigemale den l.'reter direct, 
wie einen Dann genäht und Heilung erzielt. Oder die Naht fasste zu- 
fällig den l'reter und verschloss sein Lumen. Im letzten Falle tritt oft 
hohes Fieber, urämischer Kopfschmerz und beängstigendes Uebelbe- 
liiidcn und Schnn'rz in «len Nierengegenden ein. Dann bleibt nichts 
Anderes übrig, als die Nähte, die an der fraglichen Stelle liegen, bezw. 
alle Nähte zu ölliien. Aher es kommen auch Fälle vor, wo der Ver- 
schluss des Frcters fast symptoinlos verläuft. Krst der gnissere Druck 
presst den Irin durch und bewirkt eine Ureterfistel. 



Die Verletzungen der Blase. Fisteln. 109 

Vor der Operation der Blasen cervixfistel muss der Cenix 
gespalten werden, um die Fistel nach Umklappen der vorderen Mutter- 
mundslippe zu Gesicht zu bekommen. Diese Fisteln sind deshalb leicht 
zu heilen, weil sie meist klein sind, man tief trichterfi'^rmig anfrischen 
kann und die Nähte durch den festen Cervix gut festzulegen sind. Ist 
<lie C'ervixfistel aber sehr gross — ich operirte eine derartige von 3 cm 
Durchmesser — so bleibt nichts übrig als den Muttermund zusammen- 
zunähen. Dann fliesst das Menstrualblut durch die Fistel in die Blase. 

Als man früher in der Technik noch nicht weit vorgeschritten war, 
hielt man viele Fisteln für unheilbar. Dann wurde eine Art Heilung 
in der Weise ermciglicht, dass unter der Fistel ein Ring der Scheide 
angefrischt und die Wände der Fistel aneinander genäht wurden. Somit 
hatte man durch diese .,qiiere Obliteration^ einen aus oberer 
Hälfte der Scheide und Blase gebildeten Kaum geschaffen, in welchen 
sich Urin, Menstruationsblut und Utenissecrete ergossen. 

Diese Methode ist zu verlassen. Man bringt durch diese ^Heilung*' 
die Kranken in Lebensgefahr. Die Sclieide hat keinen Detrusor und 
kann deshalb den Urin nur durch abdominellen Druck entleeren. Fast 
immer kommt es zur Hamsteinbildung. Nimmt der Stein an (irösse 
zu, so entsteht eine neue Fistel oder wenigstens Hamträufeln. Deshalb 
führt die quere Obliteration fast nie zu dauerndem völligen 
Wohlbefinden. Schliesslich erkrankt in solchen Fällen das Nieren- 
becken und die Niere; die Patientin fiebert und geht allmählich zu 
(rrunde. 

Ist die ganze Harnröhre verloren gegangen, so wird die Vulva ver- 
schlossen und der Urin durch eine vorher angelegte Mastdarmscheiden- 
fistel in den Mastdarm geleitet. Der Sphincter ani ist im Stande, den 
Urin und diarrhoischen Koth zurückzuhalten. Der Erfolg ist sicher, 
nur muss die künstliche Fistel quer verlaufen und ganz dicht über dem 
Sphincter ani sitzen. Dann läuft der Urin in den Mastdarm und staut 
sich nicht in der Vagina. Ich habe nun drei solche Frauen oi)erirt, 
die viele Jahre in diesem Zustande der „Heilung^ sich sehr wohl be- 
finden. 

Trendelenburg empfahl, bei Beckenhochlagerung auf seinem 
Tisch den hohen Blasenschnitt über der Symphyse zu machen und nun 
von der Blase aus die Fistel zu schliessen. 

Meine Erfahrungen über diese Methode sind folgende: Besteht die 
Schwierigkeit der Operation in der Fixirung des Blasenrestes an den 
Beckenknochen, so ist schliesslich der Weg von unten immer noch kürzer 
als der von oben, wenn es auch oft recht schwierig ist, mit Messer und 
Nadelhalter hoch oben zu operiren. Wohl aber gelang es mir durch 
die „Ventrovaginale Fisteloperation^ nach der Sectio alta von 



110 Die Krankheiten der Blase und Urethra. 

oben die Blase vom Knochen loszulösen, herabzudrücken und später 
von unten die Fistel zu schliessen. Dabei entstand ein neues Loch, 
da wo die Blase am Knochen festsass. Dies Loch heilt spontan, wenn 
durch einen Verweilkatheter der Urinabfluss nach unten gesickert war. 
Jedenfalls vollkommener ist die Methode von Schauta^), der die 
Blase nicht einfach herabdrückte, sondern von dem Knochen so mit 
einem Raspatorium ablöste, dass die Blase geschlossen blieb. 

Harnleiterscheidenfisteln hat man durch directe Operation 
geheilt. Fehlt das untere Ende ganz und öfiFnet sich das obere in die 
Scheide, so perforirt man, in die Urethra mit einem langen Troicart 
eingehend, oben die Blase nach der Scheide hin, führt dann einen 
dünnen Katheter durch dieses Loch und in den Ureter ein. Nunmehr 
frischt man ein Oval an und vereinigt es über dem Katheter, der zu- 
nächst liegen bleibt. Ist die Wunde geheilt , so entfernt man den Ka- 
theter. Der künstliche Gang wird vom Urin wegsam erhalten. Ist nur 
eine Trennung des Ureters erfolgt, so führt man den Katheter in das 
obere und untere Ende ein und vereinigt über der Stelle, wo der Ka- 
theter in der Scheide sichtbar ist. Auch hat man ein Loch in die 
Blasenvaginalwand geschnitten, das Ureterende herauspräparirend be- 
wegUch gemacht, in das Loch der Blase hineingestülpt und durch die 
Naht fixirt. Diese Operation ist von der Vagina aus, aber auch nach 
Laparotomie vom Bauch aus, möglich. 

Oft ist aber das obere Ureterende so hoch gezogen, dass ein Stück 
Ureter völlig fehlt und man den Ureter nicht mobilisiren kann, dann 
ist es besser, auf die directe Operation zu verzichten und die Niere zu 
exstirpiren. Dies ist bei gesunder Niere eine leichte Operation und 
giebt bei der modernen Asepsis gute Resultate. Ich habe sie sechsmal 
mit gutem Erfolg gemacht. Ich beobachtete die Patientinnen längere 
Zeit. Sie erfreuen sich einer vortrefflichen Gesundheit. Eine derselben 
hat geboren und ist seit 11 Jahren gesund. 

Nach jeder Fisteloperation wird die Scheide gut ausgetrocknet, 
Dermatol wird auf die Wunde gepulvert und lose Gaze in die Vagina 
gelegt, um die Secrete aufzusaugen. 

Nach der Operation empfehle ich das Drainiren der 
Blase. Es hat den grossen Vortheil, dass man weiss: solange der 
Urin abfliesst, ist die Fistel geschlossen. Ausserdem ist die Wunde 
beim Drainiren der Blase in Ruhe. Befindet sich die Fistel oberhalb 
des Trigonum Lieutaudii, so kommt beim Drainiren kein Urin in die 
Nähe der Wunde, welche ungestört heilt. 

Erfolgt die Heilung nicht, so ist am dritten bis vierten Tage das 

i> Schanta: M. f. G. 1895, I. 



Die Verletzungen der Blase. Fisteln. Hl 

Unglück entschieden. Fieber tritt beim (iangränöswerden der Wund- 
ränder ein. Selten wird der Verlauf der Heilung auch durch Blasen- 
blutungen gestört, die dann eintreten, wenn man die kleinen spritzenden 
Arterien nicht unterbindet. Sobald der Urin braunroth wird und sich 
Tenesmus einstellt, befindet sich meist schon ein Blutcoagulum in der 
Blase. Wird der Tenesmus stark, so platzt auch die Fistel wieder auf 
und das Coagulum wird ausgestossen. Wurde die Blutung vorher be- 
merkt, so habe ich die Blase ausgesaugt und ausgespült, indem ich eine 
Spritze einschob und so allmählich die Coagula entfernte. Eine FAs- 
blase und eine starke Belastung der Blasengegcnd mit einem Sandsack 
fuhrt nicht selten zur Stillung der Blutung. 

Ist eine kleine Fistel z. B. bei einer durchgeeiterten Naht zurück- 
geblieben, so warte man zwei bis drei W^ochen: sehr oft schhessen sich 
diese kleinen Fisteln nach Pintfemung aller Nähte spontan. Ist dies 
nicht der Fall, so lege man die zweite Anfrischung senkrecht oder 
wenigstens schräg zur ersten, damit man nicht in die Narbe der ver- 
heilten Fistel kommt. 

Viel seltener als mit der Scheide finden sich Communicationen der 
Blase nach anderen Gegenden hin. Meist handelte es sich um benach- 
barte Eiterungen und entzündlichen Durchbruch von aussen nach der 
Blase. Auch bei Extrauterinschwangerschaft gingen nach Durchbruch 
in die Blase Fötusknochen aus der Harnröhre ab. Ebenso haben ver- 
eiterte Dermoidcystome des Ovariums ihren festen und Hüssigen Inhalt 
in die Blase ergossen. Haare, Zähne, Knochenstücke, Eitermassen oder 
Colloid sind schon aus der Blase entleert. 

Ist der Eiter auch in den Darm durchgebrochen, so kann der Urin 
sich auf dem Umwege durch den Eiterheerd in den Mastdarm ergiessen 
und nach Ausheilung des Abscesses wieder den alten natürlichen W^g 
nach aussen finden. Oder bei einer Communication mit dem Dünndarme 
treten dünner Speisebrei und Darmgase in die Blase über. 

Bei der grossen Seltenheit und den durch die LocaUtät bedingten 
Schwierigkeiten kann von einer bestimmten Methode in der Behandlung 
dieser Communicationen noch nicht die Rede sein. Man (^uält sich mit 
solchen Fällen, die für den Fachmann von grösstem Interesse sind, oft 
Jahre lang. 

Schliesslich bleibt nichts übrig, als eine Laparotomie zu machen. 
Ich habe einen solchen Fall dadurch geheilt, dass ich ein Stück narbi- 
gen Darms resecirte, dadurch den Darm fortschafi'te und darauf die 
Blasenwunde direct vom Bauch aus schloss^). 



1) DaUmann: A. f. G. XV, 122. — Petit: Aonal. de Gyn. XVUI, 401. XIX 
and XX. 



1 1 2 I>i« Krmnkheit^s der BU^ ud ürethn. 

E. KnnUieften der Uretkn^. 

Die Urethra verläuft normaliter senkrecht, bei liegender Frau 
horizontal. Am Orificium extemum biegt sich die Hamr«"»hre etwas narh 
vom um. Of>erhalb der Hamn'ihrenmünduna liest der Hamnihrenwulst, 
das untere F'-nde der Columna rusarum. 

I)as (ynlünum urethrae ist verschieden gestaltet. Manchmal er- 
scheint es. alft ob einzelne H\Tnenalfetzen das Orificium bildeten, oft 
ist ein .sa«/itraler «i^ler dreieckiger S.hlitz vorhanden, doch kommen auch 
Fälle vor. wo da?» Orificium nur ein kleines Grü!K*hen darstellt. Mit- 
unter hängt die untere ger«'ithete Hälfte etwas aus der Harnröhre heraus. 

Die Urethra entzündet sich in Folge einer gonorrhoischen In- 
fection. al^er auch in Folge Hineinfliessens von Eiter aus der Vulva, 
z. K. l>ei (.'arcinom oder schlechten Pessarien. Wie beim Manne die 
gon<»rrhoische l'rethritis auch ohne l^handlung den acuten Charakter 
bald verliert, so ist es auch beim \Veil)e. Der Harndrang, der Reiz 
zum Urinlassen, die Schmerzen beim ilirecten Druck gegen die Urethra 
verschwinden bald. Trotz<lem weist man durch Ausdrücken von oben 
nach unten und durch mikr(»sk<»i)isches Untersuchen des Secretes oft 
gonf)kokkenhaltigen Kiter (»der auch Gonokokken ohne Eiter nach. Stric- 
turen*^) sind äusserst selten, sind aber doch zweifellos mehrfach gefunden. 
Sie werden allmählich dilatirt. Betreffs der Behandlung der Gonorrhoe 
vgl. das betr. Capitel. 

Schmerzhafter sind die auf Traumen, namentlich auf das Ka- 
theterisiren zurückzuführenden Urethritiden. Selbst bei der aller- 
gnissten Vorsicht mit einem elastischen Katheter macht man mitunter 
kleine Schleimhautverletzungen, namentlich wenn die Harnröhre hyper- 
ämisch gelockert ist, z. B. im Wochenbett, oder wenn man täglich einige- 
male den Katheter gebrauchen muss. Die Fissuren machen ähnhche 
Symptome wie eine Fissura ani. Beim Uriniren und beim Katheteri- 
siren entstehen Harndrang und grosse Schmerzen. Ja man kann auch 
ohne l'rethroskopie die Localität der Fissur ganz genau diagnosticiren. 
Drückt man mit der U-terussonde in der Harnröhre herum, so findet 
man die schmerzhafte Stelle. 

Ich möchte hier einschieben, dass nach meiner Ansicht die weib- 
liche Harnröhre meist mit zu dicken Kathetern katheterisirt wird. Mag 

») Simon: M.»n. f. (leb. XXHI, p. 245 u. Char. Annal. 1850, I. — Schrdüer: 
(har. Aniiul. IV. - Mund«*: Amcr. jouru. of obrtt. 1883. p. 526. — Fissianx: Trai- 
t«in* rit ili- l'untrit»*. Paris 1882. - Thomas: Amer. journ. of obst. (Krebs). — 
Wliirk<*l: Atlas 1R7H. p. 98. Müller: (\ f. G. 1891, 271. - Ziemssen: Deutsch. 
iii.mI Woih. IHi^ü, 87U. -~ Frlttich: C. f. G. 1890, p. 157. — Heyder: Urethrocele. 

A f G. xxxviii, aiy. 

'^) Klelnwttchter: Z. f. G. XXVIII, 1894. - Fischer: C. f. G. 1895 No. 89. 



Krankheiten der Urethra. H)^ 

es beim Manne richtiger sein, um falsche Wege zu vermeiden, dicke 
Katheter anzuwenden, bei der Frau ist es sicher falsch. Wer ])rincipiell 
sehr dünne Glas-Katheter gebraucht, wird Schmerzen vermeiden und 
keine Verletzungen machen. 

Es scheint, dass auch bei Geburten der Druck des Kopfes in der 
hyperämischen Urethra eine Wunde bewirken kann, wenigstens stammen 
manche Fälle aus dem Wochenbett, ohne dass katheterisirt ist. 

Solche Fälle werden oft als Neurosen aufgefasst und behandelt. 

Complicirt die Fissur einen Katarrh, so rathe ich, die Blase zu 
drainiren und dadurch der Fissur Zeit zum Heilen zu lassen. Danach 
verschwinden die quälenden Symptome schnell. In schlimmen Fällen 
habe ich auch eine künstliche Fistel geschnitten, sodass die Harnröhre 
ausser Kurs gesetzt war. Nicht selten heilt allmählich die Fistel spon- 
tan und gleichzeitig verschwinden die Symptome der Fissur. Heilt die 
Fistel nicht spontan, so ist sie leicht zu schliessen. 

Ein Reizzustand kann auch von Venektasien abhängen. Man sieht 
die Umgebnng der Harnröhre dunkelroth und erblickt beim Auseinan- 
derziehen der Harnröhrenmündung oft dicke, ektatische Venen dicht 
unter der Schleimhaut. Dann behandele man allgemein mit Abführ- 
mitteln, mache in die Venen kleine Incisionen mit der Scheere oder 
dem Messer und lasse die Vene ausbluten. Auch kühle Umschläge mit 
Bleiwasser und Cocainbepinselungen u. dergl. sind riützUch. 

Als eine Folge von Varicen oder Stricturen wird auch die par- 
tielle Hamröhrenenieiterung aufgefasst. Bei diesen seltenen Fällen 
konnte man durch directen Druck die dilatirte, cystisch erweitert«, mit 
Urin angefüllte Harnröhre ausdrücken und durch die Sonde fühlen. 

EbenfaUs selten ist der Prolaps der Urethralschleimhaut^). 
Seine Aetiologie ist unbekannt. Bei Kindern öfter als im späteren Alter 
kommt es zur Urinretention durch Prolaps der Schleimhaut der Ure- 
thra. Dabei liegt eine ulcerirte, geschwürige, dunkelbraunrothe, schmerz- 
hafte, theilweise nekrotische, belegte Geschwulst von 3 bis ö cm Durch- 
messer vor der Harnröhre. Das jugendliche Alter und das schnelle 
Entstehen lassen die Diagnose leicht stellen, man k<"»nnte nur an einen 
malignen Tumor denken. Vor Allem kommt es darauf an, die Harn- 
röhre zu finden. Dies ist nicht immer leicht. Ist die Schleimhaut frisch, 
so sucht man zu reponiren. Ist aber schon Gangrän vorhanden, so 
tührt man einen festen Katheter in die Harnröhre ein, legt eine Liga- 
tur um den Stiel der Geschwulst, möglichst dicht über der äusseren 
Hamröhrenmündung und trägt dicht über der Ligatur, gegen den Ka- 

>) Benicke: Z. f. G. XIX, 301. - - Munde: Amer. journ. of obst. XXIII, 614. 
— Rither: C. f. G. 1890, ül6. — Kleinwttchter: Z. f. G. XXII, 40. — Graefe: 
C. f. G. 1892, 220. — Tritschler: Diss. Tübingen 1891. 

Fritsch, Krankheiten der Frauen. 7 Aufl. 8 



114 Krankheiten der Blase und Urethra. 

theter schneidend, die Geschwulst ab. Der Katheter mit der Ligatur 
bleibt einige Tage liegen. 

Zu den Erkrankungen der Urethralschleimhaut gehören auch die 
sogenannten Harnröhrencarunkeln. Es sind dies kleine, stark 
vascularisirte Gesch\\ülste, welche von Plattenepithel bedeckt sind. Sie 
entspringen verschieden hoch in der Urethra, haben deshalb verschieden 
lange Stiele und sind meist gleichmässig rund oder oval. Auch gelappte 
und himbeerartige Carunkeln kommen vor. Es giebt auch partielle 
Prolapse der Schleimhaut bei weiter Urethralöffnung. Nur selten findet 
man mehrere Carunkeln. Jedoch habe ich in einem Falle nach und 
nach 24 Stück im Laufe eines Vierteljahres abgeschnitten. Stets nach 
Entfernung einer Geschwulst erschien nach 3 bis 4 Tagen eine neue. 

Die Harnröhrencarunkeln kommen bei alten Frauen häufiger als 
bei jungen vor. Man darf sie nicht ven^echseln mit den kleinen Zot- 
ten, welche, zum Hymen gehörig, mitunter die äussere Trethralöffnung 
bilden. Bei der Carunkel reicht ein Stiel, den man mit der Sonde um- 
kreisen kann, in die Urethra hinein. Die hochrothe Farbe, welche sich 
deutlich von der blasseren L^mgebung differenzirt, lässt die Diagnose 
leicht stellen. 

Die Symptome sind verschieden. Es kommt vor, dass man rein 
zufällig eine (Jarunkel erblickt, die nie Symptome machte. In anderen 
Fällen sind die Carunkeln der Grund vieler Qualen. Fortwährender 
Harndrang, Schmerzen beim Urinlassen und Hervordrängen der Carun- 
kel aus der Urethra peinigen die Patientinnen. Ja ich habe es erlebt, 
dass eine Patientin glaubte, sie habe einen Uterusprolaps, der stets 
beim Uriniren entstände. 

Die Behandlung besteht im Abtragen. Dazu ist Assistenz nöthig. 
Sehr gut ist es, die ganze Partie vor der kleinen Operation zu cocaini- 
siren. Man muss mit einer Hand die Scheere, mit der anderen die 
Pincette führen, also ist ein Assistent nöthig, welcher die Oberschenkel 
auseinanderhält und die Vulva auseinanderklappt. Da nicht selten 
schon die Berührung mit der Pincette ganz ausnehmend schmerzhaft 
ist, so sei man schnell mit der Scheere zur Hand. Sonst kneift die 
Patientin die Beine zusammen, die Pincette reisst ab, Blut verdeckt das 
Operationsfeld, es ist vorläufig Nicht« zu machen und die Patientin 
duldet den zweiten Operationsversuch viel schwerer als den ersten. 
Nachträgliche Cauterisation ist unnc'^thig. Die Blutung steht bald. 

Abgesehen von den Harnröhrencarunkeln sind Myxome und Sar- 
come^) der Urethra beschrieben: sechsmal sah ich ein Carcinoma), 

1) Ehrendorfer: (\ f. Ct. 1892, 321. 
^) C. f. Ü. 1892, 23G. 



Krankheiten der Urethra. 115 

das am Orificium urethrae sitzend, diesem eine ganz unregelmässige, 
h<'»ckerige Form gab. Ich trug das Carcinom ab, die Hälfte der Ham- 
nihre zurücklassend. Man könnte im Zweifel sein, was der Patientin 
unangenehmere Symptome macht: das Carcinom oder das Hamträufeln 
nach Exstirpation der Urethra. Ich rathe dreist selbst ein Stück Blase 
mit zu entfernen, um das Recidiv möglichst zu vermeiden. Die Narben- 
verengung bewirkt, dass auch bei grossen Substanzverlusten der Urin 
gehalten werden kann. Ist das Carcinom gross, so resecirt man das 
gesammte Carcinom und näht die Vulva zusammen, nachdem für den 
Abfluss des Urins durch eine Rectalfistel gesorgt ist. Handelt es sich 
aber um eine alte decrepide Frau, bei der das Carcinom voraussicht- 
lich nicht völlig entfernt werden kann, so operirt man besser nicht, 
und behandelt symptomatisch. 

Bei veralteter Lues ist mitunter die Umgebung der äusseren Ure- 
thralmündung durch syphilitische Processe exulcerirt. Liegt die Vulva 
sehr dicht unter der Symphyse, so reisst beim Coitus der Penis die 
Urethra von der Unterlage los. Ein Wiederanheilen wird durch den 
syphilitischen Process, auch durch häufigen Coitus verhindert. Bei der 
Complication von Lues, häufigem Trauma und — lür den Coitus un- 
günstige — Lage des Introitus vaginae hoch im Schambogen kann die 
ganze äussere Hamröhrenmündung in ein Geschwür verwandelt sein. 
Auch die Harnröhre exulcerirt bis oben hinauf und bei theilweiser Ver- 
narbung entstehen Stricturen. Ist es möglich, den Coitus zu verhindern, 
eine gute Allgemeinkur zu machen und die Geschwüre rationell zu be- 
handeln, so ist die Prognose nicht schlecht. Bei grösseren Zerstörun- 
gen und Abtrennung der Urethra müssen plastische Operationen helfen. 
Diese geben bei strenger Asepsis gute Resultate. Man nimmt die Lappen 
von rechts und links, wo man sie bekommen kann. Ich habe selbst 
ödematöse Gewebe aneinander geheilt und völlig normale Function — 
freilich erst nach vielen Operationen — erreicht. 

Bei traumatischem Verluste der Harnröhre kann man leichter, da 
die benachbarten Gewebe sehr verschieblich sind, lange Harnröhren 
plastisch herstellen. Aber, da ein Sphincter nicht künstlich zu machen 
ist, tritt trotz der längsten Harnröhre, sobald die Lappen atrophisch 
geworden, doch wieder Incontinenz ein. Ich habe eine 8 cm ganz nach 
oben bis über die Clitoris reichende Harnröhre gebildet, die doch nicht 
im Stande war, den Urin beim Anstrengen der Bauchpresse zurückzu- 
halten. 

„Auch die Harnröhre kann man der Ocularinspection unterwerfen. 
Dies geschieht am besten in ihren natürlichen Verhältnissen, nicht 
künstlich dilatirt und dadurch alterirt. Bei einem Falle von starker, 

8* 



110 I^ie Krankheiton der Blase und Urethra. 

andauernder Hämaturie z. B. fand ich^) mit dem Kystoskop Blase und 
Ureteren intact, dagegen zeigte die Ableuchtung der Urethra als Ur- 
sache der starken Blutungen ein über erbsengrosses Papillom in der 
Mitte derselben, das auch während der Untersuchung sehr stark blutete. 
Nach der Entfernung des kleinen Tumors sistirten die Blutungen sofort 
und für immer. 

Auch über Fissuren, Tuberculose der Harnröhre u. dgl. kann allein 
eine derartige Untersuchung Aufschluss geben. Ueber die Verwerthung 
des Befundes für die Diagnose einer chronischen Gonorrhoe bestehen 
zur Zeit divergirende Ansichten. 

Als Instrumente dienen am einfachsten kurze Hamröhrenspecula 
mit Obturatoren, wie sie für die Dilatation der weiblichen Urethra an- 
gegeben sind; die Länge der weiblichen Harnröhre beträgt im Mittel 
27 bis 30 mm, man kann daher mit Speculis, die dem französischen 
Kathetermaasse von Charriere von 25 bis 28 entsprechen, auskommen. 

Als Lichtquelle kann jede hellbrennende (Blitz- oder Gasglühlicht-) 
Lampe, wie sie zu laryngoskopischen Untersuchungen vorhanden, dienen. 
Die Strahlen derselben werden mittels eines an der Stirn fixirten Re- 
flectors in den Tubus projicirt, sodass man beide Hände frei hat. Wer 
elektrisches Licht benützen kann, dem stehen verschiedene ' Apparate 
zur Verfügung, speciell für den Zweck sind Leiter's Panelektroskop 
und C asper 's Urethroskop als Vertreter der Gruppe, die das Licht 
von aussen hineinwerfen, sowie Nitze's Urethroskop, modificirt von 
Oberländer''*), welches als einzig richtiges Princip die Lichtquelle in 
das zu untersuchende Organ selbst verlegt, anzutühren; die Vorzüge 
des Nitze-Oberl an der 'sehen Apparates kommen aber bei der weib- 
lichen Urethra weniger zur (Geltung. 

Die Ausführung der Untersuchung ist sehr einfach. Die Kranke 
wird in dieselbe Lage wie zur Kystoskopie gebracht, die Urethra mit 
einem Cubikcentimeter eingeträufelter 5 bis lOprocentiger Cocainlösung 
anästhesirt und die Blase völlig entleert. Man führt den mit Obturatur 
geschlossenen, gut mit Borglycerin schlüpfrig gemachten Tubus in die 
Urethra, deren Ostium extemum man vorher gleichfalls reichlich mit 
Borglycerin bestreicht, bis an den Sphincter der Blase, entfernt den 
Obturator und tupft die Urethra mit kleinen Watt^tampons, deren man 
zwe<'kmässig eine grössere Anzahl auf Metallträgem befjuem zur Hand 
hat, rein, und kann nun, langsam herausgehend, allmählich die ganze 
Harnröhre besehen.'* 

*) Diener Absrhnitt stammt von Herrn Dr. Viertel. 

'^) Oberländer: Lehrbuch der Lrethrüskopie. — Janowski: Endoskopie der 
Urethra. Archiv für Dermatologie u. Syphilis 1891, 6. 




Neurosen der Urethra. 117 

Die Untersuchung der Harnröhre sollte eigentlich stets im An- 
schluss an jede kystoskopische Untersuchung geübt werden, sie giebt 
oft überraschend prompte Aufschlüsse über manche ,31asenleiden''. 



F. Neurosen der Urethra. 

Beim beginnenden Uterusprolaps, bei Retroversion, bei enorm fetten 
Frauen mit starkem intraabdominellem Drucke bestellt manchmal „Blasen- 
schwäche", beim Husten, Pressen, Lachen, beim Bücken, bei allen An- 
strengungen fliesst Urin ab. Hier ist der Grund ein mechanischer: 
durch die Senkung der vorderen Vaginalwand wird die nach der Scheide 
zu liegende Hälfte der oberen Harnröhre abgeklappt und trichterförmig 
erweitert. Dann ist factisch die Harnröhre kürzer als normal, nur ein 
Theil des Sphincter fungirt und kann bei plötzlicher Zunahme des Drucks 
den Urin nicht zurückhalten. 



In diesen Fällen wende man zunächst starke Adstringentien und 
Vaginalspülungen an, z. B. Acidi salicylici 20,0, Alkohol 200 S., 30 g zu 
1 1 Wasser. Femer eine Tamponade mit einem in eine starke Alaun- 
Glycerin- Lösung (1 : 10) getauchten fingerförmigen „Stabtampon". Der- 
selbe wird Abends eingelegt und früh entfernt. Nützt dies nichts, so 
beseitigt oft ein Pessar — runder harter Ring von 7 bis 9 cm Durch- 
messer — das Hamträufeln. Der Ring drückt mechanisch die Harn- 
röhre gegen den Knochen. 

Bleibt auch diese Therapie erfolglos, so geht man zur operativen 
Behandlung über. Schnitze rieth über der Harnröhre ein 4 cm langes, 
3 cm breites Oval, dessen längster Durchmesser in der Richtung der 
Harnröhre verläuft, aus der Scheide auszuschneiden. In der Harnröhre 
liegt ein dicker Katheter. Den Defect schliessen 5 bis 6 Seidensuturen. 
Ich habe auch einmal dadurch Erfolg gehabt, dass ich die ganze Harn- 
röhre von der Symphyse abtrennte und nun oben einen langen Streifen 
bis in die Blase ausschnitt. Den Streifen unten auszuschneiden, was ja 
leichter ist, wagte ich nicht, da man der Heilung nicht sicher ist. 
Heilt die Urethra oben nicht primär, so heilt sie secundär und der 
Erfolg tritt auch dabei ein. In einem anderen Falle habe ich die Harn- 
röhre blossgelegt und mit Katgut eine Falte eingenäht, die sich in das 
Lumen der Harnröhre vorstülpte. Bei allen Operationen, bei denen die 
Harnröhre verletzt wird, schneide ic^h principiell eine künstliche Fistel 
ein. Die Heilung der Naht in der Harnröhre erfolgt dann schnell und 
leicht. Die Fistel ist später leicht zu schliessen. Unterlässt man das 
Anlegen einer künstlichen Fistel, so muss ein Verweilkatheter angewendet 
oder oft katheterisirt werden. Dann heilt die Hamröhrenplastik sehr 



118 Die Krankheiten der Blase und Urethra. 

schwer. Fernere Operationen aber sind immer schwieriger, da bei jeder 
Operation etwas von dem hier so kostbaren Material verloren geht. 

Man kann auch die Hamröhrenöffnung nach oben verziehen. Ein 
senkrechter Schnitt wird von der Clitoris bis an den ol)eren Rand der 
Hamröhrenmündung geführt. Aus dieser Längswunde bildet man, um- 
gekehrt wie in Figur 22 u. 23 S. 50 eine Querwunde, wodurch die 
Urethralmündung um IV2 bis 2 cm aufwärts gezogen wird. Ich habe 
auch einen Längsschnitt durch den Hamröhrenwulst gemacht, vom 
Schnitt aus die Harnröhre blossgelegt und mit Darmnadeln einen nach 
innen vorspringenden Wulst durch quere versenkte Suturen eingenäht. 
Eine andere Methode, über die mir Erfahrungen fehlen, ist die von 
Dittel: er isolirt die Urethra, dreht sie um ihre Axe und fixirt die 
auf diese Weise verengte Urethra durch Nähte an die Umgebung. 

Bei Nulliparen, jungen, sonst gesunden Individuen, kommt eben- 
falls unwillkürlicher Urinabgang, und zwar Enuresis diuma et nocturna, 
als locale hysterische Erscheinung vor. Wiederholt habe ich solche 
Fälle durch Suggestion bezw. durch eine Ausätzung der Harnröhre 
mit Argen tum 1 : 10 definitiv geheilt. 

Bei langjähriger Enuresis nocturna junger Mädchen findet man 
häufig schmerzhafte Dnickjmnkte am Rückgrat. Nicht selten bildet 
sich später Djsmenorrhoe, Coccygodynie oder Ovarie aus. Kurz, eine 
Anzahl Umstände sind da, welche annehmen lassen, dass der ganze 
Becken -Nervenapparat alterirt ist. Deshalb behandle man allgemein 
und local : Allgemein kräftigend und local mit constanten Strömen. 
Von letzteren sah ich recht gut« Erfolge. 

Mitunter ist die Incontinenz die Folge von onanistischer oder dia- 
gnostischer Erweiterung der Harnröhre. Es sind Fälle — auch von 
mir beobachtet — , wo nach digitaler Untersuchung der Blase dauernd 
Hamträufeln zurückbUeb. Dass solche Patientinnen mit der ,,Behand- 
lung*' sehr unzufrieden waren, ist gewiss verzeihlich. 

Bei Hysterie behaupten auch manche Kranke Urin nie lassen zu 
k<>nnen und werden Jahre lang katheterisirt oder katheterisiren sich 
selber. Dies sind gute Objecte für Suggestion. 

Viel ungünstiger sind Reizzustände der Urethra. Abgesehen von 
ankatheterisirten Fissuren findet sich mitunter — im Alter häufiger 
als in der Jugend — ein eigenthümlicher Reizzustand der Urethra. 
Oft ist er eine Theilerscheinung eines Pruritus. Ich habe in solchen 
Fällen Alles versucht — Aetzunp, Drainage der Blase, gewaltsame 
Dilatation, selbst Anlegen einer künstlichen Fistel, ohne Heilung zu 
erzielen! Als nach sechs Wochen die Fistel wieder geschlossen wurde, 
kehrte der eigenthümliche tenesmusartige Schmerz zurück! 



Neurosen der Uretlira, 



119 



Oft besteht in diesen Fällen ein alter Blasenkatarrh, dessen Heilung 
auch den Tenesmus beseitigt. Es ist deshalb der Urin 
genau zu untersuchen. Ohne Zweifel kommen aber auch 
Fälle vor, bei denen sich im Gegentheil ganz klarer „Urina 
spastica"^ findet. Es handelt sich dann um ^^irritable blad- 
der^ oder vielmehr um „irritable Urethra^. 

Diese FäUe kann man wenigstens zeitweise „heilen'^ 
durch Cocaineinwirkung. Das Pinseln ist schmerzhaft, man 
macht auch leicht mit dem scharfen Pinselstiel Verletzun- 
gen. Das Einbringen von Salben wirkt nicht sicher. Ich 
habe deshalb zu diesem Zwecke eine Canüle construirt 
(Centralbl. f. Gyn. XIV, p. 157), die an jede Pravaz'sche 
Spritze anzustecken ist. 

Dieselbe hat die Dicke eines dünnen Katheters und ist 
aus Celluloid gearbeitet, um auch Argentum- Lösungen an- 
wenden zu können. Die Röhre ist siebförmig durchbohrt 
und trägt oben einen Knopf. Sie wird in die Harnröhre 
eingeführt und dann etwas zurückgezogen, sodass der Knopf 
die Harnröhre oben einigermaassen abschhesst. 

In nicht wenigen Fällen von völliger Insomnie in Folge 
des Tenesmus erzielte ich durch locale Cocainbehandlung wenigstens, 
dass die Patientin ruhig schlafen konnte. 



47. 

irrethral- 
canttle. 



nteniimiBBbil dangen; BIldungahemmiiDgen ; Gynatreden. 



Fünftes Copitel. 

Die Uterusmissbildungeu, 
Bildungshemniungen und die Gynatresien. 

A. Slissbildongen. 

Wie alle MisKhilduiigen , lassen sith amh die der weililkhen Ge- 
srhlei'htMii'gaiK- nur an der Hand <ler Kntwicklimgsgeiii'liichte verstellen. 
Wir geben deslialb zuerst in Kürze 
eine Besihreibung der Genese der 
weiblichen < Jener ationsorgane nach 
Ilenle (vgl. Figur -18). 

Von der vierten bis fünften 
Woche des Fötus an findet man 
zu beiden Seiten der Wirbelsäule 
zwei Körper: die l'riinordial-, \'r- 
oder jiroviwirischen Nieren, die 
Wiilff'si-hen Korper (w). Wegen 
der (letassanunlnung, des Ham- 
säiiregehaltR ilires Secrets und der 
('<inimiinii.'ution des Austiihrungs- 
ganges mit der Harnblase hat man 
ihnen den Namen Umieren ge- 
geben. Der Ausführungsgang (q) 
hat beim Weil«- keine Bedeutung. 
Vagina Icjsten hängen nicht mit 
einem theilweisen Fortljestehen die- 
ses ('anals zusammen, denn der 
Ciinal endet in der Nähe des C'er- 
iBü.'i.iwi.i. w K w„iii«ii.- Kor|*r, i'riiiior. vix. Kei einigen Thieren bleibt 
girilgruu''b-rpi!''!^n'?i^ri'!!'th«'"['l!i"ma^^ ''''■" Ausfülirungsgang Iwstehen 
.i»n.i. kk Ki-imarü.- lOniruiiiii. miiiMüi- ) (i a T t ner'sfher C'anal). Vom un- 
iX«.t.i^m!M"i.Mrr,.r)!^^^^^^^ tei.'u Winkel def= Wo Iffst-hen Kiir- 

iir..B..nifiiir-.^^i^^^ j^^rmOm.^ .■^nir..r,.. t—]' jj,,,.^ ^^.j^, ^,jj| jj^nd nach der Lei- 

-•itt-ngegend , das beim Weibe das 
Ligiimenlnm r<>tiiiidum des Clmis wird. Am medianen Rande 
de» WoIft"scIivu Koriiern findet sii-h .<ib"n Iwi Kmbrjunen von 11 bis 



Uterusmissbildungen. 121 

13 mm ein Wulst: die Keimdrüse (k), später das Ovarium oder der 
Hoden. Schon jetzt ist das männliche und weibliche Geschlecht zu 
unterscheiden. Auf der vorderen Fläche entsteht ein, zunächst solider 
Strang, der Müll er 'sehe Faden (m), der beim Weibe die höchste Be- 
deutung erhält. Beide Ausführungsgänge des Wolf f 'sehen Körpers, so- 
wie die beiden, jedoch unter sich verbundenen Müller 'sehen Fäden, 
inseriren sich am unteren Ende der Harnblase, (p, p, o), da wo ober- 
halb die Urethra (d), unten der Sinus urogenitalis (v) sich befindet. 

Reste des Umierentheils des Wolf f 'sehen Körpers findet man beim 
geborenen Kinde ausnahmsweise. Der Sexualtheil aber der Parcophoron 
ist ein beständiges Anhängsel des Ovariums. 

Während nun der Wolff'sehe^) Körper nicht weiter wächst, die 
Wolff'schen Gänge (Gartner'schen Canäle) vom Collum abwärts völlig 
versehwinden und die Function der Harnausscheidung von den Nieren, 
wenn der Fötus 4 bis 5 cm lang ist, übernommen wird, gelangen die 
Müller 'sehen Fäden zur weiteren Ausbildung. An ihnen kann man von 
der Zeit an, wo die letzteren röhrenförmig sind, zwei Abschnitte, einen 
oberen mit CyUnderepithel und einen unteren soliden mit kubischem 
Epithel ausgekleideten, unterscheiden. An der Grenze dieser beiden 
Abschnitte ist schon ein Kniekungswinkel vorhanden, er entspricht 
dem äusseren Muttermunde. Die Müller^sehen Fäden verwachsen, 
die Zwischenwand zwischen ihnen sehwindet, sodass ein gemeinsamer 
Canal entsteht. Dagegen bleiben die oberen P^nden der Müll er 'sehen 
Fäden getrennt, divergirend. Das obere Ende wird ausgefranzt: die 
Fimbrien; dann folgen die Tuben, welche an den Wolff'schen Gängen 
abwärts wachsend eine spiralige Drehung schon jetzt machen. Die 
nächst unteren Stücke bilden venvaehsend den Uterus. Dieser nimmt 
so bedeutend an Grösse zu, dass nicht nur die Andeutung von late- 
ralen Hörnern verseh windet, sondern sieh sogar ein Fundus eonvex 
hervorwölbt. Unter dem Uterus bilden die Müll er 'sehen Fäden die 
Vagina. Das oben en^ähnte Leistenband des Wolff'schen Körpers 
rückt als Lig. rot. an die oberen Ecken des Uterus. Die Keimdrüsen 
l)ezw. Ovarien sinken von oben nach unten, sodass sie neben dem 
Uterus liegen. Da wo Vagina und Sinus urogenitalis zusammenstossen, 
sprosst eine Falte empor: das Hymen. 



1) J. MQller: Bildunicrsgeschichte der Oonitalien. Düsseldorf 1830. -- Ka»8- 
maal: Mangel, Verkümmerung nnd Vordoppelunja^ der Gf^bärrautter. Würz bürg 
1859. - His: Unsere Körperform. Leipzig 1875. — Henle: Handbuch der syst, 
Anatomie. 1873. L. Fürst: Mon. f. Geh. XXX. — Winrkel: Atlas. 1881. — 
Ahlfeld: Mi88bildunu:en etc. 1882. Heppn<»r: Petersb. med. Zeitschr. 1870, I. 

— Bierfrennd: Z. f. G. XVII, 1. - Xagel: Arcb. f. mikrosk. Anat. XXXI V. 
A. f. G. XLV, 3. 



122 ütenumiasblldungeD i Bildtuigshetiunuiigen; G^nfttreden. 

Die Missbildungen des Uterus') sind an der Hand der ge- 
gebenen Verhältnisse leicht zu verstehen. Nehmen wir zuerst an, beide 
Müller'fichen Fäden sind vollkommen vorhanden, eo entstehen Doppel- 
bildungen : 

1. wenn sich die Müller'schen Fäden überhaupt nicht 
vereinigen (Bicornität); 



UlarUK hiirarniH <U|i1pi. vsk'»* MdiiIpt. nach ROhmer. 

Stellsn wir un« vor. dk» iler Uti'rQH Kiuaerlioh vallkominan oomi»! wirr. riM* mber 

inaerlii'h eine Srbeiilpwinii hp»tÄnili-. so handi'IlB nt »ich um Vtems biloonlori*. 

■J, wenn sich die Müller'schen Fäden äusserlicb zwar 
vereinigen, wenn aber innerlich die Scheidewand nicht 
einschmilzt (Bilociilarität). 

Zu 1 kommen verschiedene Formen vor, und zwar zuerst eine 
isolirte Hntwicklunj; der völlig getrennten MüllerVhen P'äden: Uterus 

') Le Fort: Vicei <li> confurmation de l'aUnu pt dn va((iii. Paris 1863. — 
MchrSderi KritiHclit L'ntcrHUcbtugcD- Bonn I8C6. — FreadeDberf) Z. f. (>. V, 
:i:M, - KnhaMww: Viroh. A. XCII, 35. - OhhaoMii: A. f. (i. I. - Brebk;: 
A. f. (}. VI. - W. A. Freund: Iterl. Iteitr. z. (!eb, ii, (iyn. II. — Bealcke: Z- f. 
<i. I. SUndp: Z. f. (i. I. - SfhüU: A. f. (;. I, 12. - Lasclikm: Hon. f. 

lirh. XXII. - jaoM-fa: ViTch. A. LVIU, p. 18.^. — B«rim>kii A. f. O. X. - P. 
MHUer: A. f. (i. V. - Hegir: Berl. Beitr. s. U<-b. n. Uyn. III. — MvUciikaaeri 
A. f, 0. VII. Wiener: A. f. 0. XX. - Werthi A. f. G. IVn. 



üteraBmisabil düngen. 123 

bicomis duplex separatus b. Uterus didelphjs. Diese Doppelbildung ist 
meist im Verein mit andern Missbildungen bei nicht lebensfähigen 
Friicht«n beobachtet. In neuerer Zeit aber sind auch Fälle bei er- 
wachsenen Frauen gefunden. 

Ist zwar der Uterus vollkommen doppelt, sodass l>eide keulenförmige 
Fundus bedeutend divergiren, dass aber unten die Cervicee — wenn 
auch doppelt — so doch eng aneinander hegen, so handelt es eich um 
Uterus bicornis duplex (Figur 49). Dabei kann die Scheide ein- 
fach und doppelt sein. Ein noch geringerer Grad der Duplicität be- 
steht dann, wenn zwar der Uterus zwei Homer hat, aber unterhalb 



von Cervix und Vagina einfach normal ist. Uterus bicornis uni- 
collis (Figur 50). Dazu gehören die Fälle, bei denen die Hicomitat 
nur dorch Concavität der oberen Contur angezeigt ist: Uterus bicomis 
seu arcuatus, oder bei denen der Fundus auffallend breit ist: Utenis 
incudiformis. 

Zu 2 ist zu bemerken, dass die Scheidewand vollkommen vorhan- 
den sein kann: Uterus septus oder Utems bilocularis duplex. Die 
Scheidewand in der Vagina erstreckt sich dabei entweder bis nach unten 
oder fehlt vöHig, sodass die Trennung nur bis zum Cervix geht (vergl. 
Figur 50). 

Ist der Uterus nicht völlig getrennt, sodass die Scheidewand nur 
rudimentär besteht, so nennt man diese Form Uterus siibseptus. Häu- 
figer hängt nur eine, verschieden lange Falte vom Fiimhis uteri herab. 
Als grosse Seltenheit findet man dagegen zwei Orificia uteri — Uterus 
biforis — und eine einzige Uterusholile. Itedeutung halten diese Miss- 
bildungen mehr für den tJeburtshelfer als für den Gynäkologen. 

3. Ausserdem entstehen noch Missbildungen dadurch. 



124 OtenumiBtbiidangeii; Bildongshemmangea; OjnatrtBien. 

dass der eine Müller'scbe Faden überhaupt nicht (Uni- 
cornität), oder dass er nur theilweise entwickelt ist. Im 
ersten Falle entsteht ein Uterus 
unicornis (Figur öl). Derselbe ist 
meist etwas mangelhaft, mit überwie- 
gendem Cervix ausgebildet und von 
der Seite abgebogen, wo der Hangel 
sich findet. Auf der letzteren Seite 
fehlen auch Ovarien, Tube und Liga- 
ment, rot. Der Uterus unicornis fun- 
girt übrigens völlig normal, ja selbst 
die Geburt verläuft unter guter Wehen- 
thätigkeit ohne abnorme Symptome. 
Ist das eine Hom zwar entwickelt, 
das andere aber nur rudimentär, so 
. kann das letztere sowohl dicht am 

Uterus anliegen als auch weit abge- 
zerrt ,s«in. Das rudimentäre Nebenhom wird sowohl durch eine l)and- 
arti^e, 8oU<le Anacli wellung von Muskelfasern gebildet, als auch durch 
einen kleinen Hohlkörper. 
Mag letzterer dicht am Ute- 
rus liegen oder in gewisser 
Entfernung, ao wird er stets 
dadurch erkannt, dass Ton 
ihm das Ligamentum rotun- 
dum (Figur 52d) nach unten 
ausgeht. Die Tube der de- 
fecten Seite kann ein soHder 
ätrang oder völlig normal 
sein, auch da« Ovarium kann 
fehlen oder vorhanden sein. 
Im letzten Falle ist es sowolil 
normal als in der Beziehung 
■2 anormal, dass keine Follikel 

i'ieiu. iiuic'omiii (iniiier. sich in ihm nachweiseu Ussen. 

"VvBV'un\™'di- FtBu"-n h'i'deu o^«i!^"i«." Da also ein rudimentäres 

• SH>i>i.li' h tlcnu unii um», o ruiliiuenlKren r«h- Xebenhom mit SchleimhaUt 
t«4 aphpiinorn. vinMi kl<'inv&. iinrrn ^in^n »olia^n. 

muohiiiitmi Ktnnit ii mii .i^m uti-ru. h v-rbun- ausgckleiiiet Sein Und eine 
Liffamsntum riitunituin. r m-iii' Tuw unii OvuriuiD. normale lube Und Ovaniun 

« link- Till- U...I Ov«iuu.. 1.1 ■ J u 

tesitzen kann, so smd auch 
alle l-'uiictionen möglich. Die Schleimhaut menstniirt, das I31ut sammelt 
eich an, es entsteht eine Retentionscfste: eine Hämatometra im rudi- 



Uterusmissbildungen. 



125 




mentären Nebenhom. Die Tube kann ein befruchtetes Ei aufnehmen, 
das Ei kann sich im rudimentären Hom entwickeln und dieses in Folge 
der ungenügenden Muskulatur platzen, sodass Blutung und Tod, wie 
bei extrauteriner Gravidität, ein- 
tritt. Auf diese Fälle kommen •^lJ^1; 
wir bei den Gynatresien noch- 
mals zurück. 

4. haben mr eine Reihe 
von Missbildungen, welche so 
entstehen, dass die MüUer- 
schen Fäden sich zwar an- 
einanderlegen, dass auch 
die Scheidewand ein- 
schmilzt, und dass beide 
Müller'sche Fäden völlig 
gleichartig entwickelt sind, 
dass aber ein Stück der 
Müller'schen Fäden rechts 
und links gleicherweise 
rudimentär entwickelt ist, 
während oberhalb und 
unterhalb alles normal 
ist. So kann also untere, obere Hälfte der Vagina oder 
des Uterus fehlen oder rudimentär entwickelt sein. 

Meistentheils ist das Stück der Müll er 'sehen Fäden rudimentär 
entwickelt, welches in der Mitte den Uterus bildet. Also, es kann zu- 
nächst beiderseitig Tube und Ovarium und Vagina vorhanden sein, 
während der Uterus fehlt: Defectus uteri. Ein völliger Uterusdefect 
ist kaum jemals mit absoluter Sicherheit nachgewiesen. Lagen auch 
Mastdarm und Blase völUg aneinander, so fand man doch bei allerge- 
nauester Untersuchung eine geringe Muskelfaseranhäufung, welche als 
rudimentärer Uterus zu deuten war. Fehlt der Uterus völlig oder fast 
völlig, so fehlen auch Ovarien und Tube. 

Ein rudimentärer solider Uterus aber ist durchaus nicht selten, er 
kann ein kleines Organ von der Form des Uterus darstellen, oder als 
eine Muskelfasermasse quer von einer Tube zur andern ziehen (Figur 53). 
Dann muss der Defect hauptsächlich auf die unteren zwei Drittel des 
Uterus bezogen werden. Noch häutiger sind die zwei Homer gleich- 
massig ausgebildet, sodass seitlich zwei kleine, weit auseinander liegende, 
runde oder ovale Hohlorgane vorhanden sind, während Mittelstück und 
Cervix fehlen (Uterus bipartitus, Figur 54). Die Ovarien und 
Tuben fehlen hierbei nicht immer. Es ist aber auch umgekehrt, bei 



53. 

R n (1 i m e n t il r e r s o 1 i «l e r U t o r n m. 
(K n s Hm a n 1.) 

a miiskulörte Partie, tloii rinUiiKMitärpn Uterus 

darntellend, b rechte, c linke Tube, «l rechtes, 

e linken» Ovarium. 



I'2C ÜUniBmiBibildnn^n ; BililnngsbemmDiigeii; Oyastresien. 

Mangel der zwei seitlichen Höraer, ein in der Mitte liegendes Utenis- 
rudiment vorgekommen. Daran scliliessen üirh dann diejenigen Fälle, 
bei denen der l'terus mit immer grosserer Hinneigung zur Normalität 
nicht mehr rudimentär, sondern nur mangelhaft, schlecht entwickelt 



Uck. b DH-lllvB ['t<' 



ist. Da der Uterus hier im Wachsthum zurückbleibt, ftitale oder wenig- 
stens kindliche Form zeigt, so nennt man diese Bildungshemmung 
Uterus l'oetalis und inl'antilis. Als geringsten Grad einer Hil- 
dungühemmung betrachtet man eine auffallende Enge — Stenose — 
der Oriticia des Uterus bezw. des l'avum uteri. 

B. Vterasdefeet ^) und Uterus radlmentarlns, fQtaler and 
infantiler Uteras'). 

Die Formen der unter 4 zusammengefassten Fälle erlangen auch 
klinische Wichtigkeit. Wie vnr sahen, ist der völlige Defect selbst 
anatomisch schwierig nachzuweisen. Klinisch werden alle Fälle von 
Uterusdefect, rudimentärem und functionsunfähigem Uterus gleichwerthig 
Bein. Ks kommen hier graduelle Unterschiede vor. 

Deim Uterusdefect können Scheide, Portio und Ovarien normal 

i) HrrffMert Deatscbe Klinik 1854, p. 579. — Holstt Beitr. x. Geb. n. Gyn. 
Tllbiiigen ie&'>. — P. Silier: Scansoni'a Beitrage V. -- Leopoldt A. f. 0- 
XIV. :i. — Tioffer! Z. f. G. IX. 1. — Klelnwlchlen A. f. G. XVII. - Rkelo- 
Htidtert A. f. <i. XIV. — Veit: 7.. t.G. 1, p U». - FlothmaDB : Uentecb. med. 
Wiirb. XV, p. 07. ' Warnek: /. f. (i XVII, p. S'.I9. — Frommet: UUnch. med 
Wo«-b löttO, Sfi3. - Schiffer: A. t (i. XXXVtl, 199. 

*) Ti«df<BaiiBi DiH. Waribarg l&tü. — Slxlnger : Prager Vierteljahnachr. 
leCÜ, 1. HcbrSdert äcaniuni'* Beiträfce V. — Faberi Kliniacbes Über den Ute rui 
DDicuroU L'lc. Ilurpat 1881. — FenlkdTj: Wien. med. FreMc. 188S. — Tlrchowt 
Berl. Beiti. s. Ojn, u. Oeb. I. — E.Frlakeli A. f. G. Vn. 



Uteniadefect und üterns rndimentarins. 127 

sem. Ich habe wegen ^Dysmenorrhoe" in einem solchen Falle die Ca- 
stration gemacht und den Uterus ebenfalls entfernt. Derselbe war ein 
kleiner, solider, an der Portio pendelnder Körper. 

In anderen Fällen fehlt die Scheide oder ist kurz und endet blind; 
handelt es sich um verheirathete Frauen, so wird die Scheide durch 
den Coitus so erweitert, dass sie ganz normal erscheint. Die äusseren 
Genitalien sind meist mit wenig Haaren bedeckt. In einem Falle bei 
einer grossen Frau mit normalem Becken fand ich völliges Fehlen der 
kleinen Schamlippen und kindhche Brüste fast ohne Warzen. 

Andererseits kann auch die Scheide völlig fehlen, sodass die Raphe 
vom Anus bis zur Hamröhrenmündung als glatte Linie zieht. Ist das 
Vestibulum vorhanden, fehlt aber die Scheide, so wird sich die Spitze 
des Penis bei den Coitusversuchen gegen die Hamröhrenmündung rich- 
ten, sie zerreissen oder successive erweitern und in die Blase eindringen. 

Der Uterus infantilis wird bei der Lebenden durch den bima- 
nuellen Nachweis der geringen (irösse des Uterus, sowie durch die 
Ausmessung mit der Sonde, falls sie möglich ist, diagnosticirt. Die 
Menstruation, somit auch Ovulation und Befruchtung fehlen. 

Während in diesen Fällen der Uterus schon im Fötal leben auf 
früherer Entwickelungsstufe zurückblieb, kann er auch in der Grösse 
des ausgetragenen Fötus im ganzen Leben verharren: dies nennt man 
Uterus foetalis. An der Spitze der Vagina, deren Länge in Folge 
des Coitus oft normal ist, befindet sich die minimale Portio : ein Kncipf- 
chen, meist mit einem verhältnissmässig grossen, ([uergeschlitzten Ori- 
ficium, wie das überhaupt beim weiblichen Fötus der Fall ist. Der 
Uterus lässt sich sondiren und ist 2 bis 3 cm lang. Die Menstruation 
findet nicht statt. Therapie hat keinen Sinn, da alle Beschwerden fehlen. 

Unter normalen Verhältnissen wächst dieser fiitale Uterus zur 
Pubertätszeit ziemlich schnell zur normalen virginellen Grösse heran. 
Verharrt aber der Uterus auf dem Maasse der GriJsse, das dem Kinde 
bis zur Pubertät zukommt, so handelt es sich um einen Uterus infan- 
tilis, einen Entwicklungsfehler. 

Er hat eine vollkommene Höhle, die Palmae plicatae aber reichen 
bis in den Fundus, während sie sonst beim ausgewachsenen Uterus nur 
bis zum inneren Muttermunde gehen. W^ichtig ist, dass mehrere For- 
scher einen exquisit infantilen Uterus, eine Hypoplasie des Uterus, bei 
allgemeiner Hypoplasie des Gefässsystems (zu kleines Herz, zu enge 
Aorta u. dgl.) fanden^). 

Einige Autoren unterscheiden noch einen Uterus pubescens^). 



Virchow: Beitr. z. Geb. u. Gyn. I, p. 323. 
2) Puech: Annales de gyn. 1874, 465. 



128 üterasmissbildtin^en; Bildiingrshrmmungeu; CiynatreBien. 

Es ist ein Uterus, der zwar in der Pubertätszeit gewachsen, aber nicht die 
normale (irösse erreicht hat. Dieses Zurückbleiben des Uterus kann 
Grund zur Dysmenorrhoe und SteriUtät sein. Andererseits sieht man 
oft Fälle, wo in der Ehe, nach häufigem Coitus der Uterus sich ver- 
griJssert, die Dysmenorrhoe verschwindet und sogar Gravidität eintritt. 
Es hat durchaus nichts Auffallendes, dass bei Zurückbleiben des Wachs- 
thums die Congestion, welche die geschlechtliche Erregung begleitet, 
die viUlige Ausbildung des Organs veranlasst. 

Somit kann man in gewisser Beziehung von Heilbarkeit eines Ent- 
wickelungsfehlers sprechen und vielleicht die Natur durch künstliche 
Congestion: warme Sitzbäder, warme Ausspülungen, Eisenpräparate, 
gute Nahrung, unterstützen. 

Es ist erklärlich, dass Uteri, deren Muskulatur schlecht entwickelt 
ist, leicht Knickungen acquiriren, oder dass die physiologische Knickung 
nach vom stärker ausgeprägt bezw. spitzwinklig wird. Deshalb finden 
wir nicht selten bei Anteflexio einen sehr kleinen Uterus. 

Meist kommen diese Fälle erst nach der Verheirathung zum Arzte 
wegen Sterilität, Dysmenorrhoe oder Amenorrhoe. Da die sichere Diagnose 
oft eine grosse sociale bezw. gerichtsärztliche Bedeutung hat, so thut man 
gut, die Untersuchung vollständig in der Narcose vorzunehmen. Dann 
wird es leicht sein, zu einem abschliessenden Urtheil zu kommen. 

Es muss 1. von der Vagina und den Bauchdecken aus, 2. von 
Vagina und Rectum aus combinirt untersucht werden. Namentlich 
das systematische Abtasten der ganzen zwischen Blase und Rectum 
liegenden Scheidewand führt zum Ziele. 

Es ist auch vorgeschlagen, die Harnröhre zu dilatiren, um von 
Blase und Rectum aus zu untersuchen. Ich habe stets die Diagnose 
ohne dies stellen können und warne vor der gewaltsamen Dilatation 
der Harnröhre. 

Ob die Ovarien vorhanden sind, wird sich kaum mit Sicherheit 
nachweisen lassen, selbst dann, wenn man in der Ovarialgegend Körper 
fühlt, welche die Form der Ovarien haben. In diesem Falle kann 
beiderseitig ein rudimentärer Uterus (Uterus bipartitus, Figur 54) liegen, 
sodass die ovalen, walzenförmigen Köri)er als Ovarium und als Uterus- 
körper gedeutet werden. 

C. Die Gynatresien ^). 

Es kann aus verschiedenen (iriinden der Abfluss des menstruellen 
Blutes gehindert sein, sodass sich im Genitalschlauch das Blut an- 

') P. MUUer: Scanzoni'j» Beitr. V, G7 (Uterovaginale A). -- Haiuwmann: 
ZeiUchr. f. Geb u. Gyn. II, 1877. — Simon: Beitr. i. klin. Chir. IV, p. 661, 1889. 




Die Gynatresien. 129 

sammelt und entweder den ganzen Genitalschlauch oder einen Theil 
desselben ausdehnt. 

Folgende Arten von Gynatresien sind beobachtet: 

1. Atresia hymenalis. Die Hymenalklappe ist nicht perforirt, 
sondern schliesst den Eingang der Vagina völlig ab. Dieser patho- 
logische Zustand ist angeboren, dabei ist das Hymen meist verdickt, 
es erscheint nach der Operation 8 bis 4 mm dick. 

2. Atresia vaginalis. Sie ist sowohl angeboren als erworben. 
Fehlt als Bildungshemmung ein Theil der Vagina, d. h. haben sich 
die Müller 'sehen Fäden nicht entwickelt, so sammelt sich Menstruations- 
blut oberhalb an. Oder es kann ein Querverschluss oben, mitunter auch 
unten, in der Vagina hegen. Wölbt in diesen Fällen das Blut die 
Querwand vor, so legt sie sich an das Hymen an. Dieses kann sogar 
mit der Querwand verwachsen, sodass die Atresia vaginalis eine hyme- 
nalis zu sein scheint. 

Acquirirte Scheidenatresien kommen nach gangränöser Va- 
ginitis vor, diese wiederum kann Folge einer Diphtherie oder Infections- 
krankheit (Masern, Cholera, Scharlach u. s. w.) sein (vgl. S. G2). Der- 
artige Entzündungen werden in der Kindheit bei schweren Allgemein- 
krankheiten oft nicht genügend beachtet, sodass, wenn die spätere 
Folge, die Gynatresie, in Erscheinung tritt, keineswegs sicher gesagt 
werden kann, ob es sich im konkreten Falle um einen erworbenen oder 
angeborenen Mangel der Scheide handelt. 

3. Atresia uterina. Congenitale Atresien der Orificia uteri 
sind sehr selten, häufiger sind acquirirte. Bei zu häufig wiederholten 
Aetzungen des Cervicalcanals oder bei unvorsichtiger Anwendung des 
Aetzmittels kann der Muttermund oder auch die unterhalb gelegene 
Scheidenpartie sammt der Portio veniachsen. Dasselbe ist nach gan- 
gränöser Scheidenentzündung im Wochenbett oder nach bedeutenden 
Traumen, z. B. Zerreissungen durch geburtshülfüche Instrumente, mög- 
lich. Auch nach Amputation der Portio kommt es viel häufiger, als 
gewöhnlich angenommen wird, ^u Atresien. 

Bei alten Frauen entsteht nicht selten am inneren Muttermund 



— Ergrel: Berl. klin. Wochenschr. 1870, 17. 1872, 36. - Heppner: St. Petersb. 
med. Wochenschr. 1872, p. 552. — Simon : Berl. klin. Wochenschr. 1875, 20 (Therapie). 

- Rennert: C. f. G. 1882, 40. — Rheinstädter: A. f. G. XIV (Aotzverschluss). — 
Rose*. Mon. f. Geb. XXIX, 6 (Therapie). — Freund: Berl. Beitr. z. Geb. u. Gyn. 
II, 26. Z. f. G. I, 231. — Breiskj: A. f. G. II, 1 u. VI, 1. Prag. med. Wochenschr. 
1876. — Hegar: Berl. Beitr. z. Geb. u. Gyn. III, 141. — Olshansen: A. f. G. I, 
41. - Simon: Mon. f. G. XXIV, 292. — Xeu^ebauer: A. f. G. II, 246. - Jaqnet: 
Zeitöchr. f. Gen. u. Fr. p. 130. ~ Rheinstädter: C. f. G. 1890, 142. — Wyder: 
Ann. de gyn. et d'obst 1890, p. 466. 

Frittoh, Krankheiten der Franen. 7. Aufl. 9 



130 TTternniilHblldaiigen ; BlldangshemmnngeD ; Oynatreilen. 

Atresie. Da aber hier die Menstruation längst vorüber ist, so sammelt 
sich hinter der Atresie nur etwas Schleim und Eiter (Pyometra senilis) an. 

In ähnlicher Weise entsteht bei Prolapsen des Uterus, im lang- 
gezogenen Cervix eine Venvachsung. 

4. Die Gynatresie kann eine einseitige sein. Wenn, wie 
oben (S. 127) auseinandergesetzt, ein rudimentärer aber mit Schleim- 
haut ausgekleideter Uterus {Figur 52) Yorhanden ist, so wird durch das 
Menstrualblut dieses hohle Uterusrudiment ausgedehnt. 



Oder es liefindet sich an dem vollkommen doppelten Uterus eine 
rudimentäre Scheide, welche nur in geringer Längenausdelmung der 
ausgebildeten Scheide anliegt und blind endet. Auch in diesem Falle 
sammelt sich das Blut an, sodass also hier die Blutretentionscyste 
Uterus und Scheidenrudiment lietrifft. Das Blut dickt sich zu einer, 
höchst cl la rakteri st i sehen , theerartigen , i'hoi'oliidenfarbigen , oft fast 
schwarzen Flüssigkeit ein. In seltenen lallen fand man statt des Blutes 
Kiter bezw. Schleim. Man müsste hier annehmen, dass constitutionelle 
Amenorrhoe und Uteruskatarrh liestand. Oder man bezieht diese Pyo- 
niütni lateralis auf sucuiidäre Kiteruiifien der Cvs^tcuwand. 

In sümmtlichen Fällen sammelt i^iich oberhalb des 
Verschlusses das Menstruationsblut an. 



Die Ornatresieii. 131 

Bei Atresia hymenalis dehnt sich die Scheide sehr bedeutend 
ans (Haematakolpos). Der Uterus sitzt als Appendix oben auf dem 
Blutfiack etwas seitlich, meist rechts und ist leicht zu diagnosticiren. 
Fehlt aber ein Tfaeil der Scheide, so entfaltet der bedeutende Innen- 



r recbtoi LlgBmentiun roU g rechin Tube und Ovariam, 

druck auch allmählich den Uterus, sodass seine stark verdünnten 
Wände einen TheJl der Hlutcystenwand ausmachen. Dies ist natürlich 
je mehr der Fall, je höher die Atresia vacinalis lieftt. 

Bei einer Atresie im äusseren Muttermund, oder, wie häufiger, in 
der Portio nebst Laquear vaginae, bildet der Uterus allein die Blut- 



\•^•2 



V^ertaü^MMvasem Rildnnfcshemmnii^D; OfiMtredni. 



ojsto ^IU«■n^»t^tIu^'tral. Auch bei Joppeltem Uteruß, Uterae bicornis 
ilti|>U>\. küun iW Wito Hitni atretitvh sein, sodass in ihm das Blut sieb 
Hiisitiuim'lt. hit'tafii Fall )>iMe( Ki>kitanskT ab. Figur ^S (Haematn- 

In nit-lit wt-iii^'U Fällen hethnli^en sich auch die Tuben (Hae- 
m!»ti>s.-»lin»\'i. Kis«r ■"•<;». 1>» man den interstitiellen Theil niolit 




■ Vnlv». b H.vni"n. r- rtnr ZwiMhoorkiim 


aValTa. b Hym»D. er Vagina. ppZwuchfn- 


j(wi«?h.-n .l-r ltli>tr..|«ntio[i<.<-]-<to nii<l .lern 


wanil in d«r Vagina. b«I o die kOnillii-br 


H.vQicn. bt-i iiiBrk.^r UlutaniiBinnlntig vnr- 


Ovlfonng. au valcfarr daa Blut abBou. 


■cliw1n<l-n.l. dd Orinrinm ut-ri .Uitri ei- 




t<-mnm. „ rechu <• t.i|[. rot, t Tab-, g Hu-m^. 


Figur H). d UntHrround. g üt*™hahlf. 




a I.ig. rat., f Tabp. h rwhi«r Uirn», i linkor 


Srlwi.1» rc diinh »in- von .!-r Portio -nt- 


Utsrno. k linku I.ig. rol., 1 link« Tnbr. 


■|.riiig«-D<li- vaginal« Zwi>rh«iiwaD<l grtr>'Diit. 




h n-rhtiT tltortia. i linki-r Vtsrun b«i m *icb 


Öffnend. 


ia <li<x H<-hM* <.- nllurad. h link-» Li«, rot.. 




1 link» Tob-, Sf-llH. wo di» Inci-ion ge- 




niM-Ut woH«. an., wekh-r da. Rvtcntioiu- 




Mul abH,»i 





ebenfalls erweitert, sondern meist verlegt fand, so darf man sich das 
Hntstelifn der Haematosaliiinx nitht allein durch Rückstauung erklären. 
Vielmehr scheint nach Anfiillung des Uterus der centrifugale Druck auf 

') Nicke: Arcb. f. Gyn. IV. — Kleiner: Wien, med. WochcnKhr. 1871, 29 u. 
30. — Keller: DU». Kiel 1874. ~ Fnld: A. f. G. XXXTV, 101. — L««p*U: A. 
f. G. SLXXIV, a71. - Walten Di». Qieiien 1890. — Tetti C. f. G. 1801, 444. 



Die Gynatresien. 133 

die Utemsschleimhaut so bedeutend zu sein, dass bei der Menstruation 
nicht sie, sondern vicarürend die Tubenschleimhaut blutet. Allerdings 
kann dieses Blut aus dem abdominalen Ende ausfiiessen, meist entsteht 
aber eine periiaetritische Verklebung um die Tuben herum, und es bilden 
sich grosse, dünn- aber auch dickwandige, wurstiormige Blutcysten. 

Bei Blutansammlung in einem rudimentären Uterus und Vagina 
(Haematometra et Haematokolpos unilateralis) gelangt die 
Blutcyste bei starker Ausdehnung nach der Mitte der Abdominalhöhle 
hin. Die sich herabwölbende, rudimentäre Scheide kann so gegen das 
Hymen der ausgebildeten Seite drängen, dass zunächst eine einfache 
Atresia hymenaUs vorzuliegen scheint. 

Diesen Fall bilden wir nach einer schematischen Figur Freund 's 
(Figur 57 und 58) ab. 

Symptome und Ausgänge. 

Das Charakteristische aller Gynatresien ist, dass sie Symptome 
erst beim Menstruationsbeginn machen. Das sich ansammelnde Blut 
verursacht, den Genitalschlauch ausdehnend, Schmerzen. Diese Schmer- 
zen sind zunächst gering, sodass sie als MenstruationsmoUmina ge- 
deutet werden. Allmählich, namentlich wenn der Uterus zur Bildung 
der Blutcyste verwendet wird, nehmen die Schmerzen zu, sie können 
einen so hohen Grad erreichen, dass die Gesundheit untergraben wird. 
Ja wenn erst perimetritische Auflagerungen sich gebildet haben, dauern 
die Schmerzen ununterbrochen an. Während der Menstruationszeit ver- 
stärken sie sich zu den heftigsten Uteruskoliken. 

Ohne Symptome verläuft die Pyometra der alten Frauen, welche 
man häufig ganz zufallig bei Obductionen findet. Der Uterus ist hier 
nicht stärker ausgedehnt als bis zu einem Durchmesser von 6 bis 
8 cm. Ganz vereinzelt wird über eine mannskopfgrosse Ausdehnung 
berichtet. 

Die Ausgänge sind sehr verschieden. Bei Atresia hymenalis 
platzt das Hymen, sowohl ganz spontan, als auch in Folge eines zu- 
tälUgen Traumas. So z. B. bei den Coitusversuchen , beim Touchiren, 
bei einem Sprung oder Fall. Auch bei tief sitzender Vaginalatresie 
kann dieser günstige Ausgang eintreten. 

Ist der obere Theil der Scheide und des Uterus ausgedehnt (Hae- 
matometra et Haematokolpos), so kann es zum Durchbruch 
in Blase und Rectum kommen. Der obere Theil des Uterus platzt 
nicht spontan, wohl aber kann ein ungünstiger Ausgang durch Platzen 
der Haematosalpinx eintreten. Gewöhnlich in Folge eines zufälligen 
Traumas reisst die dünne Tubenwand ein und das Blut ergiesst sich 
in die Peritonäalhöhle. Ist der Bluterguss ein sehr bedeutender, so 



134 rteranu»bfldiiiig*ii: Bildnngibemmimgeii; GjnatreneB. 

entsteht meist todtliche Peritonitis. Im günstigsten Falle kommt es zu 
Himatooelenbildnng. 

Wenn durch das Unge Siechthom die Patientin sehr herunter- 
kommt, so ist es möglich, dass Amenorrhoe durch Anämie entsteht. 
In diesen Fällen hört das Wachsthum des Tumors auf und es tritt eine 
Art Xaturheilung ein. Namentlich kann dies der FaU sein bei Haema- 
tometra lateralis im rudimentären Hom. Hier übernimmt rielleicht 
— wie bei der Haematosalpinx — das normale Hom Ticariirend die 
Function des rudimentären. 

Meistentheils aber nehmen die Symptome allmählich so an Schwere 
ru, dass ärztliche Hülfe gesucht wird. 

Diagnose. 

Die .\namnese ergiebt das Fehlen der Menstruation trotz vorhan- 
dener Molimina und die unter Schmerzen entstandene Geschwulst im 
.\bdomen. Auch ül)erstandene Operationen, Aetzungen, schwere Fjit- 
bindungen mit langdauemdem Eiterausfluss oder Infectionskrankheiten 
im Kindesalter sind für die Diagnose wichtig. 

hei der digitalen Untersuchung ist die Diagnose der Hymenal- 
atresie leicht. Oft schimmert das schwarze Blut durch das verdünnte 
Hymen durch. Auch bei Vaginalatresien ist kein Zweifel, um was es 
sich handelt. Die combinirte Untersuchung weist den prallelastischen 
Tumor im Becken nach. 

Sehr vorsichtig ist die Palpation auszuführen, jeder starke Druck 
kann die Tube zum Platzen bringen. Dann ist todtliche Peritonitis 
möglich. 

Da es sich, ausgenommen die wenigen Fälle im Wochenbett er- 
worbener Atresien, um Individuen handelt, welche noch nicht geboren 
haben, so sind die Bauchdecken resistent und erschweren die Paljiation. 
In derartigen Fällen verzichte man lieber darauf, einen undeutlichen 
Tumor, der an der Cyste sitzt, genau zu palpiren. 

Sehr wichtig ist die Exploration vom Mastdarm aus. Sie giebt in 
diesen Fällen die besten Resultate. Jeder Tumor, der das Becken über- 
dacht, dagegen die Höhle freilässt, gehört dem Uterus an. Die Aus- 
dehnungen der Scheide liegen theilweise im Becken. Dabei ist auch 
nieist der Uterus als harter Körper auf dem Tumor im Leibe zu fühlen. 
Ihjninach l)(;weist Hochliegen des Tumors Hämatometra, Tief liegen 
lläniatokolpos. Diese Unterscheidung ist für die Therapie sehr wichtig. 

Bei schlafl'en Bauchdecken abgemagerter Personen fühlt man auch 
deutlich die wursttT»rmige, verschieden <licke Tube. Schon bei der Ver- 
inuthung einer lläuiatosalpinx unterlasse man jeden stärkeren Druck, 



Die Gyuatresien. 135 

Ist der äussere Muttermund verschlossen oder endet die Scheide 
oben narbig blind, so muss das blinde Ende der Scheide im Speculum 
genau durchsucht werden. 

Schwierigkeit in der Diagnose entsteht bei einseitiger Häma- 
tome tra. Die hier sich bildende Geschwulst verschiebt die Becken- 
organe so bedeutend, dass man an der Kenntniss der normalen Lage- 
verhältnisse keinen Anhaltepunkt hat. Auch fehlt die Amenorrhoe, 
denn das nicht verschlossene Uterushom menstruirt. Bei der Unter- 
suchung fühlt man eine pralle Geschwulst, die der Scheide anliegt. 
Kann man noch mit dem Finger in die Scheide eindringen, so ist bei 
der combinirten Untersuchung und dem Gedanken an die Missbildung 
die Diagnose leicht. Ist aber die Hämatokolpos so gross, dass der 
Finger nicht eingeführt werden kann, so muss die Sonde die Gegen- 
wart eines Lumens feststellen. 

Bei höher liegender Atresie liegt der Muttermund halbmondförmig 
<ler ausgedehnten Cyste an, sodass es den Eindruck macht, als sei die 
eine Cervixseite sehr erheblich aufgebhiht. Da bei starkem Innendruck 
die Cyste sich ganz hart anfühlt, so kann die Diagnose zwischen Cer- 
vixmvom und Haematometra lateraHs schwanken. Auch bei hohem Sitz, 
oder gar bei vollkommener Trennung des rudimentären Uterus ist die 
Diagnose schwierig. Nur durch längere Beobachtung, per exclusionem 
und durch mehrfache genaue Explorationen mit allen combinirten Me- 
thoden kommt man hier zur Sicherheit. 

Ein ganz vorzügHches, ungefährliches, namentlich für den, in der 
Palpation der Bauchgeschwülste unerfahrenen Arzt, werthvolles diagno- 
stisches Hülfsmittel ist die Probepunction mit einer Pravaz 'sehen 
Spritze. Bei der Wichtigkeit der richtigen Diagnosenstellung ist die 
Probepunction in jedem unsicheren Falle vor der Operation vorzunehmen. 
Nur die Gegenwart des dicken, theerartigen, schwarzen Blutes, das mit 
Nichts zu verwechseln ist, lässt auf eine Hämatometra schliessen. 
Helles Blut zieht die Spritze aus jedem Fibrom. Dass die Haut und 
die Spritze in der allersorgfältigsten Weise desinticirt werden müssen, 
ist selbstverständlich. Anwendung einer schmutzigen Spritze kann zur 
Verjauchung führen. 

Prognose. 

Nur bei tiefsitzender Vaginalatresie und bei Hymenalatresie ist die 
Prognose absolut günstig. Bei allen anderen (iynatresien ist die Pro- 
gnose ohne Eingriff zweifelhaft. Ohne Operation bringen die stets zu- 
nehmenden Schmerzen den Ernährungszustand sehr herunter, und die 
Gefahr des Platzens der etwa vorhandenen Hüniatosalpinx nacth der 
Peritonäalhöhle hin droht fortwährend. 



136 ütenumissbildangen ; Bildiingshemmangen ; Gjnatresien. 

Bei richtiger Diagnose und Therapie d. h. bei operativer Eröffnung 
mit allen Vorsichtsmaassregeln ist auch hier die Prognose gut. 

Behandlung. 

Die Behandlung besteht in der operativen Herstellung einer blei- 
benden Oefinung für den Ausfluss des Menstrualblutes und, falls dies 
unmöglich, in der Entleerung der Cyste und der Castration. 

Bei Atresia hymenalis oder vaginalis wird ein Einstich gemacht 
und dann mit Pincette und Coo per 'scher Scheere ein möglichst grosses 
Loch aus der obstruirenden Membran ausgeschnitten. Dies muss des- 
halb geschehen, weil sonst der Coitus später auf SchiÄ-ierigkeiten stösst. 
Das II}Tnen ist oft aufiallend dick, sodass der Penis nicht eindringen 
kann. Sollten die Schnittwunden bluten, so empfiehlt sich die Ver- 
einigung der Wundränder durch Knopfnähte. 

Liegt die Cyste tief im Becken, fühlte man sogar den Uterus auf 
dem Fundus der (ieschwulst, handelt es sich also um eine Hämato- 
kolpos, so kann man nach der Eröti'nung sofort ausspülen, denn die 
Scheide liefert kein neues Blut. Am besten schiebt man ein finger- 
dickes Gummirohr, an dem ein dünnes, oben 1 cm längeres angenäht 
ist, noch in der Narcose hoch in die Cyste. Das Rohr wird an den 
Introitus vaginae angenäht. Jetzt ist man in der Lage, bequem und 
sicher, ohne Schmerzen zu machen, auszuspülen. Man braucht oft 10 
und mehr Liter, bis alle Massen entfernt sind. 

Fehlt der untere Theil der Scheide, so markirt man die Harnröhre 
durch einen festen Katheter und führt den Finger in den Mastdarm, 
um sich ein Urtheil über die Dicke der dazwischenliegenden Binde- 
gewel)spartie zu bilden. Es wird ein Querschnitt zwischen Urethra und 
Rectum gemacht, und nun bohrt man sich mit dem Finger nach oben, 
nach dem Tumor hin, selbstverständlich unter fortwährend wiederholter 
Ccmtrole von Mastdarm und Harnröhre aus. Feste Stränge durch- 
schneidet man mit der Scheere. (Jelingt es auch nicht, eine wirkliche 
Vagina herzustellen, so ist schon \iel gewonnen, wenn man in die Re- 
t^ntionscyste gelangt, um dem Blut AbHuss zu verschaffen. Oft fehlt 
nur (»in Theil der Vagina, man kommt in einen Raum, der später sich 
als Vagina erkenn(»n lässt. Man hat auch vorgeschlagen, die Harnröhre 
zu dilatiren und eine künstliche Blasenscheidenfistel herzustellen, sodass 
also das verhaltene und das zukünftige Menstruationsblut in die Blase 
Hicsst. Ich halte dies nicht für richtig. Bei vorsichtigem Vorgehen 
gelingt es immer, sich zwischen IMase und Mastdarm zur Blutcyste 
hinzuarbeiten. Ist das Blut entleert und zunächst durch eine Verweils- 
r«»hn^ der Abiluss gi\sichert, so schliesse ich in den Fällen, bei denen 
ein dauernder A))tiusscanal sich nicht herstellen lässt, die Castration an. 



Die Gynatresien. 137 

Letzteres geschieht erst nach einigen Monaten, nachdem der Beweis 
geliefert ist, dass die Communication sich wieder schliesst. Jedenfalls 
ist dies Verfahren viel rationeller, als die wiederholten Versuche, eine 
^Vagina" zu bilden. Man will die Kranken heilen. Eine Heilung ist 
aber nicht erzielt, wenn stets nach wenigen Monaten eine neue Dila- 
tation nöthig wird. Deshalb empfehle ich dringend in den Fällen, wo 
die Vagina vöUig fehlt, zu castriren. 

In einem Falle war der Uterus sehr beweglich, ich nähte die Portio 
in die Vulva ein, sodass also die Menstruation direct aus dem Uterus 
nach aussen floss. Ich habe den Fall später wieder untersucht. Die 
Patientin blieb völlig gesund, der Uterus hatte das Vestibulum etwas 
nach oben gezogen und eingestülpt. 

Auch habe ich in einem Falle, in dem sich die Diagnose sicher 
stellen Hess, Uterus sammt Adnexen per laparotomiam entfernt. 

Handelt es sich um eine seitliche Hämatokolpos, so wird ein Stück 
aus der Zwischenwand excidirt (vgl. Figur 57 und 58 S. 132). 

Grosse Schwierigkeiten entstehen dann, wenn das von verhaltenem 
Menstrualblut ausgedehnte, rudimentäre Ilom entfernt von der Scheide 
liegt. Auch hier muss bei sicherer Diagnose (Probepunction!) operirt 
werden. Man sucht durch Laparotomie dem Tumor beizu- 
kommen und ihn zu exstirpiren oder man näht ihn, nach mög- 
lichst grosser Resection imd Ausschneidung der Schleimhaut, in die 
Bauchwunde ein. Der Sack ^verödet" unter Mithülfe von Aetzungen. 
In der Art habe ivh einen Fall geheilt. 

Bei Hämatometra muss man vorsichtig verfahren. Es kann die 
Bluti^yste ver jauchen, es kann erheblich in die Cyste bluten und eine 
Hämatosalpinx kann platzen. 

Die Verjauchung tritt leicht ein, wenn man nicht die ganze Flüssig- 
keit auf einmal entfernt und den Sack desinticirend ausspült. Dies ist 
aber gewagt, weil bei der Unfähigkeit des hyperextendirten Uterus, sich 
zu contrahiren, die Wiederanfüllung mit frischem Blute zu fürchten ist. 

Wartet man einige Zeit, legt man einen Sandsack vorsichtig auf 
den Leib, und spült man mit dem Doppelrohr aus, so tritt keine Blutung 
ein. Ich habe in dieser Weise wiederholt operirt. 

Der Berstung einer Hämatosalpinx folgte mitunter eine tödtliche 
Peritonitis. Das Platzen erfolgte sogar spontan. Dem sich verkleinern- 
den Uterus muss die Tube folgen und die Bewegung der Tube bei 
dieser Dislocatitm führte zum Platzen. Besonders aber jedes Trauma: 
z. B. ph'Jtzlicber Lagewechsel, Erbrechen oder Niesen, Druck oder 
Compression des Unterleibes, führt zur Berstung. Aus diesem (irunde 
ist es zu untersagen, nach der Punction schroft' auf den I^ib zu 



138 UtenumiBsbildangen; BilduDgshemmimgen; Gynatresien. 

drücken. Die Patientin ist aufs Genaueste zu instruiren, dass sie still 
zu liegen habe. 

Zu widerrathen ist auch das Aussaugen mit dem Aspirator oder 
mit einer Spritze. Das Loch der Aspiratomadel ist so klein, dass es 
in der Tiefe kaum zu finden ist und sich behufs der Nachbehandlung 
schwer dilatiren lässt, um bei Zersetzung Ausspülungen zu machen. 
Dann wirkt, wenn die Uteruswandungen nicht folgen, die Saugkraft 
des Aspirators wie ein Schröpfkopf, es wird also neues Blut an- und 
eingesaugt. 

Zu bemerken ist, dass häufig erst, wenn die Gefahr vorüber und 
die Cyste verschwunden ist, die Diagnose der speciellen Form der Gyn- 
atresie gestellt wird. Stand auch die allgemeine Diagnose ^Hämato- 
metra** fest, so gelingt es doch erst später bei der nunmehr gefahrlosen 
Palpati<m, combinirten Untersuchung und Sondirung, nach Aufhören der 
durch die Cyste bedingten Verschiebung aller Beckenorgane, genau zu 
erkennen, um welche Bildungsanomalie es sich handelt. 

Muss man auf die Möglichkeit der Ehe bezw. Conception aus ana- 
tomischen oder individuellen Gründen verzichten, so ist gewiss in allen 
diesen Fällen die Castration als definitiv heilende Operation anzu- 
schUessen. 



EntzUndnngen des Vterns. — Anatomie. 



Sechstes Capitel. 
Die Entzllndungen des Uterus. 



A. J^natomie. 

Der Uterus (Figur 59), dessen Entwicklungsgeschichte S. 120 
beschrieben ist, hat Rimform, sein unterer Theil, hinten mehr, vom 
weniger tief in die Si;heide bineinreii-hend, heisst: I'ortio vaginalis 
uteri. Man theilt den Uterus in Körper und C'ervix. die am 
inneren Muttermund sich 
scheiden. Die (irenze von 
Körper und Cervix ist aus- 
wendig vom die Umschlag- 
steile des PeritonäuiDs, in- 
wendig die Stelle, wo die 
Palmae plicatae enden 
und sich die Höhle ver- 
engt: am Orificium inter- 
num. 

Der Uterus besteht aus **- 

glatten Muskelfasern. Die ^ innere o«nit.iier, »on hinten, 

L . o L- 1... ■ ■ B Corpus ut-i-n. h Portio vat-inaliii mit dam Onticmm 

oberste Schicht, wie eme »ti^rniim, <.- TdIj». <I Abitominftlnffnung <leT Tube Firn- 
Kappe über dem Fundus 1* pn" ,iu«"u"ri!'1i rlrohria "v'irfci''('Jii.'"''7'i,V *""!" '- 

liegend, ist mit dem I'eri- lübalo-pelTicum, m Mi-HO-alpini -Lvb AIb vc»|<i>rtUioni», 

lonäum fest verbunden, ' Khueaaend. 

sodass letzteres sich nicht 

abpräpariren lässt. Mit dieser oberen Schicht zusammenhängend, linden 
sich Muskelfasern in allen vom Uterus ausgehenden Ligamenten und in dem 
ganzen Pelveoperitonäum. Die mittlere, dickste, stark verlilute Schicht 
enthält die meisten Gefässe. Die innere Schicht bildet ringförmige 
Anhäufungen von* Muskelfasern um die Ausfuhrungsgänge der Tuben 
und den inneren und äusseren Muttermund. Hie Höhle des Uterus 
endet unten am Orificium externum (Figur Mh). Os tincae ge- 
nannt; sie ist mit einer Sthleimhaut ausgekleidet, welche Flimmer- 
epitbel trägt und von zahlreichen tubulösen, ebenfalls mit Flimmer- 



140 ^'^ EntzlIndniigeD dei Utflriu. 

epithel versehenen Drüsen durchsetzt ist. Die Drüsen kreuzen sich 
vielfach, sodass man auf jeden Schnitt eine grosse Anzahl Querschnitte 
der Drüsenlumina erblickt (Figur 60). Die Schleimhaut hängt mit der 
Muscularis so zusammen, dass sie von ihr nicht mit dem Messer ge- 
trennt werden kann. Die Grenze ist keine gerade Linie, an fielen 
Stellen senkt sich die Schleimhaut etwas tiefer als an andern in die 
Muskulatur ein. Eigentlich ist der ganze Uterusmuskel als Muscularis 
mucosae uteri aufzufassen. Das periglanduläre Gewebe ist ungemein 
weich und besteht aus rundlichen liindegewebszellen. Deshalb lässt die 
S(.-hlüimhaut eine verschiedene Itlutfüllung leicht zu. Ein Charakteristi- 
cum der Uterusschleim- 
haut ist die leichte und 
schnelle Regeneration nach 
Zerstörung, sei es nun, 
dass die Schleimhaut beim 
.\bort, im Puerperium 
durch ein Trauma (Aus- 
kratzung) oder dun-h eine 
Aetzung entfernt wurde. 

Die Utriculardrüsen se- 
cemiren physiulogiscb ei- 
nen dünnen Schleim. 

Der Cenicalcanal bat 
dadurch eine relativ 
grosse Schleimhautober- 
fläclie, dass sich in ihm 
die zahlreichen Falten des 
Arbor vitae (Palmae pUca- 
().f».««/i^litrqu"Li'i«h'i"!;^h«bm,t«L tael erheljen. Deshalb se- 
cemirt physiologisch und 
pathologisch der Cervix mehr als der Uterus. Auch haben die (,'enix- 
drüsen eine mehr acinöse | hirscbhomartige) Form. Namentlich in der 
S«'hwangerscbaft und I)ei pathologischer Hypertrophie der |Purtio findet 
man im Cervicalcanal bis auf die Portio übergreifend viele verzweigte 
Drüsen. Der Schleim des Uervix ist glasig und wird eingedickt so 
zähe, dass man ihn mit der Zange (Figur 2'J und 30) fassen und an- 
ziehen kann. 

Die zu- und abführenden Gefasse der weiblichen Tienerationsoi^ane 
sind sehr zuhlrei<'h und Ntummen aus vertuhiedenen Quellen. 

/unädiHt ziehen die l>eiden S{>«rniaticae in den Lig. latis zum 
Cterus hin und versorgen Tul>e, Ovarium und Fundus uteri mit einem 
reichen, vielfach anastomosirenden Ademetz. Zweitens zieht seitlich 



Anatomie. 141 

die aus der Hypogastrica stammende Art. uterina, welche links oft 
doppelt angetroffen wird, durch das Lig. lat. an diejenige Stelle des 
Uterus, wo Uterus und Cervix zusammenstossen. Aus der Hypogastrica 
^ stammen ebenfalls eine Anzahl kleinerer Arterien, welche als Art. vagi- 
nales die Scheide versorgen. Die Gefässe der äusseren Genitalien 
stammen aus der Art. pudenda communis. Und zuletzt sendet die 
Art. epigastrica einen Zweig nach dem Uterus, welcher mit dem Lig. 
rot. nach dem oberen Uteruswinkel zieht. Diese Arterien gehen viel- 
fache Anastomosen unter sich ein, und neben ihnen ziehen eine grosse 
Anzahl klappenloser vielfach communicirender Venen nach den Orten 
hin, woher die Arterien entstammen, also als Plexus pampiniformis zur 
Spermatica interna nach oben, als Plexus uterinus seitlich durch die 
Lig. lat. nach aussen zur Hypogastrica, welche auch die Plexus vagi- 
nales aufnimmt, und drittens mit dem Lig. rotundum nach aussen zu 
den Bauchdecken. 

In Nachbarschaft der Venen und Arterien ziehen ebenfalls Lymph- 
gefässe durch die Ligamenta lata. 

Demnach ist also der Uterus nicht ein Organ wie Leber und Niere, 
das, von einem Hilus aus durch einen grossen Arterienstamm ernährt, 
ohne directen Zusammenhang mit der Umgebung, isolirt erkranken 
könnte. Eine Hyperämie, auf irgend einen Theil des Uterus beschränkt, 
ist nicht denkbar. An einer arteriellen Congestion und venösen Stauung 
müssen Uterus und Annexe stets gleichmässig theilnehmen. Namentlich 
an den Seiten des Uterus ist die Grenze des Organs kaum genau zu 
demonstriren. Will man eine Entlastung der Uterusgefässe bewirken, 
so wird man erstens die allgemeine Plethora abdominalis mindern 
müssen, zweitens wird man durch Blutentziehungen an den äusseren 
Genitalorganen, dem Damm oder der Epigastrica — Leistengegend — 
auf die Blutmenge der Gebärmutter einwirken, und drittens kann man 
durch den Blutverlust bei der Ausschabung der Uterushöhle oder der 
Stichelung der Portio dem Uterus Blut entziehen. 

Diese Unmöglichkeit, den Uterus als isolirtes Organ aufzufassen, 
wird besonders auch dann klar, wenn man die Verhältnisse des Muskels 
betrachtet. Die oberflächliche Muskelkappe hängt mit dem Peritonäum 
so fest zusammen, dass sich letzteres nicht abziehen lässt. Eine isolirte 
Erkrankung des Uterusparenchyms oder des über dem Uterus befind- 
lichen Peritonäums ist deshalb unmögUch. Betrachten wir den Umstand, 
dass sich die Uterusmuskulatur mit dem begleitenden Bindegewebsgerüst 
in alle vom Uterus abgehenden Bänder fortsetzt, so wird ebenso eine 
Betheiligung der Umgebung des Uterus bei Entzündungen nicht fehlen. 
Jedenfalls wird eine progrediente Entzündung über das Organ hinaus 
leicht fortschreiten, sodass z. B. bei einer Metritis auch eine Peri- 



142 ^^^ Entzündungen des Uterus. 

metritis und Parametitris entsteht, bezw. dass bei Entzündung des 
Uterusparenchyms auch der Ueberzug und das benachbarte Binde- 
gewebe erkrankt. 

Ebenso ist die Uterusschleimhaut nicht \^'ie z. B. die Magen- oder 
Darmschleimhaut durch eine Bindegewebsschicht von der Muscularis 
geschieden. Die Schleimhaut mit dem Drüsenfundus senkt sich stellen- 
weise tief zwischen die Muskelbündel des Uterus ein, sodass bei einer 
allgemeinen Hyperämie des Uterus die Schleimhaut nicht unbetheiligt 
sein kann. 

Die Nerven des Uterus stammen aus dem Sympathicus, und zwar 
aus dem Plexus hypogastricus lateralis, welcher innerhalb der Ligamenta 
lata seitlich vom Uterus hegt. EigenthümUch ist, dass die untere Fläche 
der Portio fast bei allen Frauen keine Schmerzempfindung hat, sodass 
man hier schneiden, kratzen, brennen und nähen kann, ohne Schmerzen 
zu bereiten. 

B. Die acute Metritis. 

Aetiologie. 

Eine progrediente Bindegewebsentzündung entsteht im Uterus ebenso 
wie an anderen Orten, wenn in eine Wunde* des Uterus oder seiner 
Schleimhaut pathogene Kokken gelangen. 

Dass zersetzter Scheiden- und Uterusinhalt allein die 
Metritis nicht verursacht, beweisen die Fälle, wo nichtretentirtes, übel- 
riechendes, zersetztes Menstrualblut, ohne irgendwie zu schaden, ganz 
aUmählich verschwindet. 

Gemäss der tiefen, geschützten Lage des Uterus werden zufallige 
Wunden kaum möglich sein. Nur im Wochenbett, wo die Uterus- 
innenfläche eine grosse Wunde bildet und wo die Lochien Nährflüssig- 
keit für Kokken bieten, entsteht leicht eine progrediente Entzündung, 
eine Metritis. Ausserhalb des Puerperiums ist es der Arzt, der bei 
unsauberm Vorgehen inficirt. Die sich anschliessenden Entzündungen 
bewahren ausserhalb des Puerperiums meist einen localen Charakter. 
Aber bei grösserer Virulenz des inficirenden Agens kann auch die Ent- 
zündung eine gefährlichere sein. Selbst auf einfache Sondinmgen oder 
kleine Schnitte mit unreinen Instrumenten ist eine tödtliche Metritis 
und Peritonitis gefolgt. 

Kenier kann eine Metritis entstehen, wenn zersetzte Secrete nicht 
abliiessen. So habe ich eine lebensgefilhrliche Metritis und Perime- 
tritis preschen , die nach vergessenen Tampons bei zu starker Menor- 
rhaj^ie eingetreten war. Auch bei Fäulniss intrauteriner Liquor-ferri- 
Borken kommt es zu entzündlicher Schwellung des Uterus. Nament- 



Die acute Metritis. 143 

lieh jauchende Pressschwämme, Mangel an antiseptischer Sorgfalt bei 
der Laminariadilatation haben oft zu acuter Metritis Veranlassung ge- 
geben. Selbst bei schlecht passenden Vaginalpessarien kann Metritis 
entstehen. Femer macht ascendirende Gonorrhoe Metritis acuta, da 
die Gonokokken bis tief in die Muskulatur hinein wachsen. 

Anatomie. 

Bei der acuten Metritis ist der Uterus oft erheblich vergrössert. 
Es findet eine Durchtränkung des Gewebes mit seniser Feuchtigkeit, 
eine Auswanderung weisser Blutkörperchen und eine Entwickelung von 
Strepto- oder Staphylokokken zwischen den Muskelfasern statt. Gemäss 
dem innigen Zusammenhang aller Substrate der Gebärmutter sind Peri- 
metrium und Endometrium an der Entzündung betheiligt. 

Symptome und Verlauf. 

Tritt nach den geschilderten ätiologischen Momenten l'ebelbe- 
finden, Empfindlichkeit der Unterbauchgegend, „Ziehen^, wehenartiger 
Schmerz und eine Temperaturerhöhung (38 bis 39^) ein, so deutet dies 
auf Metritis acuta. Aber es kommen auch bei Retention der Secret« 
im Uteruscavum hohe Temperaturen und Schüttelfröste vor. Femer 
besteht deutlich Schwellung des Uterus; derselbe fühlt sich auff'allend 
weich, eindrückbar, wie ödematös an und erreicht die (irösse eines im 
dritten Monat schwängern Uterus. Die Schmerzen haben oft deutlich 
den Charakter von Wehen. Der Druck von aussen und die Bewegungen 
des Uterus sowohl mit dem Finger als beim Stuhlgang und Urinlassen 
sind empfindUch, sodass man schon daraus auf eine Betheiligung aller 
Substrate schliessen kann. Indessen kommen auch Falle vor, bei denen 
anfangs keine DruckempfindUchkeit, sondern nur ein dumpfer Becken- 
schmerz besteht, üebelkeit und Erbrechen treten ein. Gleichzeitig 
l)e8teht ein im Beginn blutiger, später eitriger mit Fetzen der durch 
Kokkeninvasion abgestorbenen Schleimhaut vermischter Austtuss. 

Wie beim Erysipel Abscesse in den infiltrirten Geweben entstehen, 
so kann es auch hier, übrigens sehr selten, zur Eiterbildung im Uterus- 
parenchym kommen. So hatte ich eine acute Metritis nach bilateraler 
Discission beobachtet. Später wurde wieder eine erweiternde Oi)eration 
vorgenommen. Dabei floss auf einmal Eiter über die Schnittfläche des 
Cervix. Ich konnte feststellen, dass der Abscess in der Muskulatur des 
Uterus lag. Die in der alten Literatur beschriebenen Uterusabscesse 
stellen sich bei genauer Prüfung des Falles meist als extraperitonäale 
parametritische Beckenabscesse heraus. 



144 l^ie Entzündungen des UteroB. 

Diagnose und Prognose. 

Die Schmerzen beim Druck, das Fieber, der Ausfluss, die Ver- 
grössening des Uterus und die Kenntniss irgend einer, möglicher Weise 
stattgehabten Infection machen den Fall klar. 

Wegen der Betheiligung des Peritonäums, des Zurückbleibens der 
Hypertrophie des Uterus und der Bildung eines parametritischen Ab- 
scesses, ist die Prognose bei sehr intensiven Erscheinungen und dauernd 
hohem Fieber nicht durchaus gut. 

Behandlung. 

Handelt es sich um leichte Fälle, so kommt man mit Bettruhe, 
Priessnitz/schen Umschlägen und Vaginalirrigationen aus. Der Uterus 
wird möglichst in Ruhe gelassen. 

Da die Schmerzen peritonitischer Natur sind, so behandelt man, 
wie bei Peritonitis, mit Opium. JMahrungsgemäss wirken continuirliche 
Opiumdosen, z. B. zweistündlich 10 Tropfen, viel besser als seltene, 
wenn auch starke Morphiumeinspritzungen. 

Ist die Druckempfindlichkeit des Leibes völlig verschwunden, so 
kann man mit Klystieren oder inneren Mitteln Stuhlgang erzielen. Vor- 
sicht ist nöthig, da die Schmerzen oft nach dem Stuhlgang wieder zu- 
nehmen. 

Auch nach Aufhören des Fiebers und der Schmerzen lasse man 
noch mehrere Tage ruhige Bettlage und Irrigationen gebrauchen. Bei 
der Nachbehandlung sind Seealepräparate zu empfehlen, um die Ver- 
kleinerung des Uterus zu begünstigen. 

Hört nach 3 bis 4 Tagen das Fieber nicht auf, so entwickelt sich 
in der Nähe meist ein parametritisches Exsudat, das zunächst als Härte 
neben der Portio im Vaginalgewölbe nachweisbar ist. 

C. Die chronisehe Hetiitis. 

Aetiologie. 

Alle Zustände und Umstände, welche zu einer wiederholten Hyper- 
ämie des nicht graviden Uterus führen oder die normale puerperale 
Involution des Uterus verhindern, sind für die chronische Metritis ätio- 
logisch wichtig. Es sind demnach zuerst die Menstruationsanomalien 
zu nennen. Normaliter haben wir bei der menstrualen Congestion ein 
Stadium incrementi, eine Acme mit dem Platzen der Gefässe: die 
Blutung, und ein Stadium decrementi: die Absch wellung und Rück- 
bildung. Wenn aus irgend einem Grunde eine Störung in diesem nor- 
malen Verlaufe der Menstruation eintritt, so kommt es zu Circulations- 



Die chronische Metritis. 145 

Störungen. Gründe für Circulationsstörungen sind Erkältungen, Goitus, 
Anstrengungen zur Zeit der Menstruation, z. B. Tanzen, viel Ciavier- 
spielen, Maschinennähen , Geschwülste im Uterus oder am Uterus, 
Veränderungen in den Ovarien. In solchen Fällen entsteht chronische 
Hyperämie, reichUche Menstruation und Erschlaffung des Uterusparen- 
chjms und Dysmenorrhoe. Auch bei langdauemder Erkrankung der 
Uterusschleimhaut, z. B. bei Gonorrhoe, betheiligt sich das Uterus- 
parenchym, in das die Kokken auf den Lymphwegen einwandern. 

Bei Perimetritis mit vielen Adhäsionen, in denen Gefässe verlaufen, 
tritt ebenfalls Uterushypertrophie ein, ebenso bei dicht angelagerten 
maUgnen Ovarialgeschwülsten. 

Dasselbe ist der Fall bei Lageveränderungen und Knickungen, 
welche zu Stauungen fuhren. 

Die überwiegende Mehrzahl der Fälle betrifft Frauen, die geboren 
oder abortirt haben. Wir wissen, dass jede Peri- oder Parametritis 
die puerperale Involution des Uterus stört. Da in vielen Fällen der 
Uterus nicht nur temporär der Weg der fortschreitenden, puerperalen 
Entzündung, sondern dauernd der Ort der Entzündung selbst ist, so 
wird eine langsame Verkleinerung des überemährten, entzündeten Organs 
sich erwarten lassen. Indessen nicht nur nach Entzündungen, auch 
allein nach Störungen in der Nachgeburtsperiode, Spätblutungen, post- 
puerperalen Retroversionen u. s. w. bleibt der Uterus auffallend gross, 
„involvirt sich schlecht^. Auch Aborte, besonders häufig wiederkehrende, 
sind zu beschuldigen. Verlaufen sie ungünstig, so haben sie ähnUche 
Gefahren wie Geburten, verlaufen sie günstig, so schonen sich die 
Frauen zu wenig, wodurch Senkungen oder Lageveränderungen bedingt 
werden. Chronische Obstruction, zeitiges Aufstehen nach Geburten, 
Anstrengungen u. dergl. stören ebenso die Involution. Nach jahre- 
langem schlechten Stuhlgang ist der Uterus meist als Theilerscheinung 
der Plethora abdominaUs gross, und scheidet viel Secret ab. Bei puer- 
peralen Krankheiten bleiben die Gefässe im Uterus weit, namentUch 
die, welche am wenigsten von der sich contrahirenden Muskulatur be- 
einflusst werden: die Gefässe am seitlichen Uterusrande. Auch Onanie 
ist ätiologisch wichtig. Bei unerklärlichen Menorrhagien eben menstruir- 
ter Mädchen stellte ich mehrmals diesen Zusammenhang fest. Der 
Coitus zu zeitig post partum ausgeübt, ist ebenfalls schädlich, er ruft 
oft ganz direct starke Blutungen hervor, bei denen man den Uterus 
auffallend gross findet. 

Anatomie. 

An vergrösserten „chronisch metritischen^ Uteris findet man man- 
cherlei peritonitische Auf- imd Anlagerungen. Ich habe einigemal bei 

Frittoh, Krankheit«n der Frauen. 7. Aufl. 10 



146 I^Jft Eiitziln(lunji:pn des T^teriw. 

Adnexoperationen den Uterus gefunden, aussehend wie ein Cor \illosum. 
Der TTtenis selbst sieht roth aus, oft wie punctirt, mit teleangiektA- 
tischen Stellen l)edeckt. Der Kcirper ist weich, eindrückbar, beim Nähen 
sehr mürbe und zerreisslich. Das Parenchym ist nicht so weiss wie 
beim normalen Uterus. An den Uterusrändem findet man viele weite 
Durchschnitte von (lefässen. Bei mikroskopischen Schnitten fallt ein 
Vonv^iegen des Bindegewebes vor den Muskelfasern auf. Femer sind 
die Gefässwände erheblich verdickt, sehr stam\'andig, sodass ein am 
Uterusrande geführter Schnitt vollkommen cavemöse Structur zeigt. 
Der Ansatz des Lig. latum ist breit, die Blätter des Ligamentes sind 
durch viele (lefässe und Bindegewebsschwarten auseinandergedrängt. 

Bei langjährigem Bestehen sind die Ovarien und Tuben verlagert 
und mit der benachbarten Uterusoberfläche durch spinnewebenartige, 
gefassfreie Pseudoligamente verbunden. 

Symptome und Verlauf. 

Alle dem weiblichen Geschlecht eigenthümlichen, krankhaften Em- 
pfindungen und Schmerzen kommen bei chronischer Metritis vor, ihr 
ganz allein zukommende pathognomonische, charakteristische Sym- 
ptome giebt es dagegen nicht. 

Noch am leichtesten sind die Symptome dann zu beschreiben, wenn 
die Hypertrophie nach Abort oder Puerperium zurückbleibt. Freilich 
sind in vielen Fällen Complicationen vorhanden: Deviationen des Uterus 
und Aff*ectionen der Nachbarorgane. Aber es kommen doch Fälle vor, 
wo der Uterus richtig gelagert ist und Complicationen fehlen. Die 
Frauen klagen dabei über Schmerzen beim Gehen, Stehen, über Drän- 
gen nach unten, fortwährendes quälendes Druckgefühl im Becken, ja 
über Empfindungen, wie beim beginnenden Prolaps. Ne})enbei kommt 
es zu Erscheinungen, die denen der beginnenden Schwangerschaft ähneln. 
Handelt es sich doch auch anatomisch um ähnliche Vorgänge im Uterus- 
parenchym. Es wird geklagt über Erbrechen, Appetitlosigkeit, Ob- 
8tru(!tion, Harndrang, durch den schweren auf der Blase lastenden 
Uterus verursacht, über Intercostalneuralgien, Schmerzen in den Brüsten, 
im Magen, im ganzen Unterleib, oben und unten im Rücken u. s. w. 
Dal)ei entsteht Missstimmung in Folge der unaufhörlichen Beschwerden. 
Zufällig hinzukommende Schädlichkeiten verschlimmem den Zustand. 
Sie las.v;en sich nicht vermeiden. Fortwährend schonen kann sich weder 
die Frau der besseren noch die der niederen Stände. Dagegen bessern 
Ruhe, Enthaltsamkeit vom ('oitus und geeignete Therapie. Erneute 
Schädlichkeiten machen wieder f'xacerbationen. Schon die Menstmations- 
congestion allein kann jedesmal eine Verschlimmerung des Zustandes 
bewirken. Im Verlauf der chronischen Metritis kommt es zu Menstrua- 



Die chronische Metritis. ]47 

tionsanomalien. Sowohl Dysmenorrhoe als auch starke Blutung ohne 
Schmerzen wird beobachtet. Die erkrankte Uterusschleimhaut bildet 
Secret in abnormer Menge. Die drüsigen Organe des Cenix wuchern 
und bedecken in adenoiden Neubildungen die Aussenfläche der Portio. 

Der Uterus ist verdickt zu fühlen, so dick, dass man oft ein inter- 
stitielles Myom vermuthet. Der Druck auf ihn und die Bewegungen 
des Organs sind bei der combinirten Untersuchung schmerzhaft. 
Sterilität muss auf Complicationen : Adhäsionen, Knickungen der Tube, 
Verlagerung der Ovarien, aber auch auf Endometritis oder Schleim- 
retention im Uterusca^iim bezogen werden. Doch giebt es auch Fälle, 
wo auffallend leicht Conception eintritt. Wegen des pathologischen 
Zustandes der Schleimhaut sind Aborte häufig. 

Der Verlauf ist ein chronischer, viele Exacerbationen bewirken 
einen Rückschritt in der Heilung. Unter dem Einflüsse der chronischen 
Hyperämie wird der Termin der Menopause hinausgeschoben. Ja oft 
verschlimmem sich die Symptome in der klimakterischen Periode ganz 
wesentlich. Und auch nach definitivem Eintritt der senilen Involution 
bleibt eine geringe eitrige Secretion des Endometriums und die damit 
verbundene Vaginitis vetularum zurück. War die Hysterie Folge der 
Metritis, so besteht auch nach der Menopause die Hysterie in ihrer 
ganzen Ausdehnung weiter. 

Diagnose und Prognose. 

Fast bei allen Affectionen des Uterus kann man eine chronische 
Metritis diagnosticiren. So besteht diese eigenthümliche Hypertrophie 
ebensowohl bei Carcinom, Fibrom, als bei den Lageveränderungen des 
Uterus. Namentlich der Mangel des physiologischen Knickungswinkels, 
das dauernde Bestehen einer Aufsteifung des Organs beweist einen 
chronisch -metritischen Zustand. Bei Pelveoperitonitis ist meist die 
Diagnose auf chronische Metritis zu stellen. Zur Diagnose gehört eine 
Vergrösserung des Uterus, eine Schmerzhaftigkeit, sowohl spontan als 
bei Druck, Abnormitäten in der Secretion und der Menstruation. 

Bei der Differentialdiagnose kommt vor allen Dingen Schwanger- 
schaft in den ersten Monaten in Betracht. Wird sie nicht vermuthet 
oder wird sie geleugnet, so ist allerdings wegen der gleichen sub- 
jectiven Symptome ein Irrthum möglich. Da die für die chronische 
Metritis nöthige Therapie den Abort zur Folge haben kann, so wird 
in jedem zweifelhaften Falle mit der localen Behandlung so lange ge- 
wartet werden müssen, bis die Menstruation wieder eingetreten ist. 

Die Prognose ist ungünstig. Namenthch in den Fällen, welche 
aus dem Puerperium herrühren, sind die Veränderungen, Gefässerweite- 
rongen und die Hyperplasie, so erheblich, dass eine restitutio in integrum 



148 I^ie Entzündungen des Uterus. 

wohl nicht möglich ist. Ist doch überhaupt jeder Uterus, der geboren 
hat, grösser als der nuUipare. Auch in den Fällen, wo die Heilung 
im Bereiche der Möglichkeit liegt, bringen Unachtsamkeit der Patientin, 
UnVollständigkeit der Kuren, Nichtbefolgen der ärztlichen Vorschriften, 
Aborte und Geburten, neue Perimetritiden, Tripper und andere Schäd- 
lichkeiten immer wieder Verschlimmerungen, die zwar ein zeitweises 
Wohlbefinden zulassen, im Grunde aber doch die Patientin invalide 
machen. Die Rückwirkung des fortwährenden Uebelbefindens auf Geist 
und Körper untergräbt die Gesundheit, sodass die Patientin herunter- 
kommt und fortwährend kränkelt. Bei lange fortgesetzter und ra- 
tioneller Behandlung, bei Fehlen neuer Schädlichkeiten erreicht man 
einen Zustand, der der Heilung gleicht. 

Allgemeine Behandlung. 

Gemäss unserer Darstellung ist die Metritis sehr häufig mit andern 
A£fectionen compUcirt oder eine Folge anderer Affectionen. Deshalb ist 
der Angriffspunkt für die Behandlung selten allein der Uterus. Die 
vielfachen entzündlichen Vorgänge um den Uterus und in dem Uterus 
machen es sogar oft nothwendig, zunächst den Uterus in Ruhe zu lassen 
oder mit einer milden antiphlogistischen Therapie zu beginnen. 

Die Patientin muss sich im weitesten Sinne schonen. Namentlich 
solche Schädlichkeiten, die eine Congestion zu den inneren GenitaUen 
herbeiführen, sind zu vermeiden. Tanzen, Reiten, Fahren auf schlechtem 
Pflaster und der Eisenbahn, Trep{)ensteigen, körperliche Anstrengungen, 
Nähen auf der Nähmaschine u. s. w. sind zu untersagen. Vor Allem 
aber muss der Coitus unterbleiben, theils weil die Hyperämie beim 
Orgasmus, theils weil die Schwangerschaft und der eventuelle Abort 
den Zustand verschlimmem. Femer ist die Stuhlentleerung zu regeln. 
Die Wahl der Mittel hängt von verschiedenen Umständen ab. Da die 
Obstruction meist sehr lange Zeit besteht und sehr hartnäckig ist, so 
muss man darauf Bedacht nehmen, solche Mittel gebrauchen zu lassen, 
die längere Zeit vertragen werden. Oft ist es nöthig, häufig mit den 
Mitteln zu wechseln, damit die Patientin nicht allmählich sich an 
zu grosse Dosen gewöhnt. Drastica sind durchaus nicht contraindicirt, 
in massigen Gaben wirken sie auf Appetit und Verdauung besser 
als Mittelsalze. Wegen der Anämie verbindet man gern mit den 
Abführmitteln Eisen. So in Form der Pil. aloet. ferrat. täglich 2 bis 
3 Stück. 

Ebenso kann man Podophyllin 1,0 zu 100 Pillen und Extractum 
fluiduin Cascarae 1 bis 3 Theelöffel täglich gebrauchen lassen. Nicht zu 
vergessen ist, dass die Massage in manchen Fällen ausgezeichnete Dienste 
thut. Doch auch sie hilft nicht definitiv, sondern nur temporär. Dass 



Die chronische Metritis. 149 

man Abfahrmittel überhaupt nicht bei chronischer Stuhlverstopfong 
geben soll, ist praktisch undurchführbar. Wie mancher Mensch nimmt, 
vorsichtig wechselnd, Jahrzehnte lang, Abführmittel ohne sich zu schaden. 
Bei anämischen Patientinnen sind Eisenwässer anzuwenden. Dabei 
muss die grösste Aufmerksamkeit darauf gerichtet werden, dass nicht 
etwa der Appetit leidet oder Obstruction eintritt. Gut bekömmliche 
Eisenpräparate sind das Ferr. oxyd. sacch. solub., das Ferrum peptona- 
tum, der Liquor ferr. albuminati und das pyrophosphorsaure Eisen- 
wasser. Auch eine gut geleitete Kur mit abführendem Brunnen, Elster 
Salzquelle, Franzensbad, Eger, Marienbad, Kissingen, Karlsbad, Tarasp, 
Neuenahr u. s. w. thut gute Dienste. Ja, nicht wenige Patientinnen 
fühlen sich nach Regelung der Verdauung so wohl, dass sie sich für 
geheilt halten. Werden Mittelsalze nicht vertragen, so sind auch 
Molken- und Traubenkuren zu empfehlen. Der Hausarzt hat hier ein 
weites Feld für eine sorgfältige Thätigkeit und hat namentlich bei un- 
verständigen Patientinnen die Aufgabe, mit grösster Strenge auf regel- 
mässige Diät und Femhalten der Schädlichkeiten zu dringen. 

Locale Behandlung. 

Bei der localen Behandlung kommen \iele Manipulationen der 
^kleinen Gynäkologie" in Anwendung. So besonders Blutentziehungen, 
welche bei der Therapie der chronischen Metritis obenan stehen. 

Sollte das Einführen des Mutterspiegels unmöglich sein, z. B. wegen 
Enge der Scheide oder enormer Schmerzhaftigkeit, so werden Blutegel 
an den Damm gesetzt. Der Damm ist eine bessere Applicationsstelle 
als der Mons Veneris oder die Innenfläche der Oberschenkel. Bei den 
vielen Communicationen der Vulva-, Scheiden- und Uterus -Venen hat 
man auch auf diese Weise Hoffnung, den Uterus zu entlasten. Wegen 
des anastomotischen Zweiges, welcher von der Epigastrica durch den 
Leistencanal mit dem Lig. rot. zum Fundus uteri zieht, wird das Ge- 
biet der Spermatica durch Blutentziehung in der Gegend des Leisten- 
canals ebenfalls entleert. Gelingt es irgendwie, ein Speculum einzu- 
führen, selbst ein ganz kleines, so stellt man die Portio ein und entzieht 
dem Uterus direct das Blut. Dies ist bei Uteruskrankheiten bei weitem 
wirksamer als Blutentziehung aus benachbarten Gebieten. Das Ansetzen 
von Blutegeln an die Portio ist verlassen. Einfacher und besser sind 
Scarificationen bezw. Stichelungen der Portio. Man stellt die Portio 
in ein röhrenfikmiges Speculum ein und sticht mit einem langgestielten 
Messer, Fig. (31, in die Portio. Man muss die Spitze häufig schärfen 
lassen, denn nur ein scharfes Instrument dringt leicht in eine weiche 
Portio ein. Fliesst aus einem Loch genug Blut, so sind mehr Löcher 
unnöthig. Nur selten aber genügt ein Stich. Die einzelnen Verwun- 



150 ^^^ Entsündungen des Uterus. 

düngen durchdringen nur die Schleimhaut. Schnitte, Scarificationen 
werden ebenfalls empfohlen, man kann gitterförmig über die ganze 
Portio schneiden. Will man von weiter oben Blut entziehen, so fahrt 
man mit dem Messer in den Cervicalcanal und macht dort seichte Ein- 
schnitte. Hat man nur wenige flache Einstiche gemacht, 
so genügt schon der Druck der Scheidenwände gegen die 
Portio, um die Blutung zu stillen. Besser setzt man einen 
Tampon von Gaze gegen die Portio, da auf diese Weise neben 
der prompten Blutstillung zugleich Desinfection erzielt wird. 
Ist die Blutung sehr stark, so wälzt man den Tampon in 
Jodoformtannin herum. Die prompte Blutstillung hat auch 
einen psychischen Werth. Manche Patientin ist durch das 
Erscheinen des Blutes erschreckt. Den Tampon lässt man 
des Abends im Bett entfernen, da, wenn noch etwa Blutung 
eintreten sollte, sich dieselbe am besten beim Liegen von 
selbst stillt. 

Eine andere Methode, welche deplethorisch auf den Uterus 
wirkt und mit der Scarilication oft verbunden wird, ist die 
;,Glycerintamponade^. Man legt vor die Portio einen 
in Glycerin eingetauchten Tampon, der die Gewebsfeuchtig- 
keit aus dem Uterus aussaugt und so den Uterus verkleinert. 
Dem Glycerin werden Medicamente beigemischt, z. B. 
Borsäure 1 : 10, Alaun 0,5 : 10, Ichthyol 1 : 10, Jodtinctur 
3 : 100. Das Ichthyol wirkt stark austrocknend, soll Schmer- 
zen beseitigen, riecht aber widerwärtig und macht Flecke 
in die Wäsche. Mit Bor- und Alaunglycerin erreicht man 
dieselben guten Resultate. 

In frischeren Fällen kann eine grosse Portio nach ein- 

**• maliger Scarification und drei- bis viertägiger Glycerintampo- 

«ciTnei- iiade um die Hälfte abgeschwollen sein. Gewiss ein grosser 

tii««^» Erfolg auf ungefährliche Weise erreicht! Die Blutent- 

all i% 14 il A r 

xar Ziehungen werden nicht mehr als G- bis 8 mal in der inter- 

der^Port?*^ menstruellen Zeit vorgenommen, während man die (ilycerin- 
tamponade lange fortsetzen kann. TägHihe Anwendung ist 
allerdings oft unmöglich, da die Vagina sehr eng wird. 

Bleibt die Portio trotz der Behandlung sehr gross, ist diese Grösse 
auch nicht durch leicht mit dem Messer Figur 61 zu entleerende Ovula 
Nabothi bedingt, so ist eine keiltVirmige Excision l>ei(ler hypertrophirten 
Lipi)en zu empfehlen. Da sich nach Amputation der hypertrophirten 
Portio eines hypertrophischen Uterus derselbe im Allgemeinen bedeu- 
tend verkleinert, so hat Martin sehr richtig die Amputation als rationelle 
Therapie bei tler chronischen Metritis einjifohlen. 



Die chroiüscbe Metritis. ^51 

Die Amputation wird am einfachsten nach folgender Methode ge- 
macht: 

Es wird zmiächst mit einer Scheere, oder, falle man nicht mit 
einem Scheerenblatt in den Cervix eindringen kann, mit einem Messer 
die Portio nach rechts und links bis an das Scbeidengewölbe gespalten, 
sodass beide Hälften der Portio — die vordere und hintere — beson- 
ders gefaset und herumgeklappt werden können. 

Dabei ist zu beriickeichtigen , dass man nicht 2U sehr am Utems 
zieht, sonst erscheint die Portio zu lang, man würde zu tief schneiden 




eventuell die kleinen Rami vaginales der Arteria uterina verletzen. Oft 
ist auf einer Seite die Portio schon von der (ieburt her gespalten, so- 
dass man nur eine Seite einzuschneiden nöthig hat. 

Diese vorbereitende Spaltung erleii;htert sämmtliche Operationen 
an der Portio dadurch, dass man alle Schnitte gera<le legen kann. 

Man erfasst nun mit einer Muzeuxschen Zange eine Lippe, zieht 
sie an und schneidet einen Keil aus. Die Schnitte aussen und innen 
treffen im rechten Winkel aufeinander. 

Die Naht vereinigt die Wunde. Man wählt am besten etwas dicken 
Juniperus -Katgut, damit man die Fäden später nicht zu entfernen 
braucht. Kbenso verlahrt man an der anderen Lippe und legt zum 
Schluss noch zwei seitiiche, die oberen Knden der ersten Incisionen um- 
fassende Nähte. Itei der Vereinigung der Wunden müssen solange Su- 
turen gelegt werden als es blutet. Die Ulutung ist völlig zu 



152 I^i® Entzündungen des Uterus. 

Stillen. Im Cervicalcanal muss man ziemUch tief mit der Nadel ein- 
stechen, das Parenchym des Uterus muss gut gefasst werden, da der 
Faden sonst beim festen Knüpfen leicht durchschneidet. Nach der 
kleinen Operation, die übrigens auch ohne Narcose zu machen ist, wird 
mit Jodoformgaze tamponirt. 

Ist, wie so häufig, die chronische Metritis mit Pelveoperitonitis 
complicirt, so richtet sich die Therapie mehr gegen die Perimetritis. 
Hier sind Priessnitz'sche Umschläge, Sitzbäder 26 bis 30^ R., Bor- 
glycerintamponade etc. am Platze. Auch Irrigationen der Scheide 
während der ganzen Dauer des Sitzbades haben oft einen guten Einfluss. 

Badekuren werden vielfach angewendet, und zwar sind Sool-, 
Moor- und Stahlbäder am meisten beliebt. Ein directer Einfluss eines 
bestimmten Bades auf die chronische Metritis ist wohl nicht vorhanden. 
Sorgfältig ist nach dem Temperament, der socialen Lage und der ganzen 
Lebensweise der Patientin ein Bad auszuwählen. Die nothgedrungene 
Faulheit, die grosse körperliche und geistige Ruhe, gute Ernährung, 
Aufenthalt in frischer Luft, wirken oft besser als der specifische Ileil- 
coefficient der Quelle. Im Allgemeinen lässt sich nur sagen, dass Wald- 
aufenthalt, Seebäder, kohlensäurehaltige kühle Bäder, Moorbäder und 
Kaltwasserkuren bei nervösen, appetitlosen Individuen von P^rfolg sind, 
dass die Soolbäder bei frischeren peritonitischen Affectionen anzurathen 
sind, und dass bei Anämischen Eisenquellen, am besten in Verbindung 
mit abführenden Wässern, gebraucht werden. Nicht selten regen die 
langen warmen Vollbäder sehr auf und erzeugen ein eigenthümliches, 
nervöses Schwächegefühl, das nur dadurch zu vermeiden ist, dass die 
Patientin nach jedem Bad längere Zeit zu Bett liegt und sich ü1)er- 
haupt keinerlei geistige oder körperliche Anstrengung zumuthet. Als 
Regel ist festzuhalten, dass niemals eine Patientin eine 
Quelle trinken oder ein Bad gebrauchen darf, ohne sich 
der beobachtenden Behandlung eines Badearztes anzu- 
vertrauen. Mit demselben muss sich der Hausarzt collegial in Ein- 
vernehmen setzen, damit nicht der Eine dem Andern entgegenarbeitet. 
Da die psychische Behandlung gerade hei diesen Patientinnen oft die 
Hauptsache ist, muss der Badearzt über die äusseren und inneren Ver- 
hältnisse orientirt werden, um ein Zusammenwirken zum Heile der 
Kranken zu ermöglichen. 

€• Braun: Wien. med. Wochenschr. 1850, p. 30. — Seyfert: Ueber chroni- 
schen Uternsinfarct. Wien. med. Wochenschr. 1862, p. 37. — Scanzoni: Die chro- 
nische Metritis. Wien 1803. — Stlxinger: Prager Vierteljahrsschr. Bd. 90, 1806. 
-- FInn: Ontralbl. f. d. med. Wis.McnHch. 18r>8- - Frit»oh: Die Lageverttnderun^en 
und Entzündungen dos UternH. Stuttgart 1885. — Aböl u. Landao: A. f. G. 
XXXV, 214. XXXIV, 165. - Comil: Lc<;ons sur Tanatomie path. des m^trites etc. 
Paris 1880. 



Die acute Endometritis. 153 



Siebentes Capitel. 

Die Entzündung und der 

Katarrh der GebärmutterscUeimhaut: 

Endometritis, Erosionen. 



A. Die acute Endometritis. 

Die acute Endometritis, eine Infection des Uterusinnem, ist eine 
Theilerscheinung der acuten Metritis. Die Schleimhaut entzündet sich 
namentlich nach unsauberer intrauteriner Behandlung, jedoch auch bei 
Gonorrhoe, seltener setzt sich eine Vaginaleiterung, z. B. bei faulenden 
Tampons, schmutzigen Pessarien, nach oben fort. Der Ausfluss ist an- 
fangs meist blutig. Auch yerfällt die Schleimhaut und geht in gelb- 
lichen Fetzen ab. 

Ist Fieber vorhanden, werden somit Producte des Kokkenwachs- 
thums im Uterus resorbirt, so müssen wir nach allgemeinen chirurgi- 
schen Regeln den Abfluss ermöglichen und die Uterushöhle desinficiren. 
Der Uterus ist gegen die Scheide abgeknickt und es ist deshalb noth- 
wendig, die Uterushöhle, geradeso wie eine in der Tiefe liegende un- 
regelmässige Abscesshöhle, deren Abflusscanal nicht gerade verläuft, 
auszuspülen. Zu diesen Ausspülungen benutzt man Uteruskatheter. 
Man hat eine grosse Anzahl derartiger Instrumente construirt. 

Figur 63 stellt eine dünnere Nummer meines alten Uteruskatheters, 
eine einfache nach dem Becken gebogene Röhre vor. 

Figur 64 ist ein ebenfalls sehr brauchbares Instrument, welches 
auf jeder Seite drei Oefl&iungen hat. Die conische, glatte Spitze er- 
laubt es, diesen Katheter leicht ohne Anstoss in die Uterushöhle ein- 
zuführen. 

Bei dem oben oifenen Katheter kann man leichter die Schleimhaut 
lädiren. 

Ist die Höhle weit, so ist auch Figur 65 anzuwenden. 

Bei allen Ausspülungen des Uterus hat man mit Recht Besorgniss 
vor dem Einfliessen in die Tuben. War der innere Muttermund eng, 
oder contrahirte sich der Uterus auf den Reiz des einfliessenden Des- 
inficiens, so Hess der am Katheter fest anliegende Muttermund die 



154 



Die EntzOndimg und der Katarrh der Gebarmutterschleiinluiit 



Flüssigkeit nicht wieder austreten. Bei starkem Druck konnte deshalb 
die Flüssigkeit sich in die Tube einpressen. Deshalb benutzt man gern 
Instrumente, welche die Flüssigkeit wieder ausfliessen lassen. Der Typus 




A 



<M. llox< 



rn.kntlintor vu 
onblo CKuraiit. 
etar vom V.Tfu. 



lYwüt-r IiiKtninicnte ist der altp Katbi'ter ä double courant, Fii;ur (>(». 
.Vn iliT S|Ht/.i' lictindcn sich x-wt-i OcthiuiiKcn. In die eine derselben 
nlliH'l t^irli di<' /ufülirende Itöbre des diii>i)i-lliiutigen Katheters, während 
in <li<^ »udere UeÜnuiig die Flüssitjkeit wieder hinein- und durch die 



Die acute Endometritis. 155 

andere Röhre unten herausfliesst. Dies Instrument ist zum Desinficiren 
des Uterus nicht recht geeignet, weil die abführende Röhre zu eng, 
von Schleim oder Coagulis bald versetzt, ihren Zweck nicht erfüllt. Zu 
andern Manipulationen, z. B. Auswaschungen der Blase, ist dieser Ka- 
theter vielfach in Gebrauch. 

Von allen den vielen Uteruskathetem, welche ein Abfliessen der 
Flüssigkeit trotz engen Muttermundes ermöglichen sollten, ist das beste 
Instrument das von Bozeman angegebene, Figur 67 bis 69. Ich habe 
diesen Katheter zerlegbar machen lassen und einige Modificationen an- 
gebracht, welche gewiss dazu dienen, ihn wesentlich zu verbessern. 

Der Katheter ist so construirt, dass eine dünne Röhre von einer 
dickeren, uterinen (Figur 67a bc und Figur 69) umhüllt ist. Die Flüssig- 
keit, welche bei d aus dem Irrigator einläuft, fliesst aus der dünnen 
Röhre a wieder aus imd vertheilt sich in der üterushöhle. Liegt nun 
auch der Muttermund bezw. der Cervicalcanal dem Katheter ganz eng 
an, so kann doch die Flüssigkeit zu den beiden grossen seitlichen 
Fenstern b wieder ein- und aus c ausfliessen; c liegt in der Vagina. 
Bei Gebrauch des Katheters im Speculum überzeugt man sich leicht 
davon. Die Dicke des Lumens des umhüllenden Hohlcylinders gestattet, 
dass selbst grössere zähe Schleimmassen den Weg durch den Katheter 
passiren können. 

Die Spitze ist solid und so kurz als möglich, die AusflussöflFnung 
befindet sich hoch oben, dicht unter der Spitze. Die Spitze selbst ist 
deshalb nicht durchbohrt, weil sie sich leicht in die Gewebe eindrückt, 
in diesem Falle würde das Wasser nicht ausHiessen. Femer ist die 
dünne Rcihre an und in der dicken durch eine Schraubenvorrichtung 
befestigt, welche es erlaubt, die dünne Röhre behufs Reinigung der 
dicken zu entfernen. Soll der Katheter nach dem Gebrauche von dem 
in der dickeren R()hre sitzen gebliebenen Schleim gereinigt werden, so 
zieht man nach Abschrauben die Hülle von dem dünnen Rohre ab. 
Dann fallt der Schleim heraus oder wird durch Hin- und Hersi)ülen 
in einem Getasse mit Wasser entfernt. Selbst bei Nulliparis gelingt es 
fast stets, diesen Katheter ohne vorherige Dilatation in den Uterus ein- 
zuschieben. Der Fachgynäkologe wird sich eine Anzahl verschieden 
starker Katheter anschaften müssen. 

Man kann wohl sagen, dass im Allgemeinen die Furcht vor Stau- 
ung im Uterus übertrieben ist. Deshalb gebraucht man in der neueren 
Zeit auch einfache Röhren, 1)ei denen man Sicherheit hat, dass die 
Flüssigkeit mit allen Gegenden der Üterushöhle in gute Berührung 
kommt. Sehr bewährt hat sich mir der Katliet<T Figur 70. Kr hat 
die Becl^nkrümmung meines Katheters, oben an der Spitze eine grosse 
und weiter abwärts eine Anzahl kleinerer OeH'nungen. Die 3 Ringe 



156 I)i<) Entzündung und der Katarrh der Gebännutterschlelinhaut. 

sind Marken, um zu fühlen oder zu sehen, wie weit der Katheter im 
Uterus sich befindet. Ist der Cerrix weit, so kann man grösseren 
Wasserdruck anwenden, im andern Falle wird der Irrigator sehr niedrig 
gehalten und nur dann erhoben, wenn man sich ganz sicher überzeugt, 
dass das Wasser gut abfliesst. 

Auch gläserne Katheter besitze ich in sechs verschiedenen Stärken, 
abgebildet S. 88, Figur 33; man kann sie leicht über einer Spiritus- 
lampe biegen ; der untere Knopf muss etwas dick sein, um den Gummi- 
schlauch zu halten. Diese Katheter sind kürzer als die metallenen, weil 
sie sonst zu leicht brechen. Bei Ausspülungen mit Sublimat-, Argentum 
nitricum- oder Jod-Lösungen muss man sich der gläsernen Katheter 
bedienen. Durch Kochen oder Ausglühen werden sie leicht gereinigt. 

Bei allen Kathetern sind die unteren Knöpfe sehr dick (l cm 
Durchmesser), damit der Gummischlauch ohne besondere Befestigung 
leicht haftet und leicht entfernt werden kann. Diese kleine praktische 
Modification, die ich vor 20 Jahren angab, hat sich überraschend schnell 
überall eingebürgert. 

Mit den Ausspülungen kann man bei der Endometritis acuta dann 
aufhören, wenn ein Uterusinhalt nicht mehr vorhanden, d. h. wenn das 
Wasser klar abfliesst und wenn das Fie})er aufhört. 

Um ganz sicher vor neuer Zersetzung zu sein, schiebt man einen 
in der Uteniswärme und Feuchtigkeit zerfliessenden Uterusbacillus 
in den Uterus und lässt noch einige Zeit Scheidenspülungen machen. 

Diese Bacilli, circa 6 cm lang, 3 bis 5 mm dick, rund, glatt, 
etwas biegsam, werden aus Zucker, Gummi arabicum und Jodoform, 
Salicylsäure, Alaun, Alumnol, Calomel, Borsäure, Ichthyol oder einem 
andern Medicament hergestellt. Auch kann man Jodoformgaze noch 
mit einer desinticirenden Salbe bestrichen in den Uterus einschieben. 
(Vgl. unten.) Selbstverstädlich kann man jedes beliebige Medicament 
in dieser Weise zur intrauterinen Anwendung geeignet machen. 



B. Die chronische Endometritis M* 

Viel häufiger sind die pathologischen Zustände der Uterusschleim- 
haut chronischer Natur, und zwar ist wohl immer die ganze Schleim- 
haut vom Orificium extemum bis zum Fundus pathologisch verändert. 

1) OlHhauKen: A. f. (i. VIII. Klin. Beitr. z. Geb. u. Gyn. 1884. — Kttstner: 
Briträfje zur Lehre von der EndometrittH, Jena 1883. - B. S. Schnitze: A. f. G. 
XX. C. Rofre: Z. f (;. V. - Abel: A. f. G. XXXII. - Veit: Z. f. G. XIII. - 
Ddderlein: C. f. G. 1891, 886. 



Die chronische Endometritis. 



157 



Aetiologie und Anatomie. 

Hypersecretion« 

Betrachten ^-ir zunächst den Katarrh der gesammten Uterus- 
innenfläche, so kommen hier häufig Fälle vor, welche man eher 
Hypersecretion als Katarrh nennen muss. Namentlich bei chloro- 
tischen, anämischen, nulliparen Mädchen und sterilen Frauen producirt 
der Uterus oft eine grosse Menge glasigen Schleims. Ich möchte be- 
haupten, dass auch die Masturbation diese Form des Katarrhs hervor- 
rufen kann. 

Ist das Orificium uteri extemum eng und dicht an die Vaginal- 
wand angedrückt, so kann der Schleim nicht ausfliessen, er dickt sich 
zu einem festen Gallertklumpen ein und dilatirt allmählich den Cervix, 





71. 

Ursprünglich, bis auf die StcnoHis 
orificii extemi, normale Portio 
vaginali«», g erweiterter Cervical- 
oanal, e hinteres, f vonlereH Schei- 
dengewölbe, ade das Stück b, 
welches rings am den Mutter- 
mund wegAUt. 



72. 

ac, ac, ac, ac Schnitte 
vom Muttermund c aus 
nach aussen geführt, b die 
vier Dreieke, welche weg- 
faUen oder schrumpfen. 



wie in Figur 71g. In solchen Fällen erzielt man oft schon dadurch 
Heilung, dass man den Secreten Abiluss verschaÖ't. Dies geschieht durch 
operative Eröffnung des engen Orificii externi (vgl. Figur 71 u. 72). 

In der Sims 'sehen Seitenlage erfasst man mit einem scharfen 
Häkchen oder einer Muzeux 'sehen Zange die Portio. Dann schiebt 
man das Messer (Figur 73) ein und schneidet vom Muttermund 4 oder 
auch 5, 6 oder 8 Schnitte nach allen Seiten radiär ein. Somit gehen 
von der Mitte aus radiäre Schnitte (Figur 72 ac). Nach der Operation 
wird Jodoformgaze in den Cervix fest eingestopft, um die Wunde aus- 
einander zu halten. Dieser kleine Bausch wird durch einen grösseren 
fixirt. Nach 24 Stunden lässt man beide entfernen und eine Irrigation 
machen. Danach brennt man mit dem Paquelin die Wunden, zerstört 
namentlich die Zipfel (in der Figur 72 b, b) und stopft nochmals in 
den Cervix Jodoformgaze. Der nach dieser Operation sich bildende 
Trichter lässt kaum eine stattgehabte Operation vermuthen, und gleicht 



1 58 



Die PlntzünduD^ und der Katarrh i\vr (iebärmuttcrHchleiiiihaut. 



oft einem normalen Muttermunde. Selten entsteht eine Nachblutung, die 
dunh Kinsehiei)en eines Löffels IJortannin auf die Portio und Fixininj^ 
durch einen Tampon gestillt wird. 

Die Inlateralen Incisionen müssen, um eine ebenso grosse 
Oeffnung zu erzielen viel tiefer gemacht werden und konnnen 
dann in die gefährliche Nähe des Parametriums und der Arte- 
rien. Während hei meiner Methode die Narhenverkleinening 
den Muttermund eher grösser zieht, wird er bei der bilatera- 
h'U Discission allmählich wieder kleiner. Ausserdem stellt die 
bilaterale Incision, wenn sie ausgiebig gemacht wird, eine 
pathologische Form des Muttermundes her; worden aber <lie 
Schnitte zu klein genuicht, so wachsen sie wieder zusammen. 
Hei Ilypersecretion kann durch Rückstauung des 
Secrets dei* l'terus in toto weit werden, sodass man nach 
der Erweiterung des äusseren Muttermundes mit dicken 
Sonden anstandslos das Oriticium intemum passirt. Ent- 
fernt man den Schleim aus dem Cervix, so zeigt der immer 
wieder nachcjuellende Schleim die lietheiligung des l'terus- 
innern an der Ilypersecretion. Selbst bei kleinen l'teris 
g(dien oft täglich ein bis zwei Theelöffel voll glasigen 
Schleims ab. 

Aehnliche llypersecretionen von normalem l.'terusschleim 
timlen sich nicht selten nach Aborten, normalen Geburten 
unil bei Mvomen. In diesen Fällen ist die Schleimhautfläche 
wegen schlechter Involution oder Auseinanderzerrung bei 
Myomen zu gross, die Secreti<m dementsprechend ebenfalls. 
Die Höhle ist auffallen<l weit, so<lass selbst der Finger mit- 
unter eindringen kann. 

Der gleiche Zustand: massenhafte Secretion von zähem 
rterusschleim bleibt aber anch oft in Form der chronischen 
rterusbh^nnorrhoe als Endresultat der Tripperinfecti(m bei 
NuUiparen zurück. Dabei ist aber meist der Schleim weniger durch- 
sichtig, etwas grau -grünlich getrübt. 



73. 

M <* M H i> r 

y.iir IiKMHioii 

iloM Miitt4>r- 

inimtli"«. 



Eudoiiiotrilis funijrosa, huemorrhagrioa, deciduall»* 

Bei der soeben l)eschriebenen Ilypersecretion giebt es Fälle, wo 
trotz der ilypersecretion des Schleims die Menstruation normal oder 
sogar auffallend schwach ist. Andererseits aber tritt die Menorrhagie — 
die zu starke Menstruationsbhitung namentlich in den Fällen, die aus 
dem Wochenbett stammen, so in den Vordergrund, dass vor allem der 
s<*hwächende Einiluss des Blutverlustes die Kranken zum Arzte führt. 
Das pathologisch -anatomische Substrat dieser Form der Schleimhaut- 
veränderung ist eine Wucherung und Verdickung der Gebärmutter- 



Die chronische Emlometritls. IfiO 

Schleimhaut. Daher iler Name: Knchnnetritis fungnsa (Olshaiisen), 
Hyperplastische Endometritis oder Endimietritis haemorrhagiia. 

Schon in der ersten 
Auflage meiner Klinik der 
geburtshül fliehen Opera- 
tionen habe ich daraufhin- 
gewiesen, dass bei sehr zei- 
tigen Aborten (z. ]i. nach 
4 bis Wochen) das Ei 
allein abgeht , dass sich 
aber die „Deciilua" wieder 
zur L'terusschleimhaut zu- 
nickbildet. Leider bleibt 
aber danach die Uterus- 
schleimhaut oft zu dick 
und zu Blutungen geneigt. 
Diese Form hat man auch 
deciduale Endometii- 
tis genannt. Das Primäre '*■ 

. ° A 1\ «Lndulare Kn.lome.rili.. 

ist der Keiz von den Ova- 
rien ausgehend, dieser zu 
starke Keiz bewirkt eine 
zu starke monatliche Con- 
gestion. In vielen lallen 
aber ist gewiss der Cau- 
satconnexus ein umgekehr- 
ter. In Folge davon ist 
die Menstruation ebenfalls 
zu stark, und die stark 
blutende Schleimhaut ver- 
ändert sich in der oben 
beschriebenen Weise s e - 
cundär. Bei der Unter- 
suchung der Schleimhaut 
sieht man Partien, welche 
mikroskopisch Nichts als 

eine durchaus gleichmUs- '*- 

sige Hypertrophie sämmt- *'" ''"'^aer' p™ ienl%C.iuUr!'Sm.t^i"^^ 
lieber Theile der Schleim- 
haut zeigen. Aber mitunter sind auch die Drüsen sehr vermehrt und 
theilweise erweitert, was ja überhaupt bei jeder Menstruation der Fall 
ist. Ja die Drüsen sind oft der Grund der Hypertrophie allein, denn 
sie waren in einzebien Präparaten nicht nur erweitert, sondern ver- 



Ißl) Die EDtianduiig and der Katarrh der Qubfinnnttenchlelmhftnt. 

längert, durcheinander gewachsen, durch Verdrängung des Binde- 
gewebes der Schleimhaut eng aneinander liegend, fast ohne Lumen. 
In anderen Fällen wieder sind die Drüsen partiell dilatirt, eodaes viele 
kleine und oft auch recht grosse, conununicirende Cysten die Schleim- 
haut zu durchsetzen scheinen. 

Nicht selten ist die Schleimhaut nur partiell hypertrophirt, sodass 
man ebensogut von einem oder mehreren breitbasigen Polypen als von 
einer partiellen Hyperplasie der Schleimhaut sprechen kann. 

Figur 74 stellt ein ausgekratztee Stück einer allgemeinen glandu- 
lären, Figur 75 ein Stück einer partiell polypösen Hypertrophie der 
UteruehÜhle dar. Im letztem Falle sind wirkliche Cysten vorbanden. 

Endometritis exfolUtirai). 
Bei dieser Krankheit, früher Dysmenorrhoea membranacea genannt, 
löst sich bei jeder Menstruation die oberflächliche Schiebt der Scbleim- 



J6. 

Df »neDOTrhoiioba HambrkD, 

haut ganz oder theilweise ab und wird oft unter Webenschmerzen zu- 
sammenhängend oder in Fetzen auegestossen. Verwechslung mit Abort 

>) Hesmri Virch. A. LH. — Wyleri A. f. G. XUI. - LOhleln: Z. f. 0. XII. 
Tageifrtgeu Heft 3. - Kejeri A. f. Q. SXXL 



Die chronische Endometritis. IGl 

ist im concreten Falle leicht möglich. Hält man aber fest, dass zum 
Wesen der Dysmenorrhoea membranacea die Ausstossung einer Mem- 
bran bei jeder Menstruation gehört, so ist die Diagnose leicht zu 
stellen. Die Basis dieser Affection ist ein pathologischer Zustand der 
Schleimhaut, bei dem entweder die oberste Schicht zu fest und zähe 
oder die darunter befindliche zu weich und zerreisslich ist. 

Bei der Menstruationscongestion hebt das Blut die obersten Schich- 
ten ab. Es handelt sich also um Aehnliches wie bei der physiologi- 
schen Menstruation, bei der minimale Fetzen ebenfalls abgehen. Es 
ist nur ein gradueller Unterschied, bedingt durch eine Krankheit der 
Schleimhaut, die regelmässig entzündet mit weissen Blutkörperchen 
durchsetzt, gefunden wird. Ich will gleich vorausnehmen, dass bei dieser 
Affection eine gründliche Ausschabung und lange Nachbehandlung mit 
Spülungen der Uterushöhle noch die besten Resultate giebt. Die Schmer- 
zen hören danach oft auf und Schwangerschaft tritt nicht selten ein. 

Endometritis gronorrhoica^). 

Wie schon mehrfach erwähnt ist, giebt es auch eine specifische 
gonorrhoische Endometritis. Sie ist sehr hartnäckig, setzt sich 
durch die Tuben und auf dem Lymphwege fort und führt dadurch zu 
perimetritischen Erkrankungen. Vgl. das bez. Capitel. 

Endometritis atrophicans« 
Unter dem Namen atrophisirende Endometritis handelte 
ich die Uterusblennorrhoe der Alten als specielle Afi'ection ab, ohne 
etwa leugnen zu wollen, dass diese Affection das Endresultat aller 
leichteren Formen der Endometritis sein kann. Bei der atrophisirenden 
Endometritis verschwinden allmählich die physiologisch wichtigen Be- 
standtheile der Uterusschleimhaut: Drüsen und Epithelien. Auch das 
interglandnläre Gewebe schrumpft, sodass schliesslich statt der eigent- 
lichen Uterusschleimhaut nur eine dünne Membran mit Drüsenresten 
vorhanden ist. Die oberflächlichen Epithelien desquamiren oder nehmen 
einen epithelialen Charakter an. Völlig atypisches, sogar verhorntes 
Epithel ist in dem Uterus gefunden. 

Endometritis haemorrhagica« 

Sub finem vitae bei Cholera, Scharlach, Typhus und neileicht noch 
bei vielen anderen Krankheiten besteht eine Art Pseudomenstruation: 
es geht mehr oder weniger Blut ab. Das anatomische Substrat dieser 
Erscheinung besteht in einer hämorrhagischen Endometritis, 
\m der es zu bedeutender Hyperämie der Schleimhaut kommt. 

1) Uten Z. f. G. XXV. — Brandt: Z. f. G. 1891, No. 26. 

Fritieh, Krankheiten der Franen. 7. Anfl. 11 



102 ^ic Entzftndang und der Katarrh der Gebärmutterschlelmhant. 

Auch bei Morbus Brightii und Herzfehlem habe ich diese Form 
wiederholt gesehen und mit Erfolg local behandelt. 

Symptome und Verlauf. 

Bei der katarrhalischen Endometritis geht glasiger Schleim ab, er 
fuhrt auch in der Vagina zu Desquamation, sodass die Scheide mit 
milchiger Flüssigkeit erfüllt ist. 

Bei der hyperplastischen und decidualen Endometritis ist das haupt- 
sächlichste Symptom die Menorrhagie. 

Die exfoliative Endometritis kommt bei NuUiparen, aber auch nach 
Geburten vor. Ja es können Frauen dabei schwanger werden und aus- 
tragen. Danach aber gehen wieder bei den Menstruationen grössere 
und kleinere Fetzen ab. Auch vorübergehende Besserungen kommen vor. 

Bei der gonorrhoischen Endometritis geht Eiter mit Gonokokken ab. 
Bei der atrophisirenden Endometritis ist der Ausfluss dünnflüssig, aber doch 
eitrig. Auf den Zusammenhang mitVaginitis vetularum ist S. 58 hinge^^iesen. 

Dass, wie es die Laien meinen, der Ausfluss schwächt, ist bei 
der relativ geringen Quantität nicht anzunehmen. Aber die Ursachen 
des Ausflusses und die Complicationen: Blutungen, Aborte, Perimetritis 
führen zum Gesammtbilde der weiblichen Invalidität. 

Wenn Frauen angeben, dass bei Anstrengungen der Ausfluss zu- 
nimmt, so liegt darin etwas Wahres. Bei Anstrengung wird der Uterus 
und die Vagina nach unten gedrängt, gleichsam ausgedrückt, sodass 
allerdings der Ausfluss zunimmt. 

Diagnose und Prognose. 

Die Diagnose ist nicht allein nach den Angaben der Patientin 
zu stellen. Der Arzt darf principiell nur dann einer Angabe trauen, 
wenn er sich von der Wahrheit überzeugt hat. Oft machen Patientinnen 
die übertriebensten Schilderungen und sprechen von ^weissem Fluss^, 
wenn sie nur Feuchtigkeit an den äusseren Geschlechtstheilen spüren. 
Ja Hysterische belügen sogar absichtlich den Arzt. Umgekehrt kann eine 
Patientin, welche sich häufig wäscht und den Irrigator braucht, nament- 
lich bei sehr zähem Secret über die Menge und Beschaffenheit des Aus- 
flusses im Unklaren sein. Oder der enge Muttermund lässt den Schleim nicht 
ausfliessen, sodass der Cenix ampullenartig dilatirt ist. Aus allen diesen 
Gründen ist eine digitale und eine Speculumuntersnchung unerlässUch. 

Für rein katarrhalische Form spricht das Fehlen aller Comphca- 
tionen, die glasige Beschaffenheit des Secrets, das Fehlen der Eiter- 
beimischung. Dass aber auch rein glasiger Schleim mitunter Gono- 
kokken enthält, ist bekannt. Hyperplastische Endometritis kann man 
bei starker Menorrhagie vermuthen. 

Die atrophisirende Endometritis nimmt man dann an, wenn stets 



Die chroniBche Endometritis. 1()8 

dünner Eiter aus dem Uterus fliesst, die Aflection trotz aller Therapie 
wiederkehrt und die Auskratzung keine verdickte Schleimhaut nachweist. 
Da diese Form mehr im Alter vorkommt, so ist auch dieser Umstand 
zu berücksichtigen. 

Exacte Methoden, die Uterusabgänge zu bestimmen, gab zuerst 
Küstner an, der in Glasröhren den Uterusinhalt auffing. In neuerer 
Zeit haben sich viele Autoren damit beschäftigt. Uebereinstimmend 
wurde nachgewiesen, dass im Allgemeinen die Uterushöhle, abgesehen 
von der Gonorrhoe und den eitrigen Formen bacterienfrei ist. Auch 
der Schultze^sche Probetampon, richtig angewendet, giebt gute Re- 
sultate. Nach sorgfältiger Säuberung der Scheide und Reinigung des 
Cervix mit Watte wird ein in Tanninglycerin (25 : 100) getauchter, gut 
ausgedrückter Tampon vor die Portio gelegt und hier durch andere 
Tampons fixirt erhalten. Nach 6 bis 12 Stunden ^-ird er entfernt. Auf 
der dem Muttermund entsprechenden Stelle liegt das Ut^russecret. Lässt 
man den Tampon länger liegen, so sind die Resultate unsicher, weil 
die Epitheldecke abmacerirt und weisse Blutkörperchen austreten. 

Die Prognose ist am besten bei der decidualen und hyperplasti- 
sehen Endometritis, weniger gut bei der katarrhalischen und exfolia- 
tiven, schlecht bei der gonorrhoischen und atrophisirenden Endometritis. 

Allgemeinbehandlung. 

Regelung des Stuhlganges, Aufbesserung der Constitution durch 
Eisen, rationelle Ernährung, Landaufenthalt oder Badekuren sind nöthig. 
Es giebt nicht wenige Fälle, wo bei Besserung des Allgemeinzustandes 
das Localleiden allmählich verschwindet. Jedenfalls ist vor einer über- 
eilten localen Behandlung, namentlich bei Yirgines, zu warnen. Die 
grossen Schwierigkeiten bei der Exploration sowie bei jeder Manipula- 
tion in der Tiefe der Vagina erschweren eine vollständige locale 
Behandlung ungemein. Die psychische Erregung bei den Manipulationen 
an und in den Genitalien ist in ihren Folgen ganz unberechenbar, sei 
es nun, dass die Schmerzen und der Widerwille oder im Gegentheil der 
geschlechtliche Reiz und die Neigung zur selbständigen Wiederholung 
des Reizes ungünstigen Einfluss haben. Dass bei einer Untersuchung 
Weinkrämpfe ausbrechen und dass im Gegentheil manche Hysterica der 
Digitalexploration wegen den Arzt aufsucht, weiss jeder erfahrene Gynä- 
kologe. Ich habe Fälle gesehen, wo, bei psychischer Prädisposition, 
sich eine Psychose mit Zwangsvorstellungen unmittelbar an die locale 
Behandlung anschloss. 

Stösst also die Localbehandlung auf grosse Schwierigkeiten, so 
würde die Ueberwindung der Schwierigkeiten rielleicht grössere Ge- 
fahren bedingen, als die Krankheit selbst. Es ist deshalb oft nöthig 
zu individualisiren, damit man nicht mehr schadet ab nützt. 



li;4 !>!<' KntzUndung unil <\vt Katarrh <1>t (icliürmutterHcliletnihant. 

Oertlicbe Itehandlunf^. 

Bei der Örtlichen UehatKlhing tuuss man Bkh darüber klar sein. 

WaR man eigentlich erreichen will. Heutzutage ist leider von rationeller 

Behandlung kaum die Re<]e sondern von Dem, was man ungeütraft dem 

Uterus zumuthen kann. Endometritis — Auskratzen und Ausatmung 



gilt so ausnahmslos als scihstverstandlicli . dass man sich doi-h fragen 
muss: wini hier noch nach allgemeinen thera)ieiitis(^hen Regeln oder 
schablonenhaft, rücksichtslos vorgegangen. Wir haben eine kranke 
Schleimhaut vor uns, sowie andere kranke Schleimhäute nicht durch 
Krat/en und Aet/en aussililiesslich der (iesundheit {iromgit und sicher 
zugeführt werde» können, so auch hier. 

Die Aufgabe ist die Sei^^rete zu bescbrünken un<) normal zu machen, 
oder die Blutverluste zu vermindern. Da die Schleimhaut bleibt reap. 



Die chronitsche Endometritis. 165 

wiederwächst, so kann sie auch wieder erkranken, ja es ist wahrschein- 
lich, dass sie wie andere Schleimhäute sogar prädisponirt zu neuen Er- 
krankungen bleibt. Eine völlige Heilung für die Lebenszeit darf man 
also niemals versprechen. 

Man beginnt mit milden örtlichen Mitteln: Vaginaldouchen mit 
Soole oder alkalinischen Wässern, z. B. 30 g Soda zu 1000 g Wasser. 
Diese Lösung verflüssigt den Schleim. In vielen Fällen wird Heilung 
dadurch bewirkt. Ja es sind diese Spülungen zusammen mit mehr- 
wöchentlicher Abstinenz vom Coitus eine directe Therapie bei Sterilität. 

Kehrt aber der Ausfluss immer ^^-ieder, so ist es indicirt, eine ört- 
üche Behandlung der Schleimhaut selbst zu beginnen. Vorher muss 
man die Patientinnen darauf hinweisen, dass jahrelang bestehende Lei- 
den nicht durch eine einmalige Aetzung u. s. w. zu beseitigen sind. Man 
muss die Wichtigkeit der längeren Kur, der Ausdauer und der Gewissen- 
haftigkeit betonen und davor warnen, etwa eigenwillig die Kur abzubrechen. 

Bei Hyperämien sind Scarificationen von Nutzen. Wenn also bei 
Stichelung der Portio das Blut massenhaft hervorströmt, so ist eine 
mehrmalige Blutentleerung, Glycerintamponade, Jo(ll)epinselung indicirt. 

Der therapeutische Plan muss darin bestehen : 1 . den Seoreten guten 
Abfluss zu verschaffen: 2, das Endometrium von allem anhaftenden Schleim 
zu befreien; 3. die kranke Schleimhaut durch Einwirkung von Medicamen- 
ten gesund zu machen, umzustimmen oder sie zu entfernen, damit eine 
neue, bessere wächst. Besteht also z. B. der S. 157, Figur 71 geschilderte 
Zustand des Muttermundes, so muss der Muttermund incidirt werden. 
Diese kleine Operation allein heilt unter Umständen die Endometritis, da 
erst bei weitem Muttermund der Schleim ungehindert abgehen kann. 

Die Uterusinnenfläche ist schwer zugänglich, es fragt sich also zu- 
nächst, wie macht man sich die Uterushöhle zugänglich und 
in welcher Weise bringt man Medicamente auf die kranke 

Schleimhaut. 

S o n d i r u n g. 

Zuerst ist es nöthig, den Verlauf und die Länge der Uterushöhle 
festzustellen. Das Erste wird man aus der combinirten Untersuchung 
wissen, das Zweite erfahrt man durch die Sondining mit der l'terus- 
stmde. Dies Instrument ist aus vernickeltem, weichem Kupferdraht her- 
gestellt, lässt sich biegen und hat verschieden dicke Knöpfe, weil mit 
der Sonde auch die Weite der Uterusorificien bestimmt werden soll. 
7 cm unter dem Knopf befindet sich eine Marke, damit man beim Son- 
diren weiss, wie tief die Sonde in den Uterus eingedrungen ist. 

F'igur 78a stellt eine Kupfersonde mit Grifl' dar, Figur 78b die 
von B. S. Schultze angegebene, aus einem Stück Kupfer gearbeitete, 
mit mehreren Marken zur Messung der Uterushöhle. 



166 



Die Entzttndmig und der Katarrh der Gebftrmatterschleimhaat 



Jede Sonde, auch wenn sie nach jedem Gebrauch gereinigt ist, 
wird vor der Anwendung mit einem Desinficiens abgerieben. 

Hat man Verdacht auf Schwan- 
gerschaft oder ist die Berührung 
des Uterus sehr schmerzhaft, so ist 
die Sondirung zu unterlassen. Be- 
steht eitriger Fluor, so würden die 
infectiösen Massen in die vielleicht 
noch gesunde Uterushöhle überge- 
impft. Man wird also, ist es un- 
bedingt nothwendig zu sondiren, 
vorher die Vagina und den Cervix 
säubern und desinficiren. 

Vor der Sondirung ist durch 
die Digitaluntersuchung die Lage 
des Uterus genau festzustellen, da- 
mit man den Weg kennt, und nicht 
durch Anstossen an ein Hindemiss 
Verletzungen macht. 

Sondirt man in der Seitenlage 
den normal hegenden Uterus, so 
muss man die Spitze etwas nach 
imten richten, da der bewegliche 
Uterus mit dem Fundus nach ab- 
wärts sinkt. 

Bei Anteflexio ist die Sonde 
concav nach oben, bei Retroflexio 
mehr gerade oder concav nach un- 
ten gebogen. Niemals darf Gewalt 
angewendet werden. Lieber ver- 
zichte man auf die Sondirung. 

Noch sind zwei Ereignisse zu 
erwähnen, welche bei der Sondirung 
vorkommen können. Erstens die 
Sondirung der Tuben. Ist 
die uterine Oeifnung der Tube weit, liegt der Uterus etwas schräg, so- 
dass der Sondenknopf gegen die Tubenöffnung gerichtet ist, so kann 
die Sonde in die Tube gleiten und sie durchdringen. Sind diese Fälle 
auch selten, so sind sie doch möglich. 

Häufiger ist es zweitens, dass die Sonde den ganzen Uterus 
durchbohrt und zwischen die Gedärme gleitet, sodass man sie dicht 
unter den Bauchdecken fühlen kann. Diese zufalligen Uteru8perfors^-> 




78 a. 

l' t e r a • - 
«onde. 



78 b. 

Uternsionde von 
B. 8. Sohultse. 



Die chrouittche Endometritii. 167 

tionen kommen gar nicht selten vor und verlaufen ohne Blutung oder 
nachfolgende Entzündungserscheinungen. Puerperale Uteri circa sechs 
Wochen post partum lassen sich stets leicht durchbohren. 

Macht man Versuche an frischen total-exstirpirten postpuerperalen 
Uteris, so kann man deutlich wahrnehmen, dass das Uterus-Parenchym 
wenig Widerstand entgegensetzt. Man muss deshalb puerperale Uteri 
sehr vorsichtig und stets mit sehr dicken Sonden sondiren. Jeder Druck 
bei Widerstand ist zu vermeiden. Nimmt man wahr, dass die Sonde weit 
hineingleitet, soweit, dass die Annahme nahe liegt, der Uterus sei per- 
forirt, so palpirt man vorsichtig und zieht die Sonde langsam auf 
demselben Wege wie beim Eindringen , damit das Loch nicht grösser ge- 
drückt oder gerissen wird, wieder zurück. Man unterlässt vorläufig jede 
Fortsetzung der Manipulationen, auch jede Spülung und ordnet 
absolute Bettruhe an. Selbst dann, wenn die Durchstossung nur ver- 
muthet, nicht factisch bewiesen ist, unterlasse man Aetzungen und Spü- 
lungen. Dann hat die Durchstossung keine üblen Folgen. — Ich habe 
einmal am Tage nach einer Durchstossung des Uterus eine Ovariotomie 
gemacht. Auf dem Uterus konnte man als kleines braunrothes Pünkt- 
chen den Ort der Durchbohrung sehen, ohne dass etwa intrauterine oder 
peritonäale Blutung eingetreten war. Sollten sich auch an der Sonde 
oder im Uterus infectiöse Massen befunden haben, so werden diese bei 
der Durchstossung vom glatten Knopf abgestreift und bleiben in den 
zuerst durchbohrten, der Schleimhaut nahen Schichten zurück. Sehr 
gefahrUch dagegen würde es sein und ist es auch schon gewesen, in 
den Manipulationen fortzufahren, sodass etwa das Loch grösser gerissen 
wird oder diiferente Chemiealien in die Bauchhöhle gelangen. Dann 
kann sich allerdings eine tödtliche Perforationsperitonitis anschliessen. 

Bei hysterischen zur Ohnmacht geneigten Frauen nehme man die 
Sondirung nicht in der Sprechstunde vor, da die Sondirung manche 
Patientin so angreift, dass der Transport nach Hause stundenlang un- 
möglich ist. Schwierige Sondirungen mache man bei der im Bett 
liegenden Patientin, man lasse die Patientin principiell einige Stunden 
danach zu Bett liegen und 1 bis 2 Tage desinficirende Scheidenaus- 
spülungen vornehmen. Sehr selten treten nach der Sondirung kolikartige 
Schmerzen auf. Gegen diese ist eine subcutane Morphiuminjection das 
einfachste Mittel. Man darf Nichts forciren und etwa aus einer vor- 
sichtigen diagnostischen Sondirung eine gewaltsame Dilatation machen. 

Ist nun die Weite und Enge des Uterus mit der Sonde gemessen, 
so geht man an die Dilatation, die Erweiterung. 



168 I^te Entzündang und der Katarrh der Gebärmatterschleimhaat. 

Die Erweiterung der Gebärmutter, Quellmittel. 

Die Erweiterung wird erzielt durch Quellmittel, durch ge- 
waltsames Auseinanderdrücken und durch Incisionen. Letztere 
werden erst später bei den Myomen besprochen. 

Die älteste Methode ist die Erweiterung mit Quellmitteln. — Diese 
werden aus drei Substanzen hergestellt, aus Badeschwamm — Press- 
schwämme, aus Seetang — als Laminariastäbchen, aus Nyssa aquatica 
— als Tupelostäbchen. 

Der Pressschwanmi wirkt nicht allein mechanisch, sondern auch 
reizend. Er führt in seiner Umgebung zur Congestion und Erweichung 
des Gewebes. In die Schleimhaut wächst er bei der Ausdehnung gleich- 
sam hinein, sodass er, herausgezogen, einen Theil der Schleimhaut mit- 
nimmt. Früher konnte man den Pressschwamm nicht aseptisch her- 
stellen. Heutzutage wird der Pressschwamm sterilisirt und jodoformirt, 
sodass eine Infection sicher zu vermeiden ist. Nur darf der Schwamm 
nicht lange liegen, da sich sonst in ihm ubiquistische Bacterien ent- 
wickeln. Der Pressschwamm ist theuer und bei sehr engem Canal nicht 
zu gebrauchen. Er ist nicht im Stande, Stenosen auseinander zu pressen. 
Oberhalb und unterhalb der Stenose dehnt sich der Schwamm aus, die 
enge Stelle selbst bleibt, wie sie ist. Wohl aber sind die Gewebe nach der 
Pressschwammanwendung durchfeuchtet und gelockert, sodass nunmehr 
die mechanische Dilatation auf geringeren Widerstand stösst, als vorher. 

Langsamer als der Pressschwamm quillt der Laminariastift, 
erst in 36 Stunden erreicht er den dicksten Umfang. Alte Laminaria- 
stäbe quellen langsamer als frische. Auch die Laminaria-Anwendung 
wird aseptisch gemacht. Durch Abwaschen mit Sublimatlösungen, Ein- 
tauchen in Carbolsäurelösung , kochendes Wasser oder Alkohol und 
aseptische Aufbewahrung ist das leicht möglich. 

Soll der Uterus mit Laminaria erweitert werden, so legt man sich 
die Portio im Sims' sehen Speculum in der Seitenlage frei. Dann wird 
noch einmal die Portio und der Cervicalcanal gereinigt. Der Utenis 
wird angezogen, wodurch der Knickungswinkel ausgeglichen oder doch 
wenigstens stumpfer wird. Nun sondirt man noch einmal, um die 
Richtun^^ und Weite für den Stift genau kennen zu lernen. Dann 
nimmt man den Stift, etwas dünner als den Sondenknopf, und schiebt 
ihn mit der Hand oder einer Komzange vorsichtig in den Uterus. 

Das Ende des Stiftes muss bei engem Muttermunde das Orificium 
uteri extemum überragen, damit der Stift nicht innerhalb des Uterus 
quillt und den äusseren Muttermund undilatirt vor sich lässt. Eine 
Entfernung der dicken, weichen, zerreisslichen Stifte aus dem engen 
und harten Muttermunde kann sehr schwer sein. 



Die chroniBche Endometriti». 169 

Liegt der Stift, so legt man einen Daagen Jodoformgazetampon vor 
den Stifl. Hierauf wartet man 18 bis 21 Stunden. Dann kann durch 
Ziehen an dem Faden Stift und Faden zueammen entfernt werden. 
Oft hat der Uterus den 
Stift schon unterWehen- 
scbmerzen ausgestos- 
sen. Nicht selten ist er 
nicht im Stande, den 
inneren Muttermund zu 
diUtiren. Während im 
Uterus und im Cervical- 
canal der Stift dicker 
wird, ist er vum inne- 
ren Muttermund fest 
umklammert, hier dünn 
geblieben. Nur bei sehr 
kräftigem Zug, oft un- 
ter lautem Schmerzens- 
scbrei der Patientin, 
folgt der Stift, dessen 
tiefe Rinne in der Mitte 
gleichsam ein .\bilruck 
des inneren Muttermun- 
des ist. Dann ist es no- ^' 
thig, den Uterus zu rei- „„, ,^^^ L«mLDiiriI^t'ift eTSI^hiebim. 
nigen und einen dicke- 
ren Stift einzulegen. Ist der Stift entfernt, so macht man zunächst eine 
Ausspülung des Uterus mit meinem Katheter (Figur 67, S. 154). Sehr 
häufig geht etwas Blut, meist viel Schleim al), der auch den Stift umgiebt. 

In gleicher Weise bringt man die Tupelostifte') ein, Sie quellen 
etwas schneller und sind in allen Dimensionen herzustellen. 

Instrumentelle Erweiterung: Uterine Dilatatorien"'*). 
Häutige Unglücksfälle durch Infection hei den Quellmitteln führten 
im Beginn der antiseptischen Zeit zu Versuchen mit der mechanischen 
Dilatation. 



>) Sawdorf: Med. Rec. 1ST7. 

^ Kasprxik: AIIr. Wien, ni.rt. Zeit. 1880, 12. - Fehllng! A, f. (i XVIIl. - 
FrltM-h: C. F. G. 1878, 1875). r.; 1880, 21. - Peiwlep: New York med journ, 1870, 
p.mi. - Schatz: A.f.G. XVIII. - SchrÄder: C. f. (! 187it. lifi - B. S. KrhnlU«: 
C. f. O. 1878, 7; I87S, 3; 1889, 321; 1880, 15; Wien. med. Blätter 1879, 42-45; 
1882, 41 ; A. f. U. XX, 



170 



Die Entzündong and der Katarrh der Geb&rmutterschleinihaat. 



Es ist hier zunächst nicht zu vergessen, dass in vielen Fällen 
gerade die Krankheit, z. B. Blutung, welche ein Eindringen in den 
Uterus nöthig macht, den Uterus erweicht, also die Gewebe für das 
Eindringen einer Dilatation vorbereitet hat. In diesen Fällen ist das 
Dilatationsinstrument eigentlich mehr ein Mittel, um die schon vor- 
handene Dehnungsfahigkeit festzustellen und zu messen, als um fac- 
tisch auszudehnen. B. S. Schnitze construirte zur Messung der Weite 
des Muttermundes Uterussonden mit verschieden dicken Knöpfen. Mit 
diesen Sonden macht man, die Schleimhaut comprimirend, den Canal weg- 
sam. Ich wende zur Prüfung der Weite lieber die Dila- 
tatorien an, die also den Zweck haben, die Weite zu 
messen, nicht gewaltsam die Muskulatur zu zerreissen. 
Es giebt eine ganze Reihe von Dilatatorien, 
welche so construirt sind, dass durch Schrauben 
oder Drücken sich zwei obere im Uterus liegende 
Arme von einander entfernen. Gewiss betreffen 
viele Fälle, bei denen die Erfinder gleicht und 
schnell^ zum Ziele kamen. Uteri, die auch dem bei 
der intrauterinen Therapie nöthigen Instrument« 
keine Schwierigkeiten bereitet hätten. Von diesen 
zahlreichen Instrumenten bilde ich in Figur 80 das 
von Schnitze ab. Auf einem ähnlichen Princip 
beruhen die Instrumente, welche den Uterus nicht 
nur gewaltsam auseinander pressen, sondern auch 
incidiren wollen. Diese sog. Hysterotome haben 
mehr therapeutischen Charakter und werden des- 
halb später l)e8prochen und beurtheilt werden. Auch 
hat man die Dilatatorien hohl gearbeitet, sodass 
während der Anwendung desinficirende Lösung in 
den Uterus einfliesst. 

Ich hatte Dilatatorien angegeben, welche un- 
geiähr den Simon 'sehen Hamröhrens])eculis in 
der Form entsprechen. Auch Peaslee und 11 e- 
gar construirten schon früher ähnliche Instrumente. Meine neueste 
Form ist die der Figur Hl. Diese Dilatatorien sind aus Zinn, des- 
halb biegsam und billig. Die dünnen Nummern, die z. B. bei Dys- 
menorrhoe angewendet werden, sind so biegsam, dass eine Perforation 
des Uterus undenkbar ist. Diese Instrumente haben die Form der 
Uteruskatheter und werden in der Sims'schen Seitenlage eingeführt. 
Man ergreift nach Einbringung des Sims'schen S[)iegel8 (vgl. Figur 5 
S. 14) die Portio mit einer Muzeux 'sehen Zange und presst nun 
langsam eine Nummer der Dilatatorien nach der andern hinein, bis 




80. 

SchultEe'8 
Dilatatorium. 




Methoden der Erweiterang des UteruB. 



171 



man die Weite erzielt hat, die nöthig erscheint. Dabei streckt man den 
Uteras. Auch dadurch gleiten die grösseren Nummern leichter hinein. 
Es ist nun die Frage zu erörtern: Ist es besser allmählich 
zu dilatiren oder rapide, und ist die Dilatation über- 
haupt nöthig? 



! 





8L 



Uterui*dilAtAtorien von Fritsch. 



Die erste Frage möchte ich bejahen, namentlich für den prakti- 
schen Arzt. Die Erweiterung mit Laminaria ist heutzutage aseptisch 
gefahrlos zu machen. Sie ist ausserdem, wenn man mit dünnen Stäb- 
phen beginnt, schmerzlos, was schon ein grosser Vortheil ist. Der Vor- 



172 ^ie Entzündung und der Katarrh dur Gebärmutterschleimhaut. 

wurf, dass sie langweilig sei, hat keine Berechtigung. Auf Zeit darf 
es uns nicht ankommen. Kann der Arzt, ohne Schmerzen zu liereiten, 
gefahrlos, dasselbe in 24 Stunden erreichen, was er in Minuten unter 
grossen Schmerzen und Gefahren erzielt, so hat er die Pflicht, das 
erste Verfahren vorzuziehen. Nun giebt es bei der rapiden Dilatation 
ohne Zweifel Zerreissungen selbst von bedeutender Ausdehnung. Häma- 
tome neben dem Uterus sind sogar vorgekommen. Die Schmerzen sind 
so gross, dass Narcose angewendet werden muss. Soll aber narcotisirt 
werden, so werden sich viele Patientinnen sträuben. Ich chloroformire 
principiell nicht, weil gerade die Schmerzen beim Herabziehen und bei 
den intrauterinen Manipulationen einen guten Maassstab geben für das. 
was man ohne Gefahr vornehmen kann. 

Manche Autoren haben die Dilatation für völlig überflüssig erklärt. 
Dies ist gewiss nicht richtig. Hat man dilatirt, so kann man die Cu- 
rette viel freier in der Uterushöhle bewegen, man kann grössere, somit 
ungelährlichere Instrumente einführen, bei deren Gebrauch eine Durch- 
stossung des Uterus nicht vorkommt. Bei kleinen Instrumenten können 
Polypen der Schlinge der Curette ausweichen, eine grosse Curette er- 
fasst leichter und besser den Uterusinhalt. 

Das Ausschaben ist auch nach der Dilatation bei weitem nicht so 
schmerzhaft als ohne Dilatation. Man muss, schon um das Abge- 
schal)te zu entfernen, wiederholt mit dem Instrument den inneren Mutter- 
mund passiren. Presst man jedesmal die Curette gewaltsam durch die 
Enge, und zieht man beim Kntfemen mit der Curette den Uterus etwas 
herab, so entstehen jedesmal beim Passiren der engen Stelle Schmerzen 
und unnöthige Verletzungen der Muscularis. Diese fehlen, wenn der 
Muttermund so weit ist, dass die Curette ohne Widerstand hinein- und 
herausgeschoben werden kann. 

Wendet man in der rterushr)hle Medicamente an, die mit Blut 
und Schleim Coagula machen, so entsteht bei engem Muttermund Ute- 
ruskolik, weil die ('oagula den Muttermund nicht passiren kr>nnen. 
Dies ist nicht der Fall, wenn der erweiterte Muttermund dem Abgang 
selbst grösserer Brocken keinen Widerstand entgegensetzt. 

Der praktische Arzt wird deshalb ohne Zweifel besser 
und vorsichtiger verfahren, wenn er vor allen intrauterinen 
Manipulationen die Dilatation mit Laminaria vorausschickt. 

Dagegen halte ich es für unnöthig und oft auch unmöglich, stets 
so stark zu dilatiren, dass man mit dem Finger den Uterus austasten 
kann. Auch wenn der conische Diktator vom Umfang des Fingers in 
den (tcriis pussirte, ist damit nicht gesagt, dass nun auch der Finger 
frei im Itenis uniliertasten kann. Der Tterus ist elastisch und zieht 
siel) unmittelbar nach Herausnahme des glatten Dilatators wieder zu- 



Behandlung der chniniHcbc.n Euduuietritis. 173 

sammen. Es ist bei nulliparem Uterus selbst bei ausgiebigster La- 
minariadilatation oft unmöglich den Uterus zu erweitem, sodass er aus- 
zutasten ist. Diese Austastung ist auch überflüssig. Kann man mit 
einer grossen Curette eindringen und wegen der Weite des Mutter- 
mundes diese Curette frei bewegen, so fühlt man mit ihr jede Rauhig- 
keit der Uterusinnenfläche. 

Muss eine völlige Erweiterung eines nulliparen Uterus gemacht 
werden, so ist dies ohne Incisionen kaum möglich. 

Einwirkung auf die U terusschleimhaut^). 

Die als krank erkannte Uterusschleimhaut kann abgespült 
werden, sie kann mit flüssigen ChemicaUen geätzt werden, man kann 
durch die Uterustamponade einwirken, man kann sie abschaben 
und entfernen, zuletzt ist es mciglich durch Elektricität — elektro- 
lytisch — zu behandeln. 

Noch ist zu bemerken, dass die Ausschabung gleichzeitig einen 
diagnostischen Zweck hat: es wird etwas Schleimhaut bezw. Uterus- 
inhalt zur mikroskopischen Untersuchung entfernt. An die diagnosti- 
sche Entfernung eines Partikels schliesst sich meistens die therapeu- 
tische Abschabung des ganzen Inhaltes unmittelbar an. 

Und handelt es sich um bacterielle Krankheiten des Uterusinnem, 
so muss, da die Bacterien nicht allein auf der Schleimhaut sitzen und 
eventuell doch kleine Schleimhautfetzen zurückbleiben, nach der Ausscha- 
bung ausgeätzt und noch tagelang antiseptisch nachbehandelt werden. 

Ausschabung, Uterusstäbchen, Löffel, Curetten. 

Der erweiterte oder ohnedies weite Uterus wird zunächst gereinigt; 
entweder durch eine Ausspülung mit meinem Katheter (vgl. Figur (U 
bis 71, S. l-')4), oder durch Auswischen und Auswaschen. 

^) Spiegrelbergr: Ueber intrauterine Beb. Volkmann's Vortr. No. 24. — Hilde- 
brand: Katarrb d. weibl. GcBcblecbtsorg. Volkmann's Vortr. No. 32. — NSg^gre- 
mth: Latente Gonorrhoe. Bonn 1872. — Schnitze: A. f. G. XX, p. 275. Uterus- 
Dilatation. Wien. med. Blätter 1879. — Fritsch: C. f. G. 1871, p. 221 ; 1877, p. 613. 
Wien. med. Blätter 1883, No. 14—18. — Küstner : Beiträge z. Endometritis. Jena 
1883. - Schröder: Dysmenorrboiscbe Endometritis. C. f. G. 1884, p. 445. — 
C. Rüge; Z. f. G. V, 317. — 0. r. Grfinwaldt: Petersb. med. Zeitscbr. IX, p. 185. 

— Schwarz: A. f. G. XX, 245. — A. Martin: Z. f. G. VII, p. 1. - Olshansen: 
Endometritis fungosa. A. f. G. VIII. — BischofT: Die sog. Endometritis fungosa. 
Correspond.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1878, No. 16. 17. — Schlesinger: Ueber Metritis 
haemorrhagica. Wien. med. Blätter 1883, No. 14-18. — Leopold : A. f. G. X, 293. 

- Wj'der: A. f. G. XIII. — Brennecke : Zur Aetiologie der Endometritis fungosa. 
A. f. G. XX. - Gattorno: Wien. med. Wocb. 1890, 889. — Schrader: C. f. G. 
1890, 260. — Stratz : Z. f. G. XVIU, 153. - Freund : Berl. klin. Wocb. 1890, 45. 

- Skutsch: C. f. G. 1891, 469. 



174 



Die Entzttndnng und der Katarrh der Gebärmutterschleimhaat 



\v\ 



S> i; 






Namentlich bei grösserer Secretion ist eine lange antiseptische 
Ausspülung der Höhle vorauszuschicken. Ohne das würden die Medica- 
mente nicht auf die Schleimhaut 
einwirken, sondern Coagula mit 
dem Eiter bilden. Va Liter genügt 
zur Ausspülung. Borsäure-, Lysol-, 
Salicylsäure-, Garbolsäurelösung in 
den S. 65 angegebenen Concentra- 
tionen werden gebraucht. 

Zum Auswischen empfehle ich 
mein Uterusstäbchen als hand- 
liches und einfaches Instrument. 
Es besteht aus einem neusilber- 
nen, hohlen, cannelirten, gedrehten 
Griff, an welchem oben ein rau- 
her Kupferansatz von 3 mm Dicke 
und 10 cm Länge angebracht ist. 
Der Uterusansatz ist biegsam, aber 
doch so hart, dass man in die 
Uteruswinkel hineindrücken kann. 
Von solchen Stäbchen muss man 
circa ein Dutzend besitzen. An das 
rauhe Ende wird Watte ange- 
wickelt, deren Quantität sich nach 
der Weite der Uterushöhle richtet 
(Figur 83 b). Die Watte wird mit 
desinficirender Lösung getränkt 
und der Uterus wird ausgewischt, 
von Schleim gereinigt und ausge- 
waschen. Fünf- bis sechsmal muss 
man wenigstens eindringen. 

Man kann diese Stäbchen auch 
zum Aetzen gebrauchen, indem man 
wenig Watte (a) anwickelt und 
diese in Chlorzinklösung, I : 10 
bis 5 : 10, Jodtinctur, Acid. nitr., 
Acid. carbol. fluid, u. s. w. getaucht, 
in den Uterus einführt. Wickelt 
man einen grossen Bausch Watte 
an (Figur 83 c), so ist das Stäb- 
chen auch zum Abwaschen der Portio und zum Auswaschen der Scheide 
zu benutzen. 



a. 



b, c. 

88. 

Uternsitabchen. 
A mm AeUen armirt, nar so wenig Watte Ut' 
anffAwickelt, dara ein Tropfen Aetzflü^iiigkeit 
anhaftet, b sam Beinigen der UteruNh 
mirt, b««xw. cur RinfÜhmng von flÜMHif 
neimitteln, s. B. Jodtinctar« o «am Beinigen 
dt*r Portio mit groiisein Wattebannch vcntehen, 
sam Anfsangen von Blnt, Entfernen von Se- 
cret. Schorfen. flberflQaiiigerAetxflÜMigkait etc. 



Behandlung der chronischen Endometritis. 175 

Das Stäbchen 83b, mit steriler Watte umwickelt, wird in den 
Uterus eingeschoben, dasselbe nimmt die Flüssigkeit auf und macht 
die Schleimhautoberfläche frei, es wird schnell herausgezogen und 
ebenso schnell wird ein zweites in das Medicament, z. B. Jodtinctur, 
getauchtes Stäbchen schnell in den Uterus eingeschoben. Der sich 
durch den Reiz etwa contrahirende Uterus drückt das Medicament aus 
der Watte aus, sodass es einwirkt. Der Stab bleibt 1 bis 2 Minuten 
im Uterus liegen und wird dann herausgezogen. Dazu gehört nicht 
selten etwas Kraft, da der Uterus sich mittlerweile contrahirt hat. 

Technik der Ausschabung. 

Soll ausgeschabt werden, so wird die Höhle ausgespült, sodann 
wird das Instrument in den Uterus eingeführt. Simon benutzte 
scharfe LriflFel. Dieselben (Figur 84 und 85) werden in sechs bis acht 
verschiedenen Grössen angefertigt. Der grösste dient dazu, grosse 
weiche Geschwülste zu entfernen, mit den kleinsten Löffeln kann man 
in den Cervix und in den Uterus eindringen. Ein Fehler dieser Löffel 
sind die festen Stiele. Geeigneter und mehr gebraucht sind Uterus- 
curetten mit biegsamem Stiel (Figur 80). Oben an der weichen Kupfer- 
oder Neusilberstange befindet sich eine ovale, nicht sehr scharfe Stahl- 
schleife, mit welcher die Innenfläche des Uterus abgeschabt wird. 
Figur 87 zeigt eine stumpfe Curette, statt der scharfen Stahlschleife 
ist Draht angesetzt. Es ist selbstverständlich mögUch, nach dem Typus 
dieser Instrumente vielfach andere Formen zu construiren, welche den- 
selben Zweck erfüUen. Ich benutze einen Satz Curetten, deren obere 
Breite den Dilatatoren und Sonden genau entspricht. In jedem ein- 
zelnen Falle wählt man die Curette, die so breit, als der Canal 
weit ist. 

Auch diese Instrumente müssen völlig aus Metall hergestellt werden, 
sodass sie steriUsirt werden können. 

Nunmehr schabt man, nicht einmal rechts, einmal links, ohne 
Plan, sondern man fängt an einem Punkte an, z. B. in einer Tuben- 
ecke, dann führt man immer weiter herumgehend die Curette nach 
ganz bestimmtem Plane parallel so viele male so von oben nach unten, 
dass möglichst die ganze Innenfläche des Uterus getroffen wird. Von 
Zeit zu Zeit geht man mit der Curette nach aussen, das Abgeschabte 
herausbefördemd. Diese Massen werden in ein bereit gehaltenes Gefäss 
gelegt zur späteren mikroskopischeh Untersuchung. Glaubt man fertig 
zu sein, so tastet man nochmals den Uterus mit der Curette aus, ob 
man auch überall auf der harten Uterusmuskulatur schabt und nicht 
mehr in der weichen Schleimhaut. Mit einer kleinen Curette kratzt 
man die Tubenecken noch aus und befördert mit ihr, mit Spülung und 



I7<> Di(^ Kiitzündung an<l ihr Katarrh der Ciebärinutterschleinihaat. 

mit dem l'terusstäbchen die Hautfetzen möglichst nacih aussen. Das 
Stäbchen wird dabei st^ts in desinficirende Lösung getaucht, sodass also 
die n Wunden^, die man gemacht hat, desinficirt werden. 

Dies Herausbef()rdern der abgeschabten Massen wird auch durch 
mehrmaliges Kinschielien und Herausziehen eines Jodoformgazestreiiens 



84. So. 

Simon'HC h a 

fecliarfe LOffel. 

DieMolbon werden von 3 hin 

xn ir> mm Qnerdurchm^flHer 

gpbraudit. 



86. 

Scharfe Carette. 

Der Stiel ist am Neusilber 

oder Kupfer gefertigt, am 

ilas InHtmment biegen sn 

können. 



87. 

Stampfe Cnrott«« 

sar Entfernung der 

loMe im UteruH li<>- 

genden Massen. 



I)e wirkt. In den Maschen der (laze fangen sich die Fetzen, die also an 
der (iaze haften bleiben. 

Im Voraus will ich noch Folgendes bemerken: 

(ielangt man an einer circumscripten Stelle mit der Curette tief in 
weiches Uewebe der Uteruswand hinein, das sich leicht zerstören lässt, 



BehaDdhing der chronischen Endometritis. 



177 



oder ist eine ganze Uterus wand höckerig und uneben, so liegt 
vrohl stets eine bösartige Geschwulst vor. Diese muss durch mikro- 
skopische Untersuchung des Ausgekratzten diagnosticirt werden. Car- 
cinom und Sarcom geben grosse, solide, weisse, undurchsichtige, feste 
Brocken, während die Schleimhaut in röthlichen, glasigen, 
fetzigen, zerdrückbaren, langen Streifen abgeht. Kann man 
Nichts „abkratzen", weist man aber mit der Curette eine 
sehr unregelmässige, grosshöckerige Uterusinnenfläche nach, f a 

so liegt ebenfalls der Verdacht auf eine maligne Neubil- 
dung vor. 

Das Ausspülen ist bei sehr weitem Uterus und voraus- 
sichtlich grossen Massen abgeschal)ten Materials zu em- 
pfehlen. Es ist zu unterlassen, wenn man auch nur den 
geringsten, leisesten Verdacht hat, dass der Uterus perfo- 
rirt ist. Stets sind wegen der Gefahr der Durchgängigkeit 
der Tuben Uteruskatheter mit Rückfluss anzuwenden. Sie 
sind mehrmals ein- und auszuführen, um die Fenster von 
den Fetzen zu reinigen und dadurch durchgängig zu er- 
halten. 

Eine vortreffliche Methode ist die von mir zuerst an- 
gegebene Tamponade des Uterus mit Jodoformgaze. 

Man nimmt 1 Meter lange ca. 2 bis 3 cm breite Streifen 
Jodoformgaze und stopft diese nach der Auskratzung in die 
Uterushöhle bis an den Fundus. Dann zieht man, ohne 
irgendwie Schmerzen zu machen, den Streifen heraus, da- 
durch den Uterus sehr vollkommen und ausgiebig reini- 
gend. Nachdem dies zwei- bis dreimal wiederholt ist, wälzt 
man einen Streifen noch besonders in Jodoform herum und 
stopft, bezw. „plombirt" nun den Uterus von neuem. Ich 
gebrauchte den Ausdruck „plombirt", um anzudeuten, dass 
die Uterushöhle ebenso fest und ebenso vollständig wie ein 
hohler Zahn angefüllt werden soll. Man lässt diese Streifen 
24 oder 48 Stunden im Uterus liegen. Das Ende des Strei- 
fens hängt aus der Vulva heraus, sodass bei Schmerzen, 
die übrigens selten auftreten, der Streifen von Laienhänden 
entfernt werden kann. Dabei geht meist etwas Blut ab. 

Diese Procedur wird mit einem glatten, nur an der 
Spitze rauhen Uterusstäbchen, dem ^Stopfer^, ausgeführt (Figur 88). 

Die Vortheile bestehen darin, dass die Blutung pr()mi)t steht und 
dass der Utenis weit bleibt. Es bilden sich keine Kecessus, in welchen 
Secrete stagniren, sondern die Jodoformgaze kommt mit der ganzen 
Innenfläche in Berührung, sie saugt die Secrete ein, desinficirt sie und 

Fritteh, KrAnkh«itea der Fraami. 7. Aufl. 12 



a ob«»re 
Fläche. 



I7S Die Entzündung und üvr Kat^irrh der Gebärmutterscbloimbant. 



erhält sie desiniicirt; sie stillt prompt, namentlich bei gleichzeitige! 
Scheidentaniponade und Uaiuhd ruck verband, jede iilutung. Man hal 
also bei Fieber oder ül)erhaupt bei nicht asei)tisclien Fällen den Vortheil 
dass der Uterus weit l)leibt, dass die l'terushöhle gleichsam dauernd ent- 
faltet ist. iMuss man, ohne dies Verfahren angewendet zu hal)en, bei dei 
Nachl)eliandlung den l'terus ausspülen, so macht es Schwierigkeit, durch 
den sich oft schnell verengernden Cervix in die Hiihle zu gelangen. Die 
Secrete oder die DesinfectionsHüssigkeiten fliessen deshalb schlecht ab. 
Hält man aber den l'terus durch .lodoformgaze weit, so dringen gros.s€ 
Katheter leicht ein, ein starker Wasserstrom reinigt ohne Schwierigkeit, 
ohne (iefaliren und ohne Schmerzen die Ib'ihle, selbst grosse, nachträg- 
lich gelockerte Partikel werden entweder, an der (iaze klel)end, heraus- 
gezog(jn oder herausgespült. Ausserdem aber werden unmittelbar nach 
der Herausnahme des Tampons eingeführte Arzneimittel sich gut im 
Uterusinnem verbreiten. 

Als Nachbeliandlung fülirt man medicamentöse Stäbchen auj; 
Ichthyol, B(>rtannin, Jodoformtannin, Alumen, Alumnol oder andere 
Mittel in den l'terus ein. Sie schmelzen in der Körperwärme, sodass 
die Mittel ihre Wirkung entfalten können. 

Sowohl nach der Ausschabung als auch ohne vorherige Aus- 
schabung wird die l'terustamponade bei Endometritis angewendet. 

Wenn der völlig mit Gaze angefüllte Uterus sich contrahirt, so 
wird durch Ilerabdrängen der Gaze der innere Muttermund dilatirt. 
Die (iaze an sich hat nicht etwa ein Quellungsvermögen wie die 
Quellmittel. 

Durch diese tamponirenden Streifen kann man auch andere Medi- 
camente, z. 15. liorsäure oder Calomel mit Salz gemischt in Pulverform 
in die l^terushr)hle einliihren. Auch in Flüssigkeit, z. B. Jodtinctur^ 
Teri)entinr>l , Liquor fern, Argentumlösungen , Jodoformglycerinemulsion 
u. dgl. kann ein Streifen gewöhnlicher Gaze getaucht und daim ein- 
ge.schol>en werden. Auf diese W^eise oder in Form von Salben sind 
alle möglichen Mittel intrauterin anzuwenden. 

Presst man aus einer Salbentube eine 3 bis 4 cm lange Salben- 
mass(» auf den (iazestreifen, z. B. Boroglycerinlanolin , so bleibt die 
Gaze nicht am Stopfer hängen, und die schmelzende Salbe verbreitet 
sich in der UteruslH'ihle. 

Auch bei reiner Hypcrsecretion, wo der therapeutische Plan mehr 
dahin geht, die Schleimhaut umzustimmen, als zu zerstören, ist die 
Uterustamponade ein vortreftliches Mittel. Durch Einstopfen von Gaze- 
stn*ifen und Herausziehen derselben reinigt man die Höhle von Schleim 
und cnmprimirt die Schleimhaut. Hierauf bringt man entweder einen 
in ein Medicament getauchten Streifen oder das eingetauchte Uterus- 



Behandlung der chronischen Endometritis. 179 

Stäbchen in die Höhle ein. Auf die vom Schleim befreite Schleimhaut 
¥rirkt da43 Mittel gut ein. 

Ist der Uterus sehr weit und yaA man ihn verkleinem, so ist eine 
Nachbehandlung der Innenfläche des Uterus mit Jodtinctur und Glycerin- 
tamponade der Scheide unerlässlich. Man kann Jodtinctur mit dem Stäb- 
chen einmischen, aber auch z. B. in der Art in den Uterus einspritzen, 
dass man in einen Uteruskatheter in situ eine Spritze voll Jodtinctur 
einspritzt. Unmittelbar darnach kann man mit Wasser nachspülen. 

!) bis 6 Tage — so lange, als man die Weite der Höhle beim 
Auswischen nachweist, muss nachbehandelt werden. Hört man, dass 
eine Ausschabung erfolglos geblieben, so liegt das oft an der unter- 
lassenen Nachbehandlung. Die Ausschabung allein ohne Nachbehand- 
lung hat nicht immer Erfolg. Abgesehen von der intrauterinen Jod- 
behandlung tamponirt man ebensolange mit Glycerintampons die Scheide 
(Alaun 5, Addi borici 10, Glyc. 200). Gleichzeitig giebt man innerlich 
Ergotindosen : Tinctura haemostyptica täglich 2 Esslöffel. 

Einspritzung mit der Braun'schen Spritze^). 

Die älteste Behandlungsmethode uteriner Blutungen ist das Ein- 
spritzen von Liquor ferri mit der Braun 'sehen Spritze (Figur 89, 
S. 180). 

Der Specialist besitzt meist 3 bis 4 verschieden grosse üterin- 
spritzen, um bei verschiedener Grösse der Höhle verschiedene Quanti- 
täten einzuführen. 

Man verfahre in folgender Weise : Die Patientin liegt im Bett, die 
Vagina wird desinficirend ausgespült. Man führt ein Sims'sches 
Speculum in der Seitenlage ein. Nunmehr erkundet man mit der Sonde 
zunächst genau die Richtung und Weite der Uterushöhle und schiebt 
dann die Spritze mit Liquor ferri gefüllt ein, bis sie am Fundus an- 
stösst. Dann zieht man die Spritze ganz wenig zurück, lässt circa 
2 Tropfen austreten und wartet etwas ab. Die Patientin wird auf- 
gefordert, anzugeben, ob sie Schmerzen Verspüre. Sind dieselben, was 
höchst selten ist, heftig, so tastet man von aussen an die beiden Seiten 
des Fundus. Sollte irgendwo Empfindlichkeit nachweisbar sein, oder 
sollten die Schmerzen nicht sofort nachlassen, so entfernt man die 
Spritze, die ganze Manipulation abbrechend. Sind keine Schmerzen 
vorhanden, oder hören sie sofort auf, so zieht man die Spritze V2 cm 
zurück und spritzt wieder einige Tropfen aus. So fährt man fort, bis 
die letzten Tropfen am inneren Muttermund die Spritze verlassen. 



1) Braun v, Femwald: üterusspritze. Mon. f. G. XXVI. Wien. med. Wochen- 
schrift 1878. 

12* 



180 



Die EntzÜnduDjB: und der Katarrh der Gebärmuttersclileimhaat. 



Dann lässst man sie noch einige Zeit liegen und beobachtet im Speculum 
den Muttermund. Quellen neben der Spritze oder unmittelbar nach VAii- 

femung derselben Liquor ferri-Tropfen oder schwarze Coa- 
gula aus dem Uterus aus, so ist weitere Gefahr nicht vor- 
handen. Bleibt aber, was besonders bei Blutungen na<-h 
Abort und weiter Höhle oder bei starken Flexionen geschieht, 
die ganze Flüssigkeit im Uterus, so sondire man nochmals, 
drücke auch etwas von aussen auf den Uterus, um fest- 
zustellen, dass das Oriticium intemum durchgängig ist. 
Selten treten unmittelbar nach der Injection oder 
nach einiger Zeit heftige, wehenartige Schmerzen: Uterus- 
koliken auf. Diese haben dann nichts zu' bedeuten, wenn 
bei der com])inirten Untersuchung die Aussenseite des 
l'terus sowie die Parametrien schmerzfrei sind. Eine 
Morjihiuminjection beseitigt bald die Schmerzen und eine 
Sondirung und Vaginalspülung macht den Weg für die 
austretenden (ierinnsel frei. Im Allgemeinen kann man 
sagen, dass der Zweck der Injection: Uterusverkleinerung 
eher eintritt, wenn U'teruscontractionen d. h. Schmerzen 
vorhanden -sind. Sie können aber so heftig werden, dass 
Morphium nothwendig wird. Itei peritonäaler Druck- 
empfindlichkeit und Fieber wird mit Opium und Eisblase 
behandelt. Diese Inconvenienzen werden dann vermieden, 
wenn man die Chrobak'sche Spritze anwendet. Bei 
dieser ist der Uterinansatz vielfach durchbohrt und mit 
Watte umwickelt. Die Flüssigkeit der Spritze gelangt 
also nicht frei in die Uterushöhle, sondern in die Watte. 
Hier vertheilt sie sich und wirkt auf die Uterusinnen- 
fläche ein. Man kann die Modification an jeder alten 
Braun' sehen Spritze anbringen: der Uterinansatz wird 
rauh gefeilt und mit vielen feinen Löchern versehen. 

Die Einspritzungen mit reinem Liquor ferri sind un- 
gefährlich, man kann sie auch zur Zeit der Menstruation 
bei Menorrhagie, selbst drei bis viermal hintereinander an- 
wenden. Zu widerrathen ist, die Injection ambulatorisch vor- 
zunehmen. Die Patientin muss einige Tage das Bett hüten, 
wenigstens aber an dem Tage der Injection. Als Xachbe- 
handUing ist die Scheide desinficirend von den Abgängen zu 
reinigen, (ieschieht dies nicht, so kann eine aufsteigende 
Zersetzung zu Metritis führen. Oft gehen noch vier bis 

nTage häutige Fetzen aus dem Uterus ab. Ja die ganze Schleim- 
bs Uterus kann wie ein Uandschuhfinger ausgestossen werden. 



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Behandlung der chronischen Endometritis. 181 

Bei starken Flexionen kann man dem uterinen Spritzenansatz über 
der Spiritiisflamme jede Biegung geben. 

In der Literatur sind einige Fälle verzeichnet, in denen eine schwere, 
ja tödtliche Peritonitis nach Anwendung der Braun'schen Spritze be- 
obachtet wurde. Man nahm an, dass die Flüssigkeit durch die Tuben 
gelangt war. Behauptet man auch, dass ein Durchdringen der Flüssig- 
keit bei gesunden Tuben unmöglich ist, so darf man ja nicht vergessen, 
dass doch pathologische Fälle, z. B. mit Tubendilatation, Gegenstand der 
ärztlichen Behandlung sind. Aber es ist zweifellos, dass man bei der 
von mir geschilderten Methode keine Gefahr läuft. Dränge die Spritze 
in die Tube, und injicirte man mit grosser Kraft, so könnte man Flüs- 
sigkeit in und durch die Tube spritzen. Ja, es wäre auch schon dann 
eine Gefahr möghch, wenn die injicirte Flüssigkeit mit pathologischem 
Tubensecret vermischt in die Peritonäalhöhle gelangte. Dann würde 
aber sofort eine ganz intensive Schmerzempfindung zur Unterbrechung 
Veranlassung geben. Hörte man trotzdessen mit der Injection nicht 
auf, so würde eine lebensgefährliche Peritonitis die Folge sein. Jeden- 
falls ist mir bei der geschilderten vorsichtigen Methode noch kein Un- 
glück vorgekommen. Noch viel weniger aber wird dies dann der Fall 
sein, wenn man das Aetzmittel mit dem Uterusstäbchen in die Höhle 
einbringt. Wenn man schnell den innem Muttermund passirt, wirkt 
beim Andrücken des Stäbchens an die Uterusinnenfläche und Aus- 
drücken der Medicamente durch dieses Andrücken das Medicament 
ebensogut und ^el ungefährlicher auf die Innenfläche ein. Bleibt das 
Stäbchen liegen und wird es erst nach zwei bis drei Minuten hervorge- 
zogen, so ist es auch unmögUch, dass Uteruskoliken durch Ketention 
von Coagulis entstehen. 

Die Braun 'sehe Spritze wird von manchen G}Tiäkologen nicht 
mehr gebraucht. Ich wende sie noch bei starken Menorrhagien im 
Klimakterium an, wenn ich bestimmt weiss, dass eine organische Krank- 
heit nicht vorliegt. Man wiederholt dann die Injection an zwei bis drei 
Tagen, weil eine Einspritzung meist noch Nichts nützt. 

Nachbehandlung. 

Nach allen diesen Proceduren ist drei bis vier Tage lang die Tempe- 
ratur zu messen und die Kranke zu beobachten. Die Patientin darf 
erst dann das Hott verlassen, wenn kein Blut mehr ausfliesst und der 
Uterus klein und hart ist. Vielfache reinigende, desinfitirende Vaginal- 
ausspülungen sind nach sämintlichen intrauterinen M:inii)ulationen selbst- 
verständlich. Ebenso ist es vortheilhaft, noch einige Zeit Glycerin- 
tamponade machen und Ergotin gebrauchen zu lassen. 



I q i M^ KhHnti4tmt( and d«r Kaurrh der OtbAntutterKUemhaaL 

\itis l U^niHm'UWimhaui liesitzt eine Regenerationskraft« die wir sonst 
ii\i^vw\h ttutUm. Wif) im Pueri>erium sich eine ganz neue Schleimhaut 
iMlilitl^ mt wJM'.hHt auch trotz starker intensiver Zerstörong« z. B. nach 
AiiHÜt/tinK (l<fN (lioruH mit roiner Carbolsäure, bald eine neue Schleim- 
haut. hinN(«r koiiiinmi alle Functionen und anatomischen Charaktere 
(Inr iinnniiloti Schhuinhaut zu, was dadurch bewiesen wird, dass gerade 
tuii'li AtiNtitxunKon und Ausschabungen die Conception leicht eintritt. 
Atiih^rNoitK Mind Killlo von theilweisem und völligem Zugrundegehen der 
riiM'URMrhlniuthuuti und Oblitt^ation der Höhle namenthch nach Aus- 
kni(^\it\MtM) doM luiorporulon Uterus, beobachtet. Es ist also auch hier 
Miui!««« #\i hnltoiK mtwuhl iH'/Uglich der Kraftanwendung bei der Ausscha- 
b\M\ü i\W Wp\\^\\kA\ dor Stärko der .\etzmittel. Bei starken Aetzmitteln 
^\\\\\ \\\\' \{\^U^ \\\^ MittoU mit dorn Uteruskatheter wegzuspülen \). 

\^\^ oloktroivtisohe Behandlung. 

\ \\W\ \W\\ u\tMutorino« IVhHudlungsmethoden nimmt die Methode 
\|.»»4^s»h ^ v|»o lM^^)olu^t^^ St**IU^ oin. Man muss Apostoli das Ver- 
\U\\k\ "\\\\\h\s\^\\. \Uk\ Ol dio oWktn:^'hen Behandlungsmethoden da- 
\lm,K. \l^'. \»» ^lu^ stt\»uw^^vkv dvVMrto^ erst lu einer wissenschaftlichen 

l»i\..*v M\^K%uvll\iu< »'»i oiuo iM^ouiirtige Aetzungsmethode 

h i • > i'tuo Mu'Uk^i.uko bis /Ax J>0 Milliampt'res Wirkung haben 
luu^« > i •( \\\M \{\kU{ ^.u Uni>;uoii. l>io Klektrolyse in der Uterusschleim- 
\\*\\{\ wiiA uuu\i\v^lt^u^ wio oin ouorgis^'hes Aetzmittel wirken. Dabei 
tittl \\\*K\\ \\v\\ v,u»>iM^n \ oi'thoil völlig gleichmässiger Wirkung, die grosse 
hulu»iliv»U \U^\ \ho|»>iis, tlio vielleicht durch die kokkentödtende Eigen- 
mlialt bltiikoi Strouio erhöht wird. 

Ib ibi bU'Uer, (Uss höchst hartnackige Blutungen durch die Apo- 
bldli mite Methode oft nachhaltig und ungefährlich gestillt werden. 

Mirteuthümlich ist, dass der Strom Contractionen des Uterus meist 
Uli lit hervorruft, l^stimmte wehenartige Schmerzen sind oft trotz 
Htarkt^- Ströme nicht vorhanden. Wäre dies der Fall, so würde viel- 
h^icht tue Apostolische Methode das l)e8te Heilmittel für die chroni- 
Hclie Metritis sein. Nach meinen Beobachtungen al)er werden zwar von 
intelligenten Patientinnen oft die Sc-hmerzen in der Haut und im liCibe 
ganz bestimmt getrennt, ohne dass den letzteren aber wehenartiger 
Charakter zugeschriel)en wird. 



<n 



1) FritAch: r. f. O. 1894, 52. - Veit: ibid. 1895, 32. - Kttstiiers ibid, 
- Werthhelm: ibid. 40, 



Behandlung der chronischen EndometriÜs. lg3 

In dem beigegebenen Holzschnitt (Figur 90) habe ich die Appa- 
rate, welche zu dieser Behandlungsmethode nöthig sind, zusammenge- 
Btellt. Oben die transportable Batterie. Durch Heben an dem Hand- 
griffe werden die Geiasse 
der Batterie gehoben, so- 
dass die Kohlencylinder 
eintanchen. Der Schieber 
vom gestattet nachein- 
ander eine immer grössere 
Anzahl von Elementen ein- 
zuschalten. Am Ende ge- 
hen die Leitungsachniire 
zu den Elektroden ab. 
Man gebraucht meist in- 
trauterin den positiven 
Strom. Derselbe geht zu 
einer Uterussonde, die, in- 
soweit sie in der A'agina 
liegt, durch eine überge- 
schobene Kautschuk rühre 
isolirt ist. Am Handgriff 
befindet sich noch eine 
Schraube, für den Fall, 
dass man eine bipolare 
Sonde oder eine Combina- 
tion von constantem und 
inducirtem Strom anwen- 
den will. 

Die Leitungsschnur vom 
negativen Pol geht zuerst 
durch den Galvanometer, 
an welchem man die Strom- 
starke ablesen muss. Der 

Galvanometer ist mit ei- ^ ^^ 

nem Rheostaten verbun- 
den. Vom Rheostaten geht 
der Strom in eine Blech- 
platte, die I)ei der Anwendung mit weichem Thon umgeben ist. Der 
Rheostat ist deshalb unumgänglich nÖthig, weil man durch langsame 
Ausschaltung der Widerstände die Stromkraft ganz allmählich erhöben 
kann. Dieses allmähliche Verstärken des Stromes, die Möglichkeit, 
vorsichtig, langsam, zu sehr hoher Stärke bis zu 2öO Milliamperes in 



ZOT Elektrolyse 



184 ^io EntsEündung und der Katarrh der Gebännatterschleimhaat. 

die Höhe zu gehen hat den Vortheil, dass die Schmerzen nicht er- 
heblich werden. Geht man ruckweise vor, dadurch, dass stets auf 
einmal \del Elemente eingeschaltet werden oder der Strom unterbrochen 
wird, so ist diese plötzliche Unterbrechung und Zunahme für die Pa- 
tientinnen sehr unangenehm. Zuletzt ist in der Figur unten noch eine 
Kohlenelektrode abgebildet, welche sich besonders bei Blutungen be- 
währt hat. 

Man verfährt nun folgendermaassen: Die Sonde wird in den Uterus 
80 eingeschoben, dass die Kautschukröhre über der Sonde die Scheide 
schützt, nur der uterine Theil liegt frei. Hierauf legt man die in einen 
Thonkuchen oder feuchte Watte gehüllte Blechplatte so auf den Leib, dass 
sich der Thon oder die Watte überall gut anschmiegt. Befinden sich in der 
Haut kleine Wunden, so sucht man diese Stellen zu vermeiden. Nun- 
mehr schliesst man den Strom, nachdem mit dem Rheostaten die mei- 
sten Widerstände eingeschaltet sind. Unter genauer Beobachtung des 
Galvanometers und des Gesichtes der Patientin schaltet man langsam 
die Widerstände aus, sodass der Zeiger des Galvanometers in die Höhe 
geht. Klagt die Patientin über Brennen auf der Haut, so ist dies 
ziemlich gleichgültig, treten aber heftige Schmerzen im Leibe ein, so 
unterbricht man den Strom, wieder nicht plötzlich, sondern ganz all- 
mählich: man lässt also den Strom ;, einschleichen" und ;,ausschleichen^. 
Der Strom wirkt fünf bis zehn Minuten. Hierauf bleibt die Patientin, 
namentlich bei der ersten Anwendung der Methode, einen Tag im Bette 
liegen. Man wiederholt die Procedur nach vier bis sieben Tagen Pause, 
und beobachtet oft aber durchaus nicht immer eine schnelle Sistirung 
der Blutungen. Bei Hypersecretion und eitriger Endometritis konnte 
ich ebensowenig Erfolge erzielen als bei PLxsudaten. Ob sich die 
Methode wirklich dauernd erhalten wird, ist mir fragUch, da sie durch- 
aus nicht unfehlbare Erfolge hat. 

€• Die pathologischen Zustände des Oervix uteri ^). 

Aetiologie. 

Die Portio ist vielen Schädlichkeiten ausgesetzt; bei der Geburt 
wird sie zerrissen, die Narben bewirken in einzelnen Partien Stauung 

J) Roser: Das Ektropiura am Matte rmunde. Arcb. d. Heilkde. 1861. — G.Mayer: 
Klinische Mittheilunjjen aus d. (lebiote der Gynäkolocrie. Berlin 1861. — Rage 
u. Veit: C. f. G. 1877, No. 2. Z. f. (}. II. — Rug^e: 0. f. G. 1880, p. 489. Z. f. G. 
V. — Nieberding: lieber Ektropiura u. Kisse am Halse der scb wanderen u. puer- 
peralen Gebärmutter. Würzburg 1879. Leopold: A. f. G. Xll. — Hofkneier: 
Z. f. (i. IV. - H. Klotz: Gynäkologische Studien. Wien 1879. - Fischel: A, f. G. 
XV. XVI. C. f. G. 1880, 425. Prag. Zeitschr. f. Heilkd. II, 261. - Heitsmaiia : 



BehandloDg der chronischen Endometritis. 1S5 

und Hypertrophie, in anderen Anämie und Schrumpfung. Sie führen 
zum Verschluss von Drüsenabschnitten in der Tiefe. Bleiben grössere 
Partien unvereinigt, so klafft der Cervicalcanal, Theile der Innenfläche, 
welche eigentlich intracervical unter gegenseitigem Druck sich be- 
finden, gelangen durch Umkrempelung beider, einer oder einer halben 
Lippe nach aussen. 

Der fehlende Gegendruck der Cervicalwände führt zu Hyperämie 
und Schwellung der cervicalen Schleimhaut, die nun hypersecemirend 
frei in der Vagina liegt. Die Häufigkeit der Erosionen bei Tripper legt 
auch den Gedanken nahe, dass ;, Trippererosionen" dadurch entstehen, 
dass in den blossliegenden weichen feuchten Epithelien der Gonokokkus 
besser wuchern kann als in der festen mit Plattenepithel bedeckten 
Portio. 

Auch kommen die veränderten Druckverhältnisse in der Vagina in 
Betracht. Ist bei einer Nullipara die Vulva geschlossen, die Vagina 
eng, so macht der ganze Beckenboden einen Theil der Abdominal- 
wandung aus. Aber bei Multiparen mit schlaffer, weiter Scheide, 
klaffender, zerrissener Vulva und mit Senkung der vorderen Vaginal- 
wand ist der Gegendruck der Vagina zu gering. Durch die Senkung 
der Scheide werden die Gefasse gezerrt, es entsteht Stauung; die 
Stauung wiederum verhindert die Involution im Puerperium, die Portio 
bleibt gross, dick, hyperämisch und unregelmässig. 

Anatomie. 

Nur selten ist eine der drei charakteristischen Affectionen der 
Portio vaginalis: Hypertrophie, Hyi)ersecretion der Cervicalschleimhaut, 
Erosionen, ganz allein vorhanden. Fast immer findet man, wenn auch 
(las Eine vorwiegt, doch die zwei anderen Affectionen als Complication, 
bezw. es ist die eine Affection Grund oder Folge der anderen. 
Häufig besteht gleichzeitig chronische Metritis und Endometritis. 

Was zunächst die Hypertrophie anbetrifft, so beruhen viele hyper- 
plastische Zustände der Portio auf einer fehlerhaften Umbildung des 
fötalen Uterus zum reifen Organe. 

Nicht selten findet man aber auch einen Cerncalkatarrh, bei dem 
die Schleimhaut verdickt, aufgelockert ist und leicht blutet. Der Schleim 
ist mikroskopisch mit weissen Blutkörperchen und Kokken, z. B. Gono- 
kokken, gemischt, dabei kann er makroskopisch rein glasig sein. Auch 



Spiegelbilder der gesunden und kranken Vaginalportion u. Vagina. Wien 1883. — 
Schröder: Charit^ -Annal. 1880, p. 243. - Ackermann: Virch. A. XLIII, 88. — 
Simon: Mon. f. G. XXJII, 241. - Billroth: Bau der Schleirapolypen. Berlin 1865. 

- Hofmeier: Z. f. G. IV. ('. f. O. 1893, 33. - Abel-Undaa: A. f. G. XXXVllI. 

- DUhrssen; A. f. G. XLI. 



186 Ilic Eutiüudung und der Katarrh der ÜebirinatterachleiiDliut. 

im Spätwochenbtet (quillt oft Schleim massenhaft aus der Portio. Dabei 
kann die Äiifisentläche der Portio völlig intact Bein, und der Schleim 
auK der ütenishühle stammen. 

Häutiß ist die Portio mit Erosionen bedeckt. Diese wurden 
früher als (ieschwünj. d. h. (^raniilirende Flächen aiifgefasst. Es ist 
das Verdienst von Itiige und Veit, auf diesen hochrotben Partien 



liiai'U Vr'ii uikI UiiiC'l. TIi>fa viciflu-hi- DrOMDdurrhKhnitte. 

Cylimiercpitlii'l nachm»« iescn zu haben. Die Erosionen linden sich auch 
bei Niilliijaren, meist um den Muttermumi herum in cüntinuirticliem 
ZuKamnii'nh;in>; mit der fileifli falls entzündeten t'enixschleimliaut, aber 
auch isolirte kifine Erosionen bedecken die Portio. 

Oft sieht man Erosionen auf den durch (ieburten zerrissenen 
Portionen Multiparer. Jfan erblickt eine grosse oder kleinere, sich auf 




eine (hUt beide Muttermiindsliiiiien erstreckende, Reröthete Partie mit 
oft unrefielmässiper Oberfläche. Deutlich hat diese Partie einen anderen 
IVlier/u^ als die normale Portio. Wenn die Oberfläche granulirt aus- 
sah, so sprach man von granulöser oder |iapillomat<)ser Erosion und 
wenn diese .Papillen"' sehr gewulstet wan-n. so nannte man es Hahnen- 
kammgescliwUr. Von einer fulliculären Erosion sprach man, wenn in 



Die pathologischeo Zustande des Cervii uteri. 187 

dem Geschwür Follikel, Ovula Nabothi, Retentionscysten mit schleimigem 
Inhalt sich befanden, von einer varicösen Erosion, wenn in der Erosion 
ektatische Venen verliefen. 

Man nahm also früher an, da.ss die Oberfläch enepithelien abmace- 
rirten und die nun blossUegenden , gereizten I'ajjillarkörper hyper- 
trophirten. In diesem Sinne kommen, wie Fischel nachwies, „Ero- 
sionen" Tor. Der Typus dieser Erosionen oder Abrasionen sind z. B, 
die Substanzverliifite anf einem prolahirten Uterus. Hier an der vor 



den äusseren Genitalien liegenden, von Kleidung und Schenkeln maltrai- 
tirten, durch Stauung hyperämischen Portio finden sich factisch erosive 
Geschwüre. Figur !i:i ist eine mehr schematische Abbildung. Figur 94 
ist derselbe itefund nach einem Präparat gezeichnet. Man erblickt die 
starke Infiltration der (ieschwürsfläclie, welche kein Epithel trägt. Auf 
der linken Seite befindet sich ein Plattenepithe! , das an dem erosiven 
Geschwür endet. Bei den meisten .jErosionen" handelt es sich um 
etwas anderes. Die „Erosionen"' sind mit Cylinderzellen bedeckt. 

Oie Grenze zwischen dem Cylinderepithel der l'terushühle und dem 
Plattenepithel der Portio ist inconsfant und individiiell verschieden. 
Ja es kann sich in dem Uterus atypisches Plattenepithe! und auf der 
Portio atypisches pathologisches Cylinderepithel tinden. 

Dem die Erosion bedeckenden Cylinderepithel (vgl. Figur ',).^>| kommt 
eine erhebliche Wachsthumsenergie zu, sodass es in die Tiefe wachsend 
drüsenartige Gebilde henorbringt. Küstner wies nach, dass Ein- 
wirkung von Adstringentien im Stande ist, da Plattenepithel zu er- 



1 88 Die EntzOndang und der Katarrh der OebltnnatterMUelinhsnt. 

zeugen, wo vorher Cylinderepithel sich befand, Zelier, dass bei alten 
Entzündungen im Uterus sich das Cylindereiiithel in atypisches Platten- 
epithel verwandelt. 

Nicht selten kommt es zum Verschhiss eines Theiles einer I>rüs(^ 
oder der ganzen Drüse. Eindickung des tfecrets, auch Compression des 
Ausfiihrungsganges durch geschwollenes, periglanduläres Gewebe, durch 
Narben in Folge von Rissen, durch benachbarte gefüllte Drüsen, durch 
starke Wucherung des oberflächlichen Epithels zwischen den Aus- 



bothi gebihlr.ipn Soli leim pol y- 
p-n b, b. 

mündungsgängen der Drüsen, hindert die Ausscheidung der Drüsen- 
Becret«. Kann die Drüse ihr Öecret nicht entleeren, so entsteht eine 
Ret«ntionscyste , ein Ovulum Nabothi. In der Tiefe hindert ein 
starker Widerstand der umgebenden Gewebe die Entlastung der Cyste. 
Wo der Widerstand fehlt — an der Oberfläche — geht die Bildung 
der Gyst^-n leichter vor sich. I?ie ragen über die Überdache benor. 
Der Schleim schimmert durch die dünne Haut. Die Grosse varÜrt von 
1 bis lU und mehr Millimeter Durchmesser, (irosse Ovula sind seltener 
als kleine. Ks findet sich mitunter nur ein Ovidum oder eine geringe 
Anzahl, in anderen Fällen sind so massephaftc Ovula vorhanden, dass 
die I'ortiü stark vergriissert, folliculär degenerirt erscheint. 

Durch zunehmenden Innendruck bei seitlichen Widerstanden schiebt 
sich die Gyst« allmählich nach au.-'sen über die OberHäclie henor. Sie 
wird sogar polypiis und hängt an der l'ortio, meist aus dem Mutter- 
mund, heraus (Figur !)i)h, b). Ein solcher l'olyp kann einkammerig 
sein, wie eine l'erlu aus dem Muttermund hängen und allmählich einen 
iiinucr längeren Stiel bekommen. Es können alx^r auch mehrere Drüsen- 
ab.-chiiilte wuchern, und befreit vom Druck der umgebenden Gewebe 



Die pathologischen Zustände des Cervix uteri. 189 

in der Scheide bedeutend an Ausdehnung zunehmen. Wuchert der 
Polyp aus der Cervicalhöhle nach aussen, so trägt er auf seiner Ober- 
fläche dasselbe Cylinderepithel, wie in den Retentionscysten. Doch ver- 
wandelt sich das CyUnderepithel dann in Plattenepithel, wenn der Polyp 
sehr lange in der Scheide liegt. 

Derartige Polypen haben sehr verschiedene Formen. In der Figur 96 
sieht man zwei kleine, als Ovula Nabothi zu bezeichnende Poly])en (b, b). 
In Figur 97 sind zwei gestielte, aus der Portio heraushängende Polypen 
abgebildet. Aber es kommen auch Polypen von 4 bis 5 cm Durch- 
messer vor. Stets sind die grösseren von den Scheidenwandungen i)latt 
gedrückt, da sie nur aus Schleimhautgebilden bestehen und in Folge 
dessen sehr weich sind. 

Mitunter entsteht eine so erhebliche Hyperplasie der Drüsen, dass 
eine Portio in toto aus lauter kleinen Cysten bestehen kann. Die Portio 
ist in einen cavemösen Tumor verwandelt, das Bindegewebe ist verdrängt, 
bei einem Schnitt durchdringt man unzähUge kleine, mit Schleim ge- 
füllte Retentionscysten. Darunter befindet sich mitunter auch eine 
grössere von 1 bis IV2 cm Durchmesser. 

Bei dieser ;,cystischen Degeneration^ wird die Portio stark vergrös- 
sert; sie secemirt erhebliche Schleimmassen. Oft haben sich einige 
Cysten geöffnet, sodass hier massenhafte Cysten bläulich, glasig hin- 
durchschimmern, dort die Obertiäche der Portio ein siebfiirmiges Aus- 
sehen, wie eine Decidua, hat. 

Aber nicht immer sind die Cysten zu sehen, oft entleert man zufallig 
bei der Scarilication tiefsitzende Ovula Nabothi, oder man findet auch 
eine grosse Cyste bis tief am inneren Muttermunde bei der Amputation. 

In seltenen Fällen gewinnt das Wachsthum eine ungeheure Aus- 
dehnung. Die minimalen Acini werden fingerdicke Röhren, von zähem 
Schleim erfüllt, die hypertrophirende Partie verändert die Form der 
Muttermundslippe, von der sie entspringt. Nur einmal sah ich diesen 
Zustand ringsherum an der ganzen Portio, welche als grosser Lappen 
vor den Genitalien hing. Meist ist nur eine Muttermundslippe ergrift'en. 
Im Laufe der Jahre entstehen faustgrosse Geschwülste, deren Oberfläche 
ein tonsillenartiges, unregelmässiges Aussehen hat. Man nannte diese 
grossen Polypen auch: folliculäre Hypertrophie der Portio vaginalis. 
Obwohl sie genetisch dasselbe sind wie die oben geschilderten Schleim- 
polypen, so haben sie doch ein anderes Aussehen, da sich an ihrer 
Bildung das Parenchym der Portio und das sie bedeckende Platten- 
epithel betheiligt. Ja, es ist vorgekommen, dass das Cyhnderepithel 
einer Retentionscyste papillomatös wucherte. Dann findet sich ein reines 
von einem Drüsenlumen ausgegangenes Papillom, das über dem Cylin- 
derepithel noch eine Schicht Plattenepithel trägt (Ackermann). 



190 T>ie Entzündung und der Katarrh der Gebärmutterschleimhaut, 

Symptome und Verlauf. 

Bei diesen Hypertrophien der Portio besteben Symptome, die man 
aucb bei chronischer Metritis antrift't. Druckgefühl im Becken, Harn- 
drang, Stuhlbeschwerden, unangenehmes üefühl beim schnellen Setzen, 
Schmerzen und Blutung beim Coitus, starke Secretion von wässerigem 
Schleim. 

Die Erosionen unterhalten oft einen erhebhchen Ausfluss schleimig- 
eitriger Ai*t. Dabei ist fast stets die Menstruation verstärkt. Die Ero- 
sion selbst ist so blutreich, dass beim Coitus, beim Stuhlgang oder beim 
Touchiren Blut abgeht. Ja, wenn nur beim Einschieben eines Röhren- 
speculums die -Erosion vom Gegendi'uck der Vaginalwand befreit ist, 
zeigen sich Punkte, aus denen Blutstropfen henorquellen. 

Bei Schleimpolypen fliesst mitunter rein seröses, dünnflüssiges Secret 
aus, so massenhaft, dass am Morgen, nachdem sich in der Nacht die 
Flüssigkeit ansammelte, 30 bis 50 g hervorstürzen. Beim Coitus geht 
häufig etwas Blut ab, namentlich in der Schwangerschaft, wo der Polyp 
hyperämisch ist. 

Die Schleimj)olypen wachsen meist langsam. Sie kommen bei Ver- 
heiratheten und Tnverheiratheten, bei jungen und alten Frauen vor, 
während die Erosionen sich besonders leicht an ein Wochenbett oder 
einen Abort anschUessen. 

Diagnose. 

Die Diagnose wird durch Digital- und Speculumuntersuchung ge- 
stellt. Die Portio macht einen auflfallend weichen, sammetartigen Ein- 
druck beim Touchiren. Im Speculum sieht man oft deutlich die Ovula 
Nabothi durchschimmern. Auch entdeckt man die kleinen Hen'or- 
ragungen als harte Körner mit dem Finger. Die Schleimpolypen sind 
nicht immer leicht zu fühlen. Mit Erstaunen erbUckt man mitunter im 
Speculum einen grossen bläulichrothen Polypen, der so weich war, dass 
er dem Finger überall auswich \md nicht gefühlt wurde. Die an der 
Aussenfläche der Portio hervorragenden Ilöhrenpolypen haben ein eigen- 
thümlich runzUges Aussehen, sind unregelmässig gestaltet, aber stellen 
auch vollkommen gleichmässige ovale Gebilde vor, sodass man an einen 
myomatösen Polypen denken kann. Ja es findet sich ein als Myom 
zu diagnosticirender muskulöser Polyp, der aber doch beim Durch- 
schneiden eine oder mehrere mit Cylinderepithel ausgekleidete Cysten 
enthält. Das Aussehen trennt sie vom Papillom. Beim Durchschneiden 
fallen sofort die grossen Retentionscysten mit glasigem Schleim auf. 

Bei grösseren Erosionen kommt die Differentialdiagnose zwischen 
Carcinom und Erosion in Betracht. Die Erosion schliesst sich häufig 



Die pathologischen ZnsUinde dog Cervix uteri. 191 

an ein Puerperium an, kommt im jugendlichen Alter vor, schädigt zu- 
nächst nicht das Allgemeinbefinden, ist an der Oberfläche weich, über- 
zieht die hypertrophirte Portio in grösserer Ausdehnung, bildet keine 
circumscrii)ten harten Tumoren und verschwindet vor Allem schnell bei 
richtiger Behandlung. Setzt man einen Haken tief in das Gewebe, so 
reLsst er nicht aus. Spontane, atypische starke Blutungen fehlen. 

Indessen wird sich selbst der erfahrene Gynäkologe irren können 
und ein beginnendes Carcinom für eine Erosion halten oder umgekehrt. 
Es ist deshalb in jedem zweifelhaften Falle die mikroskopische Unter- 
suchung nöthig. 

Behandlung. 

Ks wird zunächst die Portio gereinigt, damit nicht eine Blutung 
die Beobachtung stört. Dann stichelt man die Portio (Figur 61, S. 150) 
einerseits, um die sichtbaren oder unsichtbaren Ovula Nabothi zu ent- 
leeren, andererseits um durch die Blutung depletorisch zu wirken. Mit 
einem kleinen, scharfen Löflel (Figur 85, S. 170) kratzt man, am in- 
neren Muttermund ])eginnend, den Cervicalcanal aus und die Erosion 
ab. Die Blutung aus der Schleimhaut wirkt depletorisch, auch werden 
kleine Polypen zerstört und Wulstungen entfernt. Dadurch allein ist 
Heilung nicht zu erzielen, weil man nur einen Theil der kranken Epi- 
thelien entfernt. Nachdem man die blutenden Epithelien abgewaschen, 
legt man einen Bor-Glycerintampon (1 : 10) vor die Portio. Diesen ent- 
fernt man nach 24 Stunden und reinigt mit Watte die ganze Portio. 
Bei dicker Portio kann sie auch mehrere Male gestichelt, mit Jodtinc- 
tur bepinselt und durch mehrere Glycerintamponaden verkleinert werden. 

Hat die Hyperämie abgenommen, so wird die vorher sorgföltig 
gereinigte Erosion geätzt. Ich nehme mit meinem Uterusstäbchen 
(Figur 83 a, S. 174) nur ebien Tropfen Acidum nitricum und betupfe 
zunächst die Erosion. Jede Partie bedeckt sich sofort nach der Aetzung 
mit einem weissen Schorf. Sehr sorgfaltig wird die Erosion nach allen 
Richtungen hin geätzt, das Gesunde >^ird geschont. Namentlich in die 
Risse hinein und in die Winkel des Muttermundes dringt man mit dem 
Aetzmittel. Danach fährt man in den Cenix hinein, gleich möglichst 
hoch bis an den inneren Muttermund, aber nicht darüber hinaus. Durch 
Andrücken an die Wandung wird die Sali>etersäure aus der Watte aus- 
gedrückt. Auch hier geht man wohl sechs bis zehnmal ein, um jede 
Stelle zu treifen. Bräunliche Massen fliessen aus dem Muttermunde 
aus. Diese lischt man ab, betrachtet noch einige Zeit die Portio, ob 
wohl hie und da noch eine ungeätzte rothe Partie sich befindet und legt 
schliesslich Jodoformgaze vor die Portio. Die ganze Procedur wird ambula- 
torisch ausgeführt. Die Ausätzung des Cervix ist nicht schmerzhaft. Klagt 



102 I^ie Entzündung und der Katarrh der Gebärmutterschleimhant 

die Patientin über Brennen, so verschwindet dies schon nach wenigen 
Minuten. 

Man kann freilich das ganze Verfahren, d. h. Stichelung und 
Aetzung auf eine Sitzung zusammendrängen, doch ist dabei der Erfolg 
keineswegs so sicher, als wenn man langsam und sorgfaltig verfilhrt. 

Drei bis vier Tage lang lässt man jetzt die Scheide ausspülen. Ist die 
Portio noch dick, so wird mit Bor-Alaun- oder Ichthyolglycerintami)ons 
(1 : 10), die sehr gut austrocknend wirken, nachbehandelt, oder man be- 
handelt trocken mit Pulvern oder mit Pulverbeuteln. In frischen Fällen, 
namentlich im Spätwochenbett tritt schnell die Heilung ein. Die Portio 
kann ganz rapide abschwellen. Auch mit einem spitzen Paquelin-Brenner 
kann man die Portio ätzen, und die Ovula Nabothi durch Einstechen 
und Ausbrennen zur Verödung bringen. Das locale Bad der Portio mit 
Acetum pyrolignosum ist sehr beliebt. Ich w^ende mehr reinen Licjuor 
Aluminii acetici an, der in das Köhrenspeculum gegossen, und dann 
mit dem Uterusstäbchen in den Cervix hineinbefördert wird. 

In manchem Falle wirkt auch, in gleicher Weise gebraucht, Ter- 
pentinöl günstig. 

Ich kann versichern, dass ich die grössten Erosionen, die beide 
Muttermundslippen bedeckten, auf diese gefahrlose Weise völlig und 
definitiv geheilt hai)e. 

Ist es aus socialen Gründen der Patientin unmöglich, sich gynä- 
kologisch behandeln zu lassen, so verordne man zweimal täglich Aus- 
spülung mit Salicylsäure (20 Acid. salicyl. zu 200 Alkohol davon 2 Ess- 
löttel zu 1 1 Wasser). Auch bei dieser Selbstbehandlung sieht man mit- 
unter die grössten Erosionen in drei bis vier Wochen verschwinden. 
Nur müssen dies(» Ausspülungen Abends im Liegen gemacht werden 
(vgl. S. 66). 

In einem Falle aber ist der Erfolg kein dauernder, nämlich bei 
der sogenannten folliculären Erosion oder bei cystöser Degeneration der 
Portio, d. h. bei so massenhaften Ovulis Nabothi, dass die Entleerung 
der ol>erflächlichsten keinen grossen Einfluss hat. In diesem Falle, wo \m 
jeder neuen Stichelung immer wieder neue Schleimmassen ausiliessen, kann 
man sich zunächst durch wiederholte Stichelung helfen. Namentlich ist 
es vortheilhaft, in diesen Fällen mit einem spitzen Thermocauter in die 
Ovula Nabothi energisch hineinzubrennen und sie dadurch zu zerstören. 

Amputation der Portio. 

Sind viele Ovula Nabothi vorhanden und kommen nach der Sticluv- 
lung und Cauterisation immer wiexler neue Ovula an die OberHäche, 
ist es ausserdem der Wunsch der Patientin, lieber schnell gesund zu 
werden, als sich knge behandeln zu lassen, so muss man eine derartige 



Die pfttholo^KheD Zuitlnde des Ceirix uteri. ]<)<! 

Portio amputiren. Wenn auch nicht die geaammte erkrankt« Partie 
wegfallt, HO bringt doch die Narbencontraction bezw. -coraprenflion die 
Drüsen zur Verödung. Cen'icalkatarrh mit massenhaftem AiisHusse ver- 
Hchwindet in derartigen Fällen wie mit einem Schlage. Die C>|>eration 
Helbat wird nach der S. 151, Figur 62 geschilderten Methode ausgelÜhrt. 



roiion. mit Uirem yattpr- 
1 vegfkUend. bc Nmht- 
ng. X <lar Punkt, von 
Knii bpL iLer keilförmigen 



>.b.c RlxiiElapMiDluiii. <li 
.li^ Sobamhur« tuiil Sri 
(l.-.iohl-M.l ra v-rlrftng 
in den oliemii Hindgrilf 
.-ingffagt. • Rohr. HD -■ 
hrlettigl wird. *f gro«« 
Untern Spccnlnui. anten i 



Die Figur W zeigt eine derartige Portio mit Erosionen bedeckt 
im Speculum. Das obere „Kieselspeculum" i-st wie das untere sehr kurz, 
vgl. auch Figur »e, f, S. 17. Denn coli die Portio berabpezogen werden, 
so ist es t'alrich, hinge (Simon 'sehe) Specula. zu gebrauchen, l'm die 
äeit«iihalter zu itparen, habe ich die ^itlicben Theile (Figur !)He, e^ 

Ftitich. KranUiaiton der Fraaen. 7. Anfl. lä 



194 Die Entzttndung und der Katarrh der Gebännntterschleimhaat 

des unteren Speculums so hoch, wie es aus der Figur ersichtlich ist, 
machen lassen. Ohloroformnarkose ist bei dieser Operation nicht n(">thig. 
Da» Rieselspeculum ist doppelt gearbeitet, am oberen Ende a Hiesst die 
desiniicirende, das ()i)erationsgebiet permanent berieselnde Flüssigkeit 
ein. VerTügt man über geschulte Assistenten, so ist das Rieselspeculum 
überflüssig. 

Sieht man auch in der Schnittfläche noch Cysten, so nähe man 
die Wundtiächen doch aneinander; die Cystenreste veröden. 

Schröder übte bei Erosionen folgende Operationsmethode (Fi- 
gur \)\) und 100). Es werden zunächst die seitlichen Einschnitte ge- 
macht, um die Mutt^^rmundslippen zu trennen. Dann fuhrt man einen 
Querschnitt rechtwinklig zur Uterusachse über die Innenfläche der Portio 
(Figur 99) d e. Diese triftt ein anderer Schnitt f e, sodass g, die Ero- 
sion, wegfallt. Die Naht b c vereinigt sodann d mit f. Es wird dem- 
nach die Aussenfläche der Portio nach oben und innen geklappt, der 
('enicalcanal mit Vaginalschleimhaut „ausgefüttert''. Auch diese Me- 
thode ist eigentlich nur eine modificirte keilförmige Excision. Schneidet 
man mehr von der Portio hinweg, sodass f mehr nach aussen oder 
nach oben, z. K. nach x kommt, so hat man eine keilf<'»rmige Excision. 
Auf das ^Ausfüttern*^ des Cervix möchte ich weniger Werth legen, denn 
die ganze Cervicalschleimhaut wird nicht entfernt, höchstens, auch 
wemi man sehr hoch nach oben geht, zwei Drittel der Schleimhaut. 
Der Werth dieser Operation besteht in dem Einfluss der Portioampu- 
tation auf die chronische Metritis, und in der auch durch theilweise 
Entfernung der Schleimhautdrüsen zu erlangenden Verödung der anderen 
Drüsen. 

Emmet'sche Operation*). 

Küstner legte besonderen Werth darauf, dass durch plastische 
Operationen die Portio wieder in ihrer alten Form hergestellt wird. 
Er sah dadurch Verschwinden der Hyperämie und Hypersecretion des 
Cervix. 

Befindet sich ein bis in das Scheidengewölbe reichender Riss in 
der Portio, so kann man diesen Riss vereinigen. Emmet bezog eine 
ganze Reihe von schädlichen Folgen auf diese Risse. Olshausen 
nahm an, dass der Abort, Rreisky, dass Cenicalcarcinombildung mit 
den nach Einrissen entstehenden Ektropien zusammenhängen. Ich halte 



1) Emmet: Risse des Cervix u. s. w. als eine häufige und nicht erkannte 
Krankheitsursache (deutsch von Vogel). Berlin 1874. — Brelsky: Wien. med. 
Wmh. 187Ü, p. 188. Prag. med. Woch. 1877, No. 28. — OlshaoMen: C. f. (i. 1877, 
13. Spiecrelberg: Bresl. ärztl. Zeitschr. 1879, 1. — Sänyer: Samml. klin. Vortr. 
ü, 1890. - Kleinwächter: Z. f. G. XVII, 289. - DtthrMen: C. f. G. 1890, 4. 



Die pathologischen Zustände des Cervix uteri. 195 

beides für Bu£allige Complicationen. Je mehr ich darauf achtete, um so 
mehr fand ich Fälle, wo ganz colossale Risse bei Frauen vorhanden 
waren, die viele Kinder glücklich geboren, und die nie abortirt hatten. 
Traten Aborte ein, so handelte es sich um grosse, vom Risse aus- 
gehende, parametrane den Uterus im Hochsteigen hindernde Narben. 
Ist der Uterus ganz freibeweglich, so fehlen Aborte und andere Sym- 
ptome, sodass ich betreffs der hohen Bedeutung der „Emmet'schen 
Operation^ doch sehr Skeptiker bin. Emmet vereinigte diese Risse 
principiell und fand darin eine ganze Reihe von Nachfolgern. 

Die Methode ist überaus einfach: mit einer Muzeux 'sehen Zange 
erfasst man beide Lippen, sie in ihrer früheren Lage aneinander- 
pressend. Nun frischt man den Schlitz so an, dass die zwei Wund- 
flächen gut aufeinander Hegen. Dann näht man mit 4 bis 5 Suturen. 
Namentlich am oberen Winkel, wo leicht eine kleine Arterie angeschnitten 
wird, ist auf völlige Blutstillung zu achten. Der Hauptwerth ist auf 
den oberen Winkel zu legen, den äusseren Muttermund ganz klein zu 
machen, hat keinen Sinn. Als Nahtmaterial wendet man am besten 
Katgut an, damit man nicht später die Fäden zu entfernen braucht. 

Von der Lappenbildung bei der Emmet'schen Operation bin ich 
wieder zurückgekommen. Besser ist es, den Wundflächen eine solche 
Richtung zu geben, dass sie gut aufeinander passen. Dies ist bei 
doppelten Rissen dann schwierig, wenn eine Lipj^e so klein ist, dass 
bei der Naht auf beiden Seiten Zerrung entsteht. Bei guter An- 
frischung und richtiger Naht heilt jede Portio. 

Nach glücklicher Heilung rückt die Narbe mehr nach der Seite, 
die Portio steigt höher und der Uterus nimmt wieder die normale 
Stellung ein. 

Eine vortreffUche Methode beim Ektropium den Katarrh zu heilen, 
besteht in der Zerstörung der Schleimhaut mit dem Paquelin. Man 
verschorft, vielleicht drei- bis viermal hintereinander, die ganze sichtbar 
zu machende Schleimhaut. Der Brenner dringt circa 0,5 cm in die 
Tiefe. Ist der ganze Brandschorf abgestossen und die Vemarbung ein- 
getreten, so ist ebenso der Katarrh wie die Hypertrophie und die 
Erosion verschwunden. 

Diese bequeme, schmerzlose und erfolgreiche Behandlung Emmet- 
Kcher Risse möchte ich besonders den Praktikern dann empfehlen, wenn 
der Riss auf den Uterus beschränkt ist, wenn die Scheide nicht zer- 
rissen und der Uterus nicht in Folge des Risses und der Narbenzerrung 
laterovertirt ist. 



13* 



196 



Die Entsttndiiiig and der Katarrh der Oebttrarnttersehleimhant. 



Behandlung der Schleimpolypen. 

Scbleimpolypen werden abgeschnitten. Sind sie zu klein, so kratzt 
man sie mit dem scharfen Löffel ab, zerstört sie durch Aetzung cKler 

mit dem Paquelin. Wegen des Blutreichthums 
dieser Polypen ist es nothwendig, zu taminmiren 
und die Patientin einen Tag das Bett hüten zu 
lassen. Bei starken Blutungen schiebt man einen 
kleinen 2 cm langen und 0,5 cm dicken in Li<{uor 
ferri sas(iuichlorati getränkten Tampim, der wie- 
derum durch einen Scheidentampcm fixirt wird, in 
den CervLx ein. 

Eine besonders geeignete Scheere, mit der 
es auch gelingt, im röhrenförmigen Speculum zu 
ojieriren, ist die in Figur 101 abgebildete. 

Bei PolyiHjn, welche von der Aussentläche 
der Portio ausgehen oder bei der folliculären De- 
generation, näht man die Wundflächen sorgfältig 
zusammen und legt einen Pulverbeutel mit Jodo- 
formtannin vor die Portio. 

Schluss. 

Zum Schlüsse möchte ich noch betonen« dass 
die gynäkologisch-technische Bildung, welche bei 
der Behandlung der Metritis und Endometritis 
nöthig ist, heutzutage jeder Arzt beherrschen 
muss. Jedenfalls ist der Hausarzt die geeignete 
Person, die ^kleine Gynäkologie^ auszuüben, denn 
ein Ueberhasten dieser Kuren, ein Zusammen- 
drängen auf den möglichst kurz bemessenen Zeitr 
räum eines Aufenthaltes in der Klinik, beein- 
trächtigt ganz entschieden den Erfolg. Uerade die 
schonende, langsame Behandlung, wo man in 
einer Woche vielleicht nur einen, höchstens zwei 
Eingriffe macht, sichert am besten dauernden Erfolg und macht die 
Kranke nicht nenös. Alle gewaltsamen, hastigen tlingriffe, auch von 
der geschicktesten Hand ausgeführt, sind für die Kranken bei weitem 
nicht so vortheilhaft, als eine langsame, sorgfältige, nach allen 
Richtungen hin schonende Behandlung durch den Hausarzt. 




101. 

8c heere, 

xnm Abuchneid«!! von 

Schleimpolyp«n. 



Normale Lagen der Grebärmutter. 197 



Achtes Capitel. 

Die Lageyerändenmgeii der Gebärmutter. 



A. Normale Lagen der Oebännntter ^). 

Die Lage der weiblichen Genitalorgane in der lebenden Frau lässt 
sich nur durch die Untersuchung der lebenden Frau feststellen. Es 
l)raucht hier nicht weiter darauf eingegangen zu werden, dass alle 
Leichendurchschnitte mit und ohne Gefrierenlassen niemals im Stande 
sind, allein einen Aufschluss über die Lage bei der Lebenden zu geben. 
Diesem Princip allgemeine Geltung verschafft, wie überhaupt der Lehre 
von der Lage des Uterus eine ganz neue und gewiss die naturgemässe 
Richtung gegeben zu haben, ist das Verdienst von B. S. Schnitze. 

Der einzige Vorwurf, den man der Untersuchung an der Lebenden 
machen kann, ist der, dass der Finger, welcher in der Vagina liegt, 
ebensowohl als die Hand, welche aussen tastet, die Genitalorgane ver- 
schiebt. Da, wo in der Vagina ein oder zwei Finger liegen, waren vor- 
her die aufeinanderliegenden Scheidenwände, es ist also natürlich, dass 
die Finger die Scheide auseinanderdrücken. Diese Fehlenjuelle ist aber 
sehr unbedeutend, denn die Finger haben beim Untersuchen fast die- 
selbe Krümmung wie die Scheide. Hiichst^ns wird eine zusammenge- 
sunkene, etwas verkürzte Scheide durch den Finger gestreckt. Die 
Scheide liegt in der liegenden Frau fast horizontal, nach oben concav. 
Zwischen ihr und dem Uterus, den Beckeninhalt überdachend, liegt die 
tellerfiiirmige, leere Blase, unmittelbar auf ihr der Uterus, sodass bei 
normal liegendem Uterus ein freier Kaum zwischen Uterus und Blase 
fehlt. Die hintere Fläche des Uterus sieht nach oben und hinten. Der 
Fundus ist gegen den oberen Rand der Symphyse gerichtet. Die Portio 
sieht nach hinten und unten. Sie liegt circa in der Htihe der Verbin- 
dungsstelle des Ki-euzbeins mit dem Steissbein. Da am innem Mutter- 



1) RokitanHky: Lehrbuch der path. Anatomie. Wien ia'>a, III. Aufl., 3. Th. 

- Vlrrhow: Virch. A. 1854, I. - £• Martin: Nei^ungrn u. Beugungen der (le- 

härnmtter. Herlin 1872. Frltsch : Die Lage Veränderungen und Entzündungen 

der Oebärmutter. Stutt^^art 1885. II. Aufl. — B. S. Schnitte: Lage verftnde rangen 

der ffebärunitter. Herlin 1882. Pan»ch: Dubois* u. Reichert's Arch. 1874, p. 702. 

Hl»: Arch. f. Anat. u. Thys., auat Abth., 1878. 



198 I^'* LdgeTerfinderun^n d«r OebKrmatter. 

mund ein Winkel besteht, 80 sieht die untere Fläche der Portio etwas 
nach unt«n, der ganze Ut«nis liegt bei leerer Blase unterhalb des 
BeckeneingangR. Hinter dem Ut«nis steigt links der Mastdarm herab, 
überragt aber oft die Mittellinie, sodass auf Durchschnitten der Theil 
über dem After ganz rechts liegt. 



Man »ii'ht ilir lollrrformigs 

liliyaioIngiKh -*nt«fl«tirt«D Utrnu. An ibm Tom oben dai UrkriDin und 1.1g. 

1>1.. hintvD diu AbKBUKutfille der Dongl k> iioh ■ n Fkltfl. HLntsr dar Scheid* 

di« AmpoUe dtt Bectiua. 

Es ist nun «clbfitverKtändlich. dass. wenn der Uterus auf der leeren 
Bla-sc aufliegt, diese bei der Füllung den Uterus in die Höhe heben 
mups. Itedenkt man aber, dass die Blase ungemein dünnwandig ist, 
dass sie sich — wie man sich bei der Katheterinatinn wahrend einer 
I<A))ariiti)mie überzeugen kann — nach allen liichtungen leicht aus- 
di'hnen lässt, so ist auch erklärlich, dass der T'rin nach vom, rechts 
und hnks auswichen kann. Bei der Difiitaluntt'rsuchung gelingt es 
auch bei voller Itliisc den Irin wegzudrücken und die vordere Fläche 
des Utcnis /u fühlen. Der Uterus wird also nicht etwa so erhoben. 



Normale Lagen der Gebärmutter. igg 

als wenn sich eine feste Kugel unter ihn schöbe, sondern der Uterus 
liegt auf der Blase, \^4e ein Kranker auf dem Wasserkissen. 

Von besonderer Wichtigkeit ist, nicht zu vergessen, dass der Uterus 
erstens in toto nach allen Seiten, nach oben und unten verschieblich 
ist; dass er zweitens in der Art bewegt werden kann, dass der obere 
grössere Hebelarm, der Körper, dem unteren kleineren Hebelarm, dem 
Cervix Bewegungen — im entgegengesetzten Sinne — mittheilt, und 
umgekehrt der Cendx dem Körper; und dass der Uterus drittens in 
sich beweglich ist, sodass das Verhältniss der Bewegungen als zweier 
Hebelarme aufhört, und der Fundus isolirt nach irgend einer Richtung 
hin sich bewegt. 

Alle diese Bewegungen kommen physiologisch in geringem Maasse vor. 

Schon beim Aufrechtstehen sinkt, selbst bei der Jungfrau, der 
Uterus etwas nach unten, sodass die Scheide kürzer wird. Und beim 
Coitus i^ird der IHerus um 5 bis 6 cm erhoben, ohne dass etwa Schmer- 
zen entstehen. Ebenso kann man den nulliparen Uterus, ohne erheb- 
Uche Schmerzen zu bereiten, bis dicht an den Introitus vaginae herab- 
ziehen. Sehr auffallend sind diese Veränderungen der Uteruslage bei 
den schlaffen Beckenorganen der Multii)arae. Untersucht man eine 
Solche im Liegen mit erhöhtem Becken, so sinkt öfter der Uterus so 
weit nach oben, dass der Finger nur eben die Portio erreicht, und 
explorirt man dieselbe Frau im Stehen, lässt man sogar etwas nach 
unten pressen, so gelangt die Portio so tief, dass sie schon beim Ein- 
dringen von zwei Fingergliedem in die Vagina erreicht wird. 

Von einer „Befestigung durch Bänder'^ im gewöhnlichen Sinne kann 
demnach bei so bedeutender physiologischer BewegUchkeit nicht die 
Rede sein. Im Gegentheil ist gerade der Zustand pathologisch, wo 
aus den oben beschriebenen Bändern wirklich ein straflos Band ^vird. 
Denn physiologisch sind alle diese Bänder vollkommen schlaft, >\'ider- 
streben wohl Excessen in der Bewegung, hindern aber keinesfalls die 
physiologischen Verschiebungen nach oben und nach unten, hinten 
oder vom. 

Der Uterus ist zwischen Abdominal- und Beckenorganen so tixirt, 
wie man durch Aneinanderlegen der Hände ein zwischen ihnen liegen- 
des Buch festhält. Lockert man die untere Hand, so wird das Buch 
beweglich und sinkt nach unten, drückt man mit der oberen Hand 
gegen die etwas nachgiebige untere, so wird ebenfalls das Buch nach 
unten geschoben. Verändert man die Fläche der Hände zum Horizont, 
und hält man das Buch nicht fest, so entstehen schräge Ebenen, welche 
das Buch herabgleiten lassen. So ist der Uterus zwischen den Becken- 
boden und die auf ihm lastenden Eingeweide dazwischen geschoben. 
Solange der Druck von oben und der Halt von unten physiologisch im 



199 !^ l^tTtrtndfi'UDgen der GL-bKrmutter. 

tnund ■ ■ _ |.,i,, .^Mt 'ulanit* liegt- der Uterus normal. Die Bander k«m- 

nach ""**rLirt Will'- » IVtracht. Ertichlatt't atwr z. B. der Beckenboden 

Becki-ii"'' ^ ^1 ;!■•»»:» einseitip nder allseitig von oben zu ftmiw, w 

übiTi;>v*' 1-,^.^ «iflw Ijipe verändern und dadurch an einem Bande 

über (!"'" ijj,^ yiffTtmtC setzt das Band Widerstand entgegen. Ist das 

"*— üw**^ *" ^*"^* ^^ ''^'"''•■^ß''*' 8" ^^^ Orfian, an dem es be- 

-* .. jjkii »t das Peritcinäum. Zuletzt ist nicht zu verpessen, 

* Ijtff '"*'* t>rpans auch vtm der Kurra atthänüt. Lept man 

' tfhii^ Khpne eine Kugel, so rollt sie Iienil», lept man einen 

j,f«Hi'. *' Weiht er liegen. Ist die Kugel schwer, w begünstigt 



5«"**,' 



.-isi die Schnelligkeit im Herahmllen. Somit wird auch 



^ iiihl »!>«' alwolute Schwere 



des Iterns einen Kintiiiss auf s 



B. Die pathologischeil Lagen. 

ulnJopiseli ist der Zustand dann, wenn der Tterus seine I^ge 
1^ diixs er keine der beschriebenen (ihysio logischen Lagen ein- 
njer dann, wenn in einer bestimmten I.age Fixation eintritt. 
■ ^t die physiologischen Bewegungen gehemmt sind. 
' ^j unterscheidet Flexionen, bei denen der Kiir|ier sich vom 
,^ nKh '""' '"^*-'^ hinten abknickt, und Versionen. Ihm denen 
te I'unduH des nicht geknickten I'tenis vom oder hinten senkt. 
"^tt ftku bei den Versionen die I'tirtio dann eine Ik'wegung nach 
gcon der KörjxT nach unten ^inkt , während In-i den Flexionen 
wtiü ihre Stelle im allgemeinen lH>walirt. wenn auch der Fundus 
^ Bild vom sich nach nnlen abknickt. 
fater Senkungen oder rri>l;t|is versteht man die Lageändernng. 
^ der ganze rterus oder ein Theil desselben nach luilt'n heral>- 
Vm Unter Elevation einen /iiF-linid. der nur seciuidär i-intritl, wenn 
*^^llor den Uterus nach hIm-u schiebt oder oUii ^ifostlt hiilt. 
l» 

('. Aiitetlexlo'). 
Rh der Antetlexio uteri i>l der Küriirr in eitn-ni s|iil/i'n Wiiik'-I 
Blas^ ntm vom Uervix abgeknickt. Mir Winkel kimu so sjiit/ m-Iii. 

mns^ 

das- *\ Maxim ffau: (:ehnriiiiilt<T'']iinirj:ii' «li-iiroli t Iti-iir'h Rrhuiirm lHi»i 

1 ,, tialHB: A- f. «. IV, 471. Srlmll/e: X f «i [V. :t7H. VIII. |. i:il 

9, N«. T II. II. 1k;;i. N... ;t. S|iiei;eU>t-nc : VntkiiMnir« 

: ,'<nmx<.iii'- lt. ilf VIII rirrlion: K.ilr. /. liili. n livii. 

rulkiii;inir- V.Ttr. :tT .\ 1 f.. \K. [. <\,). v. lirfliiwiiMt : 

E. V. i1. ffarkiT: \.H-Y-.rk ui-.l .I..11111 IxTu. .I.ini 
4nN. Klul/: VV'i.-ii. •!. Wn.-],rM«-1ir. \MK-J. N,<. :i->. 



ADtaflexJo. 201 

das« die obere Hälfte parallel zur unteren verläuft. Auch die Fälle 
rechnet man zur pathologischen Antefleno, bei denen weder die sich 
füllende Blase den Uterus hebt, noch die Menstruation ihn streckt, bei 
denen also der Anteflexionswinkel ein immer constanter, nie auBge- 
glicheoer ist. 

Aetiologie. 

Die Anteflexio ist oft ein Entn-ickhingsfehler. d. h. die Muskulatur 
des rtenis ist in der Entwicklung zurückgeblieben, dünnwandig und 
schlaff. Dann muss wegen 
des abdominellen Druckes der 
Winkel im Uterus spitzer sein. 
als hei dickerer Muskulatur. 
Kleiner Uterus, starke Ante- 
flexio, enges Orificium, un- 
verhältnissmässig lange und 
dünne Portio kommen als 
t'omplicationen vor. Hier ist 
anzunehmen, dass mit dem 
Uterus auch das Pelveojieri- 
tonäum in .'^iner Ausbildung 
zurück geblieben ist. In Folge 

dessen steht der Uterus hö- !**• 

her, ist höher suspendirt. "' enouenmi -o »piroi. 

Ist die Portio auffallend lang (vgl. Figur 103), so nimmt sie die 
Richtung der Scheide an. Bei festen vii^inellen Bauchdecken, nament- 
lich bei habitueller Obstipation, halten die Därme den Uteruskör[)er fest 
gegen die Blase gejiresst. Somit entsteht eine sehr erhebliche Ante- 
liexio mehr dadurch, dasa sich die Portio gegen den Körper, als dass 
sich der Korper gegen die Portio knickt. Figur 103 zeigt diese Ver- 
bältnis-se. 

Dabei bohrt sich der Fimdus zwischen Blase und Cervix ein, die 
Blase hebt nicht den Körirer, sondern schiebt sich an ihm vorbei nach 
oben. Die Muskulatur am Knickungswinkel wiid bei der dauernden 
Compression schlecht ernährt, dadurch entsteht im Laufe der Jahre 
secundäre Atrophie an der geknickten Partie. Die entsprechende ()bere 
Wand wird ebenso durch Auszerrung atrophisch, sodass die Uteruswand 
oben und unten am Knickungswinkel abnorm dünn wird. Bei der 
menstruellen Congestion kann das Blut in die cttmprimirten he>^\v. ge- 
zerrten (iefässe des Winkels nicht eindringen, die AufsteÜ'ung findet 
nicht statt, in dem Körper staut sich das Blut, dieser »ird hyperämisch. 
Das Endresultat ist, dass sich der KöriK-r wie in einem leicht beweg- 



202 ^^ LBgcTcriBderoag«!! der Gebbrnuttu. 

liehen Gelenk im Winkel bew^en Usst. Eg entstebt also leicht auit 
der Aoteflexio Retrofiexio. Beide Lageverändeningeo findet man bei 
derwlben Patientin abwechselnd bei verschiedenen Untersuchungen. 
Durch diese Vorgänge wird 
die Circulation und dadurch 
der richtige Verlauf der Men- 
struation gestört. Dann lei- 
det auch die Circuhition in 
den Ovarien, und der Ein- 
äuss der pathologischen Ver- 
hältnisse der Ovarien führt 
«iedenun zu Menstruations- 
störungen. 

Besonders ungünstig ge- 
staltet eich der Verlauf, wenn 
eine jveritonäale oder subperi- 
-y, tonäale. also narametritische 

Anii'fitxio mit hinter tr Kiiaimn Entzünduug hinter dem l'te- 

i>iiiLr«rmiK utogewarfene Portio vagiDaii« rus besteht. Diese kann durch 

Fortleitung einer Entzündung 
der Cer^ixsch leimhaut auf das Cenixparenchvm und das anlagernde Binde- 
gewehe entstehen, sodass also der Schrnmitfungsprocess in den Bändern 
mehr subjferitonäal verläuft. Femer erkrankt bei Tripi>er die Schleim- 
haut und das Parenchym des 
l'terus und die Tube, Fhesst 
dann infectiöses Secret aus 
dem Abdominalende der Tube 
aus, so kommt es zur Ent- 
zühdung und Verklehung im 
Douglasischen Räume. Sub- 
peritonäale und i^ritonäale 
Entzündung und Verkürzung 
der Bänder am Uterus fuh- 
ren zu Verkürzung der Dou- 
gla^ischen Falten und 
Fixation des l'tenis am Kni- 
***■ ckungswinkel. Wird dann der 

*"°'"'"in'i'..tiJ'«roni.""" """ Knickungflwinkel des l'Urus 

nach hinten und oben ge- 
zof!cn, so wird der Winkel Kpitzcr und der Fundus .sinkt nach unten 
und vorn. In Figur 104 sieht man durch die zackige Linie die hin- 
ten' Fixation dargestellt. Die gefüllte BUse ist nicht im Stande, 



Aotoflexio. 203 

den Fundus zu beben, sondern schiebt dch am Uterus vorbei nach 
oben. 

Bei diesen Anteflexionen wird die Portio oft so gegen die hintere 
Vaginalwand gedrückt, dass eine Pilzfonn der Portio entsteht, geradeso, 
wie wenn man eine weiche Thonstenge gegen eine harte Platte drückt. 

Aetiologisch wichtig ist 
auch die unsaubere oder me- 
chanisch ungeschickte Be- 
handlung. Nimmt dabei die 
PerimetritiB zu, so betheiligen 
sich Ovarien und Tuben. Es 
entstehen Pseudomembranen, 
die alle Organe verkleben, 
Conglomerattumoren bilden 
und den Uterus fest an die 
Umgebung anlöthen. Auf 
diese Weise haftet der Uterus 
unmittelbar oder mittelbar an 

der Rückwand der Becken- lOfl. 

höhle immobil fest. Es bil- st.rk*. Antever.io.fiB.ic.. 

. Myom <i«r oberen W.nrt. totkle A,lh»».n^ ,lcr 

det steh eme KetropOSltlO hmtcren Uteru*wi>n<l. Nullipun. 

bezw. Retroversio uteri 

cum Anteflesione aus. Ein derartiger Fall ist abgebildet in Fi- 
gur 105; hier kam es ausserdem durch Schrumpfung der PseudoUga- 
mente zu Elevatio uteri, d. h. der Uterus ist in tote etwas nach oben 
gerückt. 

Auch bei Myomen im Uteruskörper kann eine Anteflexion 
entstehen oder sich verstärken. Es ist gleichgültig, ob das Myom in der 
vorderen oder hinteren Wand sitzt. Schon kleine Myome verBtärken 
die Anteftexio, noch mehr grosse Myome. Sind hier die Bauchdecken 
straff, so kann das Myom tief in den Beckeneingang hineinge)>resRt, 
anscheinend am Becken fixirt sein. Das Wichtige ist also das Schwerer- 
werden und das Herabsinken des Fundus, der schon physiologisch auf 
der Blase liegt, also hier noch tiefer herabsinken und drücken mnss 
(vgl. Figur 106). 

Symptome und Verlauf. 

Es sind vor Allem drei Symptome, welche mehr traditionell als 
facÜBch richtig der AnteHexion zugeschrieben werden. 

Erstens die t'rinbesch werden. EinBlickauf Figur 104 und 106 
zeigt, dasR der tiefliegende Fundus die normale Ausdehnimg der Blase 
bindert. NamentUch zur Zeit der Menstruation, wo einerseits die Hyper- 



204 Lagereränderilbgeii der Gebärmutter. 

ämie die Nerven für Reize empfänglicher macht und wo andererseii<< 
der Uterus schwerer, also sein Druck empfindUcher ist, besteht häufiger 
Urindrang. 

Die zwei anderen Symptome, die Dysmenorrhoe und die Ste- 
rilität, haben zu wissenschaftlichen Discussionen geführt und diesen 
müssen wir schon deshalb näher treten, weil sie für die Principien der 
Behandlung Wichtigkeit haben. 

Durch Marion Sims spielte eine grosse Rolle die mechanische 
Erklärung der Dysmenorrhoe. Man sagte, dass der innere Muttermund 
theils wirklich verengt, als Complication, theils dadurch verengt sei, 
dass an diesen Stellen der Uterus geknickt sei. Würde mm Blut in 
den Uterus ergossen, so könne es nicht heraus, dadurch entständen 
Uteruscontractionen : das sei die Dysmenorrhoe. Als einen Beweis für 
die Richtigkeit dieser Behauptung nahm man folgendes an: Wird son- 
dirt vor der Menstruation, so ist oft die Menstruation schmerzfrei, 
kommt der Biutfluss in Gang, so hören ebenfalls die Schmerzen auf. 
Nach Geburten tritt die Dysmenorrhoe meistentheils nicht wieder ein. 
Dass aber VerschUiss de.s inneren Muttermundes, und also Retention der 
Secrete heftige Koliken machen könne, zeigten die Fälle, wo in Folj^e 
von PVemdkörpern Uteniskoliken eintraten oder wo z. B. ein während 
der Menstruation anschwellender kleiner Polyp den Abfluss der Secrete 
verhinderte. 

Gegen diese Ansicht spricht erstens, dass die Schmerzen nicht 
den deutlichen Charakter von Wehen haben, durchaus nicht auf den 
Uterus beschränkt sind, sondern im ganzen Unterleibe und in den Ober- 
schenkeln gefühlt werden. Zweitens ist durch Sondiren festgeMellt, 
dass die Schmerzen häutig schon vorhanden sind, ehe ein Tropfen Blut 
im Uterus sich befindet. Keineswegs verschwinden die Schmerzen immer, 
wenn die Blutung gut in (iang gekommen ist. Ja gerade in den 
schlimmsten Fällen wird so wenig Blut ausgeschieden, dass dies unmög- 
lich den Uterus zu Ctmtractionen veranlassen kann. Drittens ist das 
flüssige Blut nicht mit einem festen, zu Contractitmen reizenden 
Fremdkör|)er zu identificiren. Coagula finden sich aber gerade in diesen 
Fällen niemals. Selbst auf die Bildung eines Poly[)en, auf die Sonde, 
auf Schleimansammlung, auf Intrauterinbehandlung reagirt der Icterus 
nicht durch dvsmenorrhoische Schmerzen. Viertens ist die Men- 
struation bei derselben Patientin zeitweise schmerzhaft, und wird bei 
;^eeign(»ter Therapie ganz schmerzfrei. Zuletzt kann auch die Men- 
struation bei weitem Uterus, wenn er entzündet ist oder schk»cht liegt, 
sehr schmerzhaft werden. 

Die Schmerzen bei uncomplicirten Fällen sind in folgender Weise 
zu erklären: Wir wissen, dass die Schleimhaut bei der Menstruation 



Anteflexio. 205 

sehr erheblich anschwillt und dass auch der Uterus grösser wird. Der 
Widerstand des Uterus gegen diese Verdickung der Schleimhaut und 
die Erweiterung der Gefasse bewirkt eine Wehenthätigkeit und Schmerz- 
haftigkeit. Darum ist auch die Dysmenorrhoe beim schlecht entwickel- 
ten, kleinen nulliparen Uterus häufig, beim gesunden, nachgiebigen Uterus 
einer Multipara, dessen Gefässe und Höhle weit sind, fehlt sie. Ein 
zusammengeknickter Uterus wird der Verdickung der Schleimhaut und 
der gleichmässigen Ausdehnung grössere Schwierigkeiten entgegen- 
setzen, als ein vollkommen normaler. Es kommt dazu, dass die schwel- 
lende Schleimhaut bei der Menstruation den Schleim aus dem Uterus 
herausdrängt; geht doch fast jedesmal der Menstruation etwas Ausfiuss 
voraus. Kann dieser Schleim wegen der engen Stelle am Muttermund, 
wegen starker Knickung oder wegen eines Polyi)en nicht herausfliessen, 
wird auch das Blut zurückgehalten, so kann die Schleimhaut nicht an- 
schwellen. Deshalb wird eine Sondirung hier helfen. Diese Anschauung 
hat viel Verwandtes mit der Annahme von Sims, für die namentlich 
die Erfolge der Therapie deutlich sprechen. Nach einer Geburt hört 
die Dysmenorrhoe in der Regel auf, weil die Höhle weit geworden und 
die Gefasse in der Muskulatur ebenfalls weit bleiben. Ja selbst der 
Coitus hat oft einen günstigen Einfiuss, sodass also nach der Verhei- 
rathung die Dysmenorrhoe abnimmt. Es kommt dies daher, weil wegen 
der Congestion bei der Geschlechtsthätigkeit der im Wachsthum zu- 
rückgebliebene Uterus jetzt noch das Versäumte nachholt. 

Gilt diese Erklärung für die uncomphcirten Fälle, so ist leicht zu 
verstehen, dass bei Perimetritis, Oophoritis u. s. w. die Congestion der 
Menstruation durch die Hyperämie eine Verschlimmerung machen wird. 
Ein Vorgang, der sich im gesunden Uterus schmerzlos, physiologisch 
abspielt, wird im kranken Symptome machen, also mit Schmerzen ver- 
laufen. 

Abgesehen von diesen Erklärungen spielen auch die Nenen eine 
Rolle. Der Reiz, der die Nerven oft trifi't, macht sie reizbarer. Wenig- 
stens giebt es Fälle, in denen die Schmerzhaftigkeit bei der Menstrua- 
tion immer mehr zunimmt und immer längere Zeit dauert, ohne dass 
der Befund sich ändert. Am Ende betheihgen sich die Ovarien. Die 
Menstruation ^\ird unregelmässig, Reflex - Neurosen treten ein. Das 
Parenchym des l'terus leidet unter der Unregelmässigkeit seiner Func- 
tionen; mit dem Uterus erkrankt die Schleimhaut, welche hyi)ersecemirt. 
Die so entstehende chronische Metritis unterhält einen Reizzustand, so- 
dass schliesslich die Schmerzen auch in der intermenstruellen Zeit an- 
dauern und die Leiden hochgradig werden. Die fortwährenden Schmer- 
zen, das (iefühl immer krank zu sein, die Unmöglichkeit Anstrengungen 
zu ertragen oder Vergnügungen zu geniessen, die durch Obstruction 



20G I^i® Lageverände mögen der Gebännutter. 

bewirkte oder als Keilexsymptom aufzufassende nen'öse Dyspepsie, die 
trübe Gemüthsstimmung, welche ihren Grund in dem unerfüllten Wunsch 
nach Conception oder in der Erwerbsunfähigkeit hat, die Angst vor 
den Schmerzen der nächsten Menstruation bringen den Körper schliess- 
lich so herunter, dass die Patientin vollkommen invalide wird, ein un- 
brauchbares Glied der menschlichen Gesellschaft. 

Die Sterilität hängt von der Anteilexion allein sicher nicht ab, 
denn das Speimatozoid kann auch durch einen engen Muttermund und 
um den Knickungswinkel herum wandern. Aber Sterilität und Anteilexio 
haben eine Ursache: die mangelhafte Entwicklung des Uterus, die 
anormale Uvuhition, die Schleimhauterkrankungen, die Perimetritis und 
die Tubenaffectionen. 

Diagnose. 

Die Diagnose der Anteflexio wird durch die combinirte Unter- 
suchung gestellt. Es kommt wegen der Therapie vor allem darauf an, 
zu constatiren, ob irgend eine Erkrankung in der Umgebung des Uterus 
die Anteflexio complicirt. Deshalb erhebt man den Uterus, zieht ihn 
nach vom, schiebt ihn nach hinten und betastet äusserlich und inner- 
lich aufs genaueste seine Conturen. Namentlich ist wichtig, zu er- 
fahren, ob etwa der Uterus hinten fixirt ist und ob sich 
Ovarien und Tuben an richtiger Stelle und in normalem Zustande be- 
finden. Auch ist zu beachten eine vermehrte Resistenz oder eine 
Schmerzhaftigkeit auf einer bestimmten Stelle, namentlich an dem Al>- 
gang oder im Verlaufe der Douglasischen Falten resp. bei einer 
bestimmten Bewegung des Uterus. Empfindet z. B. die Patientin 
Schmerzen, wenn der Uterus gerade nach links geschoben wird, ob- 
wohl links weder Druckempfindlichkeit, Tumor noch Resistenz besteht, 
so weiss man, dass die rechten Adnexe entzündet sind. Oder bereitet 
die Bewegung in der Richtung eines schrägen Durchmessers nach vom 
Schmerzen, so ist das entgegengesetzte Douglasische Band der Sitz 
der Entzündung. Befinden sich am Uterus Exsudate oder sind die 
Ovarien vergrössert und dislocirt, so ist die Behandlung zunächst eine 
antiphlogistische. Den Uterus lässt man möglichst in Ruhe. Es wäre 
durchaus falsch, bei benachbarten Entzündungen die Sonde zu ge- 
brauchen, um mit ihr die Richtung der Uterushöhle festzustellen. Will 
man andererseits eine intrauterine Therapie beginnen, so ist eine Son- 
dirung schon deshalb nothwendig, um zu prüfen, ob die Orificia weit 
genug zum Einbringen von Quellstiften oder Instrumenten sind. Die 
schonendste Art der Sondirung bei Anteflexion ist die in Sims 'scher 
Seitenlagc. Es wird da))ei die vordere Muttermundslippe angehakt und 
vorsichtig langsam nach vom und unten gezogen. Danach schiebt 



Anteflexio. 207 

man die Sonde, 2 cm unterhalb des Knopfes im stumpfen Winkel nach 
vom gebogen, in der Richtung des üteruskörpers vorwärts. 

Therapie. 

Der Kurplan ist folgender: Zunächst sucht man die Ernährung im 
Allgemeinen zu heben und die Verdauung zu regeln. Nicht selten sind 
die Schmerzen bei der Menstruation geringer, wenn die übstruction be- 
seitigt ist. Stets lasse man durch milde Abführmittel, z. B. Extractum 
fluidum Cascarae Sagradae oder Magnesia citrica effervescens täglich 
1 big 2 TheelöfFel, den Darm vor und während der Menstruation leer 
halten, wenn nicht etwa, was oft vorkommt, Durchfalle bei jeder 
Menstruation spontan eintreten. 

Dann geht man gegen die Complicationen vor, man behandelt die 
Peri- und Parametritis. Ist die Dysmenorrhoe nur auf wenige Stunden 
beschränkt und besteht nach Aufhören dieses Schmerzes völliges Wohl- 
befinden, ohne DruckempfindUchkeit und Beschwerden beim Gehen, 
Fahren, Tanzen u. s. w., so ist es gerechtfertigt, mit Ruhe und Xarco- 
ticis zu behandehi. Namentlich Dysmenorrhoe sehr junger Mädchen 
wird recht oft definitiv dadurch beseitigt, dass man ein Kind jedesmal 

3 bis 4 Tage während der Menstruation im Bett liegen lässt. Leichte 
Narcotica sind unschädlich, wird bei gewissenhafter Leberwachung alle 

4 Wochen einmal Morphium verabfolgt, so ist die Gefahr, dass sich 
Morphiophagie ausbildet, wohl zu vermeiden. 

Ich verordne gern Sui)positorien , gerade weil einem Mädchen die 
Application unangenehm ist, weil sie deshalb nicht unnöthig gewünscht 
wird und weil Missbrauch gerade bei dieser Dosirung am wenigsten 
wahrscheinhch ist: Morphii hydrochlorati, Extracti Belladonnae ana 
0,015 Butyri Cacao 1,5 fiant Suppositoria. S. in 24 Stunden nie mehr 
als 4 Stück verbrauchen. 

Eine andere Composition, die sich mir bei Dysmenorrhoe sehr 
wirksam zeigte, ist folgende: Tincturae Thebaicae, Tr. Belladonnae, Tr. 
Hyoscyami, Tr. Valerianae, Tr. Strammonii ana, 20 Tropfen mehrmals 
täglich. Auch Tr. Strammonii allein hat oft gute Wirkung. 

Da ich oft Fälle sah, wo bei Bettruhe und durch narcotische 
Mittel die einmal beseitigten dysmenorrhoischen Schmerzen überhaupt 
niemals wiederkehrten, so ist in allen frischen Fällen ein Versuch mit 
dieser einfachen Therapie zu machen. 

Neuerdings ist auch Phenacetin, SaUpyrin, Antipyrin und Antifebrin 
1 bis 2,0 pro dosi bei Dysmenorrhoe empfohlen. In der That hat man 
auch mit diesen Mitteln Erfolge. 

Bei sog. congestiver Dysmenorrhoe, d. h. bei zu starker und sehr 
schmerzhafter reichlicher Menstruation, wirkt Extractum fluidum Hy- 



208 I^ic Lageve runde ningen der Gebärmutter. 

drastis günstig. Man lässt in der freien Zeit drei Wochen lang täglich 
8 Theelöffel gebrauchen. Geringere Dosen nützen Nichts. Nicht selten 
tritt danach die Menstruation spärlicher und ohne Schmerzen ein, so- 
dass Narcotica unnöthig sind. Weniger Erfolg sah ich vom Hydra- 
stininum hydrochloricum 0,025 dreimal pro die. Letzteres Mittel muss 
circa 5 Tage lang vor der Menstruation verabfolgt werden. Nützt es 
nichts, so kann man bis auf die d(>pi)elte Dosis steigen, oder das Mittel 
subcutan versuchen: 3:30,0 täglich eine Spritze. Während der Men- 
struation selbst steigt man etwas mit der Dose. 

Ist diese Therapie erfolglos, so greift man den Uterus selbst an. 
Kei Hypersecretion verschafft man dem Secrete freien Abfluss. 
Man macht die Discissitm des äusseren Muttermundes, vgl. S. 157, 
Figur 71, 72. Ist die Cenicalsecretion bedeutend, so ätzt man, und 
sucht bei blutreicher Portio durch Scarificationen und Bepinselungen 
der Portio mit Jodtinctur, Glycerintampons u. s. w. die Schwellung zu 
verringern. Dann sondirt man einige Tage vor der Menstruation. Die 
Fälle, wo durch eine Sondining geholfen wird, sind durchaus nicht 
selten. Recht dringend möchte ich die Sondirung mit 
schwachen Dilatatorien, Figur 81 und 82, S. 171, empfehlen. 
Ich habe bei einer ganzen Reihe von Fällen durch ein- 
bis zweimaliges Einführen dieses Instrumentes vor je 
einer Menstruation Dysmenorrhoe, ja selbst Sterilität 
bei uncomplicirter Anteflexio für immer beseitigt. Das 
Einführen geschieht in Sims' scher Seitenlage nach Anhaken der vor- 
deren MuttermundsUppe mit einem scharfen Haken. Das Zinndila- 
tatorium (Figur 81, S. 171) wird etwas krumm gebogen. Dabei drückt 
man die Schleimhaut zusammen und ermöglicht den Schleim- und Blut- 
abfluss. Die Muskulatur wird durch diese schwachen Nummern nicht 
angegriffen. Andere Autoren sahen gleiche Erfolge nach der Behand- 
lung mit Apostoli's Elektrolyse. Ich wende mit Vorliebe sehr 
dünne Laminariastäbchen an. Nach der Entfernung des einen Stäb- 
chens wird ein dickeres eingeführt. Der Uterus wird eine Woche lang mit 
Jodoformgaze weit erhalten. Meist ist damit die Dysmenorrhoe beseitigt. 

Tritt keine Besserung ein, so liegt immer der Verdacht auf ein 
sich bildendes kleines Myom vor. Dann hört oft die Dysmenorrhoe auf, 
sobald man das Myom fühlt. Das Myom wächst in die subperitonäalen 
Schichten und hindert nun nicht mehr die Schwellung der Muskulatur. 
Intrauterinpessarien sind früher vielfach gebraucht und werden wohl 
heutzutage kaum noch angewendet. Figiuren 107 und 108 zeigen In- 
trauterinstifte bezw. -Pessarien. 

Ich mcichte es nicht für falsch erklären, in verzweifelten Fällen, 
ehe man zur Castration schreitet, einen Versuch mit Intrauterinsüften 





Anteflexio. 209 

zu machen, ja, ich würde es vielleicht selbst thun, allein in einer 
grossen Praxis habe ich seit vielen Jahren keinen Intrauterinstift 
mehr gebraucht. 

Wenn man einen Intrauterinstift braucht, so wende man nur 
Fehling*s gläsernes Instrument an. Es ist hohl und hat kleine Löcher. 
Man füllt es mit Jodoform aus. 

Die Einlegung des Intrauterinpessar>< geschieht in folgender Weise. 
Nach sorgfaltiger Reinigung der Scheide und des Cervix misst man die 
Weite des inneren Muttermundes, 
wählt das entsprechend dicke Pes- 
sar und schiebt es in der Öeiten- 
lage mit Hülfe der Sims 'sehen 
Rinne nach Anhaken der Portio ein. 

Das Instrument muss contro- 

hrt werden. Entstehen Schmerzen, 

die nicht bald verschwinden, so 

wird es nicht vertragen und ent- 

. ^ "^ 107. 108. 

lernt. 

Gläsernes Intraut<irinpesHar 

Die AppHcation eines intraute- von FehUng. 

rinen Pessariums ist stets eine exj)e- 

rimentelle Therapie. Trotz Ertüllung aller Vorbedingungen und der 
aprioristisch gerechtfertigten Annahme, dass das Instrument nützen N\'ird, 
tritt durchaus nicht immer der gewünschte Erfolg ein. 

Nützt alles Nichts und ist Abhülfe nothwendig, so muss man die 
Ovarien entfernen. Danach hört die Menstruation völlig auf und der 
Fall ist radical geheilt. Wer selbst jahrelang Fälle behandelt, welche 
allmählich >ich immer ungünstiger gestalten, bei denen zur Dysmenorrhoe 
Hysterie, locale Hysteroneurosen, reflectirte Neurosen mannigfaltiger Art, 
schliesshch eine Psychose hinzukommen, der wird keinen Moment im 
Zweifel sein, dass die Castration in solch verzweifelten Fällen zu ge- 
statten ist. 

Schon um eine arme Person erwerbslahig zu machen, um sie aus 
dem Krankenhaus in das Leben zurückzuführen, ist die Castration noth- 
wendig. Besteht gleichzeitig Perimetritis, sind die Uterusbewegungen 
sehr schmerzhaft, leidet die Patientin an Fluor, so ist es besser, die 
vaginale Totalexstirpation auszuililiren. Dabei hat die Patientin den 
Vortheil, intakte Bauchdecken zu behalten. Auch sind die nervösen Be- 
schwerden nach Entfernung der ganzen (Jenitaliqn geringer als nach 
der Castration. 

Bei verheiratheten Frauen allerdings ziehe ich vor, den Uterus 
zurückzulassen, da der Coitus nach der Totalexstirpation wegen Zerrung 

Frittoh, Krankheiten der Fraaen. 7. Aafl. 14 



210 de LageTerKode rangen der OebKnuntter. 

der Narbe im Scheidengewülhe oft sehr empfindlich ist. Findet ni«n 
aber (ionokokken im Secret, ao ist die Totalexatirpation richtiger. 

Mancher Fall bessert sich auch durch Einlegen eines kleinen, 
runden (iummirinKS oder eines gut )iawienden H o d g e pesRars. Der 
lUeruK wird erhoben und fixirt, nerrt aiMo nicht an seinen eventuell 
entzündeten Üändem. 

D. AntevenioD. 

Aetiologie und Anatomie. 
Ist der Uterus infiltrirt und chronisch entzündet, M>daiw der 
Knickungswinkel am inneren Muttermund ausgeglichen ist. oder hat 



femer ein periinetritiiicher Vorgang das untere Ende des l'terus hoch 
oben, oder äsm obere Ende des L'terus vorn unten tixirt, no benteht 
eine Anteversion. Danach musN also stet« das (terusparenchvin 
und auuserdem seine Umgebung pathologisch verändert sein. Wir 
werden demnach Anteversionen antrell'en bei bestehender und abge- 
laufener I'erimetritis und MetritiB. Die hintere Fixation des Cervix 
hält dauernd den l-terus in Anteversion gepresst. 

Nicht nur die hintere Fixation l'iihrt zur Anteversiun, sondern auch 
eine vordere. Tube und Üvarium der einen äeite können durch ]>eri- 
tonitische Adhäsionen vorn seitlich so angeheftet sein, datts der Finger 
den Fundus nicht /u erheben im Stande ist. Eine Anheftung vom in 
der Mitte i^t möglich, kommt aber selten vor. Erhebt die hintere 
Elzation die Portio nach oben und hinten und schiebt ausserdem die 



AnteTertlon. 211 

zwiHchen Fundus und Symphyse sieb dehnende volle Harnblase den 
Uterus nach hinten, so biegt sich die Portio vaginalis ein wenig nach 
unten, wie es in Figur lO'J dargestellt ist. Am inneren Muttermund 
dagegen gehen Corpus und t'ervix geradlinig ineinander über. Solche 
Fälle kann man auch Antetlexio nennen. 

Ebenso bewirkt ein Fibrom eine hochgradige Anteversion. Ejn 
solcher Fall (Figur 110, S. 2i>:-i) kam mir zur Obduction. Im Leben war 



Myom ilor oberen W«n.l. tolale ArlhBii-m; der hinlerBn Ulerusw«n.l. NoUiput«, 

der Utenis absolut immobil und nicht zu sondiren. Bei der Section fand 
sich kein Douglasischer Raum. Das Rectum, die Flexura sigmoidea. 
die atretische, von Blut angelüllte Tube, das in ein Hämatom verwan- 
delte Ovarium sinistruni bildeten eine Masse, welche die Hinterwand 
des l'terus bedeckte. Hagt in solchem Fall das Myom mehr hervor, 
so fühlt sich die untere Wand des l'terus wie bei Antetlexio an. 

Symptome und \' e r I a u f. 

Da die Anteversion stets Folge oder Itegleiterscheinnng der Metritis 
oder Perimetritis ist, so treten die Syiii|ttome dieser Erkrankungen in 
den Vordergrund. Kgenthümlich der Anteversio sind Blasenbeschwerden. 
Es ist erklärlich, dass namentlich der während der Menstruation ver- 
grösserte l'terus die Ausdehnung der Blase verhindert. Im Spät- 
wochenbett kommt es bei tixirter Anteversion zu erheblichen Menor- 
rhagien. Ist der l'terus schlaft und weit, so dehnt das in das Uterus- 
cavum ergossene Blut die Höhle aus und wird durch Wehen auB- 
geetousen. Sind die acuten oder subacuten Entzündungen al^elaul'en, 
HO besteht eine Anteversion oft völlig sym)>tomlos. 



»iiucrp iiierapie niii 

O 



212 D'b L»ge*eränileriinK™ iler riehärmiitter. 

Diagnose und Prognose. 
Du Diagnose wird durch die coinbinirte l'ntersiicliung gfftellt. 
Fühlt man den platt wie ein Brett das Hecken überdachenden l-terii;'. 
tiu ixt er oft von angelagerten lücsudaten kaum ahziigren/en. (ielingt e^i, 
diese zu l)eseiti^en, so bringt die Ijageverändernn^ an sicli keinen Schaden. 
Demnach ist die Prognose gut. 

Behandlung. 
Alle ('uni)ilicationen sind /ii behandeln, (iegen die Antever.sion 
I keine In-sondere Therapie nüthig. Drückt indessen der Itemw 
stark auf die Blase, oder zerrt 
er durch sein (iewicht an (»eri- 
metrischen Adhäsionen, so tbiit 
oft ein einfacher runder (luninii- 
ring gute Dienst«. Dieser nimmt 
in sein Lumen die l'ortio auf. 
sie füllt das Lumen aus, wird 
'"■ vom King gefesselt. Der Itinn 

iiiimuiirin«. liegt SO. dass seiiie Fläche pa- 

rallel mit der hinteren Scliei- 
denwand bezw. dem untersten Theil des Kreuzbeins 
und dem Steissbein verläuft. iHr nicht biegsame 
l'teruskiirper. den Bewegungen der Portin folgend, 
steht also senkrecht zur Hache des Itinges und wird 
von der Blase abgehoben. Figur 111 stellt einen 
solchen Hing dar. F'igiir 112 eine Zange zum VAa- 
Inliren dieser Itinge. Der Bing wird in der Zange 
tixirt, dann erst eingefettet. Nunmehr schiebt man, 
ohne die (ienitalien der Patientin /u entblössen, den 
Bing an der hinteren t>cheidenwand vorsichtig lang- 
sam in die H<'ihe. bis man nicht weiter nach oben 
dringen kann. Darauf ötFnet man die Zange lang- 
sam. Der gerade vnr der Portio liegende Hing JitTnet 
sich, zieht wegen des luftleeren Haumes die Portio 
in sein Lumen und treibt die Zangenblätter am^- 
. . "■ einander. Die Blätter werdi'ii einzeln hervorgezogen. 

vsnFriioch Diese Met liode imjKinirt den Patientiimen sehr, weil 

'"mhtiT.U'r'^nB-!" ""*" '*^Ibst grosse Hinge ohne Schmerz zu bereiten, 
einschieben kann. 
Soll der Hing entfernt «erden, so hakt man vom Lumen aus eine 
gebogene Sonde um den Hing oder einen scharfen Haken in den King. 
Hierauf zieht man ihn langsam nach aussen. 



Retroversion. 218 

Selbstverständlich kann man auch ohne Instrumente Ringe einfuhren 
und entfernen. Nur ist das beschriebene Verfahren die schonendste 
Methode. 

E. Retroversion ^). 

Aetiologie und Anatomie. 

Die Retroversion ist meist eine Uebergangslage , aus der sich ent- 
weder die normale Anteversio oder eine Retroflexio oder ein Descensus 
uteri ausbildet. Der Hausarzt wird oft Gelegenheit haben, diese Vor- 
gänge im Spätwochenbett oder nach einem Abort zu constatiren, während 
der Specialist, der das Fait accompli einer, viele Symi)tome machenden 
liageveränderung diagnosticirt , häufiger ein vorgeschrittenes Stadium, 
d. h. eine Flexion findet. 

Im Pueri)erium liegt der Iterus so, wie in der letzten Zeit der 
Schwangerschaft. Eine Verschiebung der MuskelbündeL eine Dehnung 
der vorderen und Knickung der hmteren Wand in dem Sinne, dass eine 
Biegung nach hinten entstände, ist unmittelbar post partum nicht ^ut 
denkbar. Die schlaffe Portio liat keinen Einfiuss auf den Iterus. Ist 
er zu schwer oder wird er lierahgedrückt. so kann er in antever- 
tirter Position etwas retroponirt werden und descendiren. Anders 
aber, wenn die Portio fest geworden, im Spät Wochenbett nach 10 bis 
14 Tagen. Dann erlaubt die Dicke des Iterus noch nicht eine Biegung 
am inneren Muttermund. Eine Bewegung des ( Vrvix t heilt sich dem 
Corpus mit. (ileitet die noch vohuninr»se Portio nach hinten, so ge- 
langt sie auf die schräge Ebene des Beckenbodens. Hier wird bei jedem 
Druck von oben der Portio die Bewegung nach unten vom aufgenöthigt. 
Somit konnnt das Corpus nach oben und hinten. Dann lagern die (ie- 
därme auf der Vorderseite der (iebärmutter und verhindern die spon- 
tane Kichtiglagerung des Organs. Auch bei der Detacation wird die 
Portio nach vom geschoben und die volle schwere Blase lastet auf dem 
Fundus, ihn nach hinten drängend. Liegt der Cterus in der Becken- 
achse, so wird er nur durch die oberen Befestigungen gehalten, diese 
die perit<mäalen Aufhängebänder — sind nicht fest genug, somit 
gleitet der Cterus nach unten. 

M Hodgre: Diöeaaes ixculiar to womcii. Pbi ladclphia 18()0. - Braun: Wien. 
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Z. f. ii. XXXII, 1. Beiträge zur Geb. u. Gyn. Erlangen 1884. 



2H Die LageTerfiDderuDgen der Oebärmatter. 

Auch nach Aborten, oder bei Hypertrophie des Uterus und schlaffer 
Scheide, bei Vermehrung des intraabdominellen Druckee leitet sich 
dieser Vorgang ein. Ferner entsteht durch langes Krankenlager, 7.. B. 
bei einem Typhus, bei dem alles Fett im Becken verschwindet, eine 
Retroversio nach demselben mechanischen Vorgang, durch den bei der 
Leiche der Uterus nach un- 
ten sinkt. 

Das Herabziehen der Por- 
tio bei der Intrauterinbehand- 
lung in der Seitenlage kann 
nicht minder zu dauernder 
Itetroversion fuhren, wenn 
nicht stets zum Schluss die 
Piirtiii wieder hochgehoben 
wird. 

Somit liegt der Uterus wie 
iti Figur 1 1 il. 

Kine andere Art der Ite- 

11*. troversion stellten wir in Fi- 

spHiiM.«ri.Brai^ ii^.rovei-ioiu „ur 104 S. 20:> dar. In di(- 

nvrinK« rvsiocpie. iiBmm.f.fe.t. sem Tulle ist der I terus duivli 

Adhäsionen hinten gefessi'H : 

reti'Opunirt. F'r hat noch die AnteHe.\iiin beibehalten. Nicht selten 

aber klaj)pt sich schliesslich aiich das Corims nacli oben, wird adhürent, 

und wir finden einen retropnnirten, retro\ ertirten. elevirten. vollkumnien 

lixirten Uterus. 

Symptome und Verlauf. 

Die Symptome der frischen Retroversio im Spätwochenbett be- 
stehen in Drängen nach unten, einem, wenn auch nicht schmerzhaften, 
so doch li<>chst peinigenden Druck auf den Mastdarm. Oefiibl von 
Schwere im l^ken. Unmöglichkeit der körperlichen Anstrengung und 
Obstruction. Die Bhitung ist meist unbedeutend, sie dauert in wech- 
selnder geringer, die Menstruation vortäuschender Weise lange Zeit an. 
Di) im Liegen die Itetroversion sich nicht spontan aufrichten kann und 
die Obstruction und Harnverhaltung schädlich einwirkt, so nützt Belt- 
lit^en Nichts. Im Gegentheil hört nach dem Aufstehen die Itlutung 
mitunter sofort auf. wenn der Uterus sich antevertirt. Auch Urinbe- 
schwcrdcn treten ein. bedingt durch die beginnende Cvstocele und Er- 
weiterung der oberen Hälfte der Harnröhre. 

Ks gicbl eine Naturheilung im Sjiätwoclienlwtl. Dabei stellt sich 
durch die hi\<iliition. an der uuch die Ligamente des Uterus sich be- 



Eetroyersion. 215 

theiligen, die normale Anteversion oft von selbst i^deder her. Aber beim 
Andauern der Schädlichkeiten, namentlich der Obstruction und bei körper- 
lichen Anstrengungen, ist Retroversion ein Vorstadium der Flexion oder 
des Prolapses. Sind die Befestigungen relativ fest und der Körper 
schlaif, so knickt er sich ab: es entsteht eine Retroflexion. Sind im 
Gegentheil die Befestigungen schlaft* und der Körper fest, schlecht in- 
volvirt, steif, chronisch entzündet, schwer, so sinkt der Uterus herab, 
das Scheidengewölbe invertirend: es leitet sich der Vorgang der Senkung 
des Prolapses ein. 

Diagnose und Prognose. 

Schon das Gefühl des Drängens nach unten und der Druck auf 
den Mastdarm lassen eine Retroversion vermuthen. Ebenso die Blutungen. 
Bei der Exploration im Liegen tindet man die weiche, gewulstete Portio, 
von Schleim oder Blut bedeckt, der Finger schiebt das hintere Scheiden- 
gewölbe hoch an der hinteren Uteruswand nach oben. Bei der com- 
binirten Untersuchung fehlt der Fundus hinter der Symphyse. Beim 
Druck nimmt man die grosse Beweglichkeit des Uterus von oben nach 
unt^n wahr. Den Grad der Senkung diagnosticirt man durch eine 
Untersuchung im Stehen. Hier liegt oft die Portio, von grossen, seit- 
lichen, ringförmigen Falten der geschw^ollenen und gelockerten Vagina 
umgeben, dicht hinter dem Introitus. 

Die Prognose ist bei richtiger Behandlung gut. 

Behandlung. 

Prophylaktisch muss jedes Wochenbett gut geleitet werden, nament- 
lich soll eine Frau, die schon früher an Retroversion litt, stets auf der 
Seite liegen, zeitig Abführmittel bekommen, und auch ohne Urindrang 
versuchen öfter am Tage die Blase zu entleeren. Vom 5. bis (i. Tage 
des Wochenbettes an lasse man adstringirende Injectionen machen, 
1 Theelöffel Alaun und 2 Esslöft'el Alkohol zu 1 1 Wasser. Dann 
muss sich die Wöchnerin von jeder Anstrengung fernhalten und 
noch sechs Wochen lang täglich mindestens eine Stunde in der Mitte 
des Tages horizontal auf der Seite liegen. Auch Ergotin und Seeale 
ist zu gebrauchen. Am besten wirkt Ergotin -Denzel und Seeale ana 
."),() zu 100 Pillen täglich 5 bis (J Stück oder Tinctura haemostyptica 
I bis 2 Esslöft'el täglich. In der Armenpraxis giebt man nur Seeale 
in Pillen "> g zu HO Pillen, oder Trochisci Seealis, das zusammenge- 
presste Pulver, täglich (),'). 

Kennt man den Fall, so darf man schon am 7. bis S. Tage des 
Wochenbettes, wo eine veraltete Retroftexion wieder eintritt, ein langes 
Hodge- Pessar einlegen. Ist es möglich sorgfältig zu behandeln, so legt 





216 ^^^ Lageveräuderuugen der Gebärmutter. 

man 14 Tage post partum fingerlange und fingerdicke Wattetami^ons 
am besten als Stabtampons, vgl. S. 68, in Alaunglycerin , Ichthyol- 
glycerin oder Tanninglycerin getaucht in die Scheide. Tritt beim Tragen 
des Pessars wieder Retroflexio ein, so bekommt die Frau Kreuzschm«T- 
zen, weil der obere Bügel sich in die weiche hintere Uteruswand ein- 
drückt. Auch ein May er 'scher runder, weicher Gummiring, der die 
Portio umfasst, thut gute Dienste. Der Uterus wird dadurch nicht nur 

erhoben, sondern auch so gestellt, dass 
die Gedärme nunmehr auf seiner hinteren 
Fläche lasten. Dies begünstigt die Wie- 
dererlangung der normalen Stellung. Es 
genügt ein kleiner Ring von 7 cm Durch- 
messer. Die Patientin braucht 
nicht zu liegen, im Gegentheil 
hört die Blutung beim Herum- 
114. 115. gehen eher auf: fast st^ts steht die 

pPHsarien von H o ii r .?. Blutung. sobald die liage des Uterus eine 

normale ist. (iegen die Blutung speciell 
wirken ganz vortrefilich heisse Einspritzungen. Das Wasser sei *i3 bis 
36^ R. warm. Man steigt allmählich mit der Wärme und lässt unter 
ganz geringem Druck, liegend, nacheinander 3 1 einfiiessen. Die Pro- 
cedur kann täglich zwei- bis dreimal wiederholt werden. Eine kurze 
Irrigation von 1 1 hat meist keinen Erfolg. Diese Therapie betord^Tt 
jedenfalls die Involution. 

Die Mayer'schen Ringe sind übrigens, weil sie Ausfluss machen, 
nicht so zu empfehlen wie ein gut j)assendes Hodge- Pessar. Diese 
aus Hartgummi, (ilas. Aluminium oder Uelluloid hergestellt, reizen 
wegen ihrer glatten Oberfläche wenig und können länger liegen. Auch 
beanspruchen sie weniger Raum, und dehnen deshalb die Vagina nicht. 
Wie ein Gypsverband um ein fracturirtes (ilied gelegt, durch ein 
äusseres Stützmitt^l das innere ersetzt, so ersetzt umgekehrt das 
in der Scheide liegende, die Scheide streckende Hodge- Pessar die 
fehlende Resistenz der Scheidenwandung. Es soll also eigentlich das 
Pessar die mangelhafte Function der Scheide unterstützen. In einer 
grossen Anzahl von Füllen wird durch diese leicht zu applicirenden und 
keine (iefahren bedingenden Pessarien die Scheide genügend gestre<kt 
und der Uterus so erhoben, dass er bei gleichzeitiger Ein>!sirkung der 
Adstringentien definitiv seine normale Stellung wieder einnimmt. Damit 
geht (las Schwinden der Stauungshypertrophie Hand in Hand. 

M\T zu empfehlen ist es. noch wochenlang kleine Seealedosen, 
täglich o.:; bis o.r» zu verabfolgen und adstringirende, tonisirende Irri- 
gationen Noniehiuen zu lassen. 



Retroflexio. 217 

Kann man die Patientin laelbft behandeln, so thut die tägliche 
Tamponade mit dem in Alaiinglyierin (j : 100) getauchten Tam|)on vor- 
treffliche Dienfite. Der Tampnn wird in das Lumen des Pessars dicht 
unter die Portio k*"'^?*- 

F. Retroflexio. 

Aetiologie und Anatomie. 
In den meisten Fällen entsteht die Ketrotlexio aus der Retroversio. 
Die BefeBtigungen des Uterus gehen nicht in intinitum nach, die (!e- 
därme lasten auf der vorderen Seite des Uterus, jede Vermehning des 
intraabdominellen Druckes 
verstärkt diese Last. Invol- 
virt sich der Uterus, wird er 
biegsam, so knickt sich all- 
mählich mehr und mehr die 
obere Haltte von der unteren 
nach hinten ab. Da eine ge- 
wisse Resistenz am Kni- 
ckungswinkel noch besteht, 
so folgt die Portio der iie- 
wegung, d. h. je mehr der 
Fundus nach'hinten und un- 
ten kommt, um so mehr glei- 
tet die Portio nach vom ol>en. 

So giebt es ein Uebei^angs- '^*- 

Stadium, in dem der auD'al- Hochnrari ige Retrafiino. 

tend breite, wegen der Stau- Mntlermunil<1lpp» . knnr varcltn-. ZuKBmm'>nff>'- 

ung grosse Uterus das Becken Jjtrfl''''p,!nk^hi« VeriBnf"d"^sph"fdJ"''f^u*r^ 

überdacht. Der Uterus ist sion <1«" MB^tdarm« <1im-li •!&« CorpnH nU-ri. 

in dieser Zeit oft weich, so 

weich, dass man ihn eindrücken kann, dass dünne Pessarien in ihm 
Rinnen hinterlassen, dass die Compression von hinten — Mastdarm — 
und vom — Blase — den Kürper kürzer und breiter macht. Allmäh- 
lich aber muss der Fundus immer mehr na<'h hinten sinken, die Portio 
nach vom kommen. Dadurch bolirt sich gleichsam das t'oriius zwischen 
Portio unil Mastdarm ein. so weit, bis der Fundus auf dem Itoden des 
Douglasischen Raumes liegt. Da der Douglasiache Raum ver- 
schieden tief ist, so hat eine grössere Tiefe auch einen besonders star- 
ken Grad der RetroHexiim zur Folge. Der Mastdarm wird compriniirt, 
der Fundus kann unmittelbar ül)er dem After vom Mastdarm aus ge- 
fühlt werden. Die Portio wird gegen die Symphyse gepresst, oder sie 



21? Die Lagere rinderangen der Gebimiatter. 



»t zleichsam aas der Scheide herausgezogen, ganz knrz. Sind Einrisse 
Torhanden, so klappt der Zug der oberen convexen Utemswand die 
Tordere Mattermundslippe nach oben, die hintere Lippe hegt in der 
Richtang der nunmehr senkrecht vom verlaufenden, kurzen zusammen- 
g**4:hobenen Sheide (vgl. Figur 11»>L Ja die Portio erscheint oft sehr 
kurz, während sie. nach Richtiglegung des Uterus, auffallend lang ge- 
fühlt wird. 

Die (^)varien liegen seitlich an und über dem Uterus. Waren sie 
aller vorher descendirt und hinten festgewachsen, so können sie zwischen 
Uterus und Mastdarm oder seithch am Fundus liegen. 

Häufig ist der retroflectirte Uterus ^^immobil*. d. h. er kann nicht 
nach oben geschoben werden, sondern ist durch Adhäsionsbildung hinten 
fixirt. Adhäsionen entstehen dadurch. <lass puerperale oder Tripper- 
erkrankungen des Perimetriums das Peritonäalendothel zerstören. Dann 
bilden sich Verwachsungen. Oft ist die Adhäsionsbildung eine indirecte. 
Salpingitis führt zu Perisalpingitis, Oophoritis und Perioophoritis. Die 
Bänder schrumpfen, verdicken sich, der theilweise fortschreitende Hei- 
lungs])rocess verzerrt die Adnexe und fixirt mittelbar den Uterusköriier 
hinten und unten. 

Auch drückende Vaginalpessarien und Circulationsstönmgen, der 
Druck harter Kothmassen können zu Läsionen des Peritonäalendothels 
und zu Adhäsionsbildung führen. 

Diese Adhäsionen sind oft dehnbar, so dass man zwar den Uterus 
richtig lagern kann, sofort nach Entfernung der Hände aber tritt die 
Retroflexion wieder ein. Die Adhäsionen sind nicht etwa immer flächen- 
artige oder sehr feste, sondern sie ziehen, als Residuen früherer Ver- 
klebungen, spinnwebenartig von einem Organ zum anderen. Bei der 
manuellen Umwandlung der Lage der Beckenorgane dehnen sich oder 
zerreissen die Pseudomembranen ebenso wie dies in der Si'hwanger- 
schaft der Fall sein muss. 

Ausser den bis jetzt beschriebenen Retroflexionen kommen auch 
angeborene oder erworbene bei Nulliparen vor. Schon oben erwähnten 
wir, das« der kleine infantile Uterus sich oft wie in einem Gelenk in 
der biegend des inneren Muttermundes bewegt. Der hochgradig er- 
schlaffte Uterus, jeder Einwirkung von aussen folgend, liegt einmal 
antetlertirt , ein anderes Mal retroflt*ctirt. Diese auffallende Schlaffheit 
d(»s Ut«Tus findet man bei Onanistinnen. Femer glaube ich auch, dass 
langjährige Stuhl Verstopfung bei Virgines Retrotlexio bewirken kann. 
Sodann sali ich eine ganze Reihe Fälle, wo mit grosser Bestimmtheit die 
Syiuptoiiic dtT Retroriexi(» und somit wohl auch die Retroflexio selbst 
ganz akut nach einem starken Fall auf den Hintern begannen. Ja, 
M'lbst i'iuv stundenlange Urinverhaltung ist ätiologisch wichtig. 



Betroflexio. 219 

Auch bei der virginellen Retroflexio kommt es zu Stauung im 
Corpus, zu Perimetritis, Ovariitis, Fixation des Uterus im Douglasi- 
schen Räume und allen Folgen der Retroflexio. 

Symptome. 

Es giebt viele Fälle, bei denen trotz starker Retroflexio auch nicht 
die geringste Krankheitserscheinung vorhanden ist, Fälle, die man ganz 
zufallig entdeckt und die niemals eine locale Therapie nöthig machen. 
Meist aber bestehen verschiedene typische Symptome. Sie hängen er- 
stens von Veränderungen im Uterus selbst ab, zweitens sind sie 
auf den Einfluss zurückzuführen, den die Lageveränderung auf die um- 
gebenden Organe ausübt, und drittens werden eine Anzahl consen- 
sueller Leiden und Folgen für das Allgemeinbefinden beobachtet. 

Der retroflectirte noch nicht senil involvirte Uterus ist meist hy- 
perämisch. Demnach ist die Menstruation reichlich. Wegen des schlaffen 
Uterus kann die Schleimhaut anschwellen, ohne Schmerzen henorzurufen. 
Eine reichliche, schmerzlose Menstruation ist ein charakteristische« 
S}Tnptom der Retroflexio, andererseits^ nimmt wegen der Schwellung des 
Utenis das unbehagliche Druckgefühl gerade bei der Menstruation zu. 
Die Blutung hat einen verschiedenen Charakter, einmal tritt sie sofort 
sehr heftig ein und dauert nur wenige Tage. In anderen Fällen dauert 
die Blutung ununterbrochen 12 bis 14 Tage, sodass die Patientin nur 
kurze Zeit von der Blutung verschont ist. Ja die Blutung kann, 
namentlich im Si)ätwochenbett, in schwachem Maasse permanent sein 
und sich während der Menstruation verstärken. Nach der Blutung 
flie.*ist aus dem erschlaft'ten Uterus noch eine Zeit lang blutiger Schleim 
aiLs. Liegt der Knick ungswinkel höher als der Fundus und ist das 
Parenchym auffallend nachgiebig, so sammeln sich sogar die Secrete im 
Utenis an, dilatiren ihn und werden als übelriechende Massen von Zeit 
zu Zeit unter Wehenschmerzen ausgestossen. 

Handelt es sich aber um einen infantilen, retroflectirten Uterus 
einer Nullipara, so kann Sterilität und Dysmenorrhoe bei sehr spärlichem 
Blutabfluss vorhanden sein. Ebenso ist die Menstruation schmerzhaft, 
wenn Perimetritis und Perioophoritis bestehen. So kann eine Patientin, 
die niemals dvsmenorrhoische Beschwerden hatte, Dvsmenorrhoe als 
Folge der Retroflexio und Perimetritis bekoninien. Der grosse retro- 
flectirte Uterus, während der Menstruation anschwellend, hat keinen 
Raum im Becken und es ent.stehen deshalb sehr unangenehme Druck- 
♦Tscheinungen . die nicht den typischen Charakter der Dysmenorrhoe 
haben. 

Die Symptome seitens des Mastdarms bestehen in erschwerter und 
schmerzhafter Deiacation. Wie bei Perimetritis, so wird auch bei der 



220 1^0 LagcTerftndenuigen der Gebftrmatter. 

Retroflexion die Verschiebung der Beckenorgane bei der Defacation 
Schmerzen bereiten. Die geringe körperliche Bewegung, die Furcht vor 
dem schmerzhaften Stuhlgang, das dadurch veranlasste, >*'illkürHche Ver- 
halten der Fäces, der Flüssigkeitsverlust bei der Menstruation, alles 
wirkt zusammen, um Obstruction herbeizuführen. Der l'terus selbst 
wird bei der Vermehrung des intraabdominellen Drucken auf den Mast- 
darm gepresst. Viele Frauen geben deutUch an. dass nach der De- 
facation ein unangenehmer Druck auf den Mastdarm wahrgenommen 
werde. ..als ob noch etwas kommen solle", oder da&s es ihnen unmiig- 
lich ist, beim Stuhlgang ^mitzuhelfen", d. h. mit Kraft zu pressen. 

Oft besteht fortwährend das Gefühl von Schwere und Schmerz in 
den Beinen, eine ^schmerzhafte Müdigkeit^. Die Kranken vermögen 
sich weder schnell von einem Stuhl zu erheben, noch hinzusetzen, noch 
lange zu stehen. Schwere körperliche Arbeit wird unmöglich. 

Ausser den localen Symptomen bestehen Erscheinungen, die man 
als ^consensuelle^ bezeichnet. Wenn es auch vielfach nachgewiesen ist, 
dass diese Erscheinungen nach Reposition der Retroflexio verschwinden, 
so ist damit nicht bewiesen, dass sie allein auf die Retroflexio zu be- 
ziehen sind. Der Zusammenhang der Ovarien mit den consensuellen, 
hysterischen Symptomen lässt vermuthen, dass compUcirende Ovarial- 
krankheiten häufig den Grund abgeben. Ja allein der Druck oder die 
Zerrung, den die dislocirten, abnorm tixirten Ovarien erfahren, führt 
zu Reizung der Ovarialnenen. Und bedenken wir, dass die veränderte 
Ernährung und die Hyperämie der Ovarien die Vorgänge l)eim Reifen 
und Platzen fies Follikels \ielfach beeinflussen, so wenlen wir wohl die 

» 

hysterischen Symptome el>enso riel oder wenig auf Ovarialleiden wie 
auf die Retroflexio beziehen dürfen. 

Derartige hysterische Symptome, welche wir übrigens bei der Schil- 
derung der Hysterie genauer kennen lernen werden, sind: Singultus, 
Erbrechen , Hu8ten))aroxysmen , Gesichts- und Intercostalneuralgien, 
Mastodynie, Ischias, Hemicranie, Schmerzen im rnterleib, in den Nerven 
der Extremitäten, Zittern der Arme und Beine. Auch die Verdauungs- 
schwäche und chronische, nicht definirbare Magenleiden (Hysteroneurosis 
ventriculi, hysterische Dyspepsie und Cardialgie) gehören hierher. 

Zum Schluss sei erwälint, dass die Retroflexio uteri zur Unter- 
brechung der Schwangerschaft führen kann. Wird ein tiefliegender 
retrofle<-tirter Uterus geschwängert, so wächst er und erhebt sich zwar 
oft aus dem Becken, andererseits aber füllt er auch wachsend das kleine 
Bet ken derart aus, dass er nicht nach ol)en über das Promontorium 
gelaiig«'n kann. Dann ist der Itcrus in seinem Wachsthum behindert, 
es entstehen Circulationsstörungen, Stauungen. Decidualblutungen, die 
zum Ahnrt führen. Der Uterus drückt aber auch auf die Iteckenorgane. 



Retroflexio. 221 

Die Harnröhre wird lang gezerrt und die Richtimg ihres Verlaufes wird 
geändert, sodass Urinretention eintritt. Dies ist oft das erste und 
wichtigste Symptom der Incarceration des retrotiectirten graviden 
Uterus. Wird rechtzeitig reponirt, so besteht die Schwangerschaft fort. 
Im anderen Falle erfolgt der Abort. Auch können sich sehr gefährliche 
Hlasenkrankheiten ausbilden (vgl. S. 82). 

Durch die Blutungen, die Schmerzen, die Genuss- und Arbeits- 
unfähigkeit, die Verdauungsstörungen und die hysterischen Symptome 
leidet der Organismus in hohem Grade. Nicht wenige Frauen, die nach 
der ersten Geburt oder einem Abort eine Retrotlexion ac(|uiriren, sind 

von da an chronisch leidend: invalide. 

» 

Diagnose. 

Druckgefühl im Becken, Obstipation und Blutungen lassen auf 
Retroflexio schliessen, namentlich dann, wenn es sich um Frauen 
handelt, welche häufig geboren bezw. abortirt haben. 

Die directe Untersuchung ergiebt die Lageveränderung; man fühlt 
die Portio vom an der Symphyse und kann von ihr aus den Körper 
des Uterus nach hinten verfolgen. Derselbe, meist etwas vergrössert, 
hat eine so charakteristische Form, dass eine Täuschung schwer ist. 
An beiden Seiten nach ol)en gehend, fühlt man nicht selten das eine 
oder andere Ovarium. Da es sich meist um Frauen handelt, welche 
geboren haben, so rathe ich dringend, stets mit zwei Fingern zu unter- 
suchen; wenn man oben die Finger spreizt, wird dadurch die Vulva 
nicht insultirt, und beim Spreizen der Finger kann man am besten die 
Ränder des Uterus abtasten, sich den Uterus mit einem Finger gegen 
den andern schieben. Die combinirte Untersuchung ist stets noth- 
wendig. Sind auch die Bauchdecken oft so fest und dick, dass man 
den Uterus von aussen nicht fühlt, so beweist doch das Aneinander- 
bringen der Fingerspitzen in der vorderen Beckenhälfte die Abwesenheit 
des Uterus von seinem normalen Platze. 

Bei der Differentialdiagnose muss an jede Geschwulst, welche 
im Douglasischen Raum vorkommt, gedacht werden. Ist die Unter- 
suchung sehr schmerzhaft, so verzichte man auf die genaue Diagnose, 
wenn keine Symptome vorliegen, welche eine Therapie dringend ver- 
langen. Man behandle exspectativ und suche bei vorsichtigen, wieder- 
holten Untersuchungen zu einem Resultate zu kommen. Man kann 
durch schonungslose Untersuchungen sehr viel schaden. Ist z. B. der 
Uterus anteponirt und befindet sich hinter dem Uterus ein Exsudat 
oder der Fruchtsack einer ektopischen Schwangerschaft, wird aber die 
Diagnose auf retroflectirten Uterus gestellt, vielleicht sogar wegen an- 



2'2'2 I^iB LageTerftndeniDgen der QebSnnntter. 

genommener Gravidität eine Reposition forcirt, so kann eine schwere 
Perimetritis mit Exsudatbildung eintreten. 

Vorsichtig und abwechselnd drücken die Finger nach allen mög- 
lichen Richtungen hin, tasten jeden erreichbaren Punkt im Becken ab. 
verschieben den Uterus hierhin und dorthin, suchen nach Tumoren und 
Resistenzen in der unmittelbaren Nähe des l'terus und im ganzen 
Becken. Auf diese Weise ist es möglich zu linden, wo eine Ent- 
zündung sitzt, bezw. was der ürund der iSchmerzh&ftigkeit bei der 
Untersuchung war. 



Ilercitet aber (he Untersuchung keine Schmerzen, so prüft man, 
iil) dei- Uterus micIi reponiren lässt. Die Patientin liegt horizontal mit 
etwas erhobenem ^teiss. Man geht mit zwei Fingern in der Scheide, 
hinten in der Kreuzbeinaushohlung möglichst nach oben und hebt den 
Uterus in die Hülie, sodass man ihn und die ganzen Beckenoi^ane 
gleichsam aus dem Becken hinaus in die Abdominalhöhle hinein schiebt 
und hebt. Je höher man den Uterus erhebt, um ao besser. Nunmehr 
drängt die andere Hand dicht unterhalb des Nabels nach der Wirbel- 
säule hin, um unter den Uterus zu kommen. Man schiebt, circulär 
reibend und streichend, die Därme weg, sodass sie nach oben oder viel- 
mehr bei erhobenem Steisse nach unten in die Kuppel des Diaphragmas 
gleiten. Die Patientin darf nicht pressen. 



Retroflexio. 223 

Die innen liegenden Finger gleiten vor die Portio und schieben 
sie, sobald man aussen sicher auf der Hinterwand des Uterus sich 1)e- 
findet, kräftig nach dem Promontorium zu. Die Hände liegen wie in 
Figur 117, und halten den Uterus fest, leichte Adhäsionen durch Hin- 
und Herstreichen und Herabdrücken auf der Rückseite des Uterus lösend. 

Wenn trotz sicher gelungener Reposition die frühere Lage sofort 
wiederkehrt, sobald die Hände loslassen, so wird der Uterus durch 
peritonäale Verklebungen oder Schrumpfungen im Ligamentum latum 
einer Seite hinten festgehalten. Zur Prüfung wende man die S i m s ' sehe 
Seitenlage oder Knieellbogenlage an. Wandelt sich auch in dieser Lage 
die künsthch hergestellte Anteversion sofort wieder in eine Retroflexion 
um, so ist der Fundus adhärent. 

Jedoch kann der Grund auch darin hegen, dass die vordere Schei- 
denwand durch jahrelanges Bestehen der Retroflexio geschrumpft ist, 
oder dass vom Cervix nach der vorderen Beckenwand ein parametraner 
Strang — Narbe, Rest einer Entzündung — verläuft. Dadurch wird 
die Portio vom fixirt, sodass sie nicht nach hinten gebracht werden 
kann, oder, wenn sie durch gewaltsame Dehnung des Stranges nach 
hinten geschoben ist, federt sie sofort wieder in ihre alte Stellung zu- 
rück. So findet man z. B. bei sehr hohen P^mme tischen Einrissen 
mitunter von der tiefsten Stelle des Einrisses eine feste parametritische 
Narbe ausgehend, welche die Reposition des Uterus durch vordere Fixa- 
tion verhindert. 

Als Nothbehelf dient bei der Reposition auch die Sonde. Sind 
z. B. die Bauchdecken sehr dick, sodass von aussen jede Einwirkung 
unmöghch ist, oder ist ganz circumscript gerade nur die hintere Uterus- 
wand sehr druckempfindlich, so muss wohl oder übel die Reposition 
mit der Sonde gemacht werden. Ja es ist oft die Reposition mit der 
Sonde leichter und schmerzloser als die manuelle Reposition, da man 
das Peritonäum nicht direct drückt. Man führt die Sonde zuerst mit 
der Biegung ein, welche der Retroflexion entspricht, d. h. die Sonde 
richtet sich nach der Uteruslage, nicht umgekehrt. Dann erhebt die 
Hand den etwas gestreckten Uterus und stellt ihn retrovertirt oder cen- 
tral; fällt jetzt bei langsamer Entfernung der Sonde der Uteruskörper 
sofort lÄieder auf die im hinteren Scheidengewölbe hegende Fingerspitze, 
so ist der Uterus adhärent. 

Auch die Sondenreposition mache ich in der Seitenlage. Am leich- 
testen so, dass man die Sims' sehe Rinne einsetzt in der Seitenlage 
und die Portio — den Icterus dadurch mobiHsirend — herabzieht. 
Dann führt man die fast gerade gebogene Sonde ein und hebelt vor- 
sichtig den Uterus in Anteversio herum. Dabei drückt man, um nicht 
zu perforiren, nicht etwa mit der Spitze der Sonde im Uterus, sondern 



224 I^ie Lage Veränderungen der Gebärmutter. 

mit dein ganzen intrauterinen Theil der Sonde auf die vordere Wand 
des Uterus. Während die Sonde im Uterus liegt, biegt man in der 
Nähe der Portio die Sonde fixirend die weiche Sonde in einen nax^h 
der Symi)hyse zu rechten Winkel und führt dann den Griff nach dem 
After. Grosse Vorsicht ist bei dieser Manipulation selbstverständlich. 
Da man in Seitenlage den Sondengritf weit nach hinten biegen kann, 
und da die (iedärme vom Becken wegsinken, so gelingt diese Mani- 
pulation oft leicht. Die Seitenlage hat den Vortheil, dass der ante- 
vertirt liegende Utarus nach dem Gesetze der Schwere antevertirt liegen 
bleiben muss. Somit kann die l*atientin nicht den Uterus in Ketro- 
flexion zurückpressen. 

Jedenfalls ist die Procedur sofort zu unterbrechen, w^enn man 
Schmerzen macht oder wenn Blutung eintritt. 

Die Prognose hängt bei der Retrollexion davon ab, ob die I*a- 
tientin zeitig und richtig behandelt wird. Die Retrotiexio ist durch 
Pessarbehandlung heilbar. Sind aber die Douglasischen Falten und 
peritonäalen Uterusbefestigungen durch jahrelangen Bestand der Flexion 
erschlafft, so ist es nur möglich, durch vaginale Stützen den Uterus 
richtig lagernd zu erhalten. Ja ist auch die Scheide w^eit und atro- 
phisch, der Beckenboden erschlafft und die Vulva zerrissen, so haben 
selbst Pessarien keinen Halt und es bleibt nur Verzicht auf eine ratio- 
nelle Therapie, oder die Operation übrig. 

Behandlung. 

Fehlen alle Symptome, so ist es gleichgültig, ob der Uterus falsch 
oder richtig liegt. Sind Symptome vorhanden, die nicht unmittel- 
bar auf die KetroHexio zu beziehen sind, wie z. B. Migräne, Dy8i)epsie, 
hysterischer Husten oder Verstopfung, so behandelt man zunächst 
diese. Ja selbst bei Blutungen versucht man zuerst mit inneren Mit- 
teln Besserung zu erzielen. 

Beweist die Erfolglosigkeit der Therapie, dass die Retroflexio an 
sich Ursache der Leiden ist, so tritt man in eine neue Instanz ein, 
man fasst den Beschluss und theilt ihn der Patientin mit: dass, weil 
ein örtliches Leiden vorliegt, örtlich behandelt werden muss, d. h. dass 
die Gebärmutter aufgerichtet und durch ein Instrument 
in der hergestellten normalen Lage erhalten werden 
m ü s s e. 

Gelingt die Reposition nic^ht leicht, geräth die Patientin in grosse 
Aufregung durch schmerzhafte erfolglose Versuche, widerstrebt sie un- 
willkürlich, so dass man nicht combinirt einwirken kann, so chlorofor- 
mire man. lege den Uterus in der Narcose richtig und apphcire sofort 
noch in der Narcose das Pessar. £s ist eins der unzähUgen Verdienste 



Retroflexio. 225 

B. S. Schultzens, die Lösung des Uterus in Narcose empfohlen zu 
haben. Jeder, der diese Methode übt, wird erstaunt sein über die 
Leichtigkeit der Ausführung. Der Eingriff an sich ist — abgesehen 
von der Narcose — sicher viel geringer als eine langdauemde com- 
binirte oder eine Sondenaufrichtung. In vielen Fällen, bei denen man 
sich vergebUch abmüht, den Uterus richtig zu lagern, gelingt es — ich 
sage nicht zu viel — in der Narcose mit einem Griffe den Uterus 
normal zu lagern. Man erhebt zunächst den Uterus von der Scheide 
aus möglichst hoch, und drückt dann die äussere Hand den innerlich 
liegenden Fingern über der hinteren Fläche des Uterus entgegen. Lang- 
sam, vorsichtig streicht man nach rechts und links, auf der Hinterseite 
des Uterus nach abwärts gehend. Dabei fühlt man nicht selten das 
Knirschen der sich lösenden Adhäsionen. Sofort nach gelungener Re- 
position legt man das Pessar ein. 

* Man sollte nun meinen, dass in der Narcose die Umlagerung stets 
gelingen müsse, dies ist aber nicht der Fall. Ich habe manchen Fall 
behandelt und auch zufällig bei Sectionen gesehen, wo die ganze hintere 
Fläche des Uterus so fest angewachsen war, dass man sich nicht 
zwischen Uterusfundus und Wirbelsäule in die Tiefe arbeiten konnte. 
In einem Falle operirte ich durch Laparotomie und fand hinter dem 
Uterus ein durch die theilweise Trennung der Adhäsionen entstandenes 
Hämatom, das keinerlei Symptome gemacht hatte. Das aseptische, 
eingedickte Blut lag unschädlich zwischen und auf den Adhäsionen. 

In anderen Fällen wiederum ist der kleine Uterus so weich und 
schlaff, dass er keinen mechanischen Werth hat. Man drückt ihn zu- 
sammen, er knickt sich beim combinirten Druck', weicht aus und es 
gelingt nicht, mit den Fingern hinter ihn zu kommen und ihn loszu- 
reissen. Oder der Uterus ist stark seitUch fixirt. Nach vieler Mühe 
wird er in Anteversion gebracht, das Pessar wird eingelegt, der Uterus 
aber zieht sich an der Seite herum, retroflectirt sich wieder und alle 
Mühe ist vergeWich. 

Man verzweifle nicht sofort. Ein methodisches Hochheben^) des 
Uterus, Ziehen an ihm in der dem Widerstand entgegengesetzten Rich- 
tung, ein Streichen und Drücken in der Richtung der hinteren Fläche 
lockert den Uterus und allmähUch geUngt die Umlagerung. Scheinbar 
völlig undehnbare Narben werden in dieser Weise zum Schwund ge- 
bracht. Ich erlebte z. 6. einmal, dass eine äusserst schmerzhafte 
Infiltration und Verkürzung der Douglasischen Falten den Uterus 



») Ddderlein: C. f. G. 1890, 127. - Mfiller: Münch. med. Wochenschr. 1890, 
323. — Dflhrssen: C. f. G. 1891, 460. — DoUin^er: Die Massage. Stuttgart 
1890. - Ries: Deutsche med. Wochenschr. 1892, p. 402. 

Fritsoh, Krankheiten der Frauen. 7. Aufl. 15 



22»; Die Lageveränd^^ningeii der Gebärmutter. 

jjj Anttflexion erhielt. Die Härte schwand nach zweiwöchentlicher 
Mabhage. und nunmehr, wie beim Exi>eriment, warf sich der Uterus 
wjjort in Iletroflexion. 

In dieser Weise gelingt es auch die im Douglasischen Raum 
verwachsenen Ovarien loszudrücken, sodass sie nach oben an ihre 
richtige «Stelle steigen und dort definitiv bleiben. 

fiel^er und auch grosse Schmerzhaftigkeit ist gegen diese fortge- 
heizten lk;mühungen eine Contraindication. Freilich machen manche 
Aerzie l>ei jeder Berührung Schmerzen, während eine geschicktere Hand 
iij kurzer Zeit die Reposition schmerzlos zu Stande bringt. 

WaK die (iefährUchkeit der schnellen Reposition in der Narcose 
aiilielan^t. so bin ich an diese Methode etwas zaghaft gegangen und 
(:T}sl ;^anz allmählich dreister geworden. Ich war erstaunt zu sehen. 
\M*i /ut »»elbst eine jrrosse Krat'tanwendung vertragen wurde. Selbst 
hx.ljJij'T/en bliel>en an der Stelle der durchrissenen Adhäsionen kaum 
yiSivxlfi zurück. Meist waren die Patientinnen, wenn anders die Xarcose 
;dut \eitraj!;en wurde, sehr bald im Stande aufzustehen und zu arbeiten. 

>ol<he Fälle geben eine gute Prognose, weil der Uterus sich 
vMe«ieruuj. aber in normaler Lage tixirt. 

Jedenfalls i^t die gewaltsame Rejiosition in der Xarcase ungefahr- 
iirher und M-honi-nder. als da> kräftige und .schmerzhafte Aufrichten 
obn<- Nano-H. od^-r als die Sondt'nrei>osition. Es sind hier ähnUche 
Wrliähnibrie vvi<? bei einer Luxation. DtT erfahrene, geübte Chirurg 
wird M.'Iinell und M.Lonend das luxirle (ilied «einrenken*. I>er An- 
fäjj;ier \^ird den Pati*-ntHi sehr malträtiren. .leder Arzt macht heutzu- 
Xü'/it di«' Reduction »^inf-r Luxation in der Narrose. um Muskelzuckung 
MJid NVi<lei>tand d«'> I'atienten zu unifjehen. Warum s<»ll man diese 
Wijjiiljal. die*e KrN'ichterun^'. tlie^e Sclionuiiji. diesen Schutz vor Ver- 
letz üjj^^e/j und t^iietsrhunjren den kranken Frauen versagen? 

Wi'i ;.'ew liirkt ^'enujz i>t. keine Nan-4»se zu brauchen, kann die 
N:ij<.«;M- ijnli'ila>*'-en. Der Antänjier al»er wird ge\\i>s richtiger handeln, 
/r^ nai« *>ll^i^i'n. «-lie er die armen Frauen mit ungeschickten Verbuchen 
•j'j;ijr Krinnejt man >irh. da>> man selb«-t viele, lange Jahre brauchte, 
•jüi dje l'e^^aI^>eliandlung /u erlernen, m» werden auch Andere nicht 
' ;».' ;j *U't L<'<'iuie eine^ UajiiteU ülier Laüe\eränderungen sofort .Meister" 
.-j:^' AijJ.in;:ei al»^r \\erd»ii Im-I der liepuMtion in der Narcose sehr 

I't der I t'TU'» auf^'«-ri' litet . >u wird er durch ein Pessar fixirt. 
i#ji'^ j-1 Ix'i nielit \frali*-teij Flexi«»nen und stratier N^heide allein durch 
"Tjwkun;! d»'r >clieide mi»uliclj. Da/u wendet man am besten die 
H«^d ;:e-re--arien >. 2l»j an. lk*i diesen ress;irien dehnt sich oft 
;tll*iii .iei Scheidenurund &U Mark, dass die Portio wieder nach 



Betrofleiio. 



227 



vorn gelangt, der Uterus sich wieder retroflectirt und trotz der Scheiden- 
Streckung die alte pathologische Lage wieder vorhajiden ist. 

Dies ist besonders dann der Fall, wenn man wenig gekrümmte 
Peesarien anwendet, die wegen der leichten Application bei Äerzten 
leider »ehr beliebt sind. 




Thomft9- Fe' 



Die Thomas-Pessarien (Figur 
ciren. Es macht oft Schwierigkeit 
zu bringen. Liegt das Pessar aber 
jedes andere. Es fixirt den Ute- 
rus in Anteversion. Nur sehr 
selten — wenn der obere Bügel 
nicht breit genug war — be- 
merkte ich, dass der Fundus 
seitlich vom Pessar sich retro- 
Hectirt hatte. Meist aber liegt 
das Pessar dauernd gut. Es 
mag Zufall sein, aber häufig er- 
lebte ich beim Liegen dieser 
Pessarien Oonception ; der tirund 
kann darin zu suchen sein, dass 
diese Fessarien weniger als an- 
dere den Coitus behindern. Aber 
dehnung des ^Receptaculum seminb 

In neuerer Zeit wende ich die 
gebrauche stark gebogene Hodge 



US, 110) sind nicht leicht zu appli- 
den dicken Ijügel hinter die Portio 
erst richtig, so liegt es sicherer als 




es ist auch möglich, dass die Aus- 
i" von gutem Einfluss ist. 
T h m a s pesdare seltener an. Ich 
pessare, deren obere Krümmung der 



228 Die LageverÄnderungen der Gebärmutter. 

des Thomas Pessars entspricht, und die schmaler aber länger als die 
gewöhnlichen Hodgepessare geformt sind. 

Einen anderen Weg beschritt früher Schnitze, indem er nicht 
indirect, sondern direct die Portio oben fesselte. Schnitze wendet 
Achter] )essarien an, von denen in Figur 120 und 121 zwei Formen aln 
gebildet sind. 

Diese Pessarien bestehen aus weichem Kui)ferdraht mit Gummi- 
überzug, sind aber auch aus Celluloid herzustellen. Celluloid ist 
sauberer und deshalb vorzuziehen. Ein solches Pessar in Wasser gi^ 
kocht kann gut gebogen werden. Nur kommen viele C'elluloidringe iji 
den Handel, welche in der Wärme der Scheide ilire Form verändern. 
Sie tragen Nummern, welche die Weite des Ringes in Centimetern be- 
zeichnen. No. 7 bis 12 sind die Nummern, welche man braucht. 

Soll ein derartiges Instrument eingelegt werden, so fühlt man erst 
nach, wie weit sich die Scheide strecken lässt, wie gross die Portio ist, 
wo etwa im Scheidengewölbe Resistenzen, Tumoren, schmerzhafte Stellen 
sich befinden, wie weit der Schambogen ist. Danach bemisst man die 
Länge des I^essars und die Grösse der Ringe. Der obere muss nach 
der Portio gebogen werden, d. h. so gross sein, dass die Portip im 
Ringe Platz findet. Der untere Ring muss bei weitem Schambogen 
breit sein (Figur 120), bei engem Schambogen kann der Durchmesser 
geringer sein (Figur 121). Bei Nullii)aren hält sich das Achterj)essar 
in der Scheide, sodass es, nirgends auf den Knochen sich stützend, 
nur die Scheide streckt und von ihr allseitig fixirt, bezw. getragen und 
gehalten wird. Deshalb kann bei Nulliparen das Pessar viel kleiner 
(No. 7 oder b) sein. 

Will man aber bei Frauen, die oft geboren haben und eine schlaffe 
Scheide besitzen, sicher sein, dass das Pessar dauernd seinen Zweck 
erfüllt, so ist allerdings eine erhebUche Streckung der Scheide noth- 
wendig. Dabei stützt sich das Pessar, den erschlafften Levator an den 
Knochen andrängend, auf den Schambogen. 

Nachdem man sich das Pessarium, me in Figur 119, passend ge- 
bogen und den Uterus reponirt hat, schiebt man das Instrument schräg 
— um den Harnröhrenwulst zu vermeiden — in die Vagina. Den 
oberen Ring hält man möglichst an die hintere Scheidenwand ange- 
drängt und fängt durch Uebelbewegungen am unteren grösseren Ringe 
die Portio im oberen kleineren. Dann touchirt man unter dem Pessar, 
ob die Portio sich im oberen Ringe befindet und untersucht per anum, 
ob nicht etwa der Fundus uteri zu fühlen ist, d. h. ob nicht der Uterus 
retrofiectirt gebUeben und nur in toto gehoben ist. 

Die Exploratio per anum ist dann besonders wichtig, wenn die 
Enge der Scheide eine Exploratio per vaginam l)ei oder unter dem 



PeBsarbfhan'lluDg bei Belroflexio. 229 

liegenden Pessar iinmiiglich macht. Nunmehr probirt man, ob beim 
Nachobendriicken des unteren Ringes Schmerzen entstehen, ob die Pa- 
tientin vom Pessar ungehindert sich setzen, sich bücken, aufstehen und 
gehen kann. Sind diese Kor|ierl>ewegungen ohne Beschwerden möglich 
und hat auch bei einer Dofäcation das Pessar sich nicht verschoben, 
kann auch die Patientin gut Urin lassen, so kann es liegen bleiben: 
„es passt". Dennoch muss man nach einigen Tagen wieder unter- 
suchen. 





Klagt die Patientin über Schmerzen, so sucht man festzustellen, 
ob das Pessar die Schmerzen macht. Zu dem Zwecke drückt man vor- 
sichtig an dem unteren Ringe nac-h oben und verschiebt das Instrument 
nach allen Riditungen in der Scheide hin und her. Entstehen bei den 
Verschiebungen, die allmählich ausgiebiger gemacht werden, keine 
Schmerzen, so wird man die schmerzhaften Empfindungen nicht allein 
auf Druck des Pessars beziehen, demnach berechtigt sein, das Pessarium 
liegen zu lassen und abzuwarten. Entstehen aber Schmerzen beim Ver- 
schieben, namentlich in der Richtung nach oben, so entfernt man das 
Pessar, verkürzt es oder biegt die Ringe etwas anders; kurz, man 
probirt aus, ob durch Veränderung der Form und (irösse die Schmerzen 
zu beseitigen sind. Ist die Patientin beim Urinlassen behindert, so biegt 
man den unteren Bügel so nach hinten, dass er nicht die Harnröhre 
gegen die Symphyse pressen kann. 

Der Sauberkeit und Itequemlichkeit wegen habe ich das Achterpessar 
fertig aus Hartgummi herstellen lassen und habe diese Form (i22 — ^124) 
für sehr vortheilhaft befunden. 

Die meisten (iynäkologen legen die Pe.«sarien in der Rückenlage 
der Patientin ein. Ich ziehe die Seitenlage vor. 




230 1^*^ Lageveränileruiigen der GebÄrmutter. 

Die Patientin kann auf der Seite liegend den reponirten Uterus 
nicht in RetroHexion pressen, überhaupt nicht die Bauchpresse so in 
Wirksamkeit setzen, dass das Einlegen gehindert wird. Durch Abziehen 
des Dammes und Uebersicht über den Harnröhren wulst schafft man sich 
gut Platz. Die sofortige Controle der Lage des Pessars von Scheide 
oder Mastdarm aus ist eine sehr leichte. 

Schnitze wendet noch das sog. Schlitten- 
pessar an (Figur 125). 

Bei diesem Pessarium liegt die Portio zwischen 
den beiden nach oben ragenden Bügeln. Der Uterus 
wird in toto erhoben, die Flexion etwas ausge- 
glichen, sodass der Uterus in dem Pessarium gleich- 
sam steht. Ich habe diese Form seit Jahren nicht 
mehr gebraucht. 
|I7 Je länger ein Pessarium liegt, um so besser; 

schuitjjcs ^i^ Vierteljahr dürfte die kürzeste Zeit sein. Man 

Schlitten Pessar. entfciTit CS probeweisc und legt es von neuem ein, 

wenn die Flexion bezw. wenn die Beschwerden der- 
selben nieder eintreten. Auch wenn bei Erschlaffung der Uterusbefesti- 
gungen die Flexion wieder vorhanden ist, kann eine Patientin dennoch 
„geheilt^ sein, denn während der Zeit der Normallage schwoll der 
Uterus ab, die Complicationen verschwanden, und der kleine Uterus 
macht, trotz der RetroHexion keine Symptome. Fälle aber, wo wirkHch 
dauernd die Lage durch Tragen eines Pessars normal bleibt, sind nicht 
so selten, als gewöhnlich angenommen wird. 

Macht das Pessarium keinerlei Fluor, so lässt man nur nach der 
Menstruation einige Tage Sodaspülungen (30:1000) machen, um das Blut 
zu entfernen. Oefteres Herausnehmen und Säubern ist nicht nöthig. 

Entsteht Fluor, so lässt man Irrigationen machen, z. B. 30g 
Liqu. Alumin. acetici zu 1 1 oder noch kräftiger wirkend Acid. sah- 
cylici i>0,0, Alcohol 200,0. D. S. 2 Esslöffel zu 1 1 Wasser von 28 bis 
2iM^ U. Hört der Fluor nicht auf, so ist das Pessar zu entfernen. 

Besteht eine Horide Perimetritis, so ist selbstverständlich von jeder 
orthopädischen Behandlung zunächst abzusehen und vorläufig nur die 
Entzündung zu behandeln. 

H(*>chstens kann man bei massigen Entzündungserscheinungen einen 
weichen May er 'sehen King einlegen. Ich habe es wiederholt erlebt, 
dass bei grosstT Schmerzhaftigkeit, namentlich beim Gehen, die Patientin 
sich nach Application des Mayer" sehen Ringes besser bewegen konnte. 
Ja e> kommt vor, dass der Uterus später in normaler Lage gefunden 
wird, sodass allein dieser King durch Fixirung der Portio den Uterus 
richtig lagert. 



Operative Behandlung bei Retroflexio. 231 

Operative Heilung der Retroflexio^). 

Die Pessarbehandlung hat die Inconvenienz , dass der Arzt die 
Patientin nicht los wird und die Patientin nicht den Arzt. Vielen 
Frauen ist die fortgesetzte Behandlung unsympathisch, sie verlangen, 
„völlig geheilt^ zu werden. Das kann man bei der Pessarbehandlung 
nie versprechen. Oder arme Patientinnen können weder Arzt noch 
Pessarien bezahlen und wünschen dringend, arbeitsfähig zu werden. 
Auch der heutige erfolgfrohe Arzt ist mit einer Behandlung nicht zu- 
frieden, die ihrem ganzen Charakter nach eine palliative ist. Deshalb 
hat der Wunsch, Retroflexionen sicher definitiv zu heilen, zu \'ielen, 
heutzutage von sicherm Erfolg gekrönten Versuchen geführt. 

In bewusster Weise war Olshausen der Erste, der eine Laparo- 
tomie zu dem genannten Zwecke wagte: er ventrofixirte den Uterus 
nach Eröffnung der Bauchhöhle. Und zwar beschränkte er diese Ope- 
ration zunächst auf die Fälle, wo eine Pessarbehandlung wegen Schmer- 
zen oder aus anderen Gründen unmöglich war. 

Der Bauchschnitt ist bei beweglichem Uterus sehr klein, sodass 
man mit zwei Fingern eindringen kann. Ein Assistent hebt von unten, 
eventuell mit der Sonde, den Uterus nach oben. Zwei Finger gehen 
tief über den Fundus hinweg und ^Kiffeln^ den Uterus aus dem Dou- 
glasischen Räume heraus. Sobald man den Fundus in der Tiefe 
erblickt, tiihrt man durch ihn mit sehr kleiner krummer Nadel einen 
Faden, an dem man den Uterus in die Bauchwunde hineinzieht. Operirt 
man mit Ilochlagerung des Steisses, so sinken die Därme von selbst 
nach dem Zwerchfell zu. Nunmehr näht man mit etwa 10 Suturen 
oder fortlaufend mit demselben Katgutfaden, der später die Peritonäal- 
wunde schliesst. das Bauchfell und die Fascie des Rectums so auf den 

^) W, Alexander: Behandlung von Ketrortiiien und Prolapsus uteri durch die 
neue Älethode der Verkürzung der Litj^amenta rotunda. London. Churchill 1884. 
ZeiHS: r. f. (t. 1885, p. <>89. — Olshanseii: C. f. G. 1880, No. 4;J: 1888, p. 388. 
Klotz: (\ f. (t. 1888, p. 11 u. 09; 181M, 97. Leopold: ihid. 1888, KU; 1891, M7. 
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M-halk: ihid. 1891, 397. V(»it: Z. f. G. XVllI, 352. Zweifel: (\ f. (^r. 1890, 
089. Leopold: ('. f. <;. 1891. 115. — En^tröni: ihid. 189. 918. — ('. Y. Braun: 
ihid. 590. - Sperlinf;: Deutsche med. Wochenachr. 1891. \(». 5. -- Delimnner: 
Torrbl. f. Schweiz. Acrzt^« 1890. Howitz u. Leopold Meyer: ('. f. G. 1891. 979.— 
FlaiHchlen: ( t G. 1031 — KleliiwHchter: Z f. G. XXI, 2. — Asch: i\ f. G. 
1892, p. 251. 



232 ^^^ LageTeräiiderungen der Gebärmatter. 

Fundus fest, dass ein ovales Stück des Fundus — nicht etwa der 
vorderen Fläche — ausgeschaltet ist. In der Bauchwunde erblickt man 
die glatte Fläche des Üterusfundus in Ausdehnung von ungefähr 3 cm 
von rechts nach links und 2 cm von oben nach unten. Jetzt wird, 
nachdem man sich mit dem Finger überzeugt hat, dass die Därme 
nicht vor dem Uterus liegen, mit einer fortlaufenden Katgutnaht die 
Peritonäakninde völlig geschlossen. Bei der kleinen Wunde ist dies 
eine Art Tabaksbeutelnaht. Nach Abschluss der Peritonäalhöhle wird 
mit Bauchdeckennähten die Wunde geschlossen. Die Fäden sind so 
gelegt, dass die Tuben nicht unterbunden werden können. Bei dieser 
Art der Ventrofixation ist die Dauer der Eröflfnung der Bauchhöhle 
sehr kurz, der Rückfluss von Blut ist immöglich, somit ist auch die 
Gefahr gering. Ist ein Theil des Uterus aus der Peritonäalhöhle aus- 
geschaltet, so löst er sich auch bei Katgutnaht niemals wieder ab^ des- 
halb ist eine solidere Fixation mit Seide oder Draht unnöthig. 

Der Erfolg ist eclatant. Die Patientinnen sind für den heilenden 
Eingriff sehr dankbar. Untersucht man nach Jahren, so findet man 
den Uterus noch antevertirt, aber der Fundus liegt den Bauchdecken 
nicht mehr so fest an, es entsteht ein neues Ligamentum Suspensorium 
fundale medium. Schwangerschaft kann entstehen und ganz normal 
verlaufen. 

Verbindet man mit der Ventrofixation die Entfernung der patho- 
logischen Adnexe oder ist der Uterus fixirt, so muss der Bauchschnitt 
grösser ausfallen, denn nur das Sehen der Adhäsionen verleiht Sicher- 
heit bei der Durchtrennung. Die Lösimg der dünnen Adhäsionen ge- 
schieht durch Zerreissen. Dickere, lange, strangförmige, in denen man 
Gefässe vermuthet, werden vor der Durchtrennung mit der Scheere 
doppelt unterbunden. Kurze und feste Adhäsionen werden so durch- 
trennt, dass man die schneidenden Instrumente möglichst nach dem 
Uterus hin richtet. Sonst könnte man eventuell den Darm verletzen. 
Küstner empfiehlt warm, die Adhäsionen mit dem Paquclin zu durch- 
brennen. 

Man hat gegen diese Operation eingewendet, dass der Uterus in 
eine pathologische Elevationsstellung gebracht würde. Doch beweisen 
die Erfolge, dass dies ein theoretischer, praktisch nicht berechtigter 
Einwand ist. Wird der Utenis hochgehalten, wird der Bandappiu'at 
entlastet, wird der Beckenraum leer, liegen die Adnexe völlig frei be- 
weglich, so ist der Erfolg ein ausgezeichneter, (ierade die Elevation 
und die Entlastung des ganzen Beckenraums, die Abspannung der ge- 
dehnten Bänder bewirken das (iefülil völliger (iesundheit. 

Die specielle Indication zur Ventrofixation möchte ich 
formuliren, dass in allen Fällen, wo aus irgendwelchen (iründen 




Die TaginaftiadoD. 233 

die PeBBarbehandlung unmöglich ist und die Symptome Oenuss- und 
Arbeitsfähigkeit rauben, die Operation indicirt ist. 

Die Unmöglichkeit der Pessarbehandlung liegt durchaus nicht allein 
bei fester Fixation vor, sondern auch bei bleibenden Schmerzen und 
dann, wenn der Beckenboden schlaff ist. Muss man eine ganze Anzahl 
die Vagina verengender 
Operationen als Vorberei- 
ttmg für die Pessarbehand- 
lung vorausschicken , so 
erscheint es mir doch ra- 
tioneller, die gerade bei 
beweglichem Uterus so 
leichte und deshalb unge- 
fährliche Ventrofixation 
zu machen. 

£s ist eins der vielen 
gl ossen Verdienste 1 s - 
hai. sen's mit der Ven- 
trotixation eine neue, heil- 
same Operation erfunden 
zu haben. 

Bei starker Dysraenor- 128. 

rhoe, wenn Heirath oder VeDtrofix»tioD 

Nachkommenschaft nicht 

in Frage kommt, namentlich bei patholoF;i5chem Verhalten der Ad- 
nexe sind diese mit zu entfernen. 

Es kommt auch gewiss die Totalexstirpation in Frage. Für sie 
spricht die Thatsache, dass die Prognose der Totalexstirpation von der 
Scheide aus besser als die der Laparotomie ist, dass Bauchbrüche nicht 
unmöglich sind, dass auch Nachkrankheiten, wie sie doch manchmal 
durt^h Exsudatbildung an den Stümpfen vorkommen. ausbleil>en. Ja 
es scheint mir, dass auch die allgemeinen Störungen, z. B. die Con- 
gestionen nicht so erheblich sind, wenn die ganzen inneren tienitalien 
als wenn nur die Ovarien entfernt sind. Und zuletzt hat die Patientin 
Ton dem Uterus ohne Tuben und Ovarien selbstverständlich nicht den 
geringsten Vortheil. Namentlich bei Utenisgonorrhoe ist dieser mit zu 
entfernen. 

Die Vaginafixation '), 
Schon ehe Olshausen die Ventrotixati(m angab, hatte Schücking 
eine andere Methode, die Vaginaf i xa t ion ersonnen. Sihiuking 

') Schttcklnir: V. f. G. 18as, lei; 1890, 123; ISiii, 3ö2, — Saenger! C. f. g" 



234 ^i® Lageverändernngen der Gebärmutter. 

führte von der Vagina aus eine gedeckte Nadel in die Uterushöhle. 
Die Nadel wurde vorgestossen, durchbohrte den Fundus uteri und kam 
in der Nähe der Harnröhre aus der vorderen Vaginalwand heraus. 
Nunmehr wurde ein Faden in die Spitze gefädelt und mit ihm wanderte 
die Nadel den Weg zurück. Die Enden des Fadens, dessen eines Ende 
aus der Portio, dessen anderes aus der Vaginalwunde henorragte, 
wurden zusammen geknüpft. Dadurch entstand eine starke Anteflexio. 
Durch Anheilen des Fundus an der Stichöflfnung sollte der Uterus 
dauernd in Anteflexion erhalten werden. Diese Methode ist verlassen. 
Ah ihre Stelle ist die Vaginafixation getreten, um welche sich vor 
allem Dührssen und Mackenrodt verdient gemacht haben. Es ist 
eine Thatsache, dass die Vaginafixation leicht auszuführen und fast 
gefahrlos ist, jedenfalls ungefährlicher als die Ventrofixation. Die 
Operation ist nur möglich, wenn es gelingt ohne oder mit Narcose, 
den Uterus manuell zu reponiren. Bei völlig fixirtem Uterus ist die 
Vaginafixation contraindicirt. Der Raum, den man vorn durch Er- 
öffnung des Cavum vesicouterinum gewinnt, ist nicht genügend, um 
hinter dem Uterus feste Adhäsitmen zu lösen. In diesen Fällen hat 
man auch den Douglas eröffnet (Boisleux) die Adhäsionen zer- 
rissen, drainirt, den Do ug las i sehen Kaum zur Verödung gebracht 
und so die RetroHexio geheilt. 

Ich mache die Vaginafixation nach Mackenrodt folgender- 
maassen: Es wird ein Längsschnitt in die Vagina von der Portio bis 
zur Gegend der oberen Urethralött'nung geführt. Von diesem Längs- 
schnitt aus wird die Vaginalwand unterminirt, abgelöst. Zwei kleine 
Arterien, die an der Portio meist s[)ritzen, sind sicher zu unterbinden, 
nicht nur wegen der störenden Blutung und um Blut zu sparen, son- 
dern auch <leshall), weil unangenehme ja lebensgefährliche Nachblu- 
tungen entstehen können und schon entstanden sind. Ein Todesfall 
durch Nachblutung nach oben ist berichtet. Die Blase wird wie \m 
der Totalexstirpation des carcinomatösen L^terus hoch in die Höhe ge- 
schoben, während die Portio stark abwärts gezogen wird. Man er- 
öttiiet durch Druck mit dem Finger das Peritonäum. Nun lässt man 
die Portio los, sodass sie nach oben «zleiten kann und zieht gleichzeitig 
mit kleinen, leinen ^Kletterliaken" den Uterus hervor. Der erste Haken 
wird olierhalb der Portio eingesetzt, der zweite 1 cm höher und so 
weiter. Man geht so lange aufwärts, bis der Fundus, d. h. die obere 
Fläche des Uterus in der Peritoniialöfi'nung liegt. Sobald man den 

IHHH, 17. :ii. 1(»2; IH'.M. :to5. 88ti. IMIliFHhen: /. I. (i. XXV. p. 3<»8. -- Macken- 
rodt: DnitsrlH luiMi. W.Mh.iisrlir. IHliJ. 4lH. Z. I. (i. XXIV, 31:». — Glaeiter: 
C. 1. 0. IbÜii, bl>3. 



Vogin&fixation bei Retraflexio. 235 

Fundus vor sich hat, gebt man mit einer starken, krummen Nadel 
durch die Vaginalwand unter der nach oben geschobenen Blase hinweg 
durch den Uterusfundus hindurch und durch den anderen Vaginal- 
wundrand heraus. 

So näht man gleich- 
zeitig die Vaginalwunde 
und den Uterus so in 
dieselbe hinein, dass der 
Uterus völtig an die Vagi- 
na gedrückt wird. Esre- 
sultirt eine schöne glatte, 
leicht heilende Wunde. 

Dührssen empfiehlt 
einen Querschnitt, den 
icb aber nach meiner 
Schilderung verlassen 
habe. 

Die Operation ist bei 
weiter Vagina leicht, ist jj-^ 

aber auch bei enger Va- vagiuaifiiation. 

g Ina auszuführen. Merk- 
würdig ist, dass von Seite der Blase, obwohl sie (vergl. Fig. 127) eine 
andere Lage und Form bekommt, keine Symptome entstehen. Nur bei 
schlechter Heilung und bei F.xsudaten beobachtet man Urinbeschwerden. 
Zwar ist die Vaginafixation eine leichte Operation. Dass sie aber 
berufen sei, die Pessarbehandlung überflüssig zu machen, ist durchaus 
falsch. Kann man, völlig ungefährlich, ohne zu Operiren mit Pessarien 
gute Erfolge erzielen, so wird der gewissenhafte Arzt nicht gleich beim 
Beginn der Behandlung die Operation, das ultimum refugium vorschlagen. 
Fraglich ist es auch, ob nicht Schwierigkeiten bei der Schwangerschaft 
und Geburt entstehen. 

Die Alexander'sche Operation. 
Die älteste der Operationen ist wieder die neueste geworden! Schon 
vor Jahrzehnten hat Alquie vorgeschlagen, beim Prolaps die runden 
Mutterbänder durch einen Hautschnitt am Mons Veneris aufzusuchen, 
sie hervorzuziehen und dadurch den Uterus richtig zu lagern. Diese 
Operation wurde von Ale.icander zur Kichtiglagerung des retroflectirten 
Uterus empfohlen. Theoretisch ist .sie vielfach verdammt. Neuerdings 
ist besonders Werth') und Küstner*) für die Methode eingetreten. Nur 

1) Werth: A. f. G. XLIIV, Festacliritt zur Feier ete. Wien, UDIder 18M. 
^ Eflstoeri C. f. 0. 1895, Nu. 7. 



23C ^^ liigtvtiiaitTaagea der U«bSnuatt«r. 

Dauererfolge köimen die Alesander' sehe Operation zur allgemeinen 
Einführung bringen. Denn in der Thal ist diese Operation die unge- 
fährlichgte und — nach den Operateuren — die leichteste Methode. 

Die Operation wird in folgender Art ausgeführt: Nach Beposition 
des Utenis und Reinigung des Operationsfeldes «ird zuerst link» 

ein 6 bis S cm langer 
Schnitt vom Tubercu- 
lum pubis parallel mit 
dem Poupartischen Ban- 
de gemacht. Nach Frei- 
legung der Fascia su- 
perficialis Äird der äus- 

serste Leistenring, 
keimtUch am hervor- 
quellenden Fett, einge- 
schnitten. Der Inhalt 
des Leistencanab mit 
dem Ligamentum ro- 
tundum «"ird mit einer 
Pincette hen'orgezogen. 
Hierauf erf&sst der Fin- 
*2s. ger das Ligament, iso- 

AlB». oder-. che Op«r.tioB JJ^ ^ jy,^ ^ieht 68 his 

zum Processus vaginalis 
peritonaei henor. Nun wird an dieser Stelle das Ligament mit der 
Umgebung in der Tiefe, und sodann in der Wunde auf die Fascien 
fest aufgenäht. Die Hautwunde wird geschlossen. 

Jedenfalls« ist nach den Berichten von Werth und Küstner 
diese Operation cxisteozliereihtigt. Weitere Beobachtung muss lehren, 
ob die von amerikanischen .\utoren berichteten (iefahren für die Schwan- 
geDtchaft hier ko übertrieben werden, wie früher \m den andern recht- 
lagemden 0[ierationen. 



0. Der Utemsprolapfi'). 

Wir behandeln in diesem Abschnitt die Senkungen der Vagina und 
die des l'terus gemeinsam, und nwar theilen wir die verschiedenen 
Formen folgendermaast^en ein: 

■l MelMnir: Por Vorfall der rif^liAnnntt^r ii. h. w. Liipzii; 1821. — Frorlrp: 
Cbinirc- Kupf<-rtaf>'lii IV. ~ Vlrrhow: lirHaiuni>:lte Abhunill. |i. 812. — v. Franquet 
Her V.irfall ikr (itUnoutUr n. n. w. Würiburg 1860. — Hufaleri Sur le» allonge- 



Der Uterugprolaps. 237 

1. Isolirte Senkung der Scheiden wandung, a) der vorderen: Cysto- 
cele; b) der hinteren Wand: Rectocele; c) beider Wände. 

2. Primäre Senkung der Scheidenwandung mit Senkung des Uterus. 

3. Primäre Senkung des Uterus mit Inversion der Scheide. 

4. Uterusprolaps durch vermehrten Druck a) von oben, b) Zug 
von unten oder Fehlen der physiologischen Stützpunkte. 

1) Isolirte Senkung der Scheidenwandiing. 

Bei jeder Geburt wird vom herabtretenden Kopfe die vordere 
Scheidenwand mit der Muttermundslippe nach unten gepresst, die 
ganze Scheide zusammengeschoben und verkürzt. Nam^tlich bei Ri- 
gidität des Muttermundes, bei vorzeitigem Wasserabiiuss und bei An- 
schwellung der vorderen Muttermundslippe ist dies der Fall. Nicht 
selten sieht man dicht hinter der Vulva vor und kurze Zeit nach der 
Geburt beim Auseinanderklappen der Schamlippen die blaurothe Mutter- 
mundslippe. Die vordere herabgepresste Scheidenwand wird in allen 
ihren Verbindungen gelockert. Da die Bauchdecken schwer und noch 
zu gross auf den Gedärmen lagern, da die Blase gefüllt auf den 
grossen und schweren Uterus drückt, so steigen die inneren Genitalien 
nicht nach oben, sondern bleiben, bevor die Involution Fortschritte 
macht, tief im Becken liegen. Nur dann, wenn die Involution des Uterus 
und des den Uterus hebenden und befestigenden Peritonäums gut vor 
sich geht, wenn gleicherweise die Scheide \^4eder rigide und fest ^^ird, 
sich zusammenzieht und dabei verlängert, gelangt die Portio wieder 
nach oben und die vordere Scheidenwand wird wieder straflf. Fast 
immer aber bleibt eine geringe Senkung der vorderen Vaginalwand und 
eine geringe Cystocele zurück. 

Nicht unwichtig ist auch die Muskulatur des Beckenbodens. Wenn 
das Kind ^durchtritt^ , wird der Levator ani gewaltsam gedehnt und 
an die Beckenwand angedrückt. Bleibt der Levator schlaff, so bleibt 
zwischen beiden Hälften der Raum weit. Die Scheide entbehrt der 
Stütze und der Uterus kann vorfallen. 

Auch der Dammriss hat ätiologische Wichtigkeit. Ist die Scheide 
hinten durchtrennt, so schiebt sich die Scheidenwandung nach vom zu- 
sammen. Dann ist vom gleichsam zu viel Material, die vordere Wand 
erschlafft und kann sich senken. Hinten aber fehlt die normale Stütze 
für die vordere Wand. Während normaliter (vgl. Figur 101, S. 193) 
die vordere Wand der hinteren aufliegt, kann bei einem Dammrisse 



ment8 hypertrophiques u. 8. w. Paris 1860. — Tauffer: Deutsche med. Wochenschr. 
1877, 22 — 25. — Herbst: Historisch - kritlBche Darstellung der Operationen des 
Proiapsus uteri. Diss. Halle 1881. 



2^,>i Die Laj^everüiuleruiigeii der GebSrmuiter. 

sich die vordere Wand an der hinteren, nunmehr senkrecht verlaufenden, 

herabschieben, eich ungehindert senken, bis in den Introitus vaginae 

hinein vorfallen (vgl, Figur 129). 

Von Wichtigkeit ist auch die Involution der Scheide selbst. 

Namentlich die Columna rugaruin und der HamröhrenwuiBt bleiben oft 
auffallend dick und hyper- 
ämisch. Wie ein Zipfel hängt 
isoUrt die mediane Partie der 
Scheide vom und hinten in 
den Introitus vaginae hinein, 
während dicht daneben seit- 
lich die Befestigungen intact 
sind. Selbstverständlich liegt 
der gesenkten Vagina stets 
die Itlaee unmittelbar an. 

Im Spätwochenbett ent- 
steht in der sich senkenden 
Scheidenvandung Stauung, 
1^, Hyperämie und Hypertrophie. 

Itfru. am Ende ileo WocbKnbclteH. DlO SchoideDWandung ist dick 

Die hinlere Vagin«lw»na ist Uiirch einpn Diinm- ynd gchwer, senkt sich Und 
ruii lerstört und •enkrACbt geworden. Die vordere , ,. 

VagiDklwKDiL ihrer StQtie beraubt, «»nkt Hieb, hy- zerTt dOU LteruS nacb, der 

p.-rtropiun. ""'',',p„''i^il;.',*"^ °"^ '"'^''' ''''^ ^'°' sich dabei an der Hyperämie 
und Hypertrophie theilweise 
oder ganz betbeiligt. Indessen kommen auch, allerdings sehr selten, 
ganz isolirte Senkungen der vorderen Vaginalwand vor: Prolapse der 
Cystocele, bei denen die auffallend dünne, trockene vordere Vaginal- 
wand bis vor die Vulva tritt, ohne dass der Uterus seine Lage ändert. 
Dies wäre also ein isolirter Prolaps der vorderen Va- 
ginalwand mit Cystocele. 

Auch die hintere Vaginalwand kann in ihrer unteren Partie sich 
in die Vagina hineinwöll)en. Nicht selten trennt ein Dammriss den 
Damm so durch, dass der Riss in der Vagina auf einer Seite der 
Columna rugarum nach oben steigt. Diese selbst kann wie ein Zipfel 
in den Introitus hineinhängen, geradeso wie vom der Hamröhrenwulst. 
Manchmal entsteht eine Rectucele vaginalis. Bei dieser ist stets 
(Um Uccium primär, die Vagina secundär betheiligt. Nicht die Vagina 
zerrt das Rectum herab - - dazu sind die Verbindungen viel zu lose — 
sondern das Rectum dilatirt sich und schiebt die Vagina vor sich her. 
Kn kann also ohne Dammriss, allein durcli habituelle Obstipation eine 
grosse Rectocele entstehen, bei der der Uterus seine normale Stelle 
vollkommen bewahrt. 



Der Uterusprolapg. 239 

Wir betrachteten bis jetzt die untere Hälfte der Vagina. Auch 
die oberen Wandungen senken sich oft primär. Üo ist es vorgekommen, 
dass sich bei starker AnteSexio die Verbindung zwischen Blase und 
Uterus löste und die Kxcavatio utero -vegicalis in die Scheide hinein 
prolabirte. Auch der Douglasische Raum kann abnorm ausgedehnt 
sein, der Zwischenraum zwischen beiden Douglasischen Falten bildet 
dann gleichsam die Bruchpforte, durch welche Gedärme oder patholo- 
gischer Inhalt (Ascites, dünnwandige Ovarientumoren ) in den Dou- 
glasischen Raum eintreten, ihn ausdehnen, ihn in die Scheide und 
vor die Scheide hervorwölben. Befinden sich in der descendirten Kx- 
cavatio vesico-uterina oder im Douglasischen Räume Gedärme, die 
von der Scheide aus zu diagnosticiren sind, so handelt es sich um eine 
Enterocele vaginalis anterior oder posterior. Beides sind 
extrem seltene vielleicht sogar zweifelhafte Fälle, 

Der Prolaps der vorderen Wand corabinirt sich häuhg mit dem 
der hinteren Wand. Dabei ist aber die seitliche Verbindung der Va- 
gina mit ihrer Unterlage meist intact. Nur dann, wenn der Uterus 
völlig vor der Vulva liegt, kommt es zu einer totalen Ablösung und 
Umkrempelung der Scheide, die nun völlig vorgefallen den Uterus nicht 
mehr trägt, sondern aufgehängt erhält. 

3) Spukiuis der Scheideuwand mit Senknui; des Uterus. 
In den meisten Fällen ist der Vaginalprolaps nur ein Stadium der 
gemeinsamen Gebärmutter- und Scheidensenkung. Die herabgetretene 
Scheide zerrt den Uterus 
nach, bezw. verhindert, dass 
der Uterus wieder nach oben 
steigt und sich durch Imn- 
lution des Peritonäums er- 
hebt. Die Sc beiden Wandung 
bleibt auffallend dick, sei es, 
dass allein die Senkung durch 
Gefasszeming und verhin- 
derten Abfluss zur Stauung 
fuhrt, sei es, dass auch der 
geringe Druck in der weiten, 

schlaffen, klaffenden Scheide .„^^ 

zu Hyperämie in der gesenk- Pr<iL>p.< It TDrdpr«nVikKiii&i«iin.i. 

A i_ .j .■■■L » I, J Si:'ntnni: iIb! Vl.m». hinters» ScheWengowölbB noch 

ten Scheide luhrt; nach den- ' vorhmden. 

selben Gesetzen, nach denen iH}-pertri>piiie ,ier Pomo medi« den <erv,ti 

z. B. die Kopfgeschwulst entsteht. An dieser Hyperämie muss sich die 
Portio bezw. der untere Abschnitt des Uterus betheihgen. Der Cen-ix 



240 Die Lageveründerungen der flebämmtter. 

ist sowohl circulär als longitudinal hypertrophirt, d. h. die Portio wird 
aunallend dick, der Gervix auffallend laog. 

Allmählich senkt sich die vordere Vaginalwand so scfhr, dass sie 
unterhalb der äusseren Hamrührenmiitiduiig sich befindet. Der hintere 
Vaginalraum kann noch vorhanden sein. Dabei muss der Uterus retro- 
vertirt, in der Richtung der Beckenachse stehen, wie es in Figur Uli 
abgebildet ist. 



SUrh« Verdirkniig dir Portio und d 

Schreitet der Vorfall ungehindert vorwärts, so übt die vordere 
Scheidenwand an der hinteren einen Zug aus. Auch die hintere Vagi- 
nalwand wird nachgezogen und kommt allmählich tiefer und tiefer. Ist 
sie erst vor der Vulva, so muss der Effect der Stauung bei der ganzen 
ausserhalb des Beckens liegenden Masse ein ^iel grösserer werden als 
vorher. Namentlich die circuläre Hypertrophie und die Verdickong 
der Vaginalwände wird eine erhebliche sein. In Figur 131 bilden wir 
diesen Fall ab. 

8) Primlre thtnkoBg dn Ct«rw mtt luTersloa der Scheide. 

In anderen Fällen senkt sich der Uterus primär und schiebt die 
ächeide herab. Kr xtülpt das Scheidengewölbe um. 

Nach dem I'uerperium involviren sich die peritonäalen Befestigungen 
etwnso wie der L'terus. i^folgt diese Involutiiin nicht, so bleibt da« 
I'eritonäum gedehnt und «.-hkff und die peritonäalen Ligamente halten 



Der Uterugprolapi. 241 

den Uterus nicht hoch. Oder ist der Uterus abnorm schwer und gross, 
so genügen die normalen Befestigungen dann nicht, wenn die Lage des 
Uterus eine derartige ist, dass er nach unten gleiten kann. Bei nor- 
maler Lage könnte immer nur eine verstärkte Anteversio entstehen 
(vgl. S. 209). Bei Retroversio aber gleitet der Uterus nach unten, 
wie wir das S. 214, Figur 113 schilderten. 

Ja, es ist möglich, dass das letzte Moment, die Retroversio, das 
wichtigste ist. Dann invertirt der nach unten gleitende Uterus zunächst 
den Scheidengrund , wickelt 
gleichsam die Scheide von 
ihrer UnterUge ab und tritt 
vor die äusseren Genitalien. 
Dies ist ein primärer Uterus- 
prolaps mit secundärer Inver- 
sion und Prolaps der Vagina. 
Das Resultat dieses Vorgangs 
ist in Figur 132 abgebildet. 

In derselben Weise ent- 
stehen Senkungen des Uterus 
mit Inversion der Scheide bei 
Nulliparen, sogar bei Virgi- 
nes. Hier sind die Fascien 
und Bänder, welche dem 
Beekeneingeweide ihren Halt 
geben, schlecht ausgebildet. 132. 

Der Uterus ist in diesen Fäl- Primlrer Utemiprolkp» D*ch Betro- 
, . . , V B rii o, ohne Hypertrophie des Carvix. 

len nicht immer zu schwer 

oder hypertrophirt , sondern wegen der zu schlaffen Scheide und der 
zu nachgiebigen Bänder zu beweglich. Der retrovertirte Uterus wandert 
nach unten bis in oder sogar vor die äusseren Genitalien. Selbst eine 
Anteversionsfitellung des total prolabirten Uterus bei einer Nullipara 
mit stark gedehnter Scheide habe ich gesehen. 

Natürlich giebt es auch Fälle, und dies sind die meisten, bei denen 
alle ungünstigen Momente; Dammriss, schlaffe Scheide, primäre Cysto- 
c«lenbildung . Retroversion und erschlaffte Peritonäalverbindungen con- 
curriren. um das unglückliche Ereigniss der Entstehung eines Prolapses 
zu begünstigen. 

Seltener ist das Gegentheil, dass. trotz aller anderen günstigen 
Momente, allein die Fixation des Uterus in Anteversionsstellnng den 
Prolaps verhindert. Fine Entzündung mit peritonäaler Adhäsionsbildung 
kann den Uterus in irgend einem Stadium des Prolabirens fixiren. 

Fritach. Krm&kheiten der FrKDen. T. Anfl. 16 



242 Di« LajrevcrSndcrungi'ii der lioliMrmuttor. ,■ 

4) UternsproIapH durch rerinehrten l>rank von oben, Zu; Ton antcii oder 
Fehlen der phjHiologischen Stiltipniikte. 

Selten entstehen pliitzlich Prolapse bei Wöchnerinnen und Recon- 
valeiscentinnen nach schweren Krankheiten. Während der Schwanger- 
schaft wird, ebenso wie in langdauernden Krankheiten das Fett resorhirt, 
dadurch lockern sich die Abdoniinaloi^ane, es entsteht Enteroptose. So 
senkt »ich eine Niere. Auch der Fettschwund im Becken hat schädliche 
Folgen. Kommt eine begünstigende Lage des l terus und eine plötz- 
liche starke Anstrengung der Itauchpresse hinzu, so kann der Uterus 
mit einem Ruck bis vor die äusseren Genitalien gleiten. 

Auch übermässige Ausdehnung der Scheide durch zu grosse Fes- 
sarien erweitert und lockert die Scheide so. dass aus einer geringen 
Senkung der Scheide ein Prola]is entstehen kann. Ferner drängt eine 
im Abdomen wachsende Geschwulst den Uterus herab, oder eine vom 
Uterus entspringende Geschwulst zerrt den Uterus vor die Vulva. 

Beim Spaltbecken, bei dem die Symphyse klafft, hat der Uterus 
keinen Halt, er senkt sich, wenn die Weichtheile durch eine Geburt 
locker geworden sind, und prolabirt schliesslic)i. 

Anatomie. 
Bei der Schilderung der Anatomie müssen wir den Uterus, die 
Vagina, das l'eritonäum, das Rectum unil die Blase betrachten. 

Der Uterus ist meistentheils hypertrophirt, und 

zwar besonders in seinem unteren, extraperitonäal 

gelegenen Theile, d. h. abwärts vom inneren Mutter- 

^ munde: es besteht eine Hypertrophie des Cervix. 

Dabei ist der Cervix nicht nur verdickt — cir- 

culär hypertrophirt, sundem auch oft so erheblich 

verlängert, dass er weit vor den äusseren Genitahen 

liegt, obwohl der Uterusfundus in normaler Hohe 

Igg, sich befindet. Der Uterus hängt gleichsam an der 

s<-hrHii"r-- Kin- Vorderen Vagi nal wand, welche von dem Arcus pubis 

t i ■ 'iom''v«niuJi<ini« ""*! 'l^'" Symphyse bis zur Portio herabreicht. Wäh- 

.iirAnuiurniv jerPro- re[,d Vorher dio Vagina den Uterus berabzerrte, 

Dali,., ii Puctiu iD«ii.. hält sie jetzt den gesunkenen, und verhindert durch 

' lil'p FuHinninm"* '''''e geringe Dehnbarkeit ein noch tieferes Heral>- 

fallen des Uterus. 

Am leichtesten verständlich werden diese Verbältnisse durch eine 

von Schröder entworfene schematische Zeichnung. 

Ist Figur l-(3a, die Portio vaginahs, hypertrophisch, so haben wir 
eine rüsseliiirmige I'ortio (vgl. Ö. 201, Figur lo2), bei der natürlich das 
Scheidengewülbe hinten und vom an seiner normalen Stelle bleibt; ein 



Der Utcnisprolaps. 243 

Zustand, welcher mit den hier abgehafidelten Fällen von Prolaps durch- 
aus nichts gemein hat. Ist b, die Portio media, hypertrophisch, so 
entsteht das Bild Figur 130, S. 239, ein Stadium bei der Entstehung 
eines Prolapses. Ist c, die Portio supravaginalis , hypertrophisch, so 
entsteht das Bild Figur 131, S. 240; der totale Prolaps. 

Diese anatomische Eintheilung ist nicht etwa so aufzufassen, als 
ob primär der Cervix hypertrophire und secundär die an ihm sitzenden 
Theile verschöbe. Würde der supravaginale Theil des Uterus primär 
hypertrophiren , so müsste er, wie bei chronischer Metritis, bei Ge- 
schwulstentwicklung oder bei Schwangerschaft nach oben in die Ab- 
dominalhöhle hineinwachsen. Senkte sich andererseits der Uterus primär, 
sodass also das ätiologisch wichtige Uebergangsstadium der Vaginalsen- 
kung, Stauung und Hypertrophie fehlte, so fehlt auch die Cervixhyper- 
trophie (vgl. Figur 132, S. 241). 

Späterhin kann der Uterus sich senil involviren, meistentheils aber 
ist der Einfluss der während des Entstehens eines Prolapses vorhande- 
nen Hypertrophie ein so dauernder, dass selbst im 60. und 70. Lebens- 
jahre der Uterus noch auffallend gross ist. 

Ist der Cervix bedeutend hypertrophirt, so findet man auch stets 
die benachbarten Gewebspartien in ihrer Ausdehnung vergrössert. So 
ist die Bindegewebsmasse , welche die Blase an den Uterus heftet, in 
Figur 130 und 131 bedeutend verlängert, ein ungünstiger Umstand für 
die Exstirpation der Portio, weil die Umschlagstelle des Peritonäums 
\\e\ weiter entfernt von der Vagina ist, als gewöhnlich. In den Fällen 
andererseits, wo der Uterus nicht vergrössert total im Prolaps liegt, 
ist der Abstand von Scheide bis Excavatio vesico- uterina ein sehr ge- 
ringer (Figur 132). 

Ist die Portio, ehe der Prolaps entstand, unregelmässig, z. B. stark 
eingerissen, so wird auch der Prolaps eine unregelmässige Form haben. 
Der Cervicalcanal kann vollkommen geöffnet, klaffend zu Tage liegen, 
d. h. die beiden Lippen sind evertirt. 

Der Uterus ist mitunter geknickt. Entweder ist er so schlaff, 
dass die Art der Flexion zufällig ist, oder es bestand schon vor dem 
Entstehen des Prolapses eine Flexion, die später fortdauert. Bei Ante- 
flexio bohrt sich der Uterusfjindus so zwischen Blase und Cervix ein, 
dass die Blase vom Uterus völlig getrennt ist (vgl. Figur 134, pag. 243). 

Auch eine Retroflexio ist mögUch, Figur 135 zeigt eine solche, mit 
bedeutender Rectocele, nach Freund. 

Zuletzt kann der Uterus umgestülpt invertirt sein, d. h. es besteht 
ein Prolapsus uteri inversi (Figur 145, S. 257). 

Bei der Sondirung findet man nicht selten eine Atresie im Cervi- 
calcanal, dieselbe sitzt meistens in der Gegend des inneren Mutter- 

16* 



244 Die r.aguve runde ruuK«n der GebürniiittPr. 

mundes, doch habe ich sie auch viel tiefer gefunden. Zum Entstehen 
der Atresie ist wohl ein endometritischer Vorgang nöthig. 

Das I'eritonäum, wel- 
ches eine grosse Dehnbarkeit 
besitzt, wird vom Uterus nach- 
gezogen. Während die ute- 
rinen Enden der Dougla- 
si sehen Falte meist deutlich 
vorhanden sind (Figur 1.^2). 
lassen sich dieselben nach 
dem Peritonaeum parietale 
hin nicht verfolgen. Auch 
die I.ig. lata tinden sich bei- 
derseitig gedehnt. Ueber die 
Linea innaminata hinaus nach 
oben ist das Peritonäum nicht 
gelockert. Die Ligamenta ro- 
Itu. tunda spielen keine Rolle. 

„„- A"'«""»'" "'eri h«i Proimp», Während aber hintan mei- 

V oll ign Trennimg der Blui' vom Uti^rua. Slftae nnd 

HuMarm lii-gen über ci.t Riickwito Hiii i'wrai gtentheils dicht Über dem Va- 

nnii berühren »ich hiir. ■ i i n ■ 

ginalansatz sich das Pento- 
näum, das Cavum Douglasii 
befindet, ist vom die Exca- 
vatio vesico-utehna nicht ver- 
tieft. Weil sich aber, wie be- 
schrieben, die hypertrophische 
Partie des Cervix zwischen 
Portio vaginalis bezw. Vagina 
und Corpus uteri dazwischen 
schiebt, muss auch das Peri- 
tonäum an der alten Stelle 
liegen bleiben, d. h. sich am 
inneren Muttermunde, ober- 
halb des Cervix auf die Blase 
umklappen. Nehmen wir an, 
dass der normale Uteras 7 cm 
lang ist, ein prolabirter aber 
im 12 cm misat, so wird man 

Rptrorieiio Dteri bei Froikp-. nicht irren, wenn man von 

*"■"""'"•'''"'■'■'""'" den r. cm mindestens 4'/a 

auf die Cenixhyi^rtropbie rechnet. iVacm also würde dann der 
Vaginalansatz von der Excavatio vesico-uterina entfernt 



Der Utenuprolaps. 245 

sein. Prolabirt aber primär der Uterus, bo findet sich, bei Fehlen 
jeder Cervixhypertrophie, das Peritonäum dicht über dem Vaginalansatz. 
Dann würde auch die Sonde nur eine geringe Länge des Uterus nach- 
weisen. 

Die zu Tage liegenden Theile des Prolapses schwellen in acuten 
Fällen ödematös an. Bei allmähhch entstandenen Prolapsen nimmt 
ebenfalls das prävulväre Stück oft erheblich zu, sodass die Portio, vom 
Scheidenansatz vorn nach dem Scheidenansatz hinten gemessen G bis 
8 cm Durchmesser haben kann. Dies nennt man circuläre Hypertrophie. 

Meisten theils verhören die vor der Vulva liegenden Theile der 
Scheide ihre charakteristische Oberfläche, die Schleimhaut wird trocken, 
lederartig hart. Da die Secrete 
des Uterus die Scheide nicht 
mehr befeuchten, so ist dies er- 
klärlich. Nicht selten entstehen 
an der angeschwollenen, etwas 
ödematüsen Partie Geschwüre, 
Continuitätstrennungen und Sub- 
stanzverluste der Haut. Ja es 
ist schon zu Fistelbildung durch 
ein derartiges , sich tieferfres- 
sendes (ieschwür an der Vesico- 
vaginalwand gekommen. 

Die ganze Scheide, nament- 
lich am Uterinansatze , ist be- 
deutend verdickt (vgl. S. 240, 
Figur 131). 

Das Rectum ist mit der Va- ,„. 

gina nicht so fest verbunden. Totaler Uterusprolapi mit iDvrnian d«r 

dass es der sieb senkendeii hin- 
teren Vaginal wand fqlgen müsste. 
Im Gegentheil findet man selbst bei totalen Prolapsen das Rectum meist 
richtig geUgert und die Scheide gleichsam vom Rectum abgewickelt. Tritt 
das Rectum, wie in Figur Ki5 mit der Vagina vor die äusseren Geni- 
talien, so befindet sich ein Theil des Mastdarms unterhalb des Afters; 
hier kann sich der Koth stauen, die tliissigen Theile werden resurbirt, 
feste Kothballen bleiben liegen. Bei nicht grossen Rectocelen dagegen 
zieht sich bei der Defacation das Rectum zusammen und stösst, aller- 
dings schwierig, aber doch völlig, den Inhalt aus. 

Die Blase folgt der vorderen Vaginalwand, sowohl deshalb, weil 
die Verbindung zwischen beiden eine sehr feste i-^t, als auch weil der 
intraabdominelle Druck die Blase an die Vaginalwand angedrückt er- 



246 ^^6 Lageveränderangen der Gebärmutter. 

hält, und weil oberhalb keine Bänder da sind, welche die Blase oben 
festhalten. Da aber die Urethra in ihrer unteren Hälfte fest an dem 
Knochen angeheftet ist, so kann die Urethra diese Bewegung nicht 
mitmachen. Deshalb klappt sich die Blase und die obere Hälfte der 
Harnröhre nach unten, es entsteht eine Cystocele (vgl. Figur 129 bis 
132). Die innere Hamröhrenmündung liegt ungefähr in der Mitte der 
sanduhrförmigen Blase. Der untere Theil der Blase kann den Urin 
schwer entleeren. Niemals, ausser bei Anteflexio oder enormer, asci- 
tischer Ausdehnung des Abdomen trennt sich die Blase von dem Cervix. 
Stets weist die Sonde die untere Ausbuchtung nach, auch wenn an- 
scheinend wenig Urin beherbergt wird. 

Symptome und Verlauf. 

Während des Entstehens eines Uterusprolapses klagen die Frauen 
sowohl über Schmerzen im Abdomen — Zerrung an den peritonäalen 
Verbindungen, als über Druck und Drängen nach unten. Dabei be- 
stehen meist wegen der Cystocele Urinbeschwerden, und bei Rectocele 
Obstruction. Liegt der Prolaps vor der Vulva, so hindert er die 
Patientin am Gehen und am Arbeiten, namentlich dann, wenn der 
Prolaps in Folge mechanischer Insulte und Unreinlichkeit entzündet ist. 
Erythem, ausgedehnter Zerfall der Haut, Schmerzen bei starker Schwel- 
lung nöthigen dann die Patientin zu liegen. Recidiviren derartige Ent^ 
Zündungen häufig, ist ärztliche Hülfe, Schonung und Pflege unmöglich, 
so wird der Zustand der Patientin ein trauriger, ja der Prolaps kann 
ganz oder theilweise gangränös werden. Andererseits kommen nicht 
wenige FäUe vor, wo die Trägerin des Prolapses über Nichts zu klagen 
hat und ärztliche Hülfe für durchaus überflüssig hält. 

Die Menstruation zeigt keine für den Prolaps charakteristische 
Abnormitäten. Gravidität kann eintreten. Dann bleibt der wachsende 
Uterus im Abdomen liegen und die Patientin ist temporär geheilt. 

Beim plötzlichen Entstehen eines Prolapses sind die Schmerzen 
meistentheils überwältigend, sodass Shock und Ohnmacht eintreten. 
Eine Peritonitis kann sich anschliessen. Mitunter bilden sich aber auch 
plötzliche Prolapse ohne Symptome aus. 

Wie aus der Darstellung auf den vorigen Seiten hervorgeht, ist der 
Verlauf ein chronischer. Er kann sich auf lange Jahre erstrecken 
und durch Therapie aufhalten bezw. unterbrechen lassen. Ja eine voll- 
kommen spontane Heilung ist, wenn auch selten, vorgekommen. Trat 
nämHch eine Peritonitis ein, war, schon wegen der Bettruhe, der Uterus 
während derselben reponirt, so kcinnen peritonitische Pseudomembranen 
den Uterus oben anlöthen und definitiv festhalten. 



Der UterusprolapB. 247 

Diagnose. 

Die Differentialdiagnose zwischen dem Prolaps der Vagina, einer 
Geschwulst und Prolaps des Uterus ist leicht durch den Anblick, die 
Betastung und Exploration zu stellen. 

Vor allem kommt es darauf an, den Grad oder die Form des 
Prolapses zu bestimmen. Deshalb ist es nöthig, ganz systematisch vor- 
zugehen. 

Beim unvollkommenen Prolaps untersucht man im Stehen, lässt 
die Frau pressen und zieht an der Portio, um zu sehen, wie weit der 
Uterus herabtritt. Den Zug unterbricht man bei der geringsten 
Schmerzensäusserung. Wenn der Prolaps schon von der Patientin 
reponirt ist, so weist man dieselbe an, bei vorwärts geneigtem Ober- 
körper so stark zu pressen, dass der Prolaps wieder entsteht. 

Hierauf untersucht man beim Liegen der Patientin erstens die 
Vagina, ob vom bezw. hinten noch Vaginalgewölbe vorhanden und 
wie tief die Vagina ist. Zweitens untersucht man mit der Uterussonde 
von der Blase, mit dem Finger vom Mastdarm aus, ob eine Cysto- 
cele oder Rectocele besteht. Dann bestimmt man durch die Sonde die 
Länge des Uterus und stellt durch die combinirte Untersuchung die 
Grösse, die Beweglichkeit, die Form und die Möglichkeit der Reposition 
des Uterus fest. 

Therapie^). 

Die Prophylaxe der Prolapse deckt sich mit den Regeln über die 
richtige Leitung der Geburt und des Wochenbettes. Namenthch dann, 
wenn eine Neigung zur Senkung schon vorhanden (vgl. S. 214), muss 
im Wochenbett durch stark adstringirende Einspritzungen, Seitenlagerung, 
rechtzeitige Entleerung des Mastdarms und der Blase der weiteren Ent- 
wickelung des Prolapses vorgebeugt werden. Involvirt sich der Uterus 



») G. Simon: Mon. f. G. XIII, XIV u. Deutsche Klinik. 1855, No. 30. — 
Kflchler: Die Doppelnaht zur Damm-ächam-Scheidennaht. Erlangen 1868. — 
Engrelhardt: Die Retention des Gebärmuttervorfalls durch die Colporrhaphia pos- 
terior. Heidelberg 1872. — Hüffel : Anatomie und operative Behandlung der Qe- 
bärmutter- und Scheidenvorfälle. Freiburg 1873. — Rokitansky: Die operative 
Behandlung des Scheidengebärmuttervorfalles. Wien. med. Presse 1879, No. 3—10, 
u. 1877, No. 28. — Lossen: Berl. klin. Wochenschr. 1879, 40. — Hegrar: A. f. G. 
VI, 319. — A, Martin: Volkmann's Vortr. 183 u. 184. — FritÄch: C. f. G. 1881, 
No. 425. — Le Fort: Gaz. des höp. 1883, p. 657. — Nengebauer: C. f. G. 1883, 
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A. f. G. XXXVIII, H. 3. — Kehrer: Beitr. zur klin. u. eiper. Geb. u. Gyn. 1879, 
II, 1. — Kaltenbach: C. f. G. 1880, No. 11. — Dttvelius: C. f. (i. 1882, No. 32. 
— Asch: A. f. G. XXXIV, p. 1. — Czempin: Z. f. G. XXIV, 128. — Hackenrodt: 
Z. f. G. XXV, 1369. 



248 ^^^ Lageverttnderongen der Gebärmutter. 

schlecht, tritt beim Aufstehen Drängen nach unten ein, bildet sich eine 
Retroversio aus und fdhlt man die stark gewulsteten Scheidenwände, 
so wird 3 bis 4 Wochen lang ein fingerlanger und fingerdicker in Alaun- 
glycerin (5 : 100) getauchter Tampon jeden Abend nach dem Nieder- 
legen ins Bett von der Patientin selbst eingeschoben. 

Ist der Zustand chronisch geworden, und findet man bei sonst 
normalem, normal liegendem Uterus eine Beschwerden machende, er- 
hebliche Cystocele, so schlägt man die operative Beseitigung vor. 

Die Prolapsoperationen sind bei Asepsis und vorsichtigem Operiren 
völlig gefahrlos. Die Chloroformnarcose ist nicht immer erforderlich. 
Es giebt Frauen, welche versichern, dass die Schmerzen erträglich sind. 
Im Allgemeinen aber wird man narcotisiren. Die Versuche durch Cocain- 
Injectionen locale Anästhesie zu erzielen, haben sich nicht recht be- 
währt, da mehr das Auseinanderzerren als das Schneiden und Nähen 
Schmerzen verursacht. Auch beeinträchtigen subcutane Cocaminjeetionen 
ganz entschieden die primäre Heilung. 

Ich mache auch diese Operation mit Hülfe meiner Beinhalter. 
Die Vorbereitungen sind dieselben, wie bei der Wiederherstellung des 
Dammes. Das bequemste Nahtmaterial ist Seide und Katgut. 

Die Cystocele wird am besten durch eine baldige Operation be- 
seitigt, und zwar deshalb, weil die Cystocele — wenn auch nicht immer 
— so doch meistens nur ein Uebergangsstadium zum vollen Prolaps 
darstellt. 

Bei der Operation der Cystocele: der Elythrorrhaphia anterior, 
zieht man die Scheide so hervor, dass die Operation vor der Vulva ge- 
macht wird und frischt ein Oval an; dasselbe ist, je luich der Grösse 
der Cystocele, 6 bis 10 cm lang, 3 bis 6 cm breit. Den stark ver- 
dickten Hamröhrenwulst nimmt man ebenfalls fort, und verlängert die 
Schnitte nach der Portio zu so, dass ein Keil aus der Portio ausge- 
schnitten wird. Dieser Keil ist je nach der Hypertrophie der Portio 
von verschiedener Grösse. Für die Entspannung der Wundränder oben 
am Uterus ist es sehr gut, wenn der Keil in die Anfrischung übergeht. 
Man kann auch bei sehr grosser Portio noch seitlich und hinten Keile 
ausschneiden. Die Schnittflächen müssen stets so angelegt w^erden, dass 
die Wunde sich ohne Mühe und Zerrung vereinigen lässt. 

Die Portioamputation wirkt entschieden sehr günstig. Der Uterus 
schwillt dadurch ab, er wird leichter, der Uterus kann sich, wenn ihm 
nicht durch eine dicke Portio eine bestimmte Lage (Retroversion) auf- 
genöthigt wird, besser antevertiren. Alles das bewirkt, dass die Pro- 
gnose der Fälle, bei denen die Portio sehr ausgiebig verkleinert 
wurde, besonders günstig ist. Ich hal>e eine Zeit lang die Portiover- 
kleinerung weggelassen, und ganz sicher beobachtet, dass ohne die«e 



Operation des Ut^msprolapses. 249 

der Erfolg der Elythrorrhaphia anterior erheblich schlechter war. Hat 
man den Winkel des wegfallenden Ovals am Hamröhrenwulst gelockert 
und das ganze Oval tief umschnitten, so gelingt es oft mit einem Ruck 
das ganze Stück Scheidenhaut bis zur Portio abzuziehen ohne weiter 
zu schneiden. 

Hierauf sucht man sich das untere Ende der Blase auf und schiebt 
die Blase vom Uterus ab, ohne etwa die Peritonäalhöhle an der Plica 
vesicouterina zu eröffnen. Die Masse der Blase wird durch 1 oder 
2 circuläre Tabaksbeutelnähte verkleinert, sodass die Cvstocele direct 
beseitigt ist. 

Sodann werden die sich etwas einkrempelnden Ränder der Scheiden- 
wand nochmals glatt und senkrecht abgeschnitten. 

Arterien, welche spritzen, müssen genau umstochen werden, damit 
nicht eine Blutansammlung hinter der geschlossenen Naht entsteht. 
Entweder fasst man die blutende Partie mit einer versenkten Werth- 
schen Katgut-Naht, oder die Naht geht unter der Arterie hinweg. 
Auch hier nimmt man am besten allein Katgut zur Naht, um die spätere 
mühsame Entfernung der Nähte sich und der Patientin zu ersparen. 

Da die Scheidenwand oft mürbe ist, muss man nicht zu grosse 
Nadeln gebrauchen, sonst reisst man grosse, leicht weiterreissende 
Löcher in den Wundrand. Um nicht falsch zusammenzunähen, sodass 
schliesslich auf einer Seite zu viel, auf der andern zu wenig Wundrand 
übrig ist, empfiehlt es sich, zuerst in der Mitte der Wunde und in 
grösseren Abständen davon einige, die richtige Lage der Ränder mar- 
kirende Fäden, durchzuführen. 

Man muss circa 1 cm entfernt vom Wundrand ein- und aus- 
stechen. Der Operateur fasst nach Anlegung aller Fäden, die ungefähr 
1 cm von einander entfernt sind, mit 2 Hakenpincetten die Wundränder, 
hält sie ganz genau au niveau, und der Assistent zieht die Faden- 
schlinge zu. So erhält man eine ganz glatte Vereinigung. Sollte trotz 
dessen noch ein Klaffen oder umkrempeln der Wundränder bemerkt 
werden, so wird zwischen je 2 Suturen eine fernere mit feinem Katgut 
dazwischen gelegt. Neuerdings füge ich hinzu die Vaginafixation der 
vorderen Fläche des Uterus. Man erhält eine dauernde Anteversion 
des Uterus, die das Wiedereintreten des Prolapses dadurch unmöglich 
macht, dass die Retroversion endgültig beseitigt ist. 

An der hinteren Vaginalwand verfahrt man verschieden. 
Handelt es sich nur um eine geringe Rectocele bei normal liegendem 
Uterus und erhaltenem Damm, ein Zustand, der meist die Folge dauern- 
der Kothverhaltung im Rectum ist, so resecirt man das henorgewulstete, 
sich in die Vulva drängende Stück der Vagina. 



250 



Die Lageveränderungen der Gebärmutter. 



Dazu bedient man sich am einfachsten der Hegar^schen Pincette 
(Figur 137). Mit zwei oder drei Muzeux' sehen Zangen wird der Pro- 
laps der hinteren Vaginalwand kräftig nach oben ge- 
zogen. Ein Finger drückt, in den Anus eingehend, das 
Rectum aus dem Prolaps heraus nach hinten. Nunmehr 
wird die gefasste Falte mit der Pincette (Figur 137) er- 
griflfen. Unter der Pincette hinweg werden in Zwischen- 
räumen von 0,5 cm 10 bis 12 Fäden geführt. Der 
Finger im Rectum controlirt, dass dieses nicht verletzt 
wird. Sodann schneidet man mit schnellem Schnitt, die 
Schärfe des Messers an die Pincette andrückend , die Va- 
ginalfalte ab und vereinigt sofort den Defect. Blutet es 
irgendwo, so werden Nähte nachgelegt. Ist der Damm 
zerrissen, so schliesst sich unten eine Dammplastik an. 
Diese einfache Operation ist sehr wirkungs^'oll, weil 
dabei gleichsam die hintere Vaginalwand um mehrere 
('entimeter nach vom geschoben wird. FiS wird eine feste 
Brücke oder Narbe hergestellt, die Scheide wird nach 
vom abgeknickt. 

Handelt es sich aber nicht um eine isolirte Senkung 

des untersten Scheidenabschnittes, ist auch der Damm 

zerstört oder so gedehnt, dass die Vulva weit klaift, so 

genügt diese Operation nicht: es muss die hintere Kolporrhaphie 

gemacht werden. Diese Operation hat sich folgendermaassen entwickelt : 

Zunächst wollte man nur in Fällen, bei denen kein Pessarium hielt 

oder vertragen wurde, die Vulva theilweise verschliessen : Episiorrhaphie 

von Fr icke. Bald zeigte sich, dass 
die Vemähung der grossen Scham- 
lippen ungenügend war, dass der 
Uterus allmählich die Hautbrückc 
zerriss und wieder prolabirte. 

Man legte nunmehr das liin- 
demiss höher an. Man vereinigte 
die hintere Vaginalwand und schuf 
hier eine enge Partie in der Scheide. 
Indessen zeigt« sich auch diese Me- 
thode als unzureichend. 
Der nächste Fortschritt war die Kol])orrhaphia posterior von Simon. 
Simon frischte in der hinteren Scheidenwand die Figur 1H8 an. Die 
Basis der Figur c d c befindet sich oberhalb der kleinen Schamlippen 
innorliall) der Vagina. In der in der Figur 139 angedeuteten Art 
werden die Ränder der Fläche so aufeinander genäht, dass ab an ab, 



187. 

P i II c o 1 1 o 
von H e K a r 
cum Erfassen 
von Schleim- 
haut falten der 
Vagina hehufs 
Kxcifiion. 





1.39. 

Simonen A n f r i s c h u n f( h f 1 ä c li o . 
mit markirtvn Suturt'n. vt«n.>iniKt. 



Operation des üternsprolaps. 



251 



bcanbc, de an de kommt. Vereinigt, wird also eine Narbe, von 
der Form der Figur 139, gerade in der Mittellinie sieh befinden. Diese 
Operation gab ungenügende Resultate, deshalb verbesserte He gar die 
Operation. Er frischte ein Dreieck, Figur 140 abdb, an. bdb liegt 
tiefer als bei Simon (Figur 138 cd), sodass also auch ein neuer 
Damm gebildet 'wird. Der Punkt a befindet sieh dicht am Mutter- 
mund. Ich rathe, der Auffrischung lieber die Form der Figur 142 
zu geben. 

Der Winkel bei a ist bei Figur 140 zu spitz, er entfernt nicht genug 
Substanz. Wird aber der Winkel zu gross genommen, so wird b d b zu 
lang, die Seheide wird zu eng, die Heilung erfolgt oft an der Umschlag- 
steile der Vagina nach dem Damm (Figur 142) bei e und e' nur un- 
genügend. Macht man aber den Winkel c a c recht winkUg und bricht 
man die Linie bei c und e', so können c e und c' e' parallel verlaufen. 
Ist der Abstand zwischen e und e^ nicht zu gross, so tritt leicht Hei- 
lung ein. c e b und c' e' b^ können auch als geschwungene, nach der 
Mitte zu convexe Linien angelegt werden. 




140. 





141. 



142. 



Hegar's Anf r i schnn gs f lAch e A n f r ischungsf i gar d ck 

mit markirten Satoren, vereinigt Verfassers. 

Je nacli der Grösse der Vagina ist ad? bis 10 cm, a b 8 bis 9 cm, bdb? bis 8 cm lang. 

Hat man diese Figur vereinigt, so befindet sich in der hinteren 
Vaginalwand eine feste dreieckige Narbe, Figur 141 abd. Diese Narbe 
hat den Zweck, eine Inversion der Scheide zu verhindern. Ist es auch 
unmöglich, die oberen, inneren Befestigungsmittel des Uterus wieder 
in ihrer Integrität herzustellen, so kann man doch der Scheide künst- 
lich ihre Festigkeit wieder verschaffen. Dies geschieht durch Schaffung 
einer Narbe, welche, den Damm neu bildend, bis zur Portio hinzieht. 
Dadurch wird die Portio oben gehalten, also der Uterus erhoben. 

Nach der Prolapsoperation muss die Patientin 14 Tage liegen. 

Den Erfolg der Operation soll schematisch die Figur 143, S. 252 
klar machen. 



252 Dfe LagPTeTttni]f>rnDg:eD der Gebftnnntt«r. 

Bei dieser Operation „frische icb nicht an", sondern ich resecire 
die ächeidenwand in ihrer ganzen Dicke, sodasB das Peritonäum und 
der Mastdarm völlig bloss liegen. 

Ist die Scheide nicht Kehr weit, so operire ich folgendermaassen. Ich 
schneide vor dem Anus parallel mit der hinteren Conuniseur, ähnlich wie 
S. 50, Figur 22 biß 23 be- 
schrieben, eine quere Wunde. 
Von dieser aus löse ich so 
hoch wie möglich, also 7 bis 
8 cm, die ganze Vagina ab, 
sodass ein tingertiefer Trich- 
ter entsteht. Sodann verei- 
nige ich die Wunde in der 
Tiefe sagittal durch versenkte 
Katgutnähte. Diese Nähte 
fassen auf beiden Seiten weit 
bis an die Innenfläche des 
Tuber Ischii das Gewebe und 
werden sehr fest geschnürt. 
14S. l'egt man den Querschnitt 

Voiikomm^nar Effcri nicht Unmittelbar hinter der 

d-r H.Rfcr.chcn P ro 1 .p.upe r.l lo n. ,, . j ^ ■ 

di^ v-reiDiBl- Klftclu- i-t .latch QnBm.rioh.. deutlicl, CommiSSUr, SOndeTO Ctwa in 

gem.rht. Allerdinp. i-l e« unmöRlicli. AW*<- Fnrm ^gf Mitte ZwischcU AnUß Und 

d*r N>rbB lU Priiel«!. Wn> die UDlvnoOiung "n ,, . 

mitiaibkr DMh der Opcratian twireiit. uiiiabt -ivii % agina an, SO Siebt man den 
■"'dk «"i^^irsi^Ä °jrJiC!r°.™'Z)r"'f^^ Levator ani, dessen beide aus- 

einander gewichene Bäuche 
man zusammennäht. Dadurch wird ein sehr fester und dicker Damm 
erzielt. Ist zuviel Material in der Vagina vorhanden, so wird der unterste 
Thei! der Falte resecirt. Diese Methode hat auch den Vortheil, dass 
die Heilung sicher eintritt. Sogar wenn prima intentio an der äusseren 
Haut ausbleiben sollte, granulirt doch die tiefe Höhle zu einer festen 
Narbe zusammen. Der Blutverlust ist nicht entfernt so stark als liei 
der LosIÖBung des Dreiecks. Die Dauer der Operation ist eine kurze und 
ihre Ausführung eine sehr leichte. 

Bei sehr grossen Rectocelen, die übrigens ziemlich selten sind, 
habe ich von der Portio angefangen einen handbreiten, wohl 15 cm 
langen Lappen der Scheide ausgeschnitten. Dabei ist mehrere Male 
der Douglasische Raum eröffnet, sofort aber ohne weitere Schädlich- 
keit geschlossen. Die Stelle des Rectums, wo die Scheide vom Rectum 
losfielöst, ist dun^h versenkte in die Rectalwand zu legende feine Katgut- 
nähte etagenfurmig zu verkleinem. Die va^iinale Nahtvereinigung endet 
unten in einer ausgiebigen Dammplastik. 



Operation do8 UtorusprolapHeR. 253 

Ist trotz wiederholter Operationen der Uterus immer wieder vor- 
gefallen, ist die Hypertrophie des Vorfalls so stark, dass er nicht re- 
ponirt werden kann, kurz, führen die beschriebenen Operationen nicht 
zum Ziel, so bleibt die Exstirpation der Scheide und des 
Uterus oder die Yentrofixation mit theilweiser Excision der 
Scheide übrig. Wenn der totale Prolaps seit \'ielen Jahren besteht, 
colossal gewulstet und dick ist, wenn grosse Geschwürsilächen die 
Plastik erschweren oder unmöglich machen und die Patientin über die 
Jahre der Conception hinaus ist, so habe ich öfters den Uterus nebst 
der Scheide entfernt. Denn den Uterus allein zu exstirpiren, würde 
nicht genügen. Die Masse des ^ Prolapses^ wird mehr von der Scheide 
als vom Uterus gebildet. 

Ich machte diese Operation früher so, dass ich zunächst hinten 
am Douglasischen Räume einschnitt, dann die Parametrien und 
Ligamenta lata abtrennte und zuletzt, die Scheidenschnitte vom am 
Hamröhrenwulste vereinigend, die vordere Scheidenwand von der Blase 
ablöste. Diese selbst wurde durch Tabaksbeutelnähte verkleinert und 
hoch nach oben geschoben. So wurde also der grösste Theil der Scheide 
sammt der Gebärmutter entfernt. Rings herum wurde das Peritonäum 
herabgezogen und an den Rest der Vagina angenäht. Auch die Stümpfe 
der Ligamenta lat-a befestigte ich an der Scheide. In den Defect, d. h. 
in das Loch nach dem Peritonäum zu kam ein abschliessender, aufsau- 
gender Jodoformgazetampon. 

Bei der Heilung ziehen das schrumpfende sich zurückziehende 
Peritonäum und die angenähten Stümpfe der Ligamenta lata den Va- 
ginalrest nach oben. Es entsteht ein festes neues Diaphragma pelvis, 
das auch die Blase an ihren richtigen Platz bringt und dort erhält. 

Immer auf Verbesserungen bedacht, operirte ich später folgender- 
maassen : Ich beginne vom mit einem stumpfen Winkel am Harnröhren- 
wulst. Nachdem die ganze vordere Scheidenwand bis zum Uterus von 
der Blase getrennt ist, löse ich diese vom Uterus los. Die Blasenwund- 
fläche wird durch eine grosse Anzahl sagittaler, versenkter Katgutnähte 
so verkleinert, dass der Peritonäalrand an der Blase mit dem Vaginal- 
wundrande vereinigt werden kann. Nun werden die Scheidenschnitte 
herum geführt und der Douglasische Raum eröffnet und abgetrennt. 
Jetzt ist der Uterus gelöst und hängt nur beiderseitig an den Liga- 
mentis latis. Diese werden stark herabgezogen, mit der Scheide fest 
vemäht, bezw. behufs Blutstillung umstochen, an der Scheide fixirt und 
dann abgeschnitten. 

Zuletzt wird allseitig ringsherum das Peritonäum mit der Scheiden- 
wunde vereinigt. Eine Tabaksbeutelnaht sc blies st das Peritonäum 
circa 2 cm höher so ab, dass das ganze ;,Loch^ zusammengeschnürt 



^2i\.{ Die Lage Veränderungen der Gebärmntter. 

iKt. Uann wird der Rest der Vagina nach oben geschoben und durch 
fiiifu 'Innipon oben erhalten. 

Auf diese Weise ist die Operation eleganter und in weniger Zeit 
auK/ufiihren. Die Blutung ist geringer, die Heilung schneller und der 
iM'fulx ^in sehr guter. 

1>H8 Peritonäum zieht den Scheidenrest hoch hinauf, die Blase 
ki»inmt an den richtigen Platz und Dammplastiken sind nicht mehr nöthig. 

iit^gen diese Operation ist allerdings geltend zu machen, dass der 
Vorhwt der Scheide und des Uterus selbst für Frauen, die Kinder nicht 
iiiolir In^gehren, immerbin ein Verlust ist. Im Princip wird man stets 
oinv OiM»ration vorziehen, die Organe erhält. Deshalb bin ich in neuerer 
/iOit doui liathe Martinas gefolgt und habe lieber die Ventrofixation 
»UH);i«rührt, gleichzeitig aber die Scheide durch Ausschneiden grosser 
Laii^sst reifen möglichst verkleinert. Diese Methode ist namentlich dann 
iiulioirt« wenn der Uterus normal gross ist. 

Zuletzt halte ich die Ventrofixation auch bei den Seite 241 ge- 
Mvliildork'u Prolapsfallen für sehr segensreich. Ist allein bezw. vor allem 
ilor rtcTus der schuldige Theil, senkt er sich primär, stülpt er die 
v^^ntor hypertrophische, noch zu grosse, noch überhaupt pathologische 
S'hoide um, so muss sich auch eine rationelle Therapie wesentlich 
^«'gi«n tlen Uterus richten. Er wird „ventrofixirt^ und die so geheilte 
pHti(«ntin hat den grossen Vortheil, eine normale, zum Coitus und zum 
urbaren verwendbare Scheide zu behalten. 

Somit würde man die Totalexstirpation des Uterus plus Kesection 
{\\\v Sj'heide für die Fälle reserviren, wo bei alten Frauen auch in dem 
/uNtnnde des Uterus: starke Hypertrophie, Myom, Carcinom, habituelle 
Menorrhagien, eine Indication zur Totalexstirpation läge. In anderen 
FüIImii, l)ezw. bei jüngeren Frauen, würde man die Ventrofixation mit 
tidi^r ohne Verkleinerung der Scheide ausführen. 

I«*ür alte Frauen, denen man weder ein längeres Krankenlager 
iiorli einen grösseren Blutverlust zumuthen kann, hat Freund jun.^) 
(lio alte Schnümaht der Vagina wieder angewendet. Ein Draht wird 
Mubvaginal um den Prolaps herumgeführt, dann wird der Prolaps re- 
pohirt und der Draht zusammengezogen. Der enge, unterhalb des 
I'Um'uh so entstehende Ring, eine künstliche Strictur, soll den Uterus 
am Prolabiren verhindern. 

Pessarbehandlung*). 

Ist es auch zweifellos richtig, alle Prolapse zu operiren, so wird 
UM doch immer Fälle geben, in denen eine Operation unmögUch ist. 

1) Freund: C. f. G. 1893, No. 47. — Schramm: ibid. 1894, No. 45. 

*) Zwaack: Mon. f. 0. 1853, p. 215. — lUyer: Mon. f. G. XU, 1. - Brelikj: 



PoRsarbehandhinjr beim ütorusprolaps. 255 

z. B. aus dem einfachen Grunde, weil die Patientin sich nicht operiren 
lassen will. Auch ist manche Patientin zu schwach oder zu alt, man 
wagt nicht die Narcose und den Blutverlust ihr zuzumuthen, sie hat 
einen Herzfehler, Struma oder Aehnliches. Dann ist man gezwungen, 
Pessarien anzuwenden. Die meistgebrauchten sind die grossen und 
grössten Nummern der May er 'sehen Hinge, die auch aus Hartkaut- 
schuk hohl fabricirt werden. Dieselben sind sauber, drücken sich nicht 
zusammen, geben deshalb mehr Halt und reizen nicht. Man kommt 
mit verhältnissmässig kleineren Nummern der harten Hinge aus. 

Sind auch alle Pessarien, welche die Scheide zu stark dehnen, 
irrationell, so lässt sich nicht leugnen, dass thatsächlich eine grosse 
Anzahl Patientinnen mit diesen Instrumenten vollkommen zufrieden 
sind. Freilich werden die Mehrzahl dieser Pessarien nicht von Aerzten, 
sondern von Hebammen, Bandagisten oder den Patientinnen selbst 
appUcirt. 

Werden grosse Ringe nicht vertragen, so nimmt man seine Zuflucht 
zu den „Hysterophoren", von denen ein viel gebrauchtes in Figur 144 
abgebildet ist. Sie bestehen aus einem Stempel a, 
welcher in der Vagina liegend, den Uterus trägt, 
einem Bauchgurt b, von welchem ner Gurte cc 
nach unten ziehen. Sie vereinigen sich in einer 
Platte, in welcher der Stempel durch eine Schraub- 
vorrichtung d befestigt ist. 

Der abgebildete Apparat zeichnet sich dadurch 
aus, dass die Gurte c am Bauchringe leicht ver- 
schiebUch und leicht zu fixiren sind. Dadurch dass „ , 

.iHj'steropiior. 

die Gurte c c sich zwischen den Beinen kreuzen, ist 
hinten der Anus und vom die Hamröhrenmündung frei. Der Stempel a 
wird am besten aus weichem Gummi und nicht wie früher aus Holz 
gefertigt. Derartige Apparate werden von den Kranken meist nicht 
fortwährend getragen, weil sie bei dem Uebergange vom Sitzen zum 
Stehen, Gehen oder Liegen hinderUch sind, übelriechend werden u. s. w. 

Bei Greisinnen, die trotz Schrumpfung der Vagina oft sehr unter 
dem Prolaps, namentlich den sich bald ausbildenden Geschwüren leiden, 
sind oft Pessarien nicht anzuwenden. Die Scheide ist zu unelastisch, 
sie schiebt kleinere Pessarien hinaus, grössere aber machen Schmerzen, 
Ausfluss und Blutungen. 

In diesen Fällen wendet man wöchentlich ein- bis zweimal die 
Alaunglycerintamponade an. Die Tampons werden Abends eingelegt 




Prag. med. Wochenschr. 1884, Xo. 33. — Sänger: Ueber Pessarien. Leipzij^ 1889. 
— Schnltie: Wien. med. Blätter 1889, 99. 



256 Die Lageyeränderungen der Gebärmutter. 

und bleiben in der Nacht liegen. Oder man lässt eine einfache T-Binde 
tragen, die an der Vulva eine weitere Pelotte besitzt. 

Man hat auch durch Massage^), Prolapse ^geheilt^. Massage wirkt 
bei frischen Prolapsen dadurch, dass die Hypertrophie bezw. dieWulstung 
zweifellos zu beseitigen ist. Dann kann eine grosse Scheide nebst 
grossem Uterus, die früher nicht zu reponiren waren, jetzt nach der 
Verkleinerung zurückgebracht werden. Bei Schonung und nunmehriger 
Vermeidung der Schädlichkeiten ist dauernde Heilung möglich. Solche 
Fälle habe ich selbst beobachtet. 

Nach den Autoren über diesen Gegenstand soll durch methodische 
Kräftigung der Adductoren gleichsam durch Synergie auch eine Kräfti- 
gung und Verstärkung der Muskeln des Beckenbodens eintreten. Be- 
denkt man, welch grosse Wichtigkeit die Erschlaffung des Levator ani 
für den Prolaps hat, so muss man zugelien, dass, falls der Levator ani 
normal zu machen ist, dadurch auch der Prolaps günstig beeinflusst 
werden muss. Indessen beobachtet man meist nach der ^ Heilung^ 
durch Massage sehr bald Recidive, die zur Operation zwingen. 

H. Die InTerslon. 

Aetiologie. 

Nach rechtzeitigen Geburten, sehr selten nach Aborten stülpt sich 
aus (iründen die nicht hierher gehören, mitunter der Uterusfundus ein, 
allmählich tritt er tiefer, durch den Cervicalcanal hindurch und schliess- 
lich liegt der umgestülpte, invertirte Uterus in der Scheide, oder pro- 
labirt sogar bis vor die Vulva. Stirbt die Frau nicht an den Folgen 
der acuten Umstülpung — Blutung oder fortschreitender septischer 
Entzündung — so bleibt die Inversion chronisch. 

Ausserdem entsteht noch die Inversion durch Geschwülste. Liegt 
eine Geschwulst gerade im Fundus, wird das umgebende Uterusgewebe 
atrophisch, oder degenerirt es fettig, so gleitet die Geschwulst in die 
Uterushöhle hinein. Theils durch die Schwere der Geschwulst, theils 
durch die Uteruscontractionen wird der Tumor — den Uterus nach- 
ziehend — tiefer geschoben. Am Ende tritt der Tumor durch den 
Muttermund, ja selbst vor die Vulva. Sowohl gutartige als bösartige 
Tumoren fuhren zur Inversion. 



1) Zlegenspeck: Verh. d. d. Gen. f. Gyn. 1889, p. 128. - t. Brau-Fem- 
wald n. KreifMiel: Kim. Beiträge zur manueü. Behandl. der FrauenkrafMeiien. 
Wien 1889. - Fellner: Die Thure- Brandt' §che Behandlung der treiM. Sexual- 
Organe, Wien 1889. — Rllbmejer: Wien. med. Wochenichr. 1889, 362. — 8leltk} : 
C t. (i. 1889, 49. — DoIllBfer: Die Ma$8age, Stuttgart 1890. 



A n a t n m i e. 
In den meisten Fällen war der Cerncalcanal noch vorhanden, so- 
dass man in der Scheide den umgestülpten Uteruskörper, darülmr aber 
den Muttermund fühlte. Indessen sah ich doch drei Inversionen, bei 
denen absolut kein Cervix mehr zu entdecrken war. Der obere Theil 
der Scheide hatte sich an der Inversion mit betbeiligt. In dem Falle 



die cntv Erhchong d» PruU]w ilie Oreni« iwiHchvn Ut 

(Figur 14:)) war der L'terus sammt der Scheide so umgekrempelt, 
daes selbst am Präparat nach der Esciaiun der Cervix nicht gefunden 
wurde. 

Die Blase ist nicht dislocirt. Bei frischen puerperalen Inversionen 
werden wohl die Ovarien mit im Trichter hefien, danet^t-n l)etinden sich, 
wenigstens nach meinen Bfob;ichlungen. keine (ieilürme im Trichter. 
äpät«rhin werden die Ovarien nach oben gezogen, sodass der Uterus 

rritseh, Krkakhtitnn der FritaoD. 7. And. 17 



•2~iS Die Lagi^vcräiiileriiiigeii der üehHrmntte.r. 

klein und der Trichter eng wird, bo eng, dasB man nicht einmal den 

Finger liineinjiressen kann. Die Griisse des Uterus ist sehr wechselnd. 

Während er in dem einen Falle 

als kleine, feste, harte, kugel- 

„ rande Geschwulst gefühlt wurde, 

^ II erscheint er in anderen Fällen 

gross, weich, eindrückbar, abge- 

)>lattet, fast udematös. 

In der Figur 14i> ist ein 
invertirter Uterus dai^estellt, in 
dessen Fundus nur von einer 
geringen ächicht Utenisgewebe 
oben und unten umgeben ein 
grosses Myom sitzt. Sitzt das 
Myom in der Seitenwandung, so 
kann auch eine partielle Inver- 
sion entstehen, namentlich wenn 
140 etwa mit einer Zange das Myom 

inveraion de» niorm angezogen wird. In solchen Fäl- 

len ist die Diagnose schwierig, 
und es ist schon einige Male beim Abschneiden eines solchen ver- 
meintlichen Polypen die Peritonäalhöhle eröffnet. 

Symptome und Verlauf. 

Das wichtigste Sj-mptom der acuten Inversion: die Blutung dauert 
bei der chronischen Inversion fort, theils als Menorrhagie, theils als 
Metrorrhagie, z. B. beim Coitus. Auch Fiter, Hautfetzen und Schleim 
gehen ab. Die Zerrung der peritonäalen Ligamente verureacht Schmer- 
zen, die namentlich bei der Ausbildung eines Prolapses zunehmen. Die 
Compression, welche der sich verengende Muttermund auf den Cer^ix 
ausübt, kann zu Stauung, ja zu Gangrän des UteniskÖrpers führen. 
Indessen sind auch Fälle beobachtet, in denen die Inversion Jahrzehnte 
lang symptomlos bestanden hatte. Ja gerade weil jedes Symptom fehlte, 
war der Uterus für eine (Geschwulst gebalten und abgetragen. 

Im weiteren Verlaufe treten alle Folgen des wiederholten starken 
Blutverlustes ein. Die Patientinnen kiinnen jahrelang zu ßett liegen, 
da jede Bewegung die stärksten Blutungen benorruft. 

Diagnose und Prognose. 
Man musB erstens nachweisen, dass der Uterus nicht da ist, wo 
er sein sollte und zweitens, dass der in der Scheide gefühlte Tumor 
wirklich der Uterus ist. 



Die Inversion. 259 

Nachdem die Anamnese die Inversion wahrscheinlich gemacht hat, 
exi)lorirt man combinirt. Die Diagnose wird wesentlich durch die sorg- 
faltige combinirte Abtastung gestellt. Oft sind die Patientinnen so 
mager und heruntergekommen, dass man die inneren Genitalien leicht 
abtasten kann. Sind aber die Bauchdecken zu resistent und fettreich, 
um den Beckeneingang gut abtasten zu können, so wird von Mastdarm 
und Vagina allein und combinirt von Vagina und Blase (mit der Sonde), 
von Blase und Mastdarm aus combinirt untersucht. NamentUch vom 
Mastdarm aus wird man den Trichter der Inversion zu fühlen suchen. 
So muss man zum Ziel kommen, wenn nicht ohne, so mit Narcose. 
Da eine rationelle Therapie ohne Diagnose unmöglich, so ist es ganz 
unbedingt nothwendig, dass man völUg im Klaren ist. Zunächst geht 
man mit einem oder mit zwei Fingern in das Scheidengewölbe und 
sucht sich den Cervix auf. Man zieht gleichzeitig mit einer Muzeux- 
schen Zange oder unmittelbar mit der andern Hand den vermeintlichen 
Uterus nach unten. Wird dabei die Portio kürzer, stülpt sie sich um, 
geht sie gleichsam in das Scheidengewölbe über, wird die Rinne flacher, 
ja verschwindet der Cervix, so Hegt eine Inversion vor. Wird dabei 
die Portio eher länger, steigt sie, ohne ihre Form zu verändern beim 
Zug am Tumor etwas herab, oder gelingt es den Tumor etwas herab- 
zuziehen, ohne dass die Portio flacher und kleiner wird, so handelt es 
sich um einen gestielten Polypen. Ist es unmöglich, zwischen Tumor 
und Cervix mit dem Finger einzudringen, so schiebt man rings um 
den Stiel die Sonde nach oben. Gleitet sie weit hinein, so ist eine 
Uterushöhle vorhanden, also der Uterus nicht umgestülpt. Man muss 
vorsichtig sein, damit der Uterus nicht durchbohrt wird, gerade in 
diesen Fällen ist er oft weich und mürbe. Auch gelingt es trotz grosser 
Mühe durchaus nicht immer mit der Sonde in die Uterushöhle zu 
kommen, obwohl die Höhle vorhanden ist. 

Auch wenn das unterste Ende des Prolapses sicher durch einen 
Tumor gebildet wird, kann doch der Stiel des Tumors zum Theil vom 
invertirten Uterus gebildet sein. Dies wird stets dann, wenn der Stiel 
auffallend dick ist, gemuthmaasst werden. Es kann also eine partielle 
trichterförmige Inversion, eine Einstülpung des Uterus von dem herab- 
tretenden Tumor bewirkt sein. Diese partiellen Inversionen sah ich 
stets seitlich. 

Die Prognose ist ohne operativen Eingriff schlecht, da die 
Blutungen andauern, und der Zerfall der Geschwulst zu Sepsis führt. 
Die Reposition gelang nach 13 und mehr Jahren, danach tritt völlige 
Gesundheit, auch Schwangerschaft ein. Die spontane Reinversion ist 
beobachtet. 

17* 



200 Die Lagcvcrttnderungeii der (iebärmnttcr. 



Therapie. 

Die Therapie besteht in Enucleation eines Tumors, Reposition des 
Uterus, und falls diese nicht gelingt, in Operation. Wenn die Inversion 
keine Symi)tome mehr macht, so könnte man abwarten. 

Die Re[)osition führt man in der Narcose aus. Unter Controle von 
aussen, damit nicht etwa der hochgedrängte Uterus von der Scheide 
abreisst, schiebt man den Uterus in und durch den C'ervix hindurch. 
Der Uterus muss von der ganzen Hand umfasst und durch diesen Druck 
weicher und blutleerer gemacht werden, die sich spreizenden Finger 
bohren sich in die Rinnen des Cenix ein und drängen den Mutter- 
mundsrand nach aussen. Auch ist emi)fohlen, eine Tubengegend zuerst 
zu reinvertiren und Längsincisionen in das Corpus zu machen. Statt des 
Drucks von aussen ist die Portio vaginalis mit Haken, Mu/eux' sehen 
Zangen oder mit durchgezogenen Seidenbändern festgehalten. Dies 
möchte ich emstUch widerrathen, die Kraft, die man braucht, ist zu 
gross, man zerfetzt die Portio und setzt neue (iefahren durch die vielen 
Wunden. 

Kommt man in der angegebenen Art nicht zum Ziel, so wird ein 
mit Wasser oder Luft gefüllter Kolpeurynter in die Scheide gelegt. 
Der permanente Druck erweicht den Uterus, verkleinert ihn und drängt 
ihn in den Cervix. Die Methode führt in Fällen zum Ziel, bei denen 
die stärkste Kraftanwendung Nichts erreichte. Die Reinversion erfolgt 
dal)ei sowohl ganz unmerklich langsam als unter lebhafter Wehenaction 
des Uterus. Wunderbar ist es, dass die spontane Reinversion allmählich 
vollständig erfolgt, wenn nur der Uterusfundus erst im Uenix ist, ob- 
wohl doch jetzt der Kolpeur}iiter wirkungslos sein muss. 

Hat man auch auf diese Weise keinen Erfolg, so hindern wohl 
feste Verwachsungen in und über dem Trichter die Reduction des 
Organs. Dann sucht man die Uterinschleimhaut durch Aetzungen oder 
starke Adstringentien so zu verändern, dass der Blut- und Schleim- 
abgang aufhört. 

Sind aber die Beschwerden erheblich, so habe ich den Uterus am- 
putirt. Dies kann nicht einfach durch Abschneiden geschehen, weil 
sonst die blutende und später eiternde WundHäche sich sofort nach 
oben in die Abdominalhöhle hinein umklappen würde. Ich verfuhr 
folgendermaassen : Zuerst wurde durch vier Nähte rechts, links, vorn 
und hinten die Portio an den invertirten Uterus festgenäht. Dann 
wurde 1 cm unterhalb der vier Nähte der Uterus abgeschnitten, nun 
wunle der Trichter keillormig ausgeschnitten und vernäht. Wo es 
blutete, wurden noch Umstechungen gemacht. Ein grosser Jodoform- 



Die InyerMon. 261 

gazetampon lag auf der Operationswunde. Nach 10 Tagen entfernte ich 
den Tampon und löste die erreichbaren Suturen ab. Die vier Nähte, 
welche den Uterus fixiren, fesseln die blutende Fläche unten, sodass 
bei einer eventuellen Hämorrhagie die Stillung keine Schwierigkeiten 
gehabt hätte. 

Nach der Heilung formirt sich eine normale Portio. Diese Methode 
ist ohne Zweifel leicht und sicher, sie giebt gute Resultate — aber sie 
opfert immerhin den Uterus. Ungünstige Resultate ergab die Methode 
der Laparotomie und Erweiterung des Trichters von oben. Es gelang 
durchaus nicht immer, den Trichter zu erweitem und die Reposition 
zu bewirken. Auch sind Todesfälle registrirt. 

Eine sehr beachtenswerthe Methode der Heilung, die gewiss berufen 
ist, die Amputation zu verdrängen, empfahl Küstner. Er eröÖnet den 
Douglasischen Raum, geht durch diese Oeffnung in die Abdominal- 
höhle ein, touchirt den Inversionstrichter und schneidet die hintere 
Wand des Uterus vom Fundus bis an den äusseren Muttermund völlig 
durch. Hierauf Umstülpung, Naht des Uterus von der Peritonäalseite 
aus, Schluss der Wunde des Douglasischen Raumes. — Ist der 
Uterus gesund und die Patientin jung, so ist diese Methode der Am- 
putation vorzuziehen. 

Hat eine Cieschwulst die Inversion verursacht, so wird die Ge- 
schwulst sorgfältig abgetrennt, bezw. ausgeschält. Ich mache diese 
Operation so, wie die Abtragung des invertirten Uterus, um vor allen 
Ueberraschungen gesichert zu sein. In einem Falle, bei dem die Ge- 
schwulst verfault war und auch der Uterus sich an der Fäulniss be- 
theiligt hatte, schnitt ich den Uterus mit dem Paquel in 'sehen Messer 
ab. Als das den Uterus ringförmig umkreisende Messer das Peritonäum 
in der Mitte eröffnete, wurde sofort das Loch durch eine feste Naht 
geschlossen \). 



1) VIrchow: Vireh. A. 1854, VII, 167. — Scanzoni: Scanzoni's Beitr. V, 83. 
- Schröder: Berl. klin. Wochenschr. 1868, 46. - W. A. Freund: Zur Pathologie 
u. Therapie der veralteten Inversio uteri. Breslau 1870. — Spiegrelbergr: A. f. 
G. IV, 350, u. V, 118. - Henni^: A. f. G. VL VII, VIII. — Schwarz: A. f. G. 
XIII, p. 448'. - Bruntzel: A. f. G. XIII, p. 36(>. — Forst: A. f. G. XX, 425. — 
Lanenstein: C\ f. G. 1883, 731. — SchOlein: Z. f. G. 1884, 345. - Werth: A. 
f. G. XXII, p. 65. — Spie^elberdr: A. f. G. IV, 350; V. 118. — Schröder: Berl. 
klin. Wochenschr. 1868. 46. - BreiHky: Prag. med. Woihenschr 1877, 20; 1878, 18. 
— Kroner: A. f. G. XIV u. XVI. - Howitz: C. f. G. 1881, Xo. 6 - Hilde- 
brandt: V»)lkmann'8 Vortr. 47. - Barsony: C. f. G. 1h<»0, 500. - Neugebaner: 
('. f. G. 1890, Beilage p. 141. - Kocks: C. f. G. 1890, 658. — KQstner: C. f. G. 
1893, No. 41. 



262 I^ic Belteneren LageTcrändernngen der Gebärmutter. 

I. Die selteneren Lageverftnderangen der Gebärmatter. 

Ohne praktische Bedeutung ist die extramediane Stellung der Ge- 
bärmutter. Kine Abweichung der Portio nach einer oder der anderen 
Seite ist sowohl angeboren als erworben. Im letzteren Falle schoben, 
bezw. zogen Exsudate, Pseudomembranen oder Tumoren den Uterus 
nach rechts oder nach links. Auf diese Weise entsteht auch eine Latero- 
version. Dieselbe kann ausserdem Folge der mangelhaften Ausbildung 
der einen Uterushälfte sein. So liegt der unicome Uterus stets stark 
nach der betreffenden Seite. 

Auch kann der Uterus um seine Längsachse gedreht sein. Dies 
wird oft durch eine entzündliche Schrumpfung einer Douglasischen 
Falte bewirkt. Bei benachbarten Tumoren und Verzerrung dreht sich 
der Uterus ebenfalls um seine Längsachse (Torsion). 

Die Elevation des Uterus ist nur eine Complication anderer 
pathologischer Zustände. Bei parametrischen Exsudaten an der vor- 
deren Bauchwand wird oft der Uterus hoch erhoben, Fibrome, Ovarien- 
tumoren und extrauterine Fruchtsäcke schieben die Portio aus dem 
Becken nach oben, sodass sie kaum zu erreichen ist. Ein sich in der 
Uteruswand entwickelndes Myom kann den Fundus uteri bis an den 
Magen emporheben, bezw. die Höhle zu einem 30 cm langen Canal 
umwandeln. 

Sehr selten gelangt der Uterus in einen Bruchsack. Bedenkt man, 
dass der Uterus im Fötalleben über dem Becken liegt, so kann leicht 
ein Ovarium oder die Tube in den Bruchsack gelangen und den Uterus 
nachziehen. Dann handelt es sich um eine Hernia uteri inguinalis. 
Ein derartiger Uterus kann geschwängert werden. Bestehen Symptome, 
so würde die Exstirpation des Uterus zu machen seinM- 



*) Fr. Tiedemann : Vun dt*r I)uvcrney'8ch«'n etc. nnd der schiefen Gestaltung 
und Lage der Gebärmut tt'r. Heidelbertr und Leipzig; 1840. - M* B. Fremid: 
Heiträge zur (tynftkolo^ic v. Hetschler. Breslau 18<>4. II, 1885. — Leopold: 
A. f. (i. XIV, 1879, a78. — lironnor: lU*rni(>lugi8eli<* Beubachtungen. Beitr. z. klin. 
rhir. IV, 1. u. 2. Htft. 



Die Myome. 263 



Neuntes Capitel. 

Die Neubildimgen der Gebärmutter. 



A. Die Myome ^). 

Das Myom des Uterus ist eine partielle Hyperplasie des Uterus- 
gewebes. Nach Gottschalk hängt ihre Entstehung und ihr Wachs- 
thum mit den Muskelfasern der kleinsten Arterien zusammen. Fast bei 
jeder zehnten Frau hat man ein oder mehrere Myome im Uterus bei 
der Section gefunden. Myome kommen von der Pubertätszeit an vor. 

In einem einzigen Uterus liegen unzählige verschieden grosse Myome, 
welche beim Wachsthum sich gegenseitig beschränken, sodass abgeplat- 
tete, halbrunde oder ganz unregelmässige Formen entstehen. Tritt dann 
die senile Involution des Uterus und die Verkalkung der kleinen Myome 
ein, so sieht ein solcher Uterus aus wie ein Sack voll Kartoffeln. Aber 
auch ein einziges Myom kann zu einer kolossalen Grösse heranwachsen. 

Im Corpus uteri sitzen die Myome am häufigsten, am seltensten 
im Cervix. Mikroskopisch bestehen die Myome aus glatten Muskel- 
fasern, deren einzelne Bündel durch Bindegewebe getrennt sind. Ge- 
fasse verlaufen in dem Bindegewebe, namentlich in der Kapsel. Bei 
jungen Myomen wiegen die Muskelfasern vor. Ein Schnitt aus einem 



1) Hlldebrandt: Volkmann's Vortr. 1872. — Virchow: Die krankhaften Ge- 
8chwül8te III, p. 107 u. 116. — Küster: Beitr. zur Geb. u. Gyn. Berlin. I, p. 7. 
— Wlnckel: Volkmann's Vortr. No. 98. Michels: Fibromyome des Uterus. 

Stuttgart 1877. - Röhrig: Berl. klin. Wochenschr. 1877, 30, u. Z. f. G. V. — 
EBgrelmaiiii: Z. f. G. I. — Kleinwächter: Z. f. G. IX. — Rugre: Z. f. G. V. — 
ScholiEe: Jenaische Zeitschr. V, p. 350. — Möricke: Z. f. G. VII, 418. — Schorler: 
Z. f. G. XI, 140. — Bergr: Z. f. G. VIII, 120. — Leopold: Arch. f. phys. Heilkd. 
1873, 414. Frftnkel u. Schuchhardt: A. f. G. XIX, 277. — Fehlingr u. Leopold: 
A. f. G. VII, 531. - Grammatikati: A. f. G. XVII, 139. — Martin: Berl. Beitr. 
z. Geb. u. Gyn. III, 33. - Kmkenberg: A. f. G. XXI, 166. — Babes: C'entralbl. 
f. Chir. 1882, p. 212. — Diesterweg: Z. f. G. IX, 191. - Lehnerdt: Z. f. G. UI, 
359. — Amann: Münch. med. Wochenschr. 1888, 51. - Engrström: C. f. G. 1890, 
Beil. 59. - FehUng: C. f. G. 1890, 29. - BuUos: Z. f. G. 358. 



264 I"*^ N'fiibildmigeii der (!<'bärmutlcr. 

altem Myom trifft die Muskelbündel der Quere und der Liinßc narh, 
wie Figur 147 bei schwaiher Vei^rösserung Keigt. 



1 

1 



Klinixrh hat man drei verwliietiene Arten iinterscliieden : sub- 
peritiiniiale. interstitielle und EuhmncüKe Myome, 

Wuchst eine (ieschwulst in den äusseren Schichten des Uterus, sii 
wiichRt wie nach der Itauchhölile hin (Fi(;iir lü^l. Die (leschwulst ist 
nur von einer dünnen Scliic-ht I.'teruwfrewelie iiberznpen un<i l>etindet 
sich dieht unter dem l'eritoniiiim, dither .Kuhperi tonäales Myom-. 
;>t)lann;e die (ieschwulst klein ist, kann sie als kleine, missfirosse. harte 
liCKchwulst auf dum l'terus sitzen, Wini die (iesehwulst firÖsser, hebt 
Kie sieh aus dem Itenis heraus, wi bildet sieh ein Stiel; suhjairi- 
tuniialer Polyp. 

Werden die su1i]>eritonaal<'n Myome fiHisser. so («hen sie vorn über 
und lienen im Hiitiiielünich. Haln-i wird der I'terns mtchtfe/o^^en , die 
l'ortiii steij;! nach <iljcn. .bt diT ('iTvi.\ kann dünn werden, /erreissen 
ikler sich um die .\chse ilreli'-ii. her l tenis i.st in seltenen Füllen ii>, 
ja :in i-ni knif; ühfr ih-n 'lumor liinwcs: handartiiu' ausgezogen. Kine 



Die Myome. 265 

Höhle von 36 cm Länge fand ich in einem Falle, wo der Fundus bis 
zam Magen reichte und der Uterus, wie eine Tube über den Ovarien- 
tumor, so über das Myom hinweglief. 

Sitzt das Myom gestielt, als peritonäaler Polyp, so kommen auch 
Achsendrehungen des Stiels vor. Dann stirbt der Tumor, dessen Er- 
nährongsquelle abgeschnitten ist, ab, er wird nekrobiotisch. Darm- 
und Netzadhäsionen bilden sich. Ja ein Myom kann in verschiedenen 
liappen wachsen, sodass Därme zwischen einzelnen Partien fixirt und 
adhärent werden. Auch kann der Cenicalcanal so zusammengedrückt 
sein, dass Hämatometra entsteht, oder im Gegentheil wird die Schleim- 



der Uterruhnhle iwpi b 

macnne Mvom.'. Im Ute 

GcUisiliUtatloii. 



haut bei enorm gezerrtem Uterus so atrophisch, dass sie weder Hlut 
noch Schleim abscheidet. 

Die Ovarien sind meist etwas verfirüssert. In'^anderen Fallen 
findet man varicöse Partien im Ligamentum latum am Iterusrande. 
Fingerdicke Venen sind keine Seltenheit. Dann sind öfter auch die 
Ovarien sehr stark vergrössert. Namentlich künnen die Ovarien allein 
<lurch Oedem zu faust^Tossen (lesohwülsten werden. Dies ist Rewiihn- 
lich der Fall bei partiellem Alwterlwn iMinachbarter (ieschwuletknollen. 
Auch Hämatome der Ovarien in verstliiedenen Stadien der Rückbildung 
habe ich Öfter gefunden. Oder die Ovarien werden beim Hineinwachsen 



266 I^i« Neubildungen der Gebärmutter. 

des Tumors in den oberen Theil des Ligamentes fest auf den Tumor 
gezogen. Ich fand schon das Ovarium ganz vom als 10 cm langes 
Band über den Tumor ausgezogen. Die Lage der Ovarien ist der beste 
Fingerzeig für die Beurtheilung des Ortes der Entstehung eines Myoms. 
Liegen z. B. die Ovarien tief und ragt der Tumor bis zum Magen, so 
entwickelt er sich im Fundus, man darf hoffen, bei Abtragung des 
Tumors die Höhle des Uterus uneröfihet zu lassen. Liegen aber die 
Ovarien oben auf dem Tumor, so wird man auch beim Abtragen die 
Höhle eröffnen. 

Sind die Bauchdecken resistent und ist das Myom gross, so drückt 
es den Uterus herab. Entstehen subperitonäale Myome mehr am Seiten- 
rande des Uterus, so entfalten sie das Ligamentum latum und liegen 
vollkommen zwischen seinen Blättern, im Parametrium und Subserosium, 
also extra -peritonäal. Sind auch die meisten Myome der Lig. lata 
schon deshalb als Uterusmyome anzusehen, weil ausserdem noch viele 
andere Myome im Uterus sich befinden, so sieht man dennoch Myome 
im Ligamentum latum, die makroskopisch nicht mit dem Uterus zu- 
sammenhängen. 

(iferade diese Myome wachsen tief in die Beckenhöhle herab, lassen 
sich leicht ausschälen, und können sowohl hart als weich, klein oder 
grossknollig sein. Ein im Cervix sich entwickelndes Myom comprimirt 
die Harnröhre, sodass es zu stillicidium urinae bei Ausdehnung der 
Blase und Harnverhaltung kommt. Auch zieht ein solches Myom den 
Blasenvertex hoch nach oben. Bei der Operation fühlt man deshalb 
nicht eine Excavatio vesicouterina. Die Blase ist leicht zu verletzen. 

Adhäsionen an Nachbarorganen sind nicht die Regel, denn die 
Myome sind mit normalem Peritonäum überzogen. Arbeitet aber die 
Frau schwer, fallt sie, blutet es dabei aus einer Verletzung des Myoms, 
so kommt es zu Verklebungen und Verwachsungen. Ascites fehlt in 
der Regel. 

Die in der Uteruswand befindlichen Myome nennt man intersti- 
tielle. Diese Myome sind nicht etwa besonders zum Wachsthum prä- 
disponirt. Der Grund des Wachsthums ist eine der s{>eciellen (Ge- 
schwulst immanente, von äusseren Umständen unabhängige Wachsthums- 
energie. Vielleicht lehrt die Untersuchung mit dem Mikroskop diese 
Gründe verstehen. Jedenfalls fand ich öfter interstitielle Geschwülste 
klein geblieben und verkalkt, während subperitonäale durch ganz dünnen 
Sti<»l mit dem Uterus verbundene Myome colossal gewachsen waren. 
Demnach scheint für das Wachsthum d<T Geschwulst die Species, 
nicht die Lage oder die (Jefassverlnndung bedingend zu sein. 

Auch bei interstitiellen (Jeschwülsten wird die Höhle des Uterus 
oft stark verzerrt, lang und breit. Bei einem langsam gewachsenen 



Die Myome. 267 

Myom einer Virgo fand ich eine über 30 tm lange und 10 cm breite 
Utenishöhle. 

Die interBtitiellen Myome sind meist von der Muskulatur durch ein 
Geschwulstbett, eine lose Kapsel getrennt, auB der man die Geschwulst 



u Fuiiilu> »nsgeliFDil. 



BUB(teh<-ni(. 

herausdrücken, emuleiren, auskernen kann. Seltener ist der l'eber- 
gang mehr diffus: man kann die (ieschwulst nur mit starker Verletzung 
der Muskulatur herausreissen , ülierall hattet an dem Myom Iterus- 
gewebe. 

Entsteht ein Myom in den rterusscbichten ditbt unter der Schleim- 



268 ^^® Neubildnogen der Gebärmutter. 

haut, 80 wächst es in die Uterushöhle hinein. Es bildet sich ein sub- 
mucöses Myom. Ein solches kann nur mit einem Kreisabschnitt 
die Uterusschleimhaut in die Höhle hineinwölben (Figur 150). Oder 
es kann auch grösstentheils in der Höhle liegen, als breitbasiger 
Polyp aufsitzen (Figur 151). Zuletzt ist möglich, dass das Myom in 
die Uterushöhle so hineinwächst, dass es nur durch einen .Stiel mit 
dem Uterusparenchym verbunden ist, d. h. dass ein Polyp entsteht 
(Figur 152 und 153). Dieser wiederum kann im Uterus liegen bleiben, 
z. B. bei engem Muttermund, oder er kann in die Scheide geboren 
werden, z. B. bei einer Multipara. Ist der Polyp sehr gross, so ver- 
letzt er die Scheide durch Druck und Reibung, er verwächst sogar mit 
ihr. Dann wird die Diagnose schwanken, man kann an eine vaginale 
Provenienz denken (vgl. S. 73). Haben auch die Polypen meist eine 
runde Form, so presst doch, wenn sie theils im Uterus, theils in der 
Scheide liegen, der Muttermund eine Rinne in die Geschwulst. Dann 
entstehen sanduhrförmige (Teschwülste. 

Der Stiel fuhrt die ernährenden Gefasse zum Polypen, sodass unter 
Umständen dicke, stark blutende Gefasse im Stiel verlaufen. Häutig 
ist nur ein Polyp vorhanden, doch kommen auch Fälle vor, wo nach 
Entfernen des einen ein höher liegendes Myom polypös wird. Alle 
Formen von Myomen können sich combiniren, sodass in bezw. an einem 
Uterus eine ganze Anzahl Geschwülste sich finden. Durch Druck, Zer- 
rung und Gegeneinanderwachsen von Myomen der verschiedenen Uterus- 
wände wird die Höhle so unregelmässig, dass ein Sondiren bezw. eine 
intrauterine Therapie unmöglich ist. Schon bei einem Myom kann, 
wie in dem S. 2(57, Figur 150 abgebildeten Falle, die Sondirung nicht 
gelingen. 

Eine eigenthümliche Form vcm Myomen sind die sogenannten 
Cystenmyome, eine (ieschwulstspecies, die namentlich durch die 
Schwierigkeit der Diflferentialdiagnose mit anderen Abdominaltumoren: 
den üvarialcysten, das Interesse der Gynäkologen geweckt hat. Sie er- 
reichen eine bedeutende (Jrösse und wachsen oft durch Cystenbildiuig 
scheinbar ruckweise sehr schnell. Sie sitzen nicht speciell an der Aussen- 
oder Innenfläche des Tterus, sondern sind sowohl dicht unter der 
Schleimhaut, als auch 8ub)>eritonäal und intrali^amentär angetroffen. 
Diese Tumoren entlialteii multiple, erweichte Partien oder auch erwei- 
terte Lymphsinus, die zwar unter einander communiciren, aber doch 
nicht so weit sind und so frei ineinander übergehen, dass es gelänge, 
durch eine Punction den ganzen flüssigen Inhalt zu entleeren. Der 
entleerte Inhalt coagulirt oft an der I^uft zu einer citronengelben Gal- 
lerte. Punjiirt man aber nach einigen Tagen wieder, so fehlt die (ie- 
rinnung. 



Die Myome. 269 

Das „Cystös werden^ eines Myoms ist ein Degenerationsvorgang. 
Man findet auch im Centrum kleiner Myome cystöse Partien. Solche 
Myome sehen meist auffallend weiss aus und sind gefassarm. 

Mit zu den Myomen gehören wohl die seltenen Uteruscysten. Man 
findet eine einzelne grosse von dicker Uterusmuskulatur umgebene 
glattwandige Cyste, die den Uterus gleichmässig vergrössert. 

Schwierig für die Operation sind die teleangiektatischen Myome, 
in denen massenhafte weite, lacunenartige Blutgefässe verlaufen. Da- 
bei sind auch die zuführenden Gefasse verdickt. Ich sah Venen in den 
Ligamentis latis von der Dicke eines Dünndarms. Dennoch gelingt es, 
auch diese Geschwülste durch vorsichtiges Unterbinden blutleer zu ent- 
fernen. 

Als sehr grosse Seltenheit hat man auch in einem Polypen eine 
mit Cylinderepithel ausgekleidete Höhle gefunden. 

Die an den Myomen sitzenden Adhäsionen sind verschiedener 
Art. Zunächst kann ein Myom in Folge häufiger Insulte, welche den 
henorragenden Leib treffen, ausgedehnt fiächenartig mit dem Peri- 
tonaeum parietale vom verwachsen. Sodann ist mitunter das Netz auf 
den Tumor aufgeklebt und lässt sich ohne bedeutende Blutung lösen. 
Auch bleibt von früheren Adhäsionen nur ein Gefäss zurück, sodass 
man ein ganz isolirtes bleistiftdickes (iefäss von der Bauchwand oder 
dem Netz zu dem Tumor ziehen sieht. Selbst mehrere solcher (iefasse 
ziehen von verschiedenen Seiten zum Tumor hin. Der Darm klebt 
ebenfalls an dem Tumor an. Meist ist er leicht abzuziehen. Es giebt 
aber auch Fälle, wo die Därme — vielleicht schon seit vielen Jahren 
— so fest und ausgedehnt mit dem Tumor venvachsen sind, dass an 
Ablösung aller Schlingen nicht zu denken ist. Dann muss man sich 
mit der Castration begnügen. Selbst diese kann unmögUch sein, wenn 
die Verwachsungen so fest und massenhaft sind, dass man die Ovarien 
überhaupt nicht findet. Sind solche Patientinnen decrepide, kann man 
ihnen eine stundenlange blutige Operation nicht zumuthen, so bleibt 
Nichts übrig als unverrichteter Sache das Abdomen zu schUessen. Dies 
ist mir allerdings nur einmal vorgekommen. 

In den Uterusmyomen kommen verschiedene regressive Meta- 
morphosen, sowohl von chronischem als von acutem Charakter vor. 
Zunächst werden — namentlich kleine Myome — sehr hart, fest und 
zähe, sodass sie beim Schneiden knirschen. Dann lagert sich Kalk in 
dem Myom ab. Das restirende (iewebe scheint dabei weicher zu werden 
und einzuschmelzen, wenigstens findet man beim Durchsägen eines ver- 
kalkten Myoms meist zwischen den Kalkmassen ens eichte Herde, mit 
Detritus, röthhchen Fetzen und Brei angefüllt. Auch ganz grosse 



270 IHe Ncubildunj^en der Gebärmutter. 

Myome können verkalken. So sah ich bei einer Section ein kindskopf- 
grosses, nur durch eine Peritonäalfalte am Uterus befestigtes Myom, 
das jahrelang als Lithopädion diagnosticirt war. üer Orad der Ver- 
kalkung ist verschieden. Ich machte die Amputation des Uterus bei 
einem Mädchen. Auf dem Uterus befand sich ein colossales subperi- 
tonäales, weiches Myom und in dem l't^rus interstitiell ein kleines 
verkalktes Myom. Weshalb diese Geschwulst verkalkt, die andere 
schnell gewachsen war, ist doch schwer zu erklären. Jedenfalls ist der 
Mangel an tlmährung hier wie anderswo der Grund der Verkalkung. 
Denn auch bei langdauemder Pirgotinbehandlung , bei der das Er- 
nährungsmaterial abgeschnitten wird, kommt es zur Verkalkung eines 
Myoms. 

Es sind hier auch die sogenannten Uterussteine zu erwähnen: 
ganz verkalkte, vom Mutterboden abgetrennte Myome, die zufällig bei 
Sectionen im Uterus gefunden sind oder bei Lebzeiten ausgestossen 
wurden. 

Ein anderer regressiver Vorgang soll die Verfettung sein. Ver- 
fettung ganz spontan ist nicht l>eobachtet, wohl aber giebt es — 
übrigens recht wenige — Fälle, wo die fettige Involution des puerperalen 
Uterus auch dem Myom zu Gute kam und das letztere spurlos ver- 
schwand. Ich habe einen sicheren Fall noch nicht selbst gesehen, wohl 
aber mehrere, bei denen ein Myom in der Schwangerschaft enorm ge- 
wachsen war und später — wieder klein geworden — kaum aufgefunden 
werden konnte. Vielleicht sind die meisten Fälle von ^Verfettung im 
Puerperium^ ähnlich zu deuten. 

Den Uebergang zu der acuten Veränderung bildet das Oedem 
des Myoms. 

Aus zwei Gründen >*ird das Myom ödematös. Zuerst werden oft 
die Gefässe im Stiel eines in die Scheide geborenen Polyi)en durch 
Auszerrung und durch den sich schnell oder allmählich verengernden 
Muttermund comprimirt. Dann entsteht Stauungsr>dem, Nekrose, Gan- 
grän. Aber das Myom kann auch längere Zeit im Zustande des Oedems 
verharren. Dabei wird die Geschwulst viel grösser und fühlt sich weich, 
fast fluctuirend an, als ob in ihr eine Cyste sich befände. 

Zweitens wird ein Myom nach Ven^undung und Infection öde- 
maUis. F^ handelt sich dabei um Infiltration der (ieschwulst und um 
Yhrombosirungen in den weiten sinuösen Ciefässen des Geschwulstbettes. 
In diese Gefässe gelangen Fäulnissbacterien : das Geschwulstbett ver- 
eitert \m gleichzeitiger Nekrose des Tumors. Die Eiterung bildet oft 
eine Demarkation nach dem Gesunden zu. Ich habe bei Entfernung 
von abge8torl>enen Myomen, da wo ich l>eim Herausreissen der Partikel 
an das gesunde Gewebe kam, grosse Partien mit eitrigen Zügen und 



Die Myomp, Symptome und Verlauf. 271 

schwarzen Tromben durchsetzt gefunden. Dieser demarkirende Vorgang 
ist nicht ungünstig, denn er lockert die Verbindungen, sodass ein vorher 
festhaftendes Myom ausgeschält werden kann. 

Bei Myomen bedarf es oft nur des geringsten Anstosses, z. B. der 
intrauterinen Therai)ie. Schnell entsteht ein acutes Oedem der ganzen 
Geschwulst. Unter Eiter- oder vielmehr Jaucheverlust kann sich die 
ganze Geschwulst allmählich eliminiren, und auf diese Weise definitive 
Heilung folgen. 

Auch ganz spontan sterben Myome ab, wohl dadurch, dass ein 
schneller wachsender Theil einem anderen durch Compression das Er- 
nährungsmaterial abschneidet. Die Ergotinbehandlung femer bringt 
grosse und kleine Myome zur Nekrose, sowohl interstitielle als sub- 
mucöse. Bei consumirenden Krankheiten oder bei Brechdurchfällen 
sinkt die Herzkraft erheblich und es entstehen marantische Thromben 
in dem Geschwulstbett. Die Thromben können sich sogar auf die 
Hypogastrica und Iliaca fortsetzen, enveichen, zerfallen und zum Tode 
durch Pyämie liihren. Dann wird z. B. ein Bein ödematös, es bildet 
sich eine richtige Phlegmasia alba, eine Oberschenkelvenenthrombose 
aus. Durch periphlebitische Processe kommt es zu parametritischen 
Vereiterungen, Organdurchbrüchen oder Fistelbildungen. Aus einem 
vermeintlichen parametritischen Abscess über dem Poupartischen Bande 
habe ich ein erweichtes, abgestorbenes Uterusmyom hervorgezogen. Ein 
abgestorbenes Myom reizt den Uterus zur Wehenthätigkeit. Es ruft 
Bestrebungen zur Ausstossung hervor. Diese oft enormen Wehen- 
schmerzen treten nicht nur bei Polypen, sondern auch bei intersti- 
tiellen Geschwülsten auf. 

Symptome und Verlauf. 

Die Symptome der Myome sind je nach dem Sitz verschieden. 
Entsteht ein Myom subperitonäal, sitzt es als kleine Geschwulst 
am Uterus, so können alle Symptome fehlen. Selbst ein grösseres 
Myom macht oft ebenso wenig als der wachsende, schwangere Uterus 
Symptome. Und erreicht das Myom eine bedeutende Grösse, so sind 
wiederum nicht dem Myom charakteristische Symptome, sondern die- 
jenigen Symptome vorhanden, welche ydr bei allen grösseren Abdominal- 
tumoren beobachten: Gefühl von Völle im Leib, Obstruction, Ham- 
beschwerden, Druck nach unten, Behinderung der Nahrungsaufnahme, 
der Respiration, Kräfteverfall u. s. w. 

Ist ein subperitonäales Myom sehr hart, gestielt und gross, so 
wirken die Traumen des alltäglichen Lebens ungünstig ein, es entstehen 
circumscripte Peritonitiden mit ihren charakteristischen Symptomen, Ad- 
häsionen, Ver^'achsungen , Pseudohgamentbildungen. Tritt Schwanger- 



272 I^ic Noubilduugeii der Gebärmutter. 

Schaft ein, so können die schwersten Gebiirtsstörungen , namentlich 
Ileus und Wochenbettskrankheiten durch plötzliches Absterben der 
(ieschwulst sich anschliessen. 

Wächst das Myom im Cervix oder wenigstens an einer tieferen 
Stelle des Uterus, so kann beim Wachsthum das Myom, unterhalb des 
Promontoriums liegend, sich im kleinen Becken incarceriren. Urinbe- 
schwerden entstehen, wie beim retroflectirten , eingeklemmten, schwan- 
geren Uterus. Die Blase dehnt sich aus und entleert permanent den 
Inhalt, tropfenweise. Kothstauung ist ebenfalls eine Folge. Durch Ad- 
häsion an das Rectum und durch theilweises Absterben des Myoms 
werden Communicationen zwischen dem Innern des Myoms und dem 
Rectum geschaffen. Dabei verjaucht das Myom. In anderen Fällen 
enti$tehen nur Peritonitiden um das Myom herum, zahlreiche Schwarten 
hüllen die ganze untere Beckenpartie ein. Recrudescirungen der i^eri- 
tonitis, Circulationsstörungen in Tube und Ovarium führen zu secun- 
dären Krankheiten, z. B. Hämatombildung oder Oedem im Ovarium, 
Hydro- oder Hämatosalpinx. 

Wachsende Myome führen sowohl durch Druck auf die Venen, 
häufiger durch aus dem (ieschwulstbett weiterwachsende Thromben zu 
Oedemen der unteren Extremitäten. Solche Oedeme bestehen mitunter 
Jahre lang. Auch Pyämie tritt ein. 

Trotz einer wirklichen P)'ämie, Endophlebitis, Metastasen und 
langdauemdem hohen Fieber tritt mitunter nach Ausstossung der (ie- 
schwulst spontane Heilung ein. In anderen Fällen hört das Fieber 
nicht auf. Gelenkaffectionen , circumscripte Oedeme, typische Septia>- 
pyäniie führen zum Pkitus. Blutungen beschleunigen den traurigen 
Ausgang. 

Ferner können durch Myome ebenso wie durch para- und peri- 
uterine Exsudate Nerven gedrückt sein, sodass Neuralgien in den unteren 
Extremitäten entstehen. 

Bei den interstitiellen Myomen muss man unterscheiden 
zwischen den kleinen, sich abkapselnden, und den grossen, diffusen 
Mvomen. 

Ein sehr wichtiges Symptom kleiner Myome ist Dysmenorrhoe, 
die oft eher da ist, ehe man das Myom diagnosticiren kann. Ein sol- 
ches Myom erschwert die Ausdehnung des Uterus bei der Menstruation, 
es verhindert den BlutabHuss. (ielangt beim Wachsthum das Myom 
mehr nach aussen, wird es subperitonäal, so hört die Dysmenorrhoe auf. 
Es ist ganz charakteristisch, dass man bei langdauemder gar nicht 
durch die Therapie zu heilender Dysmenorrhoe am Ende ein kleines 
Myom findet und dass dann spontan die Dysmenorrhoe ohne Therapie 
aufh("»rt. Sitzen diese kleinen Geschwülste im oberen Theile des Utermtf 



DiV 3Iyoiiic, SympU»in(' und Verlauf. 273 

so wird der ütenisfundus scliwerer, die normale Anteflexio und Ante- 
versio wird noch prononcirter (vjil. Figur lOf), S. 208). Dadurch ent- 
steht ürindrang, der namentlich heim Grössenverden des Uterus zur Zeit 
der Menstruation (vgl. S. 203 und 211) unerträglich wird. 

Die grossen, weichen, interstitiellen Myome machen mitunter gar 
keine Symptome. Man l)eohachtet bei diesen (leschwülsten Anschwellen 
zur Menstruationszeit und Al)schwellen in der Pause. Bedeutende 
Menorrhagien sind pathognomonisch. Sie haben ihren Grund nicht nur 
im Blutreichthum des Uterus, sondern auch darin, dass die Ut^rushöhle 
und somit die Schleimhaut grösser werden. Ich habe Fälle gesehen, 
l>ei denen die Höhle 20 cm lang und ganz weit war, man konnte die 
Sonde zu jeder Zeit frei in der Höhle hin- und herbewegen. Sofort 
stürzte bei jedem Sondiren das Blut in reichlichem Strome aus dem 
Uterus. Ja. bei mehreren Mvomen in einem Uterus wird die Höhle so 
verzerrt, verändert und erweitert, dass eine Blutung ex horrore vacui 
in die Höhle einzutreten scheint. Die Blutungen sind mitunter so 
colossal, dass die Patientinnen dauernd bettlägerig sind und fast ver- 
bluten. Kaum haben sie sich in der intermenstruellen Zeit etwas er- 
holt, so beginnt von Neuem der Blutverlust und dauert in hartnäckigster 
Weise viele Tage an. Ist die Menstruation vorüber, so folgt ein blutig 
seröser AusHuss aus dem Uterus. Solche Patientinnen sehen enorm 
anämisch aus; zum Unterschied von der Anämie bei Uarcinom fehlt oft 
der Schwund des Fettpolsters. Ist die Blutung einmal sehr stark, so 
können Somnolenz, Amaurose, (ieliirnembolien, anämische Uonvulsionen 
wie beim Verblutungstod vorkommen. 

Trotz enormer (Grösse der Uterushöhle fehlen aber dann alle Blu- 
tungen, wenn die Höhle sehr gezerrt oder comprimirt ist, wenn also 
die Schleimhaut keine Mciglichkeit hat. anzuschwellen. 

Bei den submucösen Myomen treten alle die Symptome in 
den Vordergrund, die mit pathologischen Vorgängen in der Schleim- 
haut zusammenhäng(»n. Dies ist vor Allem die Blutung. Während aber 
bei den interstitiellen, grossen, weichen, difl'usen Myomen die Höhle des 
Uterus zwar vergrössert aber doch regelmässig geformt das Blut leicht 
ausfliessen lässt, kann ein submucöses Myom die Höhle ganz unregel- 
mässig gestalten. Mehrere, gegeneinander drückende (ieschwülste und 
die Achsendi'ehung des Uterus knicken den (anal der Höhle ab. Das 
Uteruscavum wird ausgedehnt, der Uterus st<isst unter Schmerz- 
paroxysmen seinen Inhalt aus. es kommt zur Uteruskolik. 

Die Spermatozoiden haben einen weiten, gewundenen Weg und ge- 
langen nicht bis in die Tube. Noch häutiger sind Verlagerungen der 
Tul)en, die Comi)ression des interstitiellen Theils oder des Ostium 
uterinum, überhaupt perimetritische \'orgänge Ciründe der Sterilität. 

Fritsch, Krankheiten der Frauen. 7. Aufl. 18 



274 I)i® Neubildungen der Gebärmutter. 

Selbst wenn das befruchtete Ei in den Uterus gelangt, ist die Ver- 
ändening in der Schleimhaut an der Unmciglichkeit der Implantation 
schuldig. So findet man sehr oft grosse Myome bei steril gebUebenen 
Frauen. Erfolgt aber die Implantation des Eies, so genügt die Aus- 
dehnungsfähigkeit des Uterus nicht, früher oder später kommt es zum 
Abort. Gelangt trotz aller Hindemisse das Ei zur richtigen Ausbildung, 
so kann die Geburt mechanisch erschwert sein. Und ist das Kind auf 
irgend eine Weise geboren, so gefährden Nachblutung und Verjauchung 
des Myoms im Wochenbett das Leben der Mutter. Auch kann nach 
der Geburt des Kindes der Uterus sich so lagern, dass selbst die künst- 
liche Entfernung der Placenta unmöglich ist. Ist dies auch nicht die 
Regel, so wird doch jeder beschäftigte Gynäkologe solch schwere Fälle 
beobachtet haben. 

Die myomatösen „Polypen*' sind submucöse Myome, welche einen 
Stiel gebildet haben. Demnach decken sich die Symptome der Polyjjen 
mit denen der submucösen Myome. Andererseits macht die Möglichkeit 
der Verschiebung an der Uterusschleimhaut specielle Symptome. Nicht 
selten findet man bei Polypen Hypersecretion der Schleimhaut. Oft 
fuhrt der Blutreichthum des ganzen Organes zu activem Wachsthum 
in der Schleimhaut, es entstehen neben dem Myom Schleimhaut- 
polypen. Diese Complication ist bei allen Arten von Myomen sehr 
häufig. Dann kann ein massenhafter seröser Ausfluss sich an die 
Menstruation anschliessen und auch in der Pause andauern. 

Enieicht bei der Menstruation der Uterus, so eröffnet sich der 
Muttermund etwas und das ebenfalls schwellende Myom, das in der 
Uterushöhle keinen Platz mehr hat, drängt sich in den Cer\'icalcanal. 
So kommt es, dass man während der Menstruation einen Polyi)en im 
äusseren Muttermund fühlt, während er nach der Menstruation sich 
nach oben zurückzieht. Hier besteht ein grosser Unterschied zwischen 
multiparem und nuUiparem Uterus. Bei ersterem tritt die Geburt des 
Myoms symptomlos ein. Bei enjiem Muttermund aber dehnt sich zwar 
der Cenix bis zu starker Verdünnung, aber der Muttermund bleibt eng, 
sodass man nur eben den harten Polypen fühlen kann. Die heftigsten 
Wehenschmerzen begleiten bei nulliparem Uterus die Ausstossung aus 
dem äusseren Muttermund. Wenn der Polyp durch Compression des 
Stiels ödematos wird, so kann er mitunter nicht nach oben zurück- 
schlüpfen und muss in der Scheide bleiben. Jetzt, bei der Möglichkeit, 
mit Infectionsstofi'en in Berührung zu kommen, durch den coraprimirten 
Stiel nicht mehr oder doch nur unvollständig ernährt, ist die Gefahr 
des rapiden, gangränösen Zerfalles l>esonders gross. Doch der Polyp 
gewöhnt sich auch an die neuen Verhältnisse: genügend ernährt, liegt 
und wächst er in der Scheide. Er füllt sie so vollkommen aus, das« 



Die Diagnose der Myome. 275 

man den Tumor nicht umgreifen und somit nicht wissen kann, was 
oberhalb der grössten Circumferenz der gefülilten Geschwulst sich be- 
findet, bezw. ob der Tumor gestielt ist. Solche Tumoren, grösser als 
ein Kindskopf, füllen mitunter den ganzen Beckenraum vollständig aus. 

In seltenen Fällen wird der Stiel so angezogen, dass der Polyp 
aus der Vagina herausfällt und zu einem Myoma pendulum wird. Ja, 
der Uterus kann sich invertiren (vgl. Figur 145, S. 257). Das Ende 
des Stiels sitzt meist im Fundus, seltener im Cernx (vgl. Figus 153). 
Es ist nicht undenkbar, dass beim permanenten Zug die Ansatzstelle 
des Polypen im Uterus selbst nach unten wandert. 

Ist ein Polyp abgetragen, so fühlt man auch über ihm im Uterus 
einen neuen, welcher nunmehr die Reise nach unten beginnt. 

Betreffs des Verlaufs ist Folgendes zu sagen: Zwar ist das Myom 
in der Beziehung eine gutartige Geschwulst, dass es, einmal entfernt, 
nicht wieder wächst, aber doch schädigen die Blutungen oder die Be- 
einträchtigung der Nachbarorgane bei starkem Wachsthum die Gesund- 
heit hochgradig. Dadurch wird das gutartige Myom ebenso lebens- 
gefahrlich wie eine bösartige Geschwulst. 

Mit der Menopause hört das Wachsthum nicht immer auf, nament- 
lich wird oft, die Geschwulst gerade in der Menopause durch cystische 
Degeneration plötzlich grösser. Ein Myom wächst langsamer, das 
andere schneller. Bei enorm schnellem Wachsthum muss man stets 
an Schwangerschaft denken, bei plötzlich zunehmenden Beschwerden 
namentUch bei Wehenschmerzen und Uteruskoliken an Absterben der 
Geschwulst. 

Naturheilung tritt auf verschiedene Weise ein. Erstens kann nach 
älteren Autoren ein Myom im Wochenbette verschwinden, oder es wird 
bei der Geburt durch das Kind abgedrückt und somit ausgestossen. 
Zweitens kann das Myom, welches dicht unter der Schleimhaut sitzt, 
diese usuriren, durchbrechen, sodass es sich allmählich von dem Mutter- 
boden entfernt, sich auflockert verfault, abreisst und vorfällt. 

Die Prognose ist z. B. bei einem Polypen gut. bei einer grossen 
schneU wachsenden intraligamentären Geschwulst schlecht. Kennt man 
alle Gefahren: Blutungen. Wachsthum. Verjauchung, Pyämie, die immer 
im Bereiche der Möglichkeit hegen, so wird man im Allgemeinen die 
Prognose nicht für gut halten. 

Diagnose. 

Subperitonäale Uterusmyome sind bei dünnen Bauchdecken als 
Knollen .oder henorragende Kugelabschnitte am Uterus leicht zu fühlen. 
Bei unerklärlicher, durch die gewöhnliche Therapie nicht zu beseitigen- 
der Dysmenorrhoe entdeckt man nicht selten ein kleines, allmählich 

18* 



270 I^i«5 NVuhildungcn der Gebärmutter. 

aus dem Uterusparencliym nach der Bauchhöhle zu sich herausdrängen- 
des Myom nur durch die vom weichen l-terus sich unterscheidende 
härtere C'onsistenz. 

Bei fetten Bauchdecken kann man nicht selten dadurch, dass ein 
leichter Druck oben auf den Bauch, wo der normale Uterus nicht hin- 
reicht, sofort die IV)rtio bewegt, die Vergrösserung des Uterus erkennen. 

Bei knolligem, unregelmässigem Iterus entscheidet man durch die 
Sondirung der Höhle des Iterus, welche der gefühlten Geschwülste der 
rtenis ist. Oft ist Narcose nöthig, um zur Diagnose zu kommen. Die 
früher so sehr betonte ^Fibromconsistenz^ ist zwar wichtig, wenn sie 
vorhanden ist, doch beweist eine weiche Consistenz nichts gegen ein 
Myom. Erweiclite, nekrobiotisdie oder cystische Myome fühlen sich 
weich an, selbst eine unbestimmte Fluctuation kann vorhanden sein. 
Bei straffen jungfräulichen Bauchdecken, also bei beschränktem Raum 
in der Bauchhöhle, wird auch eine prallgefüllte und deshalb harte 
Ovariencyste so an und auf den l'tenis gepresst, dass man meint, die 
(ieschwulst sei solide und aus dem Iterus herausgewachsen. 

Fenier kann man auch Kxsudate in dem Lig. latum mit Myomen 
verwechseln. Dass dies der Fall ist, beweisen die Erzählungen von 
völligem Verschwinden des Mvoms nach Soolbadekuren. 

Wichtig ist auch die Anamnese, l eberstandene Puerperalkrank- 
heit mit Fieber lässt oft klinisch ein Exsudat annehmen, wo die F«)rm 
des Tumors gestattete, ihn als intraligamentäres Myom zu deuten. Erst 
wiederholte Untersuchungen bringen völlige Klarheit. 

Wichtig ist die Beweglichkeit der (ieschwulst mit dem Uterus bezw. 
der Umstand, dass die Portio jede auch die kleinste Bewegung der (ie- 
schwulst mitmacht. Aber auch Exsudate täuschen manchmal, wenn sie 
eindrück bar sind, eine geringe Beweglichkeit vor, und parametrische 
in der ol)eren Hälfte des Ligamentum latum sitzende Exsudate sind 
auch etwas mit dem Uterus beweglich. 

Anderseits kann sich ein Uervixmyom so im Dcmglasischen Kaum 
und in der Beckenhöhle entwickeln, sich hier so an- und einpassen, 
dass es factisch nicht einmal in der Chloroform narcose gewaltsam be- 
wegt werden kann. Erst bei der Laparotomie ist die (ieschwulst aus 
der Beckenhöhle herauszuziehen, und /war oft ohne eine Spur von 
Adhäsionen! 

(iestielte Myom«* w(*rden leicht mit Ovarialgeschwülsten verwechselt. 
Solide, runde Ovarial^iesihwülste sind in der Begel maligne, und haben 
Ascites zur Folge. I)a> Fehlen von Ascites, die gleichmässige runde, 
nicht kleinhöckerige Obertläche, die fehlende Kachexie, die lange Dauer 
bei sonstigem Wohlljefinden sprechen für Myom. 



Diagnose der Myome. 277 

Ist das Myom sehr gross, handelt es sich um eine Geschwulst, die 
das ganze Abdomen ausfüllt, vielleicht um ein Cystenfibrom, so muss 
man sich darüber klar sein, dass die physikalischen Verhältnisse eines 
sehr grossen, cystischen Abdominaltumors bei jedem Ursprung der 
Geschwulst gleiche sind. Demnach ist es bei sehr grossen den ganzen 
Leib einnehmenden Tumoren aus dem Palpationsbefunde allein oft 
nicht mögUch zu entscheiden, woher die Geschwulst stammt. 

In allen Fällen ist auf die Beziehungen des Tumors zu dem Uterus 
bezw. auf die Verbindung des Tumors mit dem Uterus, auf den Ueber- 
gang des Uterus auf den Tumor Werth zu legen. Man touchirt in 
der Xarcose und erfasst, während zwei Finger an der Portio vaginalis 
liegen, dieselbe mit einer Muzeux'schen Zange und zieht nach unten. 
Nunmehr bewegt der Assistent den Tumor seitwärt.«^, zieht ihn stark 
nach oben und drückt ihn nach unten. Dann erfasst der Assistent die 
Zange und zieht nach verschiedenen Richtungen, während man selbst 
die Zerrung dieses Zuges mit der aufgelegten Hand am Unterleibstumor 
prüft. Dann drängt man über der Symi)hyse die Fingerspitzen ein, um 
den Uterus abzutasten und zu constatiren, ob der Tumor aus dem 
Uterus entspringt oder von einer andern Stelle herrührt. 

Selbst dann sind Irrthümer möglich, denn maligne feste Ovarial- 
papillome entwickeln sich ganz dicht am Uterus, sodass man bei der 
Palpation keine Grenze zwischen Tumor und Uterus fühlt. Auch habe 
ich ein mit dem Uterus fest verwachsenes Sarcom des Coecum bis zur 
Oi)eration für ein l terusmyom gehalten. 

Sieht man einen solchen Fall zum ersten Male und weiss die 
Patientin nicht, ol) der Tumor seit Jahren oder erst seit Monaten be- 
steht, so ist bei einer Untersuchung die Dift'erentialdiagnose nicht 
immer zu stellen. Auch retroperitonäale Sarcome kann man für Myome 
halten. Völlig ausgeschlossen können solche Irrthümer erst dann werden, 
wenn man nach Eröti'nung des Bauches einen Einblick gewinnt. 

Bei grossen interstitiellen Myomen sondirt man oft eine unendlich 
lange Uterushöhle, die leicht blutet, aber auch bei dicht anlagernden 
malignen üvarialcarcinoinen vergrössert sich der Uterus, mithin ver- 
längert sich die Uterushöhle. 

Dass es trotz dieser Merkmale doch Fälle giebt, bei denen Irr- 
thümer vorkoiunien , beweist die Literatur jedes Jahres. So wurden 
namentlich grössere Cysteninyoine oft als Ovarialtumoren gedeutet. 
Hier ist auch der Inhalt der (\sten wi^hti^^ Die aus einem Cvsten- 
myom entfernte Flüssigkeit ist coagulable Lymphe, die schon l>eim 
Stehen an der Luft ^erimit. Es linden sich keine morphologischen Be- 
standtheile ausser liyinphköri)erclien. In ovarieller Flüssigkeit finden 
sich die dafür charakteristischen chemisilien St<»ll"e (vgl. unten; und 



278 ^i® Neubildungen der Gebärmutter. 

Cylinderepithelzellen u. s. w. Aus soliden Myomen entfernt man mit 
der Pravaz' sehen Spritze reines Blut. Uebrigens ist die spontane 
Gerinnungsfähigkeit und die dtronengelbe Farbe des Cystenmyoms nicht 
immer vorhanden. Ja in verschiedenen Abschnitten desselben Tumors 
ist die Beschaffenheit verschieden. Dasselbe Myom, dessen Flüssigkeit 
einmal sofort geronnen, zeigt bei der zweiten Function nicht gerinnende 
Flüssigkeit. 

Die submucösen Myome bezw. die Polypen sind oft dadurch 
leichter zu diagnosticiren , dass sie, wenigstens theilweise, dem explo- 
rirenden Finger zugänglich sind. Der Uteruskörper hat in diesen Fällen 
mitunter eine eigenthümliche Form. Während der Cervix auffallend 
schlank und dünn in die Vagina tief hinabfeicht, sitzt oben der Uterus 
wie eine runde, glatte Kugel auf, zum Beweise, dass eine in ihm liegende 
runde Geschwulst alle Wände gleichmässig auseinander treibt. Sondirt 
man, so dringt die Sonde nur nach einer Seite hinein, man fühlt vom 
Bauch aus den Sondenknopf und kann gleichsam combinirt mit der 
Sonde und der Hand die bedeutende Verdünnung einer Wand fest- 
stellen. 

Wenn starke Blutungen ein Myom vermuthen lassen, so ist während 
der Menstruation zu exploriren. Nicht selten eröffnet sich gerade zu 
dieser Zeit der Muttermund und man fühlt deutlich im inneren oder 
äusseren Muttermund den Kugelabschnitt eines Myoms. Damit ist aber 
nicht gesagt, dass alle im Cervix zu fühlenden Geschwülste Polypen 
sind. Ganz interstitiell liegende Myome können in die Höhle wachsen 
und einen Theil ihrer Oberfläche nach unten schicken (vgl. Fig. löl, 
S. 267). 

Eine vorzügliche Methode ist in derartigen Fällen, das Myom direct 
mit einer Zange (Figur 155, S. 285) anzufassen und bei combinirter 
Untersuchung Drehungen mit der Geschwulst selbst zu machen. Gelingt 
e« nur schwer und unter Schmerzen, die Geschwulst zu bewegen, und 
folgt diesen Bewegungen der ganze Uterus, so handelt es sich um ein 
nicht gestieltes oder sehr breit gestieltes Myom: kann man aber die Ge- 
Rt^hwulst leicht im Uterus um die Längsachse drehen, so ist der Stiel 
dünn. Diese Versuche sollen stets der Anfang der Operation sein. 
Antisepsis ist nothwendig, da ein Myom leicht verjaucht. 

Oft gelang es mir, bei sehr kleinem Muttermunde einer Nullipara 
die Diagnose aus der Form der Portio zu stellen. Der Uterus hatte 
umgekehrte Bimform. An einem kleinen beweglichen Corpus sass an- 
scheinend eine dicke, gleichmässig runde Portio. Diese Form zusammen- 
genommen mit jahrelangen Blutungen und (teruskoliken Hess die Dia- 
gnose fast bis zur Sicherheit klar erscheinen. Zwei Einstlinitte nach 



Diagnose der Myome. 279 

rechts und links zeigten dann die Richtigkeit der Annahme. Der 
Cervix war papierdünn und umgab concentrisch wie eine Schale die 
kugelige Geschwulst. 

Bei sehr grossen, die ganze Scheide ausfüllendem Myom ist eß nur 
in der Narcose möglich, sich bis zur Portio « mit dem Finger hinzu- 
arbeiten. Ja, es kann wegen Raumbeschränkung ganz unmöglich sein, 
die Portio zu erreichen. Bei kleineren Myomen gelingt es, die glatte 
Portio abzutasten und die Diagnose schnell zu stellen. Auch können 
Verwachsungen mit den Vaginalwänden das Nach -oben -dringen des 
touchirenden Fingers verhindern. In der Narcose, von Rectum und 
Blase aus, in der verschiedensten Weise combinirt, ist ein zweifelhafter 
Fall zu untersuchen, alle anamnestischen Daten, Resultate früherer 
eigener und fremder Untersuchungen sind zu verwerthen; namentlich 
ist bei grösseren Polypen der Fundus uteri zu suchen, um die In- 
version auszuschliessen. 

Ist die GeschiÄiilst verjaucht und sieht man den Fall jetzt zuerst, 
so kann man an Carcinom denken. Abgesehen von der mikroskopischen 
Untersuchung ist wichtig, dass beim Myom die Scheide, soweit sie ab- 
zutasten ist, auffallend glatt wird und dilatirt erscheint. Bei einem 
Carcinom aber von dieser Grösse ist meist die Scheide hart, knollig, 
infiltrirt, bröckelig und unregelmässig. Ausserdem ist das gangränöse 
Myom fetzig, braunroth, oft auch ganz blass, mehr rosaroth, fühlt sich 
wie die Placenta eines abgestorbenen Kindes an, ist zäh, zusammen- 
hängend und hat überall eine gleichmässige , nur oben etwas härtere 
Consistenz. Das Carcinom dagegen ist bröckelig, die Consistenz ist ver- 
schieden, sodass man hier ein Stück abdrücken kann, dort wieder ganz 
harte Partien fühlt. Femer blutet ein Carcinom, wenn der Finger 
Partikeln ablöst, während bei dem verjauchten Myom meistens keine 
oder nur eine unerhebliche bräunliche Blutung entsteht, wenn man 
Fetzen abreisst. Vor Allem spricht die intacte Portio und der Stiel, 
der nach oben geht, für das Myom. 

Zuletzt ist die Anamnese wichtig : beim Carcinom allmähliche, lang- 
dauernde, bei Verjauchung des Myoms plötzliche Erkrankung! 

Es gehen auch Geschwülste von der Portio aus. Hier entstehen 
gleichmässig runde Carcinome, meist von der unteren Fläche der Portio, 
während Mvoine aus dem Cenicalcanal heraus kommen. Aber auch 
ohne Klarheit über die Diagnose würde man doch stets derartige ge- 
stielte Geschwülste abschneiden und die Diagnose mikroskopisch fest- 
.stellen. 

Handelt es sich um ein interstitielles Myom des Cervix, eine myo- 
matöse Hypertrophie einer Li})pe oder einer Hiilfte der Portio (vgl. 
Figur l.')4, S. 280). so wird der Muttermund nach der Seite verschoben. 



280 Die N'^HbiWiingen ilir OfbHrrnnttcr. 

er kann Richelf<>rmig, scharfrandig (lern Myom anliffjen. f^n ilass man 
auch an eine Hämatometra im atretiBchen Nebenhom denken möchte. 
Ich habe aher auch ein Myom gesehen, das viilUg gleichmässip . rings 
herum in der I'ortii) gewachsen diese in toto vergnissert hatte. Ittr- 
artige Falle sind oft bis zur l'robeimnctioii unklar, da liei starkem 



inneren [triivk in der Hüiiiatometra die ('on.si)itt>n/ ebenfalls feRt er- 
scheint. In Koh-hen Fällen uiuss eine l'rnbepunclion Licht verschaffen. 
Nur l>ei theerartigem Itlut liegt eine Hämatometra vor. Auch Wim 
Myom fiiesst oft viel Hhit Ijei der Puni'tidn aus, wenn zufällig ein 
grosses Itlutgi'faxs gi-trotVen ist. .\lier das Hhit ist frisch. 

Therapie, 
Syiii|.toiiiatiiirh^ ThiTain-'. 

Seit .\lters her werden Soolbäder gegen Myome an^iewendet. Zweifel- 
los hat uutn dal«-i .KrI'olge". Naiuentlirh sihwimU'n die unerträglichen 
Schmer/eu oft enlwwier dadiirih, ditss dii- l'eritonitis sich Iwssert, nder 
dfiKs das Myi'in x-llisl l)eeinHuw.«t winl. Wie. i>t fraglich, die That- 
RHche bleibt be.-t<-l 

Ks i.<t deshalb g<-»i... gi-nihtfertigt. Kniiiki- tiiit Myomen, die man 
nicht e\stir|>ireii kuini ndfr nicht e\>tir|iir<>u will, in Suolbiiiler iKn-ii/- 
nai-h u. s. w.) ai schicken. 



Medicamentöse Behamllung der Myome. 281 

Ergotin^). 

Das „Ergotin" ist ein Extract des Seeale comutum, kein Alkaloid. 
Es wird in verschiedenen Consistenzen und nach verschiedeBen Methoden 
hergestellt. Ergotin wurde in Form von subcutanen Injectionen von 
Hildebrandt empfohlen. Man injicirte täglich eine Spritze voll: 
Ergotini 2,0, Aqu. dest. 8,0, Acidi borici 0,5. Vor der Anwendung 
und nach derselben wird die Spritze desinficirt. Die Hautstelle, wo 
die Injection gemacht \Nird, muss ebenfalls desinficirt sein. Die In- 
jection selbst wird am besten am Unterleibe, seitlich vom Mons Veneris 
und auf demselben gemacht. Man muss tief unter die Haut stechen, 
das Ergotin also tiefer injiciren als das Morphium. Bei richtiger 
Asepsis kommen keine Abscesse zur Beobachtung. Wer Abscesse nach 
den Injectionen sieht, hat unsauber injicirt. Wohl aber sind die Injec- 
tionen schmerzhaft und die Injectionsstellen bleiben noch lange empfind- 
liche, harte Knoten. Neuerdings hat man in dem Ergotinum Denzel 
ein vortrefi*liches Präparat, welches vom Magen aus wirkt. Somit er- 
spart man sich die Mühe täglicher Injectionen und den Patientinnen 
den Schmerz. Man verwendet Ergotini Denzel, Seealis comuti pulverati 
ana 5,0, tiant Pilul. 100, täglich 6 bis 8 Stück. Vereint mit Extrac- 
tum Hydrastis canadensis und Extractum Gossypii wirkt es namentlich 
gut bei Blutungen. Rp. : Extracti Hydrastis. (iossypii, Ergotini in- 
spissati ana 3,0, fiant Pill. 100. S. dreimal tägHch 3 Pillen. 

Die Ergotinbehandlung ist auszusetzen, sobald heftige Uteruskoliken 
oder Symptome von Ergotismus auftreten. Diese Symptome bestehen 
in Kriebelgefühl in den Fingersjntzen und der oft deutlichen, bläulichen 
Färbung, die durch die Nägel durchschimmert. Verschiedene Individuen 
reagiren verschieden auf Ergotin. 

Man stellt sich die Wirkung so vor, dass die intacten Uterus- 
parenchymschichten sich contrahiren. Die Contractionen bewirken so- 
wohl eine Verkleinerung der Gefasse, somit eine mangelhafte Ernährung 
des Myoms, als auch einen directen Druck auf das Myom. Ein Be- 
weis für die Richtigkeit dieser Anschauung ist die Beobachtung, dass 
nach Ergotininjectionen schmerzhafte Uteruscontractionen folgen. Femer 
sind mehrfach, auch von mir. Verkalkungen in den peripheren Schichten 
und Nekrose des ganzen Myoms nach Ergotinkuren beobachtet. 

Wenn um das Mvom herum eine intacte Muskelschicht sich befindet, 
tritt Erfolg ein. Ich erlebte einen Fall, wo unter lel)haften Wehenschmerzen 

>) Hiidebriiiidt: Volkiuanirs Vortr. 47. Hrrl. klin. Wochenschr. 1872, No. 25. 
Roitr. z. Geb. m. Gyn. Berlin 111. 2m. Chrobak: A. f. G. VIT, 293. — 

Fohlingr: A. f. G. ML 384. Leopold: A. t. G. XllI, 182. — Münster: Deutsche 
jned. Wochenschr. 1877, Xo. 14. 



282 ^i® Neubildungen der Oebärmutter. 

ein grosses interstitielles Myom bei Ergotinbehandlung abstarb, zunächst 
anschwoll, dann kleiner und fester wurde. Während dieser Zeit wuchs 
unbeeinflusst vom Ergotin ein grosses Myom daneben im Ligamentum 
latum. Die •Operation wurde nöthig und es wurde das kleine ab- 
gestorbene mit der Kalkhülle und das schnellgewachsene des Lig. lat. 
exstirpirt. 

Subperitonäale, dünngestielte Myome werden nicht durch Ergotin 
beeinflusst. Interstitiellen bezw. submucösen Myomen kommen beide 
Wirkungen des Ergotin zu gute, während Polypen durch Ergotin aus 
dem Uterus herausgepresst werden. Auch werden während der Ergotin- 
kur unter lebhaften Wehenschmerzen Myome erst submucös und dann 
zu Polypen, die später aus dem Muttermund austreten. 

Beobachtet man das Tiefertreten eines gestielten Polypen nach 
Ergotininjectionen, so sucht man den Vorgang zu beschleunigen. Eine 
solche Kranke muss in ein Krankenhaus aufgenommen oder wenigstens 
täglich controlirt werden, damit nicht etwa die Verjauchung längere Zeit 
besteht, ohne dass der Arzt es weiss. Bei Bestrebungen des Uterus, 
das Myom auszustossen, wird dann die doppelte Ergotindosis verabfolgt. 
Wenn das Ergotin voraussichtlich nur noch wenige Tage gebraucht wird, 
so ist es erlaubt, mit der Dosis schnell und stark zu steigen. Aller- 
dings muss man auch oft wegen der Schmerzen mit dem P>gotin auf- 
hören. Die Operation wird gemacht, ehe das Myom verjaucht ist. 
(Vgl. unten.) 

Stets muss man mit der Ergotinkur eine Zeit lang fortfahren und 
es ganz gewissenhaft täglich verordnen. Hat man während zweier 
Menstruationsepochen, also nach circa 40 Dosen, absolut keinen Ein- 
fluss auf die Blutung gewonnen, so muss der betreffende Fall anders 
behandelt werden. 

Was den Erfolg der Ergotinkur anbelangt, so kommen Fälle vor, 
bei denen Mvome vollkommen verschwinden. Ich habe zwei 
fast mannskopfgrosse Tumoren, die von mir und Anderen diagnosticirt 
waren, völlig verschwinden sehen. Indessen ist es ein höchst geringer 
Procentsatz, wo man radicale Erfolge zu verzeichnen hat. Aber auch 
ohne Kadicalheilung ist doch eine Bessening der Symptome, vor Allem 
der Blutungen, sehr häufig. 

Dennoch möchte ich zur Vorsicht rathen. Ich sah schon eine 
ganze Reihe von Fällen, bei denen das Ergotin zu Nekrose von Myomen 
führte. Ist dies der Fall, ist das Myom gross, der Muttermund eng, 
tritt Verjauchung ein, so ist der Kall höchst ungünstig. Von der Scheide 
aus ist die Entfernung unmöglich und eine Laparotomie bei jauchendem 
Myom ist ebenfalls ungünstig. Deshalb soll man nur bei höchstens 
kindskopfgrossen durch die Scheide zu entfernenden Myomen Ergotin 



Hämostyp tische Therapie bei Myomen. 283 

dreist anwenden. Bei grösseren Myomen höre man mit der Ergotinkiir 
auf, sobald deutliche Wehenschmerzen eintreten. 

Locale hämosty ptische Therapie*). 

Gegen die Blutungen hat man Jodtinctur in die Uterinhöhle, 
leider gerade in schlimmen Fällen erfolglos, injicirt. Sogar Liquor- 
Ferri-Injectionen haben oft nicht den geringsten Erfolg, weil die 
blutende Fläche viel zu gross, zu buchtig, zu wenig zugänglich ist, als 
dass ein injicirtes Mittel überall auf die Schleimhaut einwirken könnte. 

Neuerdings wird die elektrolytische Behandlung warm 
empfohlen (S. 183). Die directe Elektrolyse 2) des Tumors durch 
Einstechen der Nadeln in die Geschwulst selbst, ist gefährlich und in 
ihrem Erfolge durchaus nicht über allen Zweifel erhaben. Wirkliche 
Heilungen sind jedenfalls nicht zu beweisen, wohl aber sind viele Fälle 
berichtet, bei denen schwere Symptome, Verjauchung und Tod eintraten. 
Die Application der Kohlenelektrode auf die Schleimhaut ist oft von 
grossem, leider aber nicht von dauerndem Erfolge. In anderen Fällen 
i*'ird die Blutung nur stärker. Ja, ich habe recht traurige Fälle erlebt, 
wo nach Elektrolyse der Tumor so mit der Umgebung verwachsen war, 
dass nunmehr die Operation auf die grössten Schwierigkeiten stiess. 
Davon, dass diese Behandlung etwa die Operationen unnöthig machen 
würde, kann gar nicht die Rede sein. 

Erfolge hat man auch beim Auskratzen des Uterus. Wie schon 
erwähnt, compliciren sich oft Schleimpolypen und Schleimhauthyper- 
trophien mit Myomen. Diese werden beim Auskratzen zerstört. Dabei 



1) Gnsserow: Deutsche med. Wochenschr. 1880,289. — Rothe: Memorahilien. 
18Ö2, 389. — Schatz: C. f. G. 1883, 46 (Hydrastis). — Range: Berl. klin. Wochen- 
schrift 1877, 46 (Heisswasser). — Rnngre: A. f. G. XXXIV, 484. — Spiegelberg : 
Mon. f. G. XXIX, 78. — Braan: Wien. med. Wochenschr. 1868, 100. 

2) Grftapner: Elektrolyse u. Katalyse, Breslau 1891. — Edelmann: Elektro- 
technik für Aerzte. München 1890. — Temeswary: Die Elektricität in der 
Gynäkologie. Klin. ZeittV. Schnitzler. 1890. - Apostoli: Arch. de Tocol. 1889,801, 
809. Gaz. deshop. 1889, 635. — Cholmogoroff: Z. f. G. XVII. 2. — Engreimann: 
A. f. G. XXXVI, 193. C. f. G. 1889, 427. Deutsche med. Wochenschr. 1890, 27. — 
Fischel: C. f. G. 1889, 454. Prag. med. Wochenschr. 1889. No. 23. - Keith: Brit. 
med. Joum. 1889, VII. — Nögr^erath: Berl. klin. Wochenschr. 1889, 8—26. C. f. 
G. 1890, 27. — Orthmaun: ibid. 1889, 21. — Schäffer: Therap. Monatsh. 1889, 41, 
47. (\ f. G. 1891, 1018. — Klein: Z. f. G. XIX. — Kleinwächter: Z. f. G. XX, 2. — 
Lewandow»ky: Wien. klin. Wochenschr. 1890, 14. - Saulmann: C. f. G. 1890, 19. 
Uter: C. f. G. 1890, 14. — Veit: ('. f. G. 18t)0. 2H. - Zweifel: ibid. 1881, 793. 
Deutsche med. Wochenschr. 1890. 40. - Stuart Nairne: C. f. G. 1891, 752. — 
Bäcker: ibid. 580. - Leopold Meyer: ibid. 63. - Broese: Die galvanische Be- 
handlang der Fibromyome. Berlin 1892. 



284 l^ie Neubildungen der Gebännutter. 

aber muss sehr streng asei)tisch verfahren wenlen, sonst kann der 
Tumor rapide verjauchen. 

Seit Alters her hat man auch E i s w a s s e r - In jectionen in die 
Scheide gemacht. Eisstückchen werden sowohl lose in die Scheide ge- 
legt, als in einem (iuttapercha-Behälter ai)plicirt. Die kalten Injectionen 
rufen manchmal Tenesmus vesicae hervor, sind den Frauen sehr unbe- 
haglich und haben doch nur dann Erfolg, wenn sie sehr lange fortgesetzt 
werden. Es werden deshalb besser heisse Injectionen gemacht: 
4 bis 6 1 Wasser von 34 bis 86^ R. in die Vagina injicirt. 

Bei sehr heftigen, direct lebensgefährlichen Blutungen muss wohl 
oder übel tamponirt werden. Lässt es sich auch nicht leugnen, dass 
der Reiz und das Wechseln der Tampons die Blutung eher begünstigt, 
so giebt es doch Fälle, wo kein anderer Ausweg übrig bleibt. Zur 
Tamponade wähle man Jodoformgaze in Glycerin getaucht. Das Gly- 
cerin trocknet gleichsam den Tumor aus. Oft gelingt es durch fortge- 
setzte Glycerintamponade, die nächste Menstruation erheblich schwächer 
zu machen. 

Die Patientin muss während der Blutung unbedingt die grösste 
Ruhe bewahren. Alle erhitzenden (ietränke: Kaflee, Thee, Bier, Wein 
sind zu meiden. Den heftigen Durst stillen am besten säuerliche Limo- 
naden. Da bei Stuhlverstopfung die Blutung oft stärker ist, so gel>e 
man vor Eintritt der Menstruation etwas Bitterwasser, um bei der später 
nöthigen Ruhe die (ledärme mögHchst leer und in Ruhe zu haben. 

Bei Schmerzen sind Narcotica nothwendig, grössere Opiumdosen 
wirken auch auf die Blutung günstig ein. wie ja überhaupt Morphi<^- 
phaginnen amenorrhoisch werden. 

Die radicale Behandlung. 

KolpomyoinektomieV)- 

Handelt es sich um Polvi)(»n und um Mvome, deren (irösse ihre 

•■I » 

Entfernung \)er vaginam gestattet, so macht man die Kolpomyom- 
e k t o m i e. 

«) Lantrenheck: DeutselH- Klinik. 185ft. 1. — Oantierow: Mc»n. f. G. XXXII. 
4. h:\. - Brann: Wien. m«'d. Wochenschr. 1H74, p. H9. — Breigky: Prajr. m»Ml. 
\V»»rhtnHrhr. 1877, 21. - U. Simon: Mon. t. (i. XX, p. 467. — Mliuiel: Prajrir 
Viert4ljahr88chr. 1871. p. 2t). - Martin: Z. f. (i. I. 143. - Bidder: St. Petent!», 
med. Wüchensdir. 1884. - Jona»: Z. f. G. IX. 277. - Chrobak: Wien. med. 
BlJitt«T. 1884. N<». 24. - Olshaiuien: Kliii. Beitr. 1884. 9«. — Fritsch: C. f. ii. 
1871». p. 4:U. Spiefcelherg: : A. f. G. V. 100. Clirobak: Med. .Tahrbiichtf^r. 

Wi.Mi 1888. - Fehlinir: ri.rrbl. 1. Srhwt-iz. Aorzte. XIX, Ü41. — Nebel: Münch. 
med. Wochenachr. 1890, 3. 



Operation der Myome von der Scheide aus. 



285 



Beginnen wir mit der Operation der Polypen. Liegt die 
Geschwulst in der Scheide und fühlt der Finger den in den Uterus 
hineinragenden Stiel (vgl. Figur 152, S. 67G), so ergreift man mit einer 
starken Muzeux 'sehen Zange (Figur 155) den Polyijen, zieht ihn etwas 





GroHs«^ Mu£enx'Bche 
Zange. 



156. 

S i i'bold'sche Polypen- 
scheero, 

die doppelte Kreiucnng maclit 
«'S m«\glu'h, in der Tiefe zu 
schneiden, denn die Scheere 
kann weit geöffnet werden, 
ohne dasM die Griffe viel Raiim 
benn.spnichen. 



157. 

Ueber die 

Flache gekrümmte 

S e h e e r ♦' . 

mit der man hirter und 

über der Geschwulst zum 

Stiel gelangen kann. 



herab und dreht. Fühlt man, dass die Zange nicht fest sitzt, so wird 
in senkrechter Richtung auf dem Durchmesser, in welchem die erste 
Zange fasste, eine zweite eingesetzt. Auch eine dritte und vierte fasst 
\m weicher Cleschwulst, sodass der Tumor gleichsam, wie an einem Stiel 
an den Zangen sitzt. Nimmt man bei diesen Drehbewegungen wahr, 
dass sich der Trumor leicht um die Achse dreht, so ist schon damit 
der Beweis geliefert, dass keine I^terusinversion vorliegt. Um diese aber 



2.S() Die Neubildungen der Gebärmutter. 

mit Sicherheit auszuschliessen, fühlt man nochmals nach dem MuttiM- 
mund und stellt combinirt die Gegenwart des L't^rusfundus über der 
Symphyse fest. Nun erfasst man alle Muzeux 'sehen Zangen gleich- 
zeitig und dreht langsam aber kräftig, gleichzeitig ziehend den Polypen 
ab. Diese Methode habe ich so oft mit vortrefi'lichem Erfolg angewendet, 
dass ich sie sehr em])fehlen kann. 

Zerreisst der Stiel nicht leicht, so zieht ein Assistent an den 
Muzeux 'sehen Zangen. Der Operateur selbst betastet den Stiel und 
schneidet, da, wo der Tumor in den Stiel übergeht, mit einer 
Siebold 'sehen Polypenscheere (Figur 156 und 157, S. 285) ein Loch 
in den Stiel. In dies Loch bohrt sich der Finger ein und sucht, enu- 
cleirend, den Polypen auszulösen. Man darf nicht vergessen, dass der 
Stiel nicht mit entfernt zu werden braucht. Der ;,Stiel" ist ausge- 
zogenes Uterusgewebe, das sich allmählich wieder zurückzieht. Der 
Polyp selbst ist eine rundliche Gesehwulst, die sich aus dem Stiel aus- 
kernen lässt, wenn man an der richtigen Stelle drückt und bohrt. Ist 
die Verbindung dünn, so wird sie mit der Scheere zerschnitten. Ist 
der Stiel dick, ist die Frau sehr blutleer, will man jeden Tropfen Blut 
sparen, so hat sich mir eine Methode gut bewährt, welche der Ampu- 
tation des invertirten Uterus entspricht. Der Stiel wird mit einigen 
Nähten an die Portio angenäht, bevor er durchschnitten wird. 
Nach dem Abschneiden wird ein Pulverbeutel voll Jodoformtannin oder 
Bortannin auf die blutende Fläche gepresst und durch weitere Tampons 
festgehalten. 

Auch diese Stiele, und mögen sie noch wochenlang zu fühlen sein, 
verschwinden allmählich völlig. 

Es ist sicher ein Fehler, den Stiel so hoch als möglich zu durch- 
trennen. Dieser Fehler bestraft sich schwer. Es kann eine partielle. 
Inversion des Uterus, ein Trichter an der Ansatzstelle des Polypen 
bezw. des Stiels vorhanden sein, und es wird dann die Bauchhöhle er- 
öffnet. Ich habe schon erlebt, dass der Stiel fast die Form eines 
zweiten Polypen hatte, sodass man in Versuchung kam, weiter zu 
schneiden. Nach 14 Tagen war der Stiel völlig verschwunden. 

In manchen Fällen ist die Operation nicht leicht. Die Schwierig- 
keiten bestehen in der Grösse, in der schweren Zugänglich- 
keit und in dem breitbasigen Aufsitzen einer Geschwulst. 

Ist das Myom so gross, dass man mit dem P'inger nicht bis zur 
Portio kommt, so ist unbedingt die Narcose nothwendig. Man schliesst 
zunächst die Inversion aus, und falls dies unmögUch. richtet man die 
ganze Operation so ein — namentlich bezüglich der Antisepsis, dass 
eine zullillige Eröffnung der Peritonäalhöhle ungefährlich ist. Wird daa 
Peritonäum eröffnet, so näht man es sofort wieder zusammen. 



Eolpomyomektomie. 287 

Sehr grosse Myome, welche nicht vor die Vulva gezogen werden 
können und deren Stiel nicht zugänghch ist, entferne ich folgender- 
maassen. Aus der stark angezogenen Geschwulst wird mit einem grossen 
Messer ein an der Basis etwa 3 cm breiter Keil mit schnellen, starken 
Schnitten entfernt. 2 bis 3 Muzeux'sche Zangen (Figur 155) pressen 
sofort die Wundränder zusammen und drehen die Geschwulst etwas 
nach der Seite. Sofort wird ein zweiter, dritter, nöthigenfalls vierter 
Keil ausgeschnitten. Dadurch wird die Geschwulst viel schmaler. Von 
Zeit zu Zeit versucht man, ob der Tumor klein genug geworden ist, 
um die Vulva zu passiren. Ist er noch zu breit, so schneidet man 
neue Keile aus. Die zuerst eingesetzten Muzeux' sehen Zangen fassen 
nach und pressen zuerst den neuen Schnittrand gegen den ersten. Die 
Blutung ist durchaus nicht erhebUch, da der Tumor selbst nicht blutet. 
Endlich gelingt es, die Geschwulst her\orzuziehen. Ist der Stiel dünn, 
so wird er durchschnitten. Ist er dick, so näht man ihn an die Portio 
mit 1 bis 2 starken Seideniaden an, schneidet ihn ab, stillt Blutungen 
durch Umstechungen im Stiel und legt einen in Bortannin herum- 
gewälzten Tampon oder einen Pulverbeutel auf die blutende Fläche. 
Die Nahtfäden werden nicht abgeschnitten, sodass man durch Anziehen 
derselben die Schnittfläche sofort wieder leicht zugänghch machen 
kann. Die Nachbehandlung besteht in Ausspülungen, die Fäden gehen 
spontan ab. 

Eine andere Schwierigkeit entsteht dann, wenn das Myom eine 
Inversion des Uterus veranlasst hat, oder wenn die Difl'erentialdiagnose 
zwischen Uterusinversion und Polyp zu stellen ist (vgl. S. 258). Liegt 
ein Myom vor, so schneidet man auf das Myom ein und sucht nun- 
mehr mit dem Finger die (leschwulst vom Uterus zu isoliren und ab- 
zutrennen. Ist man sicher, in der Grenzschicht vorzudringen, so operirt 
man theils stumpf, theils scharf, indem man zu feste Stränge mit der 
Scheere durchschneidet. 

Liegt die (ieschwulst zum Theil in der Scheide und zum Theil im 
Uterus, so täuscht die im inneren oder äusseren Muttermund hegende 
eingeschnürte Partie des Myoms einen Stiel vor. Namentlich wenn der 
vaginale Theil ödematös geworden und der obere Theil des Tumors eine 
härtere Consistenz hat, ist ein solcher Irrthum leicht möglich. Dann 
dient vor Allem die durch die Sonde constatirte, geräumige, lange 
Uterushöhle, sowie die bei der combinirten Untersuchung festgestellte 
Grösse des Uterus zur Aufklärung. 

Bei allen diesen Operationen kann stets die auf dem Bauch hegende 
Hand genau controliren, wo die intrauterin arbeitenden Finger oder 
Instrumente sich bettnden, ob die Wand des Uterus noch dick oder ob 
sie dünn ist. Im letzteren Falle hört man auf zu operiren, um nicht 



288 



Die Neubildungen der Gebärmutter. 



das Peritonäum zu verletzen. Ist dies gesdielien, so niüsste laparotouiirt 
und das Loch vom Bauch aus zuj^enäht werden. 

Die zweite Schwierigkeit besteht in der schweren Zu- 
j^änjilichkeit hei intrauterinen Polypen NulHparer. In derartigen 

Fällen lässt die Laminariaerweiterung im Stich. 
Sie tagelang zu wiederholen und dann eine müh- 
same Operation folgen zu lassen, ist viel gelahr- 
licher, als sich durch Incisionen und gewalt- 
sames Vordringen Zugang zu verschaffen. Auch 
dann noch ist hei der Festigkeit und Enge des 
Uterus die Durch trennung sehr schwierig. 

Ein sehr gutes Instrument in solchen schwie- 
rigen Fällen ist die in Figur 108 abgebildete 
Löffelzange. Sie besteht aus zwei ovalen Löffeln 
mit schari*stumi)fen Rändern an der Spitze. In 
der Concavität wird, wegen der Fenster, die Ge- 
schwulst sehr fest gehalten. Die ganze (iw^chwulst 
oder ein Theil derselben wird erfasst und durch 
kräftige IJotationen abgedreht. Man muss sich 
darüber klar sein, dass wenn ein Myom deutlich 
gestielt in die l'terushöhle hineinragt, es sub- 
mucös entstanden ist, oder doch wenigstens eine 
so dicke Scrhicht Uterusgewebe über sich trägt, 
dass an ein eventuelles Durchbrechen der Utenis- 
substanz beim Abdrehen nicht zu denken ist. 
Wichtig ist allerdings, dass man möglichst 
dicht an d e r B a s i s abdreht und erst dann 
kräftig zieht, wenn das gesammte Stück ganz 
locker geworden ist. 

Kann man nur mit einem Finger und einem 
Instrument in die Uterushöhle, so ist vor allen 
scharfen Instrumenten zu warnen. Mit diesen 
zerreisst man sich die Finger und verletzt den 
Uterus. Für die scharfen Löffel sind Myome zu 
zähe, man kann mit Löffeln und Curetten nichts 
ausrichten. 
Incisionen in den (ervix schaffen schnell Platz, wenn der Cervix 
ausgedehnt und verdünnt ist. Ist er aber noch sehr dick und sitzt 
das Myom sehr hoch. S(i hal)e ich clie hintere Lippe bis über den 
inneren Muttermund hinauf gerade nach hinten gespalten. Dadurch 
entsteht eine grosse Oeff'nung in dem Uterus, die es leicht macht, die 
ganze II(">hle auszutasten und in ihr zu operireu. Diese Methode ist 




158. 

Lnf fei/ ttiig«-. 
zam Rrfa^Men, Abdrehnii 
nn<l HcruuMnMMHfiii kleiner 
Myome o<i*»r Myonipar- 
tik*>l. DitfN«« Zange Iahh«» 
ich jetzt mit HnglinclM'm 
SchluH*( /um AuHemander- 
nehiu«4n anfertigen. Da- 
mit iNt (lau InNtrum«*nt 

Hehr brnnrhhur. 



Oporation myomatöser Polypen. 289 

enti^chieden den seitlichen Incisionen vorzuziehen, weil die Blutung sehr 
unbedeutend ist. Spritzende Arterien werden dabei nicht durchschnitten. 
Schneidet man vorsichtig von innen nach aussen, so eniffnet man selten 
das Peritonäum, auch wenn man bis hoch über den innern Muttermund 
schneidet. Ein Einsetzen von 2 Muzeux' sehen Zangen in die rechte 
und linke Hälfte der Portio erleichtert beim Auseinanderziehen sehr 
die Uebersicht. Das Peritonäum zieht sich von dem Cervix ab, sodass 
es nicht eingeschnitten wird, und wenn es verletzt wird, so schadet 
diese Verletzung bei Asepsis Nichts. Unmittelbar nach Entfernung 
des Myoms wird der Uterus wieder zusammengenäht. 

Es ist dies eine neue und sehr gute Methode, die ganze Uterus- 
höhle zugängUch zu machen, eine Methode, die leider noch nicht nach- 
gemacht zu sein scheint. 

Ist die Oi)eration der Polypenentfernung beendet, so tamponirt 
man die Uterushöhle mit langen Streifen Jodoformgaze, deren Enden 
aus der Vulva heraushängen. Bei dieser vortrefflichen, einfachen, von 
mir erfundenen Methode erhält man erstens den Uterus weit, sodass 
sich nicht Zersetzungen in Buchten bilden können, zweitens w^ird die 
Höhle desinficirt erhalten, drittens wird sie drainirt und zuletzt erleich- 
tert der Jodoformgazestreifen die Orientirung. Die Gaze bleibt, wenn das 
Thermometer normale Temperatur zeigt, o bis (j Tage hegen. Dann 
wird sie entfernt. Die Nachbehandlung besteht in desinlicirenden Va- 
ginalausspülungen. Bei Fieber z. B. nach Entfernung eines schon zer- 
setzten Myoms muss man die Uterushöhle öfter ausspülen, siehe S. 154. 

Als letzte Schwierigkeiten führte ich das breitbasige Auf- 
sitzen bezw. den interstitiellen Sitz der Geschwulst an. 
Sowohl die Entscheidung, ob man überhaupt operiren soll, als auch 
betreffs der Art und Weise der Operation, ist bei den Myomen schwer, 
welche zwar deutlich in die Ut^rushöhle oder sogar in den Muttermund 
sich hineinwölben, ohne doch gestielte Myome zu sein. So täuscht z. B. 
der in Figur 151, S. 267 abgezeichnete Fall einen Polypen vor, während 
der gefühlte Theil nur der in den Cer\'ix gei)res8te kleine Abschnitt 
eines grossen Myoms ist. 

In diesen Fällen ist zunächst die Frage zu entscheiden: muss über- 
haupt o])erirt werden? Ist es möglich, durch symptomatische Behand- 
lung den Fall bis zur Menopause hinzuhalten, so ist dies gewiss raticmell. 
Ist aber jede Therapie erfolglos, werden die Blutungen zu stark, sind 
die Beschwerden unerträgUch, stellt man stetiges Wachsthum fest, so 
tritt die operative Thätigkeit in ihr Recht. Hier ist entscheidend, ob 
das Myom klein oder gross ist. Man muss nöthigenfalls durch Palpa- 
tion in Narcose ganz genau die Grösse feststellen und nur höchstens 

Fritach, Krankheiten der Frauen. 7. Aufl. 19 



290 Die Neubildungen der Gebärmutter. 

bei Kindskopfgrösse die Entfernung per vaginam erstreben. Bei gr(>88eren 
Tumoren werden die Weichtheile zu sehr gequetscht, der Damm wird 
zerrissen, die blutende Höhle ist zu gross, Nebenverletzungen sind zu 
furchten, es ist mr>glich, dass das Myom nicht in loser Kapsel liegt, 
nicht zu enucleiren ist, dass man die Oiieration aufgeben muss, dass 
die Reste verjauchen, und dass Fieber und Blutverlust zum Tode fuhren. 
Kurz, es ist rationeller, eine in ihren Folgen genau zu berechnende 
Laparomyomektomie zu machen. 

Nicht zweifelhaft dagegen ist man in den Fällen, wo das Myom 
nekrotisch geworden ist. In derartigen Fällen findet man die Uescrhwulst 
oft ganz schlaff, sie rollt sich gleichsam wie eine sich lösende Hingel- 
locke auf und fällt als blaurothe, zäh-zottige Masse vor die Vulva vor. 
Dieser Zustand dauert 24 Stunden, dann wird die Masse weicher, 
schmieriger, dunkelfarbiger: sie verfault, stinkt, zerfallt. Mir gelang 
trotz aller Desinfection nie, das (iangränöswerden eines prolabirten 
nekrotischen Myoms zu verhüten. 

Unter diesen Umständen ist die Thera])ie eine sehr einfache. Es 
kann gar kein Zweifel darüber vorherrschen, ob der Eingriif erlaubt ist 
oder nicht, es muss operirt werden. 

Die Blutung ist meist bedeutend gewesen, aber dann nicht mehr 
bedeutend, wenn schon Jauchung und Fieber vorhanden sind. Man 
hüte sich, die Geschwulst unten abzureissen oder abzuschneiden. Die 
fetzige Masse führt, wie die Nabelschnur zur Placenta, so zur Urspnings- 
stelle. Hat man diese gefunden, bezw. einigermaassen umtastet, so 
sucht man mit dem Finger unter gleichzeitigem vorsichtigen Anziehen 
die üeschwulst zu enucleiren. 

Feste Verbindungen werden mit der Siebold 'sehen Scheere 
(Figur 156) zerschnitten, lockere Partien reisst man mit Finger und 
Löfi'elzange (Figur 15H) heraus. Diese Ojicration ist combinirt zu 
machen, man muss beim Höhergehen mit der Zange von aussen nach- 
fühlen, wie weit die Entfernung der Zangenspitze von der Bauchdecke 
ist. Es muss schnell operirt werden; oft schliesst sich der Mutter- 
mund, sobald der ihn dilatirende Theil der Geschwulst entfernt ist. 

Der Rest der (iesch\^nilst kommt oft als halbmondförmige Schale 
zum Vorschein. Dann h('>re man auf, und tamponire mit Jo<loformgaze 
fe^t die Uterushöhle aus. Besser ist es. Etwas zurückzulassen, was in 
einigen Tagen, nachdem die Blutung steht, locker geworden, leicht und 
gefahrlos entfernt werden kann, als etwa l)ei grosser Blutung die Ope- 
ration endlos auszudehnen. Namentlich bei der von mir angegebenen 
Jodoformgazetamponade des Uterus nach solchen EingriHen ist die (le- 
falir beim Zurücklassen gering. 

Ist aber sicher Alles entfernt, und fiebert die Kranke trotzdem 



pRimanentf Irn^tiun 



■in 



»iich bei Jodotbrmgazetainponade. sinkt das Fieber nach einer Aiis- 
s|iü)ung, kehrt <tH aber sofort nach einigen Stunden zurück, »o tritt 
die permanente Irrigation Schücking's in ihr Kecbt. 

Der diesem Zwecke dienende Apparat bettteht aus einem Irrigator, 
welcher mit desinficirender Flüssigkeit gefüllt ist. In den ableitenden 




Schlauch ist Scbiicking's Trii])fnibr (Figur ll>()) eingeschaltet. An 
der Oeffming. an weli-her sich der Hahn befindet. tliesHt die Flüssig- 
keit ein und gelangt zunächst durrh die Fortsetzung des dünnen zu- 
führenden Rohres in einen Ilohlcytinder. uns dein sie dann im (iummi- 
schlaucb weitertliesst. Man kann durch [)ri>hen am Ihibn die Flüssig- 
keit in vollem Strome fliessen lasst^n oder auch nur in schnell inler 
langsam sich folgenden Tropfen. Stets hat auch der Laie die Möglicb- 

IV 



292 Die Xeubildnngeu der Gebärmutter. 

keit, sich durch die Beobachtung des Tropfrohrs zu überzeugen, oh der 
Apparat fungirt. Sobald dies nicht der Fall ist, d. h. sobald irgendwo 
Verstopfung eintritt, füllt sich der Hohlcylinder durch Rückstauung. 
Der Ap|)arat muss nachgesehen und dadurch wieder in Uang gebracht 
werden, dass man den Strom eine Zeit lang unter hohem Druck laufen 
lässt. 

Anr unteren Ende des in Figur 159 abgebildeten Apparats befindet 
sich an dem zuführenden Gummischlauch ein kleiner Querschlauch, der 
den Zweck hat, den Gummischlauch oben im Uterus festzuhalten. Unter- 
halb des Querschlauches sind zwei bis drei lieber in den langen 
Schlauch eingeschnitten, um das Einfliessen der Desinfectionsflüssigkeit 
in den Uterus zu ermöglichen. 

Das Einlegen des Schlauches in den Uterus kann in verschiedener 
Weise, bei weitem Uterus mit einem Finger, bei engem mit einer Sonde, 
geschehen, ebenso wie man an anderen Stellen Drainagerohre in die 
Tiefe führt. Auch eine Nasenpolypenzange oder gekrümmte Komzange 
(vgl. Figur 1()1) kann man gebrauchen. Die kurzen Schlauchenden 
werden nach oben umgeknickt. Dann wird der Apparat eingeschoben, 
indem man durch die aussen aufgelegte Hand nachhilft. 

Sind die Enden des Querschlauches nach oben abgeknickt, so muss 
sich das obere Ende des Schlauches bei dem Zurückschnellen der ab- 
geknickten Enden nach oben hebeln. 

Nicht selten ist es möglich, den Querschlauch in das Geschwulst- 
bett selbst zu legen. 

Die Patientin liegt bei der |>ermanenten Irrigation am besten auf 
einem Lochrahmen, unter dem eine Bettschüssel sich befindet, welche 
die Spülflüssigkeit aufnimmt. Kann man aber in Privatverhältnissen 
einen Lochrahmen nicht beschaffen, so muss die obere Hälfte des 
Lagers stark erhöht werden. Vor die Genitalien wird eine Bettschüssel 
gestellt, in welche die abgehende Flüssigkeit einfliesst. Durch wasser- 
dichten Unterlagsstofi* wird das Bett rein gehalten. Wegen der Beweg- 
lichkeit des ganzen Apparates kann die Patientin geringe Lagewechsel 
vornehmen. Wird das Bett gewechselt oder gereinigt, so wird das 
untere Ende des Schlauches vom Tropfrohr abgezogen, an den Ober- 
schenkel angebunden und später wieder am Tropfrohr befestigt. 

Nachdem der A])parat in Function gesetzt ist, lässt man erst so 
lange den vollen Strom laufen, bis die abgehende Flüssigkeit klar ist. 
Dann dreht man den Hahn so weit zu, dass nur Tropfen fliessen. 

Ist die Patientin fieberfrei, so hört man mit der sehr belästigenden 
Einspülung auf. lässt aber den Schlauch vorläufig noch liegen, damit 
bei etwa wieder eintretendem Fieber sofort wieder irrigirt werden kann. 
Wenn zwei Tage lang die Temperatur normal ist, kann man das Rohr 



Die vaginale Totalexstirpation bei Myom. 293 

entfernen oder zur Uterustamponade übergehen. Während der Ent- 
fernung läs8t man den Strom möglichst kräftig fliessen und unmittelbar 
darnach ist die Scheide auszuspülen. Sodann explorirt man, um etwaige 
lose Massen völlig zu entfernen. 

Die ganze Methode ist etwas umständlich, aber sie ist doch auch 
unter den elendesten Verhältnissen möglich. Ich habe mit ihr, als 
letztem Mittel einige Fälle gerettet, die sonst kaum genesen wären. 

Die Beobachtung, dass nach kleinen chirurgischen Eingriffen das 
Myom nekrotisch ^ird, hat man auch therapeutisch ven^erthet. Es 
^^iirde von einigen Operateuren ein Schnitt über das Myom, das heisst 
durch die bedeckende Muskelschicht gemacht, dadurch sequestrirte sich 
das Myom und wurde in einer zweiten Sitzung entfernt. Auch gelingt 
es wohl, bei diesen Einschnitten die Kapsel eines festen Myoms zu in- 
cidiren und dadurch den spontanen Ausstossungsprocess zu ermöglichen. 
Indessen giebt es so fest mit der Umgebung verbundene Myome, dass 
eine Lockerung leider ausbleibt. 

Erzählungen von derartigen Operationen mit gutem Ausgange 
mögen aber ja Niemanden zu dem Glauben veranlassen, dass man bei 
jedem in das Uteniscavum hineinragenden Myom die Ausstossung durch 
Längsschnitte über die (ieschwulst in gefahrloser Weise bewirken könne. 

Ich hoffe, dass durch meine Darstellung die grossen Gefahren der 
Kolpomyomektomie klar geworden sind, und ich warne nochmals zum 
Schluss davor, ohne die dringendsten Indicationen an die Kolpomyom- 
ektomie bei interstitiellen grösseren Myomen oder breitbasigen , sub- 
mucösen Polypen zu gehen. 

Die vagrinale Totalexstirpation bei Myom. 

Die grosse technische Sicherheit und die Ungefährlichkeit, mit der 
man den Uterus per vaginam zu entfernen versteht, hat dazu geführt, 
die vaginale Totalexstir])ation nicht nur bei Carcinom des Uterus, 
sondern auch bei anderen pathologischen Zuständen zu empfehlen. So 
hat man schon die Totalexstirpation bei Metritis und bei Retroflexio 
gemacht. Bei der vaginalen Entfernung eines Myoms umgeht man die 
allgemeinen Gefahren der Laparotomien und die Nachkrankheiten, 
namentlich den Bauchbruch. Es scheint auch, dass die sich an die 
Castration anschliessenden Beschwerden. Fettsucht. Congestionen, ge- 
müthliche Verstimmung bei gleichzeitiger Entfernung des Uterus geringer 
sind. Ja, es wird die Zeit vielleicht die Ansicht bestätigen, dass selbst 
bei jungen Indivuen die Entfernung des Uterus bei Zurücklassung der 
Ovarien eine bessere Prognose betreffs des Allgemeinbetindens geben 
wird, als die Entfernung der Ovarien mit Zurücklassung des Uterus. 



21)1 Dir NeubildoDgen der Gebfirmuttor. 

Es haben deshalb schon mehrere Autoren, z. B. Leopold, Czerny, 
Martin, Dührssen bei kleinen Myomen den Utenis total exstirpirt. 
Eine idealere Methode ist natürlich die vaginale Enucleation des Myoms. 
So habe ich öfter Myome der vorderen oder hinteren Wand enucleirt. 
¥js wurde, wie bei der Totalexstirpation beim Carcinom, die lUase ab- 
geschoben, der rterus vorn hervorgezogen, vorn und hinten abgetastet, 
auf dem Myom eingeschnitten, nach der Enucleation vernäht und re- 
ponirt. Dieselbe Operation führte ich auch an der hinteren Wand nach 
Her\ orstülpung durch den eröffneten Douglas! sehen Raum aus. 

Früher habe ich das Scheidengewölbe offen gelassen und auf die 
Uteruswunde einen drainirenden Jodoformgazestreifen eingeführt. Da 
dieser aber meist unblutig hervorgezogen wurde, habe ich neuerdings 
principiell die Scheidenwunden wieder vernäht. 

Anders liegt der Fall bei vielen kleinen Myomen. Weist man schon 
bei der combinirten Abtastung 3, 4 oder mehr nussgrosse Myome am 
Uterus nach, oder sieht und findet man diese Myome während der 
Operation, so entfernt man den Uterus, da nach Entfernung eines 
Myoms die anderen wachsen können. 

Die Technik ist folgende: 

Der Uterus wird herabgezogen und seitlich und vom losgelöst. 
Man schiebt die lilase nach oben und tastet nach Eröffnung des Peri- 
tonäums die vordere und hintere Wand ab. Man schneidet nun auf 
das Myom ein, fasst mit zwei M u z e u x ' sehen Zangen die Wundränder, 
damit der Uterus nicht etwa zurückgleitet, und mit der dritten Zange 
das Myom selbst. Es ^^^rd stark angezogen und mit Finger und Scheere 
enucleirt. 

Bei dem starken Zug nach unten ist die Blutung gering. Nun- 
mehr tastet man von Neuem den Uterus ab. Hakenförmig über den 
Fundus gehend, kann man auch die hintere Wand befühlen. Findet 
man noch mehrere Knollen, so exstiri)irt man den Utenis. Ist der 
Uterus aber überall weich, klein, enthält er keine fühlbaren Knollen im 
Parenchym, so wird das (ieschwulstbett fest mit Katgut vernäht. Dann 
schiebt man den Uterus zurück, beobachtet noch einige Zeit und con- 
trolirt mit Tupfern, ob die IMutung auch bei reponirtem Uterus völlig 
.strht. Es darf nicht mehr bluten. Die Vaj^inalwunde wird durch fort- 
laufend»* Naht geschlossen. Nicht schwi(»riger ist die Methode vom 
Douglasischen Baume aus zu machen. Hier schneidet man ganz 
dicht hinter der hinteren Muttermundslippc longitudinal ein. Ich habe 
auch den Schnitt quer angelegt, auch in einem Falle Ypsilonförmig. 
Man zieht mit Kletterhaken den Uterus hervor, enucleirt das Mvoni, 
vernäht, reponirt und srhiiesst die Wund(\ 

Kxstirpirt man einen myoiuatösen Uterus total, so darf man ihn, 



Allgemeines über LaparotomieD. 295 

wenn er zu gross ist, nicht gewaltsam durch das Loch im Scheiden^ 
gewülbe hindurchzerren. Dabei würden die Zangen ausreissen, der 
Uterus würde zerfetzt und die Blase zerrissen. Kleine und grosse 
Fisteln können entstehen. Vielmehr zieht man den Uterus, ihn stark 
antefiectirend , in das Loch der Scheide hinein, nachdem man vorher 
die M u z e u X 'sehen Zangen, welche die Anteversion verhindern, von der 
Portio abgenommen hat. Nunmehr werden nach der auf S. 287 be- 
schriebenen Methode ;,Melonenscheiben" aus dem Uterus und der Ge- 
schwulst herausgeschnitten und so der Uterus verkleinert. Die Wund- 
ränder werden mit Muzeux'schen Zangen zusammengedrückt. Ist der 
Uterus klein genug, so })assirt er das Loch. Dann geht man an die 
Abbindung der Adnexe. 

In einem Falle fand ich statt der vermeintlichen Myome einen 
interstitiellen Sarcomknoten! Was hätte hier eine Laparotomie und 
Ca.stration genützt? 

Die Enge der Vagina ist keine Contraindication. Das Scheiden- 
gewölbe ist ja weit und der Introitus ist durch Schnitte, die bald wieder 
vernäht werden, weit zu machen. Als Grenze der Grösse für diese 
Operation würde die Grösse eines Kindskoi)fes gelten. 

Bei der vaginalen Exstirpation ist auch die Gefahr der Sepsis resp. 
Infection gering. Man soll nicht vergessen, dass die völlige Sterili- 
sirung der Scheide namentlich bei Carcinomen kaum gelingt. Trotz- 
dessen ist die Prognose der vaginalen Peritonäaleröft'nung viel besser, 
als die der Laparotomie. Jedenfalls deshalb, weil hier das int acte 
Peritonäum, auch das der Därme, sehr schnell alle Kokken 
in den Lymphstrom resp. die Blutbahn befördert, wo die Kok- 
ken unschädlich zu Gnmde gehen. Bei der Laparotomie aber würde 
das Serosaepithel, und sei es nur durch die Luft, in der Vitalität herab- 
gesetzt, sodass es nicht schnell resorbirt. Die Kokken bleiben liegen, 
wachsen weiter, vermehren sich und bedingen septische Erkrankungen. 

Allgemeines ttber Laparotomieu. 

Da an dieser Stelle zuerst von Laparotomien die Hede ist. so schiebe 
ich hier über die allgemeinen Maassregeln bei Oi)erati()nen mit Eröffnung 
der Bauchhöhle das Nöthige ein. 

Man kann drei Epochen unterscheiden: die voran tiseptis che 
Zeit, die Zeit der Antisepsis, die Asepsis. In der voranti- 
septischen Zeit waren die l^esultate. namentlich bei den deutschen 
Operateuren, sehr schlecht. In der antiseptischen Zeit besserten sich 
die Resultate ganz auffallend, doch kamen immer noch so viel Todes- 
tälle vor, dass die antiseptischen und die prophylaktischen Schutzmaass- 



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Die Laparotomie. 297 

Sind sehr gründliche Entleerungen erfolgt, so giebt man am Abend 
vor der Operation einige Bismuthpulver — Bismuth. salicylic, Sacchari 
ana 0,3, Morphii 0,01, Abends 3 Pulver in 2 stündigen Zwischenräumen 
zu nehmen. Man lasse die Patientin am Tage vor der Operation nicht 
hungern. Sie soll Wein trinken und leichte Speisen essen. Am Abend 
vor der Operation wird der Leib abgeseift und ein Bad verabfolgt, in 
welchem ein Kilo Soda gelöst ist. Die Nacht vor der Operation liegt 
ein Sublimatumschlag auf dem Leib, l : 1000. 

In dem Bett, in welchem die Patientin liegen bleibt, soll sie wenig- 
stens eine Nacht vorher schlafen, damit ihre Wünsche betreffs Aenderung 
des Lagers berücksichtigt werden können. 

Das Operationszimmcr, Tisch, Instrumente, Sterilisation. 

Dcsinfection der Hände. 

Die allgemein gültigen Lehren der Antisepsis und Asepsis müssen 
als bekannt vorausgesetzt werden. Ich beschränke mich auf Das. was 
für den Gynäkologen speciell wichtig ist. 

Die Operationszimmer der Krankenhäuser und Kliniken sind 
heutzutage ziemlich gleich eingerichtet. Ein solcher Raum muss leicht 
zu reinigen, hell und luftig sein, nur Das darf sich im Zimmer befinden, 
was zur Operation gehört, Winkel oder Räume, in denen sich Schmutz 
ansammeln kann, dürl'en nicht vorhanden sein. Mit einem Blick muss 
man sich von der Sauberkeit des ganzen Zimmers überzeugen können. 

Ist man gezwungen, in privaten Zimmern zu operiren, so sind alle 
Möbel aus den Zimmern zu entfernen, die W^ände sind feucht mit Subli- 
matlösung abzureiben. Der Fussboden ist mit Sublimat abzuwaschen; 
alle Vorhänge, Teppiche, kurz alle Dinge, die bei der Operation nicht 
gebraucht werden, sind aus dem Zimmer 2u entfernen. 

Der Spray hat den mechanischen Efi'ect, dass mit den Wasser- 
tröpfchen die in der Luft bei Luftzug fliegenden, ausgetrockneten, des- 
halb leichten Kacterien, Kokken und Sporen zu Boden niedergerissen 
werden. 

In eiligen Fällen muss man leider auf Vorbereitungen verzichten, 
um ein Menschenleben zu retten, z. B. bei Laparotomien wegen innerer 
Verblutung, bei ektopischer Schwangerschaft oder Uterusruptur. Dann 
reibt man den Leih mit Aether ab und reinigt ihn schnell mit Sublimat- 
lösung. 

Als Operationstisch ist zur Noth jeder Holztisch zu gebrauchen, 
der abgewaschen und mit Sublimattüchern bedeckt wird. In Kranken- 
häusern hat man eigene Operationstische, namentlich zu Laparotomien. 
Der Zweck dieser Tische ist 1. die Asepsis zu erleichtern, 2. die Flüssig- 
keiten sofort verschwinden zu lassen, 3. dem Arzt die Operation bequem 



298 nie Sfiibildiingen der nebHrmiitter 

zu machen untl 4. das Verbinden nach der Operation ku bew^hlennipen. 
Wenn man daB (lei^tell des Tischen aus Gasrohr und die Tafel aus 
Blech anfertigen läsRt. eo ist ein solcher Tisch nicht schwer und lässt 
sich leicht in die Wohnung einer Kranken transi>ortiren. Auch sind 
in neuerer Zeit ziiBammenlegbare I^|ianit<imietische construirt. Fa«it 
jeder Ojierateur hat hierin Keine i>iebhabereien. Üo sitzen z. lt. 
I'ean, Martin u. A. nwischen den Beinen der zu 0|ierirenden. also 
der Vulva i^egenüber. Andern wieder erscheint diese Methode unbi'«[uein. 
sie wollen Itewegliclier .sein und stehen. Mein Operationstiseh ist in 



|l.'r iiailltT.' TliMil ki>ut> .'iitffnit »-nl.'ii Au il.-in FiM-i'.i.k- .Im' lD^Irumi-utrD«-l>iil.>. 

Fi^ur lliJ ahjjebildet. Kr ist mit Ablliis,-.\orrichtiing am Fiiss- und 
Kopfende versehen, sodass die S|iiiltlüssiKkeit, das Bhit und der Cysten- 
inhalt sclinell verschwinden. Als l'nterlane für die Patientin dienen 
massive 4iummi|)latt4-u. «flclie leicht /u reinigen sind und jahrelangen 
tiehraiicb vertragen. Die nach oben convexe Tafel ist aus IlWh ber- 
gestelU. Das M itt eist ii ck wird, iim den Leih zu verbinden, bennr- 
ge/ogen und weggenouuuen. Ks liestehen •'! M ittehiit ii ck«, eins nur 
wenig convex, und i stark convexe .Hocke- iFigur Ili:[|, welche auf 
die mitllere Oeffniiiig aufgesetzt werden. Am unteren Hände des Tisches 
(»-tindi-n sicli die Ocsen fiir die Heinhalter, -iodass auch die Operationen 
in ?>teissrUckeiilage auf diesem Tische gemacht werden. 



Opera lionHbeiliirf bei Luparatomicn. -299 

Liegt die Kratilie auf einem Bock mit dem Kopf dem Fenster zu, 
so sinken die Myome tief genug herab, um die Ligamenta lata gut ab- 
binden zu können. Die Beckenhohle int so gelagert, dass sie gerade 
senkrecht zur Unterlage steht, dass also das Licht vom Fenster direct 
darauf fallt. 

Diese Methode erschien mir praktischer, als die „Plana inclinata". 
Gerade das Kreuzbein muss auf die höchste Stelle des Bocks gelegt 
werden. Würde er fälschlich in die Lendenlordose gelegt, .fo würden 
bei der Eröffnung des Abdomens die Därme henorsturKen. 

Die Instrumente und der gesammte Operationsbedarf werden sterili- 
sirt, keimfrei gemacht. 



Die Instrumente werden in Iprocentiger Sodalöi^ung gekocht, l^i 
einer Temperatur von 100" sterben die für uns wichtigen Staphylokokken 
und Strept<»kokken schon in 5 Minuten ab. Kin Kochen von 10 Minuten 
genügt also unter allen Umständen. Bei der trockenen Sterilisation 
müssen die Instrumente eine Stunde lang auf IM" erhitzt werden. 
Dabei verderben sie, auch ist der (jasverbrauch ein sehr erheblicher. 
Sehr beipiem sind die Sterilisatoren, bei denen die Instnimente gleich 
in der Pfanne, in welcher sie kochten, liegen lileiben und aus ihr bei 
der Oi>eration genommen werden. Diese Kocher werden aus Nickelblech 
und Nickeldraht angefertigt, nm das no.sten zu vermeiden. Auch kann 
man die Instrumente in ein Tuch wickeln und sie nach dem Koihen aus 
dem Tuch in eine Schale schütten, die neben dem Oiierationstisch steht, 
oder, wie bei mir. drehbar beweglich am 0)>eration.'itisLh befestigt ist. 
{Vgl. Figur Ui-2.) 

In die^;er Schalt* liegen die Instrumente ebenfalls in sterili-sirtem 
Wa.iser. Wer besonders äns^tlich ist. niiig sie auch in Carbolsäure- 
lösung legen. Diese wenigen Tropfen der Lii.'iung werden Nichts schaden. 



300 Die Xciibildiingen der Gebannntt«r. 

Da die Messer aber in CarholRäiirelösung leicht stumpf werden, so mu«! 
man Messer in absoluten Alkohol legen. 

Als Nahtmaterial bürgert eich immer mehr das Katgut allein ein. 
Es liegt, als Rohkatgut gekauft, auf sterihsirte Glass]>uleu ganz lose 
gewickelt, '24 Stunden in reichlichem Aether und wird nach Al^iessen 
des Aethere in Sublimatalkohol (äuhlimat 5.0, Alcohol absol. 1000) auf- 
bewahrt. Dabei sind die Fäden fest und hart, sodass sie gut einge- 
fülelt werden können. Sie dürfen bei der 0)>eratioD nicht im Wasser 
liegen, weil sie sonst weich werden und reissen. Sterilisirter Katgut ist 
auch käuflich. Mir that Dr. Voemels Katgut gute Dienste. 



Durcbachnltt iLnrcb den Apparat: a Hall« 

IM. vun Asbentpmiipe oder FUi. d»motrr d»r 

Thiimfi^lil.clier Sterilisniioni- Dumpfranm. IVber dem HsimnnitmTKam 

■ niiKrii '•" W»«»r, wi-lqhiT» verdampfend in 

' ' .len Dampfnam und Ton hier au den 

iiir MenliiBtion .Irr Wletha und Verbund. Oeffunngen e in' den 8leriU«irDii(«-IUniii 

wauer aa». Bei b wird daiWaucr naeh- 

RffnUi, il Schraaban. «elehe den I>«ck*I 

.lampfdiplit bfreitigen. 

Seide wird ebenfalls gekocht und in Subliinatalkohol aufbewahrt. 

Draht wird mit den Instrumenten sterilisirt. Eisendraht ist am 
billigsten und dreht sich am leicht<'sten zusammen. Aber beim Entfernen ist 
er rauh geworden und lä.-ist Mich deshalb nur unter Schmerzen entfernen. 
Silberdraht ist theurer und bltibt glatt. 

Scbwjjinme werden nicht nielir gehrauclit. sondern durch sterili- 
sirtf Iia2etu|ifer ersetzt. Wer viel o|.erirt, bereitet die tlaze in einem 
l)esiinden'n /um Sterilisiren derfia/c dienenden A|)|iarat. wie ihn Lauten- 
schliiirer in lli-rlin billig und ^iit liefert. Die Büchsen mit dem 
sterilisirtf» Matirial weiden er-t uiiiiiittelbar vor ilein (iebrauch ge- 
iitfnt't. /iilii Hei/eii des Ajijiarittes Imoiclit iiiiin (las. doch sind atldi 
grosse S|iirihisl>riiinev loiistruirt . «elilie es gestatten . in der I*rivat- 
|>r»\i- diese A]t]>arale .-iii/ii wenden. 



Narcoüie, DeHinfection des Operationsfeldes. 301 

Zur Sterilisation der Operationsröcke und Handtücher wie des 
Verbandzeuges dient der Thursfield'scjie Apparat (Figur 164 und 
165), der aus Zinkblech angefertigt 40 bis 50 Mark kostet. In diesem 
Apparate habe ich fast ein Jahrzehnt lang mit vortrefflichem Erlblge 
den ganzen Operationsbedarf steriHsirt: Instrumente, Verbandmaterial, 
Schwämme, Gaze, Schürzen etc. Der Apparat ist so gross, dass ein 
ganzer Anzug, bezw. eine Anzahl Operationsmäntel hineingesteckt 
werden kann. 

Die wasserdichten Schürzen werden am besten aus Billroth- 
battist angefertigt, sie liegen in Sublimatlösung 1 : 1000, und werden 
nach Desinfection der Hände ergriffen und nass über den Operations- 
mantel angelegt. 

Zur Desinfection der Hände wäscht man zuerst beide I nter- 
arme in warmer Sodalösung, reinigt die Nägel und Nagelbetten und 
nimmt dieselbe Procedur mit Sublimatlösung 1 : 1000 vor. Es kommt 
hier darauf an, dass man lange Zeit (5 Minuten) das Sublimat, stark 
reibend, einwirken lässt. Sehr beliebt ist jetzt das Eintauchen in Al- 
kohol, das ich nicht für nothwendig halte. Mir genügte stet*> die 
Sublimatlösung. 

Narcose, Desinfection des Operationsfeldes. 

Die Narcose wird im Bett der Patientin und nicht im Operations- 
zimmer, geschweige denn auf dem Operationstisch eingeleitet. Bei der 
grossen geistigen Erregung, die entsteht, wenn die Patientin alle Vor- 
bereitungen zur Operation sieht, tritt sonst die Narcose später ein und 
ist schlechter. Es ist auch humaner, der Patientin den Anblick des 
Operationstisches zu ersparen. Zur Narcose benutze ich das chemisch 
reine Salycilid-Chloroform und die Tropfmethode. Die Thatsache, dass 
jedenfalls unendUch weniger Chloroform genügt, ist wichtig genug, um 
die Tropfmethode im Princip anzuwenden. Seit zwei Jahren habe ich 
auch Aethemarcose in Hunderten von Fällen gebraucht. Die stürmische 
Athmung ist nicht zu fürchten, wohl aber ist den Patientinnen Chloro- 
form angenehmer, weil das Erstickungsgefühl geringer ist. Femer habe 
ich eine ganze Reihe von unangenehmen Nachwirkungen, namentlich 
Husten und schwere Bronchitiden beobachtet. 

Die Patientin liegt völlig entkleidet auf dem Operationstisch, 
da Hemd und Jacke nass werden, später schlecht zu entfernen sind 
und das schnelle Anlegen des Verbandes hindern. Der Bauch wird ab- 
geseift, abgebürstet und abrasirt. Die Schamhaare werden ebenfalls 
abrasirt, es wird katheterisirt, danach die Scheide und die Vulva aus- 
und abgespült, und mit heisser SnbUmatlösung nochmals der ganze 
Unterleib überschüttet, um alle Haare und Seifenreste zu entfernen. 



302 



Die Neubildungen der Gcbännutter, 




Dann wird der Leib mit Aether abgerieben (entfettet) und nochmals 
mit heisser Sublimatlösung Übergossen. Bei Myomotomien, bei denen 

eventuell total exstirpirt wird, ist auch die Vulva 
zu desinficiren, ebenso ist die Scheide auszureiben 
und mit SubUmat auszuspülen. 

Assistenz. 

Nur ein Assistent assistirt bei der Oi)era- 
tion unmittelbar. Der Üi)erateur nimmt sich 
selbst die Instrumente. Ein zweiter Assistent 
reicht die CJazetupfer und achtet darauf, wo sie 
bleiben. Eine Wärterin tadelt die Nadeln ein. 
Ein dritter Assistent chloroformirt. Zuschauer 
dürfen nicht so nahe herantreten, dass der Oi;)e- 
rationstisch , der Operateur, ein Assistent oder 
ein Instrument berührt werden könnte. Sie dür- 
fen keinenfalls den Oberkörper so neigen, dass 
er eine Schüssel mit ase))tischem Wasser überragt. 
Es könnte vom Körper etwas in das Wasser 
fallen. 

Es emi)fiehlt sich, alle Zuschauer mit steri- 
lisirten Mänteln zu bekleiden. 
Die Zahl der Instrumente hat man möglichst verringert. Messer, 

Scheeren , Arterienpincetten , M u z e u x ' sehe Zangen , Sonden , Haken- 

pincetten, Bauchspecula etc. sind nöthig. Die Gynäkologen benutzen. 

um breit fassen zu können, mit Vorliebe die Arterienpincetten von 

Spencer Wells (Figur 166). 

Uebergang Ton der Antisepsis zur Asepsis« 

Nachdem durch die Antisepsis bezw. Sterilisation alles, was mit 
der Kranken in Berührung kommt, ebenso vrie die Haut der Kranken 
aseptisch gemacht ist, so haben die Antiseptica ihren Zweck erfüllt. 
Die gesunden, zu durchschneidenden (iewebe sind aseptisch zu er- 
halten, nicht aber antiseptisch zu behandeln. Gelingt es, die Verun- 
reinigung der Wunde zu vermeiden, so wird sie besser heilen, als wenn 
durrh Antiseptica die Gewebe in ihrer physiologischen Lebensthätigkeit 
gestört sind. 

Eine besondere Wichtigkeit hat diese ^natürliche*' Methode \m 
den Baui'ho))erationen. Das gesunde I*eritonäum ist im Stande, sogar 
getalirliche Kokken durch schnelle Uesorption unschädlich zu machen. 
Das «lurcli Antiseptica alterirte Peritonäum resorbirt nicht, die Kokken 
finden NähiHüssigkeit und entwickeln sich. 



166. 

Arterie 11 pincette 
nach 8pencer-WellN. 



AnlJHepitiH und Ai>e|mi 



303 



Es war ein grosser Fortstliritt, dass man ilfn UelwrRanf; von der 
Antisepsis zur Asej)Ris watete, dass man in die reine Wunde im 
I'rincip keine Antiseptica, nicht einmal Wasaer )>rin^t Man wendet des- 
halb, um die Wunde von Itlut zu reinigen, nicht mehr naBse Schwämme, 
sondern trockene (iazetu))fer an. Zwar ist es sicher, dass weiche 
nasse Schwämme oder nasse (iazetupfer das Gewebe, t.. B. das I'eri- 




rolir dpHselbm. 



B-i-khniinii-n wie 1.^1 Pignr \f» 

tonäalepittifl mechaniisch weniger lädiren als rauhe, trockene Tupfer, 
aber der Vortlieil der Kinfachbeit bei der Benutzung der trockenen 
Uazetupt'er. sowie die allerorten auf diese Weise erzielten vortrefflichen 
Itesultate. lassen es gerechtfertigt erscheinen, zur trockenen Methode 
bei der Laparotomie principiell überzugehen. Die tiazestücken werden 
vor der Sterilisation mit Xtlaustift numinerirt. Zeigt also die Zahl der 
restirenden Tupfer z, 11. IX, so müssen s Tupfer verbraucht sein. Diese 
sind vor SchlusH der Ikuchwimde 7.\\ suchen und zu zählen. 

(iebraucht uian Wasser zur Iteinigimg der Hände, zum .Abwaschen 
de« Leibes bei der Oi>eratioii selbst oder zum Abspülen von t'jsten- 
tlUssigkeit oder Eiter, so wendet man nur aterilisirtes Wasser un. Dies 



3o| Die Neabildanipen der GebäraiaCter. 

hereite ich. um ;2anz i^iche^ zn sein, im Opera tion^mmer seihst, in 
meinem Stenli^ationstopf. 

I>ieser Topf i>t folgendermaa:»sen cun.<truirt: Der Kupferkessel hat 
M) ttder (>o Liter Inhalt. Wer viel operirt. wird am besten 2 Kessel 
Italien, tlir voraussichtlich glatte Operationen den kleinen, für compli- 
cirte oder mehrere Operationen nach einander einen gn^ssen Kessel. 
Auch kann ein Kessel mit kaltem, einer mit heissem Wasser zur Ver- 
fügung stehen, siidass man schnell jeden Wärmegrad erreicht. Der 
Kessel ist durchb«»hrt, Figur 1G8 e f . damit sich das Wasser schneller 
erhitzt. An der ^>eite befindet sich ein zu reinigendes dickes Wasser- 
standsrohr. Unten ist der Hahn angebracht. Der Deckel. I*lgur 1G7. 
liegt in einem Falze fest, der Falz wird mit Karbollösung gefüllt. Im 
Deckel sind '4 Uk-her angebracht. Bei c ist ein Thermometer einge- 
steckt. Aus den anderen L<ichem ragen die Enden <a und b) einer 
Kühlschlange heraus. 

Der Topf steht auf einem eisernen, leicht beweglichen Dreifuss. an 
dem ein System von Bunsenbrennern befestigt ist. Der Topf ist also 
in der Nähe des Operationstisches aufzustellen und kann in jedem 
Kaiiine l>enutzt werden, wo Gas- und Wasserleitung vorhanden ist. 

Da der Topf verschlossen ist und Nichts hineinfallen kann, so ist 
es auch gestattet, das steriüsirte Wasser im voraus herzustellen. Ich 
l>emerke. dass das Wasser, wenn es in meinem Topf am Abend 20 Mi- 
nuten gekocht hat, am andern Morgen bei gewöhnlicher Zimmertem|»e- 
ratur nf>ch circa 40^ C. warm ist. 

Muss man schneller sterilisirtes Wasser haben, so verfahrt man 
fol^endermaassen : 

Man füllt ca. '^i Stunde vor Beginn der 0|>eration den Topf mit 
möglichst heissem Wasser, um nicht zu viel (ias bezw. Spiritus beim 
Kochen zu verbrauchen. Dann wird der Deckel aufgesetzt und das 
(ias angezündet. An den Enden der Kühlschlange a b werden 2 (iummi- 
schläuclie befestigt, deren einer mit dem Kaltwasserhahn verbunden, 
deren anderer in einen Ausguss gelegt wird. 

Sterilisirtes Verband -Material muss in Krankenhäusern immer vor- 
handen sein. Ist das nicht der Fall, so wird es schnell in dem Thurs- 
field'si*lien Apparat hergestellt, wobei gleichzeitig die Instrumente 
durch Ko(;hen vorliereitet werden. 

Das Wasser im Sterilisationstopf muss 10 Minuten kochen. Diese 
Zeit genügt zur T<idtung der für den Chirurgen in Frage kommenden 
l>e/w. der für die Wunden gelahrlichen Kokken vollkommen. Zeigt das 
Thermometer des Sterilisationstopfes 10 Minuten lang 100^. so wini 
jedes Tor/ellangetass . das bei der Operation in Anwendung kommt, 
in einem grossen Getäss voll Sublimatlösung (1 : 1000J abgespült. Mit 



Da» sterilisirte Wasser. I^Of) 

schon desinficirten Händen und einem von Sublimatlösung nassen Hand- 
tuche werden alle Gefasse ausgewischt. Auch der Hahn am Topf wird 
abgerieben und abgewaschen; während der ganzen Operation bleibt er 
in nasse Sublimatgaze eingehüllt. 

Ich habe den 30 Litern Wasser des Sterilisationstopfes 180 g Koch- 
salz zusetzen lassen, sodass also eine ^physiologische Salzwasserlösung^ 
entsteht. 

Es kann allerdings nicht zweifelhaft sein, dass bei strenger bac- 
teriologischer Prüfung alle unsere Methoden nicht eine absolute 
Sterilisation bezw. Keimfreiheit gewährleisten. Aber darauf 
kommt es nicht so sehr an, als darauf, das möglichst Uute und er- 
fahrungsgemäss Bewährte anzuwenden. Dies ist jetzt das möglichst 
trockene Operiren und die Anwendung der sterilisirten Gaze an Stelle 
der Schwämme und Lösungen. Da das Blut nicht nur eine aseptische, 
sondern eine antiseptische Flüssigkeit ist, so soll das Blut während der 
Operation niemals principiell weggetupft, noch \ie\ weniger weggesi)ült 
oder weggewaschen, sondern nur in soweit entfernt werden, als es die 
üebersicht über die Operationsfläche stört. 

Wir wissen, dass das Peritonäum ein sehr wichtiges Organ ist. 
Wie schnell leidet bei Infection desselben das Allgemeinbefinden, z. B. 
bei Perforation des Darms! Andererseits ist für das gute Allgemein- 
befinden die völlige Integrität des Peritonäums nöthig. Deshalb wird 
die Methode die schonendste sein, welche die j)hysiologische Function 
des Peritonäums ungestört lässt. Wir dürfen hoflen, dass nicht nur 
das Allgemeinbefinden, sondern auch alle localen Heilungsprocesse dann 
am günstigsten beeinflusst werden, wenn kein chemisches Mittel die 
Vorgänge des Lebens in den Endothelzellen des Peritonäums st^'jrt. 

Deshalb soll man überhaupt so wenig wie möghch, während 
einer Operation tupfen, namentlich soll der Tupfer nur dann 
zwischen die Därme und in den Bauch geführt werden, wenn grössere 
Mengen Blut oder Flüssigkeit zu entfernen sind. 

Operirt man trocken, so gelangt nicht einmal sterilisirtes Wasser 
in den Bauch. 

Hat man diese Anschauungen, so wird man die früher beliebten 
Auswaschungen der Bauchhöhle mit Desinficientien für durchaus fehler- 
haft halten. 

Selbst Eiter muss trocken entfernt werden, bei Einbringen von 
Flüssigkeit würde der Eiter diluirt, einen viel grösseren Kreis be- 
schmutzen und inficiren, als wenn er sorgfältig mit trockenem Tupfer 
beseitigt wird. 

Fritiob, Krankheiten dar Frauan. 7. Aufl. 20 



30() I^ie Neubildungen der Gebärmutter. 

Yerhtttnngr des ShockH. 

Besonders gefürchtet ist der Shock bei und nach Laparotomien. 
Früher verstand man schlecht, den lUutverlust zu verhüten. Heutzu- 
tage wird der technisch gut gebildete ()])erateur kaum eine Patientin 
durch Verbhitung verlieren. In allen Fällen kann man durch Vorsicht 
bei Liisung der Adhäsionen und durch gutes Unterbinden der zuführen- 
den Gefässe plötzlichen Blutungen vorbeugen. Nur bei subserösen 
Myomen muss man manchmal in der Tiefe, ohne es verhüten zu 
können, bei der Enucleation (lefässe zerreLssen. Abgleiten von Liga- 
turen ist zwar die Folge eines „Kunstfehlers^, doch giebt es wohl keinen 
Operateur, der dergleichen nicht in seiner Lehrzeit erlebt hätte. 

Die Dauer der Operationen muss möglichst kurz sein. Die 
lange Dauer bedingt (iefahr: die Abkühlung sowohl de,s ganzen 
Körpers als speciell des Peritonäums; der Wärmeverlust beschleunigt 
im Verein mit dem Chloroform namentlich bei schwächlichen Personen 
die Gefahr des "Shocks. Die Aethemarcose ist deshalb bei schwachen 
Personen vorzuziehen. 

Schon bei den ersten Laparotomien vor 25 Jahren, ehe noch 
Wegen er die Gefahren zu grosser Abkühlung klargelegt hatte, wurde 
die Noth wendigkeit betont, die Patientinnen vor Wärmeverlust zu 
schützen. Man hatte eigene Flanellanzüge u. s. w. für die Patientinnen 
angegeben, man empfahl die Zimmertemperatur möglichst hoch (20 bis 
24^ R.) zu machen. AUmählich kam man wegen der Schwierigkeit, die 
Antisepsis bei bekleideten Patientinnen anzuwenden und wegen der 
grossen Unannehmlichkeit für den Operateur, bei grosser Hitze sich 
stundenlang körperlich und geistig anzustrengen, vcm beiden Methoden 
wieder zurück. Trotzdessen unterschätzt man jetzt noch weniger als 
früher die Gefahr der Abkühlung. Auch heizbare Operations- 
tische haben sich wenig eingebürgert, da sie factisch die Abkühlung 
wenig hindern, schwer zu handhaben und dem Operateur lästig sind. 
Die beste Methode, einem menschlichen Körper Wärme zuzuführen, ist 
das warme Klystier mit 1 bis 2 1 Flüssigkeit, 38,5 — 39^ warm, dem 
etwas Alkohol zugesetzt ist. Aus leicht begreiflichen Gründen ist diese 
Methode bei der Laparotomie nicht gut anwendbar. Ich wende des- 
halb die Begiessung mit heissem Wasser an. Das Ein- 
fachste ist immer das Beste! Beine und Brust werden mit heissem 
Was.scr von ca. 44^ C. begossen. Es ist aufl'allend, wie sich z. B. der 
schwache Puls binnen kurzer Zeit bei diesen Begiessungen hebt. Auch 
Einspritzungen mit Aether oder eine sul)cutine Sal/wasserinjection 
unterhalb der Clavicula mit 3b ^ warmem Wasser habe ich wiederholt 
mit gutem Erfolge machen lassen. 



Schnitt durch die Bauchdecken. 



307 



Schnitt dnrch die Bauchdecken. 

Der Schnitt durch die Bauchdecken wird in der Linf^a alba ange- 
legt. Ist es auch für die Prognose im Allgemeinen ziemlich gleichgültig, 
ob man den Schnitt gross oder klein macht, so ist es doch sicher vor- 
theilhaft, nicht zu tief nach der Symphyse zu zu 
schneiden. Wird hier das Cavum praeperitoneale 
eröfiEhet, die lockere Zellgewebspartie, in der die 
sich füllende Blase nach oben steigt, so kommt 
es an dieser Stelle häufig nicht zu einer festen, 
narbigen Verwachsung sämmtlicher Schichten der 
Bauchdecken. Gerade an dieser Stelle am unteren 
Wund\\inkel entstehen oft Bauchbrüche. Bei 
grossen Tumoren verschieben sich die Bauch- 
decken nach Entleerung der Abdominalhöhle leicht 
nach unten. Deshalb lasse man den Bauchschnitt 
nur bis 5 cm oberhalb der Symphyse herabreichen. 
Ob er oben bis über den Nabel, ja bis an den 
Processus xiphoideus geht, ist ziemlich gleich- 
gültig. Jedenfalls lieber doppelt so weit nach 
oben als zu nah an die Symphyse nach unten! 

Es ist nicht nothwendig die Grenze zwischen 
den zwei Rectis aufzusuchen. Im Gegentheil wird 
es für eine feste Narbenbildung richtiger sein, 
durch den Muskel hindurch zu gehen. Bei Multi- 
paris liegen leider die Recti zu weit vom Schnitt 
entfernt, sie sind, wie bekannt, auf die Seite 
geglitten: Diastase der Recti. Bei Nulliparis aber 
gehe ich principiell gerade durch den Muskel hin- 
durch, ihn, nachdem das Fett unter ihm sichtbar wird, durch Finger- 
druck nach oben und unten auseinander schiebend. 

Will man einen guten Einblick in die Tiefe haben, z. B. beim Ver- 
nähen der Wundfläche eines abgeschnittenen Uterus, so brachte man 
früher durch die um die Wände der Bauchdecken herumgehakten Finger 
die Wunde zum Klafifen. Dabei nehmen die Finger Raum hinweg. Sie 
zerreissen durch Hin- und Herschieben das Fett oder den Muskel, 
namentlich bei starkem Anziehen und wiederholtem Einsetzen der 
Finger. Dadurch wird die Vitalität der insultirten (Jewebe herabge- 
setzt, die Prognose für gute primäre Heilung wird schlechter. Ich habe 
deshalb Bauchspecula construiren lassen, von denen ich das breiteste 
abbilde. Es dient dazu, im untern Wundwinkel eingesetzt, die Weich- 
theile dicht an den Beckenrand heranzuziehen. Noch besser zu sre- 

20* 




160. 

Grosses Baufhspecnlnm. 



308 r^ic Neubildungen der (rebäruiutter. 

brauchen sind die kleinen ebenso constniirten Hauchspecula , welche 
seitlich eingesetzt, durch Verzerrung der Wunde die seitlichen (iegenden 
der Beckenh(")hle sichtbar und zugänglich machen. Liegen diese Specula 
und ist hinter das Arbeitsfeld in der Tiefe eine Gazecompresse vor die 
Därme gelegt, so kann man überaus bequem, schnell und sicher, wie 
an der äusseren Haut, tief im Becken nähen, unterbinden, säubern und 
umstechen. Der übrige Bauchraum mit den Därmen ist vom 0|)erations- 
feld völlig abgetrennt. 

Specielle Indicationen znr LaparomyomektoBÜe« 

Wenn ein krankhafter Zustand sowohl den Lebens- 
gen uss als die Arbeitsfähigkeit völlig hindert, wenn eine 
natürliche Heilung indixiduell unmöglich erscheint, wenn das Gehen- 
lassen gefahrlicher ist als der Eingriff, so ist eine Ojieration von der 
Bedeutung einer Laparotomie gewiss gerechtfertigt. 

Da wachsende Myome in der Regel wenigstens bis zur Meno))ause 
stetig weitenvachsen, da sie durch Blutungen, Dysmenorrhoe, complici- 
rende Peritcaiitiden u. s. w. den Körper schwächen, da sie durch Ab- 
sterben und Verjauchen directe Lebensgefahr bringen, da Thrombose, 
Pyämie, Marasmus eintreten können, so ist es indicirt, diesen Gefahren 
prophylaktisch durch einen Eingriff zu begegnen. Dies geschieht 
durch Entfernung der Geschwulst. Zeigt uns nun die Sta- 
tistik, dass die Gefahren der Operationen immer mehr abnehmen, dass 
also gegenüber den Gefahren des Xichtsthuns das Wagniss der Ope- 
ration immer geringer wird, so werden wir auch mehr und eher ope- 
rin^n. Die Chancen der Operation lassen sich berechnen. Beim Gehen- 
lassen treten Complicationen ein. die nicht zu berechnen sind. Anderer- 
seits ist es aber doch geboten, ehe man zur Operation schreitet, den 
Fall eine Zeit lang zu beobachten, um zu sehen, ob die Gefahren für 
Leben oder (Jesundheit bestehen. Hat z. B. die Patientin eine Ge- 
schwulst, die kaum Beschwerden und keine Blutung oder Kachexie 
macht, amstatirt man bei mehreren Untersuchungen, dass die Geschwulst 
nicht zu den schnell wachsenden gehört, und ist die Patientin schon 
der Menopause nahe, so ist die Patientin gesund. Wird nur zufällig 
die Geschwulst bemerkt, so wird man nicht operiren. Dann bestehen 
beim Nichtsthun keine Gefahren, während die Operation zweifellos ge- 
fährlich ist. 

Noch sind zwei Punkte zu berücksichtigen. Erstens die Lebens- 
stellung der Patientin. Handelt es sich um eine arme oder weit her- 
gereiste Frau, bei der ärztliche Beobachtung und Behandlung unmög- 
lich und Arbeitsunfähigkeit mit Elend und Hunger gleichbedeutend tt, 



Die Laparomyotuektomie. 309 

so wird man sich leichter zur Operation entschliessen. Es wäre, grausam 
den Versuch zu unterlassen, Leben und Gesundheit zu erringen. Eine 
reiche Frau wird leben und gemessen können, auch wenn sie ein unbe- 
quemes Myom im Leibe hat. 

Zweitens ist die Individualität des Falles wichtig; ein gestielt auf- 
sitzendes Myom, das ohne Eröffnung der Uterinhöhle abgeschnitten 
werden kann, ist leicht zu entfernen. Dagegen sind Operationen, bei 
denen der Uterus durchschnitten, die (Jeschwulst aus den Parametrien 
ausgeschält werden muss, .«gefährlicher. Fühlt man also per vaginam 
die Geschwulst in den Parametrien fest mit dem Becken verbunden 
oder doch sehr tief sitzend und die Portio stark verlagert, z. B. hoch 
oben an der Symphyse, so müssen die Symptome ernster sein, ehe man 
.sich zur Operation entschliesst. 

Wichtig ist das Alter der Patientin. Ist sie über 40 Jahr, hört 
die Menstruation bald auf, ist also auch darauf zu hoffen, dass die 
Geschwulst nicht weiter wächst, so behandelt man, wenn irgend möglich, 
symptomatisch. Ist aber die Patientin in jüngeren Jahren, hat sie noch 
10 bis 20 Jahre menstrueller Beschwerden vor sich, ist die Geschwulst 
schon jetzt gross, so ist mit Sicherheit anzunehmen, dass die Opera- 
tion doch bald — und ^^elleicht unter ungünstigeren Verhältnissen — 
nöthig wird. Dann operirt man Ueber sofort bei besserem Kräfte- 
zustand. Sicher ist, dass bei schlechtem Puls, Herzschwäche, Anämie, 
nach jahrelangen Blutungen, in höherem Alter, die Prognose schlecht 
ist, und dass kräftige junge Individuen grosse Operationen leichter 
überstehen. Es kommt nicht allein auf „Beherrschen der Antisepsis^, 
sondern auch auf den Kräftezustand, die Widerstandsfähigkeit der Pa- 
tientin an. 

Die chirurgischen Eingriffe vom Bauch aus sind wesentlicli sei*hs: 

1. Die Castration. 

2. Abschneiden eines gestielten Myoms. 

8. Auskemung (Enucleation) aus dem Uterus mit Vernähung des 

Geschwulstbettes. 
4. Präparatorische Abtragung des Myoms, Amputati<m des myo- 

mat<")sen Uterus. 
'). Auskemung aus dem Lig. latum bezw. Subserosium , mit oder 

ohne Tam[)(>nade; dabei oft gleichzeitig die 8., 7). und 0. Operation. 
6. Totaloxstirj)ation. 

Diese einzelnen Operationen werde ich in ihrer Bedeutung durch- 
gehen und die Technik en'irtcrn. 



310 r^i<' Neubildungen <lcr Gebärmutter. 

Die Castration^). 

Die Castration beseitigt die Menstruation. Fordert also die 
Menorrhagie gebieterisch zu einem Eingriff wegen Erfolglosigkeit jeder 
anderen Therapie auf, und macht das Myom an sich weder durch seine 
Grösse noch durch seine Lagerung Beschwerden, so genügt die Castra- 
tion. Sie ist dann rationell, weil sie gerade dasjenige Symptom 
beseitigt, das zum Eingriff auffordert. 

Zudem ist die Entfernung der Eierstöcke ein kleiner Eingriff, so- 
mit ungefährlicher als die Entfernung des Myoms. Es kommt der Vor- 
theil hinzu, dass nach der Castration nicht allein die Menstruation auf- 
hört, sondern dass in der Regel das Myom nach der Castration 
schrumpft. Ja eine grosse Anzahl Fälle sind beschrieben — und auch 
von mir erlebt — wo ein Myom nach 1 bis 2 Jahren völlig verschwand. 
Ich habe sogar ein kindskopfgrosses Myom 6 Wochen nach der Castra- 
tion nicht mehr nachweisen können. Auch tritt der Schwund manch- 
mal unter stärkerem Blutabgang, ja unter Ausstossung des Myoms ein. 
Die Menstruation hört auf, wenn allein die Eierstöcke entfernt sind, 
aber auch wenn allein der Uterus exstirpirt ist. Im letztern Falle 
sicherer. Nach der Castration entstehen nicht selten kleine local blei- 
bende Entzündungen. Sind die Ovarialnenenstümpfe entzündet, so 
fungiren die entzündeten Stümpfe der Ovarien für die normalen 
Ovarien, d. h. es kann die Menstruation von Neuem und zwar sogar 
in verstärktem Maasse jahrelang weiter bestehen. Die Operation ist 
also dann, wenigstens vorläufig, nicht erfolgreich. 

Derartige fatale Ereignisse sind nach der Totalexstirpation des 
Uterus nicht möglich, sei es dass die Ovarien zurückblieben oder ent^ 
lernt wurden. Ganz im Allgemeinen wird also die vaginale Totalexstir- 
pation der Castration vorzuziehen sein, denn der Uterus ohne Ovarien 
hat für die Patientin keinen Vortheil — nur Nachtheile. Da nach der 
vaginalen Totalexstirpation Nachkrankheiten: Exsudate, Pelveoperitonitis, 
Uteruskatarrhe, Bauchbrüche u. s. w. fehlen, da alle Fäden entfernt 
wt^den können und das Loch in <ler Scheide fest verheilt, so werden 
auch diese Umstände für die Totalexstirpation und gegen die Castra- 
tion sprechen. 

1) Hei^r: <'. f. G. 1877, Xo. 17; 187S, No. J. Wion. med. Wochenschr. 1878, 
ir». V«>lkiuanirs Vortr. im 1:^8. Börner: IVut8che iiipd. Wocbennchr. 1878. 47. 

K<*i)C<'l : Wim. ni»<l. \Voclu'ii«olir. 1878, .'i. A. Martin: Ikrl. kliii. Woohensf hr. 
ls7H, i:> Kh»iiiwUrht(^r: A !. G XVI. p. 141. Bruntzel: A. f. G. XVI, 

l». 1U7. - Sph»iri'lber»c: I5nül. ärztl. Ziitsilir. 1879, 2:i. Wiedow: A. f. (J. XXII. 

Menzel II. Leppiuunn: A f. a. XXII. -• Hofnieler: Z. f. (i. V. — Antal: 
r. t\ G. \HH'2, M). - ■ Wiedow: h«itr. z. (Jt*b. u. Gyn. (Heijar's Festfuhrift) 188t». - 
Wehnier: /. I. G. XIV, 100. 



Castration bei Myomen. 311 

Allein für die TotÄlexstirpation (Kolpomyomektomie) ist eine geringe 
Grösse des Uterus Bedingung (vgl. Seite 286). 

Nicht geeignet ist die Castration in allen den Fällen, wo das Myom 
an sich Beschwerden macht, also ist sie bei grossen Geschwülsten nicht 
passend. Grosse Myome wachsen auch nach der Castration weiter. 
Namentlich können sie cystisch degeneriren. 

Während man also bei kleinen Geschwülsten zwischen Kolpomyom- 
ektomie und Castration die Wahl hat, ist man nicht selten bei grossen 
Myomen gezwungen, die Castration zu machen. Nämlich dann, wenn 
man der Patientin einen grossen Eingriff nicht zumuthen kann. Nicht 
selten sind Myomkranke so stark anämisch, dass man, trotz des drin- 
genden Wunsches, ihnen zu helfen, nicht die grosse Operation zu unter- 
nehmen wagt. Es ist kein Wagniss, einer Patientin in 5 Minuten, 
ohne irgendwie nennenswerthen Blutverlust, die Ovarien abzubinden, 
wohl aber wäre es ein grosser Fehler, einer elenden ausgebluteten 
Patientin eine schwere Enucleation mit Blutverlust, überhaupt eine lang- 
dauernde Operation in Narcose zuzumuthen. Man wäre mit „vollen- 
deter Technik*^ ein sehr schlechter Arzt, weil man nicht zu berechnen 
verstand, was das betrefifende Individuum aushalten könnte. Der er- 
fahrene Techniker freilich wird zumal bei Aethemarcose , und Berück- 
sichtigung aller Mittel, die den Shock verhüten, mehr zu wagen berechtigt 
sein, als der Anfänger, der nothgedrungen langsam operiren muss. 

Der Entschluss, sich mit dem kleineren Eingriff zu begnügen, kann 
auch während der Operation gefasst werden. Man findet z. B. so 
massenhafte und feste Adhäsionen der Därme an der (ieschwulst, dass 
eine Ablösung technisch kaum durchführbar, jedenfalls enorm gefähr- 
lich erscheint. Das Beste darf nicht der Feind des (iuten sein; ist 
nicht Alles zu erreichen, so begnügt man sich mit der Castration, die 
ja, nach unserer Darstellung, auch zu den radical heilenden Myom- 
operationen gerechnet werden muss. 

Technik der Castration. 

Die Castration bei Myomen ist von der Castration bei der gewöhn- 
lichen Adnexoperation wesentlich verschieden. Wähnend man bei den 
letzteren, wie wir sehen werden, meist mit sehr kleinem Bauchschnitt 
auskommt, darf man bei Mvomen den Schnitt nicht zu klein machen. 
Namentlich verlasse man sich nicht etwa auf die Palpations- Diagnose. 
Es ist ja nicht selten möglich, mit Sicherheit an einem den Uterus 
gleichmässig verj^rössemden Myom die Ovarien zu fühlen, allein Ver- 
wechslungen sind niemals ausgeschlossen. Kleine aufsitzende Myome, 
selbst variköse Erweiterungen des adhärentcn Netzes haben mitunter 
völlig die Form eines Ovariums. Es ist deshalb geboten, den bei jeder 



312 Di*^ Neubildungen der Gebärmutter. 

Laparotomie besten Weg in die Tiefe — den sagittalen Medianschnitt 
— zu wählen. Man sucht mit dem Auge und dem Finger nach dem 
Abgang des Ligamentum latum und rotundum vom Uterus. Hat sich 
die Geschwulst oben entwickelt, so können die Ovarien tief im Becken 
liegen. Oder sie sind anderweitig dislocirt, vom oder hinten auf 
dem Uterus. Ja ich habe auch schon Fälle gesehen, wo ein oder 
beide Ovarien überhaupt nicht zu finden waren. Nicht selten ist ihre 
Form sehr verändert, langgezogen, bandartig oder ödematös, hyjier- 
trophirt, cystös. Das eine, das andere, oder auch beide Ovarien sind 
öfter so auf den Tumor hinaufgezogen, dass ein Stiel, ein abbindbares 
Ligament nicht vorhanden ist. Die Venen im Ligament sind nicht 
selten sehr erweitert. Hebt man aber das Ovarium mit zwei Fingern 
in die Höhe und spannt man das Band, so drückt man das Blut aus 
den Venen heraus. Man zieht das Band über den Finger, es dadurch 
blutleer machend, durch eine dünne, durchscheinende Stelle sticht man 
die stumpfe Nadel hindurch und lässt nach beiden Seiten den Stiel 
umbinden. Man kann auf diese Weise verhindern, dass auch nur ein 
Tropfen Blut verloren geht, (ileich hier bemerke ich, dass ich zu allen 
Umstechungen und Suturen in den Ligamentis latis nur stumpfe Nadeln 
gebrauche. Eine grosse zweischneidige Nadel kann Verletzungen von 
Arterien in der Tiefe machen oder schon gelegte Suturen in der Tiefe 
durchschneiden. 

Die peritonäalen Bänder sind dehnbar, sowohl an sich, als auch 
dadurch, dass sie das Peritonäum nachziehen. Würde man z. B. das 
Ovarium bei kurzem Stiel einfach abschneiden, so könnte man erleben, 
dass sofort eine markst ückgrosse Wunde entstände, weil das gezerrte 
Peritonäum zurückschnellt. Dies sieht man dann, wenn schlecht ab- 
gebunden wird, z. B. so, dass die Ligatur nicht festsitzt, der Opera- 
teur zu kurz davor abschneidet und nun das Peritonäum sich sofort 
aus der Ligatur herauszieht. Dies ist ein Fehler, der nicht vorkommen 
darf. Es ist dann schwierig die Blutung zu stillen, da die spritzenden 
arteriellen (ietasse sich weit zurückziehen. 

Deshalb muss man durch sanftes aber energisches Anziehen des 
Ovariums einen Stiel bilden. Ich nehme jedesmal die Tube mit fort. 
Principiell um das Ilinausgleiten des Stumpfes zu vermeiden, theile man 
den Stiel wenigstens in zwei Theile und binde nach Durchstechung nach 
beiden Seiten ab. Dann wird abgeschnitten und noch eine (iesammt- 
ligatur in die Hinne gelegt. Ist nämlic^h das Band etwas dick, so sind 
die Ligaturen nach dem Al)S(lineiden locker, weshalb es gut ist, noch 
eine (lesammtligatur um den nunmehr saftlosen Stumpf zu legen. 

Zur Fiiitfernung der Ovarien ziehe ich Abbrennen mit dem Paquelin 
\or, und zwar deshalb, weil man dal)ei jeden Best des Ovariums noch 



Castration bei Myomen. 313 

zerstört. Ferner quillt das durch die Glühhitze gekochte Gewebe etwas 
auf, wodurch sich oberhalb der Ligatur ein ;,Pilz^ bildet, der das Ab- 
gleiten erschwert. Zuletzt führt die Brandwunde weniger zu Adhäsions- 
bildung als eine Schnittwunde. Sicher wird der abgebrannte Stumpf 
nekrotisch, er wird einfach resorbirt und verschwindet. Nach dem 
Abschneiden aber wird der Stumpf — man wird sich an des alten 
Stilling's grundlegende Untersuchungen erinnern — noch weiter er- 
nährt. Dann besteht auch die Gefahr der Verwachsung. 

Bei grosser Schwierigkeit d. h. bei Adhäsionen und so bedeutenden 
Verwachsungen, dass man das Ovarium entweder zunächst gar nicht 
findet oder doch aus den Adhäsionen nicht herauszulösen vermag, 
wende ich folgendes Verfahren an : ich suche den sich durch das Liga- 
mentum rotundum markirenden Uteruswinkel auf und präparire mich 
hier, dicht am Uterus oder Tumor, zwischen doppelten Unterbindungen 
abschneidend, nach unten. Bald gelangt man nach Durchtrennung der 
oberen dickeren Partie am Uteruswinkel in die dünneren Partien des 
Ligamentum latum. Zieht man jetzt an dem Convolut von Strängen 
und Häuten, in welchen das Ovarium liegt, so kommt man auch von 
unten an das Ovarium, und jetzt gelingt es leicht, sich zu orientiren, 
das Ovarium herauszulösen und nach Abbindung der peripheren An- 
satzstelle zu entfernen. 

Hat man beide Ovarien entfernt, wobei nicht -jin Tropfen Blut in 
den Bauchraum gelangen darf, so lässt man den Tumor zurückfallen, 
beobachtet noch einmal die Ligaturen oder betupft sie, wenn man sie 
nicht sehen kann, mit einem trockenen Gazetupfer. Ist kein Blut zu 
bemerken, so schliesst man die Bauchhöhle. 

Auch bei dieser Operation erleichtert ein Nachhelfen von der Va- 
gina aus d. h. ein Druck gegen die Geschwulst oder die (iegend, wo 
das Ovarium Hegt, das Auffinden und Abbinden der Ovarien ungemein. 

AbtragiiD^ gestielter Myome^). 

Sitzt ein Myom gestielt auf dem Uterus, so wird eine Ligatur um 
den Stiel gelegt, der Tumor wird abgeschnitten, der Uterus versenkt, 

*) Peau: Hysterotomie De l'ablation etc. Paris. Delahaye. 1873. — He^ar: 
Berl. klin. Wochenschr. 1876. -Billroth: Wien. med. Wochenschr. 187(>, 1; 1877, 
40. — Kaltenbach: Z. f. G. 1877, p. 18(); 1884, X. — Schröder: Berl. klin. 
Wochenschr. 1877. Z. f. G. VIII, 141; X, 150. (\ f. G. 1879, p. 520. — Dorff: C. f. 
(i. 1880, No. 12. - Kanprzik: C. f. G. 1881, No. 11. — Czerny: C. f. G. 1879, p. 519. 
- FrltRch: Hrosl. ärztl. Zeitschr. 1883, 1. — Rose: Deutsche Zeitfichr. f. Chir. 
XIX, 1, u. XXV, 4. 5. — Hofmeier: Myomotoniie. Stuttgart 1884. — Breisky: 
Zeitechr. f. llcilkd. V. — OLthausen : Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1881, p. 171. — 
KU8ter: C. f. G. 1884, 1. — Hamburgrer : (Freund) C. f. G. 1882, 31. — Dirner: 
C. f. G. 1887, 78. — Fehlingr: Württemb. Corr.-Bl. 1887, 1- 3. — Lebedeff: A. f. 



314 i^i*i Neubildungen der Gebärmutter. 

der Bauch vernäht und die Operation ist fertig. Nur sind noch einige 
Kleinigkeiten zu berücksichtigen. Dicke Stiele werden durchstochen, 
sodass man den Stumpf in 2 — 3 Theilen abbindet. Der Stiel ist leider 
oft sehr brüchig, sodass die Ligatur durchschneidet, dann muss man 
direct im Uterus kreuz und cjuer durchstechend, die Blutung stillen 
bezw. die Wunde schliessen. GesammtUgaturen empfehlen sich durchaus 
nicht ; eine mit aller Kraft zugeschnürte Ligatur kann nach Abtragung 
der Geschwulst durch Ausbluten des Stumpfes und Verdrängung der 
Gewebssäfte völlig locker liegen. Der Rest muss pilzartig hervorragen, 
damit die Ligatur ja nicht abgleiten kann. 

Sitzt der Tumor sehr oberflächlich, sodass über ihm nur Peritonäum 
mit — in diesen Fällen oft dilatirten — Gefässen sich befindet, so legt 
man eine lockere Schlinge vorsichtig um den Stiel, führt einen Schnitt 
gerade über den kleinen Tumor, schält ihn subperitonäal aus und 
zieht nun die Schlinge des Fadens fest zu. Es bleibt dann der ganze 
Peritonäalüberzug zunächst zurück. Diesen kann man beliebig stutzen, 
zurechtschneiden, oder mit feinen Fäden zusammennähen. L«^t der 
Tumor grösser, so umschneidet man auch kreisförmig den Tumor, fasst 
ihn mit der Hand oder der Zange an, schiebt das Peritonäum zurück 
und schnürt die Peritonäalmanschette zusammen. Bei Blutung wird 
umstochen. 

Anskemunjur (Enuclcatioii) der Myome ans dem Uterasparenchym. 

Liegt die (leschwulst etwas tiefer im Parenchym, sodass sie nicht 
gestielt sondern mehr breitbasig aufsitzt, so wird, um die Operation 

(i. XXX, 1. — Orthmauu: Deutsche med. Wochenuchr. 1887, 12. - Mcoladoni: 
Wien. med. Presse 1887, 10 11). — Zweifel: Die Stielbehundlung bei Mjomektomie. 
Stuttgart, Enke, 1888. — Fritsoli : 60 Laparomyomotomien. iSammlimis: klin. 
Vortr. 330. ('. f. (J. 181)0, Heil. 50. ibid. 1891, 361. — Albert: Wien. med. Presse 
1S89, 2. - Braun: Wien. med. Presse 1880, 1217. — KÜHtner: Petersb. med. 
Woebeuschr. 1880. No. 13. - Landau: C. f. (i. 1S80, 16t). - Leiter: Diss. Jena 
1880. -- I^')hlein: Herl. Klinik 18S8, 2. — Sängrer: (\f. (^.. 1889, 207. — Schmal, 
fnsj*: Heitr. zur Oeb. u. (ivn. (Hiyars Festschrift) 1880, 6. Späth: C. f. <i. 
1>>80, 600. -- Asher: Z. f. (i. XX. — Bieroth: Diss. Bonn 1889. — Boi»lenx : 
('. f. (i. 1800. Beil. 64. - Braun v. Fernwald: Beitr. zur Laparot4)mie mit be- 
sonderer Berürksicbtijnin«; der eonservativen Myomotomien. Wien 1890. — Bflehel : 
Diss Bern 1800. Rrfmlehi: Beitr. z. klin. Phir. 1890, VI, 441. — Leopold: 
A. t. (i. XXXVIII. — Lohlein: (Jynäkol. Ta^re.'^frafren 1890, I. Deutsche med. 
WiM-henschr. 1891, 2. Martin: Z. f. (J. XX. 01»hau»en: Z. f. (;. XX. - 
RydyKi^T: Wien. klin. W..ehenscbr. 1800. 10. Saurenhaas : ('. f. i\. 1890, 10. 
- Fowler: ibid 207 - Kell}: (\ f. G. 1801, 431. — fhrohak : ibid. 169. - 
Brennerke: Z f (i XXI. 1 Besselmann: (V t (J. 18tH. 8.38 Kikkert: 

Di«*?* Leiden ISOl - ZIetrensperk : ('. f. (i. IHOl. 043. -- Tlielen: ('. f. (i. 1891. 
240 - Ehrendorfer: C. t <i 1802, p. :>13. — Alhert : Wien. med. Presse 181«, 
1161. - Hauäer: A. f. (i. 1892, p. 222. Leopold: A. f. G., p. 181. 



Enucleation der Myome. 315 

blutleer machen zu können, der Uterus unten von der Hand eines Assi- 
stenten gut zusammengedrückt. Der Uterus wird hervorgezogen, mit 
steriler Gaze umstopft, sodass kein Blut in den Bauch zurückfliessen 
kann. Dadurch spart man sich die Toilette. 

Die sog. Präventivgummiligatur habe ich völlig verlassen. Ich halte 
sie für falsch, da es viel sicherer ist, die Blutung direct zu stillen. 

Man schneidet quer über den Tumor, sogar in den Tumor, um 
gleich die Kapsel und den Tumor sowie ihre Grenzen auf der Schnitt- 
fläche übersehen zu können. Sodann schalt man den Tumor dreist aus 
seinem Bette aus. Es ist dabei wichtig, dass man schnell in die lose 
Kapsel kommt, d. h. in die Gegend, wo das Ausschälen leicht und 
schnell gelingt, in das grobmaschige Gewebe dicht am Myom. Dies 
gelingt am besten, wenn man gleich sehr tief schneidet und sich nicht 
etwa langsam auf das Myom hinpräparirt. Im letzteren Falle kommt 
man leicht in eine falsche Schicht, zerreisst den Uterus und kann das 
Myom nicht schnell auskernen. Das Myom markirt sich vom Uterus 
durch blassere Farbe. Nur wenn das Myom abgestorben, ist es blutig 
imbibirt und sieht dunkelroth aus. Ist der Tumor nicht leicht aus dem 
Bauche heraufzubefördem, so muss man Instrumente anwenden. Dazu 
sind viele Zangen und compUcirte Methoden erfunden. Ich benutze 
einfach zwei metallene Pfropfenzieher. Dadurch, dass der Gang, der einge- 
bohrt \md, gewunden ist, blutet er nicht. Der Pfropfenzieher reisst auch 
nicht aus. Namentlich wenn man 2 Stück sich kreuzend einbohrt, kann 
man stark, ohne zu verletzen, ziehen. Wer einmal diese einfache 
Methode gebraucht hat, wird alle Zangen etc. verlassen. Bei der Aus- 
schälung eines Myoms reisst man mitunter die Uterushöhle an. Dies ist 
nicht zu vermeiden. Die Höhle wird mit Sublimatlösung ausgewischt 
und mit einem Jodoformgazestreifen, dessen Ende in die Vagina heraus- 
geleitet wird, ausgestopft. Nunmehr vereinigt man zunächst die zer- 
rissene Uterushöhle mit Katgutnähten und sodann die Kapsel : die nach 
Herausschälung des Myoms entstandene Höhle. Dabei berücksichtigt 
man die tiefen Ecken und Buchten, um überall die Wände gut anein- 
ander zu bringen. Im Allgemeinen näht man in sagittaler Richtung, 
da die Gelasse von der Seite kommen. Das Ende macht die Naht 
der Uteruswunde. Ist zuviel „Wand'' vorhanden, so resecirt man einen 
Theil der Myomkai)sel, damit eine glatte Wunde entsteht. Wie beim 
Kaiserschnitt, wird fest vereinigt. Wo etwa noch Blut ausströmt, 
werden noch einige Nähte, am besten sich in einem Winkel mit den 
früheren kreuzend, gelegt. Nach sorgfältiger Säuberung versenkt man 
den Uterus und schliesst die Bauchhöhle. Vortheilhaft schien es mir, 
die grosse Wunde, wenn sie vom sass, durch eine oder zwei Bauch- 
nähte mit zu fassen und vom an den Bauchdecken angepresst zu 



316 I^i^ Neubildungen der (febärmutter. 

fixiren, dadurch einer Retroflexion und einem Nachsickem von Blut 
vorbeugend. 

Obwohl nach unbeabsichtigter Eröffnung der Uterushöhle bei der 
Ausschälung die Schleimhaut des Uterus mit Carbolsäure verätzt, die 
Höhle mit Jodoformgaze nach der Vagina hin drainirt und das Ge- 
schwulstbett sorgfaltig vernäht war, bildete sich einige Male eine Eiterung 
im Geschwulstbett. 

Der Eiter ging nebst Ligaturen per vaginam ab. In anderen Fällen 
öffnete sich nach Fixation am Bauch in der Bauchschnittwunde ein 
Abscess, aus dem Ligaturen abgingen. Man konnte von hier nach der 
Vagina durchspülen und sondiren. 

Die Methode der Enucleation hat August Martin erfunden. Ich 
habe in dieser Weise aus verschiedenen Stellen eines Uterus schon 
fünf und sechs kleine Myome entfernt, sodass der Uterus zunächst eine 
ganz unregelmässige Form hatte. Nach Monaten gewinnt er seine 
natürliche Form wieder, selbst glücklich endende Schwangerschaften 
sind nach solchen Operationen von mir und Anderen beobachtet. 

Noch möchte ich bemerken, dass die Schnittführung bei der Enu- 
cleation nicht unwichtig ist. Ich schneide stets in der Richtung der 
(lefasse, also im Fundus mögUchst quer, und zwar aus zwei Gründen, 
erstens verletzt man selbstverständlich weniger Gefässe und zweitens 
liegen dann die Suturen rechtwinkelig zu den Gefassen. Man hat also 
den Vortheil, dass man sicher jedes (iefass bei der Naht umbindet. 
Unten am Parametrium schneide ich senkrei'ht, weil auf diese Weise 
wiederum die aufsteigende Uterina vermieden resp. sicher l)ei der Naht 
umhunden wird. 

Die P^nucleation ist deshalb eine rationelle Operation, weil sie das Pa- 
thologische entfernt und das (iesunde zurücklässt. Sie ist aber l>ei grossen 
Myomen — ich habe sie selbt bei mannskopfgrossen Geschwülsten mit 
Glück gemacht — nicht so gut als bei kleineren Myomen ausführbar. 

Die Blutstillung im (leschwulstbett gilt als schwierig. Seit ich die 
rationelle Schnittführung mache und principiell die Präventivligatur 
weglasse, ist mir die Stillung stets leicht gelungen. 

Findet man njuh AusliKsung des grossen diagnosticirt«n Myoms 
noch kleine Myome, so macht man, wenn möglich, keine neue äussere Ver- 
let/un«;. sondern sucht von dem (Jeschwulsthett aus sich „subcutan" nach 
dem andern Mvoiii hinzuarbeiten. Sieht man zerstreute kleine Mvome, 
^Myomkcime", so entfernt man lieber den ganzen Uterus, da kleine 
Myome zu grossen werden können. Die Hoffnung, dass nach Auslösung 
eines Myoms ein Krnälirungsmangel im l'terus nun die anderen Keime 
nicht weiter wachsen lässt, hat sich leider nicht bestätigt. Ich hal)e 
selbst eine zweite Myomectomie in einem solchen Falle machen müssen. 



Präparatorischc Abtragung des Myoms. 317 

Präparatoiische Abtragriuigr des Myoms. 

Muss man wegen der Grösse der Geschwulst oder wegen multipler 
Geschwülste den Uteruskörper entfernen, so hat man namentlich zwei 
Methoden: die Amputation des Uterus und die Totalexstirpation des 
Uterus vom Bauche aus. 

Man hat früher die Operationen, bei denen die Uterushöhle eröffnet 
wurde, für gefahrlicher gehalten als diejenige, bei denen die Uterus- 
höhle geschlossen blieb. Von dieser Ansicht gilt der Satz: Post hoc 
non propter hoc! Weil im Allgemeinen die Operationen mit Eröffnung 
der Uterushöhle schwere, langdauemde, blutreiche waren, ergab die 
Statistik dabei mehr Todesfälle. Ich habe in den letzten Jahren die 
eröffnete Utenishöhle nicht mehr ausgeätzt, weil ich nicht glauben kann, 
dass ihr Inhalt gefährlich ist. Die Erfahrungen sprechen ebenso wie die 
neueren bacteriologischen Untersuchungen dafür, dass die Uterushöhle 
aseptisch ist. Das Ausbrennen, Ausätzen, Ausschneiden der Schleimhaut 
habe ich den allgemeinen Anschauungen folgend früher auch mitge- 
macht. Doch halte ich es nicht mehr für nöthig. Und wenn die 
Scheide mit SubUmat einige Tage lang ausgespült ist, so wird auch der 
Inhalt des Cervix nicht gefährlich sein. Die zurückbleibende Sublimat- 
lösung desinficirt höher hinauf bis in den Cervix. 

Bei diesen Operationen haben wir allmählich, was Beherrschen der 
Blutung anbelangt, eine sehr grosse Sicherheit erlangt. Auch hier kann 
man blutleer operiren, wenn man nur davon abstrahirt, die ;,Präventiv- 
gummiUgatur^ zu gebrauchen. Sie schnürt die Ligamente zusammen, 
verändert die anatomischen Verhältnisse, raubt die Uebersicht über das, 
was man abbinden und durchschneiden will. Sie ist nicht einmal sicher, 
gleitet ab, und wenn auch der erste Schnitt blutleer gemacht werden 
kann, so treten doch Nachblutungen leicht ein. Man ist ausserdem 
nicht in der Lage, den Stumpf beUebig klein zu machen, da über der 
Gummiügatur ein grosses dickes Stück zurückbleiben muss. Kurz die 
Präventivligatur ist eine primitive, von der Technik ., überholte*^ Methode. 
Es ist nun zunächst die Thatsache zu constatiren, dass man durch 
Abbindung der zuführenden Gefässe im Stande ist, dem Tumor bezw. 
dem Uterus jede Blutquelle völlig abzuschneiden. Hat man richtig 
unterbunden — Spermatica und Uterina — so ist die Schnittfläche 
des Uterus weiss und blutet nicht. Blutet sie, so ist eine oder die 
andere Uterina nicht gefasst. 

Zunächst muss man beiderseits die Ligamenta lata wenn möglich 
I)eripher vom Ovarium abbinden. Dies gelingt auch, wenn ein intra- 
ligamentäres Myom bis dicht an den Beckenrand herangeht. Zwischen 
dem Becken und dem Myom muss man sich nach unten hin arbeiten. 



:i I >^ 



IMe NeubiMunircn der (T»*bärnmtt«*r. 



Km wini (l;iK My<»in mit der linken Hand des Operateurs stark nach der 
n^'liten Seite ^ezo^en. Dadurch spannt sich das Hnke Ligamentum latum 
an. Nim durchsticht man das Ligamentum latum so, dass man hei der 
ersten Ligatur die Spermatica fasst. Ein Assistent knüpft sofort diese Fä- 
den. KiiM^ feste l'incette, die nicht abgleiten kann (Adnexklammer Fig. 1 70). 

lasst das Ligamentum latum central dicht am Tumor. 
Ich habe zu diesem Zwecke eine Pincette ccmstruiren 
lassen, die nach Art des Cranioclastes gearbeitet ist. 
Was diese Adn exklamm er fasst, gleitet niemals her- 
aus. Wird die Adnexklammer angelegt, so \^irkt sie 
}Hi\\7. sicher hämostatisch, andererseits kann man mit 
ihr die (Jewebe, wie an einem Zügel, erheben. Bei 
Kaiserschnitten , Myomoi>erationen , Tubargravididäten 
untl üheralL wo es auf sichere, schnelle und voll- 
ständige Massencompression des (iewebes ankommt, 
tliut tue Adnexklammer vorzügliche Dienste. Mit einem 
Schecrensohnitt wird zwischen Adnexklammer und Un- 
terbindung das Ligamentum durchtrennt. Der Assi- 
stent luingt durch Ziehen an der peripheren Ligatur, 
also durch Abziehen des lateralen Endes des Liga- 
mentum latum nach der Seite die Schnittwunde stark 
zum Klaflfen. Jetzt beginnt das Präpariren. Man schnei- 
det schräg nach unten nur einen Centi meter wei- 
ter gegen die Portio. Fernere Adnexklammem fassen 
den centralen Th(*il des Ligamentes dicht am Tumor, 
oder die Finger der linken Hand drücken sich auf die 
lilutiMidc Stelle des Tumors und verhindern so den AusHuss von Blut aus 
{\v\ (icschwulst. Schnell und sicher wird di<» peri[)here Wunde des Liga- 
mentes zusammengenäht. Bei der Um.stechung und Zubindung wird 
man eine nur 1 cm lange Wunde schnell schliessen können. Fasst 
man wenig (lewel)e, so bleibt die Ligatur fest und sicher. Ist die 
Wundtläche breit, so wird die Nadel von der hinteren Peritonäalseite 
her eingestochen, in der Mitte der Wundfläche herau.sgeiuhrt, sofort da- 
neben wieder eingestochen und durch die vordere Hälfte der Wunde 
aus der vorderen Peritonäalfläche des Ligamentum latum wieder heraus- 
geführt. Knüpft man nun, so wird die Mitte der Wunde herabgedrückt 
und die Peritonäiilränder liegen gut aneinander. Steht die Blutung 
ni<ht vollkommen, so wird noch eine Sutur gelegt. Erst nach völ- 
liger Blutstillung wird weiter nach der Portio geschnitten und 
wieder genäht. 

Ist man sd tief, dass der Tumor bis an das Scheidengewölbe los- 
gelöst i>t. so beginnt man auf der anderen Seite. Auch hier präparirt 




170 

l»i (\i««i<*rt. 



Präparatorische Abtragung des Myoms. 319 

man sich, jeden durchschnittenen Centimeter sofort vereinigend, bis auf 
das Scheidengewölbe herab. Nun vereinigt ein nach oben convexer, das 
Peritonäum 3 — 4 Centimeter oberhalb der Blase durchtrennender Schnitt, 
die beiden seitlichen Schnitte. Dann hängt die Cieschwulst nur noch 
an der Portio bezw. an dem beweglichen Scheidengewölbe. Der 
Tumor wird erhoben und hervorgezogen, vom und hinten gehen bogen- 
förmige nach oben convexe Schnitte über und in den Cervix. Diese 
Schnitte treffen keilfiirmig zusammen. Der Uterus blutet nicht mehr. 
Man vernäht ihn fest subperitonäal, und näht dann das vom abgelöste 
Peritonäum, nachdem die Fäden im Cervix gekürzt sind, über die ver- 
einigte Cervixwunde hinweg auf die hintere Fläche des Vaginalgewölbes 
mit fortlaufender Katgutnaht auf. 

Bei der beschriebenen Methode schneidet man den Uterus unter- 
halb des inneren Muttermundes durch, es bleibt also nur ein sehr 
kleiner Rest — circ^ IV2 bis 2 cm von der Portio zurück. Demnach 
ist es auch nothwendig vom vorsichtig zu eein, dass nicht etwa der 
Blasenvertex mit abgeschnitten wird. (Beiläufig will ich bemerken, dass 
das Unglück nicht gross ist. Man näht die Blase mit Lember tischen 
Nähten zusammen und legt einen Verweilkatheter ein.) Andererseits 
hat man bei dem tiefen Abtragen des Uterus den Vortheil, dass man 
in einer Gegend amputirt, wo das Peritonäum schon lose und ver- 
schieblich ist. Es gelingt deshalb leicht, das Peritonäum über die 
Schnittfläche zu ziehen und es so festzunähen, dass das Peritonäum 
über dem Uterusstumpf liegt. 

Diese Methode der Stumpfversorgung ist von Chrobak als soge- 
nannte „retroperitonäale Stielversorgung" besonders em- 
pfohlen. Um sicher vor Secretansammlung zu sein, legt Chrobak 
einen ;, Jodoformdocht" in den Cervix, dieser Docht hängt in die 
Scheide herab. Ich halte zwar diese Drainage nicht für nothwendig, 
habe mich aber in einer grossen Reihe von Fällen von der Richtigkeit 
der Anschauungen Chrobak's überzeugt. 

Meine präparatorische Methode lässt auch nicht bei Entwicklung 
eines Tumors im Ligamentum latum im Stiche. Man arbeitet sich 
schneidend und nähend an der Seite in die Tiefe und macht sich durch 
Anziehen der seitlichen Ligatur und Wegdrücken des Tumors die tieferen 
Stellen des Wundtrichters zugänglich. Selbst enorm blutreiche telean- 
giektatische Angiomyome habe ich in dieser Weise mit grosser Sicher- 
heit ohne Blutung exstirpirt. 

Man hat früher die extraperitonäale Stumpfversorgung vielfach aus- 
geführt. Sie ist fast allgemein verlassen. Bei der retroperitonäalen Methode 
und der Totalexstirpation sind Resultate erreicht, die den bei der extra- 
peritonäalen Methode gewonnenen gleichkommen, ja sie übertreffen. 



320 t)ie Neubildungen der GebÄrumtter. 

Die Nac'htheile der extra])eritonäalen Stumpfversorgimg: lan^e 
Nachbehandlung, Offenbleiben der Wunde, Bauchhemien, Bauchfisteln, 
langsames Abgehen der Fäden, langdauemde Eiterungen, sprechen so zu 
Ungunsten der extraperitonäalen Methode, dass sie wohl bald zu den 
historischen gehören wird. Hier ^ie bei den Ovariotomien ist die extra- 
peritonäale Methode eine „Uebergangsmethode'^ gewesen. 

Die abdominale Totalexstirpatioii. 

Mit der eben beschriebenen Methode tritt in Concurrenz die Total- 
exstirpation des myomatösen Uterus. Man kann apriorisch sagen : der 
kleine zurückgelassene Rest des Uterus bietet keine Vortheile für die 
Patientin. Dass das Loch nach totaler Exstirpation keine schädlichen 
Folgen bedingt, wissen wir von unzähligen Totalexstirpationen des car- 
cinomatösen Uterus. Wenn also der Kranken durch die Totalexstir- 
pation für die Zukunft Vortheile erwachsen, so werden wir prindpiell 
die Totalexstirpation vorziehen. 

Nun steht fest, dass die Nachbehandlung bei Totalexstirpation 
leicht ist und dass bei keiner abdominalen Myomoperation die Heilung 
eine so definitive und vollkommene ist, wie nach der Totalexstirpation. 
Schon der Umstand, dass alle Ligaturfäden per vaginam abgehen oder 
entfernt werden, dass sie, namentlich bei Gebrauch des Katgut einfach 
verschwinden, wiegt schwer. That^ächlich fehlen gerade nach Totalexstir- 
pation Schmerzen und Beschwerden beim Stuhl, beim Uriniren, bei Gehen 

und Anstrengungen, Exsudatbildungen und chronische 
Peritonitiden. Für die Kranken ist also ohne allen Zwei- 
fel die Totalexstirpation die vortheilhafteste Methode. 
Aber die Totalexstiq)ation dauert länger als die 
retroperitonäale Versorgung. Das Auslösen der Por- 
tio aus der Scheide macht eine grosse Anzahl Su- 
turen nothwendig. Ist also die Patientin schwach, 
kommt es auf jede Minute Zeit an, so wird es doch 
wohl rationell sein, der Operation den Vorzug zu 
geben, die kürzere Zeit dauert. Ist namentlich die 
Scheide nicht gut zu reinigen, oder nicht sorgfaltig 
auf alle Fälle gereinigt, so bedingt die Totalexstir- 
^'** pation vielleicht Gefahren. Al>er gewiss ist sie die 

S c li V i il H n X 1* i if (* r. 

Methode der Zukunft. 
Das Verfahren ist folgendes: Es wird zunächst der Tumor in der- 
sell>en Weise von den Ligamentis latis abgetrennt, wie bei der Ampu- 
tation. Ks ist wichtig, seitlich so tief wie irgend möglich zu gehen, 
denn erst dann wird der Tumor und die Scheide ganz beweglich, wenn 
der Tumor nur noch an der Scheide hängt. Jetzt schiebt der Assistent 




Die abdominale TotalexstJrpation. 321 

meinen „Scheidenzeiger*' (Figur 171) in die Scheide ein. Das Instni- 
ment ist 3 cm breit und 34 cm lang, es hat die Form eines sehr langen 
und sehr schmalen Hodgepessars. Es ist gebogen wie mein Uterus- 
katheter grössten Kalibers. Liegt die Kranke auf meinem Bock, so 
sind die äusseren Genitalien leicht zugängUch, und der Scheidenzeiger 
kann gesenkt werden, um mit der Spitze das hintere Scheidengewölbe 
zu erhel)en und zu markiren. Ist das Instrument, vom Assistenten ge- 
halten, in der Scheide, so sucht man es in der Bauchhöhle hinter dem 
Uterus auf. Ein kleiner Querschnitt im Lumen des Scheidenzeigers er- 
öffnet die Scheide. Man sieht das blitzende Instrument im Loch. Jetzt 
wird zunächst die untere hintere Scheidenwunde umstochen. Der Faden 
— geknüpft — dient als Zügel, an dem man die Scheidenwand erhebt. 
Nach rechts und links schneidet man weiter, stets das Geschnittene sofort 
abbindend. Hängt der Uterus bezw. der Tumor nur noch an der vor- 
deren Scheiden wand, so setzt man einen scharfen Haken oder eine 
Muzeux'sche Zange in die vordere MuttermundsUppe ein und zieht 
sie kräftig an. Ein Querschnitt unmittelbar vor der vorderen Lippe 
trennt die Scheide durch. Die Schwere des Tumors bewirkt die Lösung 
von der Blase, auch das Peritonäum reisst durch oder wird durch- 
geschnitten. Man vereinigt genau rings herum das Peritonäum mit 
der Scheide. Jetzt knüpft man alle Suturen an den Scheidenzeiger an, 
versucht auch, ob ohne Zerrung die Stümpfe des Ligamentum latum 
unten zu fixiren sind. Ist das nicht der Fall, so schneidet man die 
obersten Ligaturen kurz ab. Die unteren zieht man in die Scheide 
und legt vom Abdomen aus einen Fächertampon, dessen Ende aus der 
Vulva herausragt, auf das Loch in der Tiefe. Der Tampon wird am 
sechsten Tage entfernt. Auch eine quere Xahtvereinigung der gegen- 
überUegenden Peritonäalflächen , gerade so wie es Freund bei seiner 
ersten Totalexstirpation angab, kann gemacht werden. 

Wenn man den Scheidenzeiger nicht anwenden >\ill, so kann auch 
eine lange Komzange gebraucht werden. Ja, neuerdings mache ich 
einfach einen Längsschnitt gerade in der Mitte über den Cenix hinten. 
Wird der Tumor stark antevertirt, so bringt die in die Höhe steigende 
Portio diesen Schnitt zum Klaffen, sodass man sofort orientirt ist. Ver- 
suchsweise habe ich die Operation auch umgekehrt gemacht, sodass ich 
zunächst den Uterus vom vorderen Scheidengewcilbe ablösste. Diese 
Methode ist zwar sicherer lietreffs der Verhütung einer Ureterverletzung, 
aber unsicherer betreffs der Verhütung der Blutung und des Rückflusses 
aus der Vagina nach ol>en. 

Bei der l mstechung der Parametrien darf man nicht dreist weit 
nach aussen nähen, weil dabei die Ureteren gefasst werden können. 

Die Methoden: erst den Uterus oben zu amputiren und dann 

FiitMoli. Krnnkhmton dor Franon. 7. Anfl. 21 



322 ^^ie NVubildun^en der (TcbMrmntti'r. 

vaginal die Portio zu entfernen, sind unvollkommene, schlechte, ver- 
altete Verfahren. 

Ich habe auch den hochschwangeren Uterus dreimal mit (jlück in 
dieser Weise exstirpirt. Einmal den Uterus mit dem intrauterin liegen- 
den abgestorbenen Kinde. 

Enncleation ans dem Li^amentam latum und Sobserosinm« 

Viele und leider oft recht grosse Myome entwickeln sich in einzelnen 
Knollen unterhalb des Peritonäunis in das Ligamentum latum hinein. 
Sowohl weiche als harte cystische oder theilweise abgestorbene Myome 
gelangen tief hinter der Scheide herab, sodass der Muttennund nicht 
oder kaum an der Symphyse hoch oben zu erreichen ist. Auch wächst 
das Myom mehr nach einer Seite, dann iühlt man den Uterus sehr 
verdrängt in der anderen Seite. Es werden Mastdarm und Blase so 
beeinträchtigt, dass schwere Obstruction und gestörte Urinentleening 
die Kranken aufs Aeusserste (juälen. Dagegen können bei diesen (ie- 
schwülst(»n Blutungen fehlen. Deshalb hat auch hier das Ergotin oder 
die Castration keinen Sinn. Diese Myome müssen schon wegen ihrer 
(in'jsse operirt werden, wenn auch die (iefahr gross ist. 

Von grossem Nutzen ist aucli hier die Beckenhochlagerung. Dabei 
sinkt die (Geschwulst, die ja nicht am Knochen festsitzt, nach unten 
aus dem Becken heraus und in die Abdominalhöhle hinein. 

Sieht man. wenn auch nur andeutungsweise, über der Geschwulst 
das Ligamentum latum, so sucht man sich das äussere Ende am 
Beckenrand und das innere am Uterus auf. Dann verfahrt man in der 
S. ^JIT beschriebenen Weise. 

Sielit man die Ligamenta lata nicht, hat sich also der Tumor so 
entwickelt, <lass <ler obere Rand des Ligamentum latum vom oder — 
häutiger noch - hinten auf dem Tumor liegt, so darf man nicht ver- 
gessen, dass dort auch die grossen Gefässe liegen. 

Man trennt das Beritonäum über der (ieschwulst und erfasst diese 
direct oder mit Pfropfenziehern. Nun aber reisst man nicht etwa schnell 
und plötzlich den Tumor heraus, auch dann nicht, wenn man beim 
Ziehen merkt, dass der Tumor nur lose in seinem Geschwulstbett liegt. 
Vielmehr erhebt man den Tumor und schiebt auf ihm das Peritonäum, 
die Kapsel, nach unten. Wo sie fester sitzt, wo ein Strang gefühlt 
oder ^M'hoben wii<l, der zu zerreissen dnjht, da wird umstochen und 
abgebunden und erst dann durciisclmitten. Denn in dem Strange kann 
ein •:rn>sKs (icfäss Herren, das deshalb nicht als solches erkannt wird, 
weil bei der Zerrung das Blut ausgedrückt ist. Man operirt also blut- 
leer und hält an den Fäden wie an Zügeln die Kapsel fest, sodass 
man sie >pät«r anspann»*n und erheben kann. Langsam ringshenim 



Enucleation aus dem Li^anieiitiuu latiini und SubseroMiuiu. :-{23 

abbindend, abreissend, abschneidend, lockert und hebt und löst man 
den Tumor mehr und mehr, bis er völlig ausgelöst ist. Blutet es stark, 
so vergesse man nicht, dass starke Blutungen nicht parenchymatös sind, 
sondern aus einem Gefäss kommen. Dies Gefäss muss man suchen, 
fassen und unterbinden. 

Geht man langsam und vorsichtig vor, so kann eine grosse Blutung 
kaum eintreten. Als man früher noch den ganzen Tumor herausriss 
und den grcissten Vortheil im schnellen ()|)eriren suchte, ging viel Blut 
verloren. Es L^t wiederholt nöthig geworden, die enorm blutende Höhle 
nur wegen der imminenten Verblutungsgefahr mit (iaze auszufüllen, zu 
tamponiren. Gewiss nicht ein technisch hochstehendes Verfahren! 

Ehe ich die Enucleation in der Weise mit vorsichtiger Erhebung 
und Abbindung aller Stränge machte, ist es auch mir zugestossen, dass 
ich die Höhle ausstopfen musste. Diese Ausstopfung ist keine Drainage, 
sondern eine Tamponade. Ifei den Umstechungen in der Tiefe muss 
berücksichtigt werden, dass der Ureter gefasst werden kann. 

Meist fällt die Peritonäalhöhle so zusammen, dass man sie einfach 
an die Unterlage andrückt, das Ueberflüssige resecirt, und durch eine 
fortlaufende Tabaksheutelnaht das Loch abschliesst. 

Muss man tamponiren, w^as bei der besseren Technik immer seltener 
nothwendig ist, so fragt es sich nur, wo man das Loch für das Tam- 
ponende lassen soll, d. h. ob man den Bauch auflassen oder die Scheide 
aufschneiden und den Bauch zunähen soll. Beides hat (iründe für sich. 
Bleibt der Bauch auf, so s]>art man sich ein Loch in der Vagina, das 
sich meist bald verengt, sodass die Entfernung des Tampons schwierig, 
wenigstens sehr schmerzhaft ist. Dagegen hat man den Vortheil, das 
Loch an der tiefsten Stelle angelegt zu haben, sodass nach Schluss der 
Bauchwunde der Abäuss nach unten gesichert erscheint. 

Man muss im gegebenen Falle nach den Verhältnissen sich richten. 
Reisst z. B. die Kapsel überall ein, ist sie fetzig und somit ein sicherer 
Abschluss nach der Bauchhöhle nicht vorhanden, reicht die Höhle 
ausserdem aber tief herab, ist also der Weg bis zur Bauchwunde lang, 
bis zur Vagina kurz, so leite man das Ende des Fächertam|K)ns aus 
der Vagina heraus. 

Di«' Technik dieser Tamponade ist folgende: Ein grosser 
(razel»au*^:h wird in die Tiefe der Höhle eingedrückt und fest angedrückt, 
dadurch wölbt sich die Höhle stark nach der Vagina vor. Nach noch- 
mali(;er >ätilierung der Scheide wird ein an den Finger angedrücktes 
Me8H!;r in die Scheide geführt. Mit dem Messer durchschneidet man 
von der hinteren MuttermundsUppe an sagittal die durch den Gaze- 
bauM:h l>ewirkte vaginale Hervorwölbung. Man fühlt \mm Schneiden 
t^ifort. rbiH<» man gegen die Gaze schneidet. Nunmehr wird das Messer 

21* 



'\'l I Die Nf»ubil(iuni»:tn der Gebftnniittcr. 

iMitlVnit. Kino Tincotte wird jetzt von der Scheide aus neben dem 
l'ui^rr diuvh das Loch geschoben. Der (lazebausch wird nach oben 
ht'ruusmv.o^en. Uie geöflnete Pincette ert'asst das Ende des ;,Fäclier- 
tumpoUN" in der Wundhöhle und zieht es in die Vagina. Das grosM«, 
di»r Hohle t^ntspreohende C'onvohit des Fächertampons, an den nöthigen- 
lulli «»in /.weiter angeknüpft ist. wird in die Wundhöhle eingepresst. 
Niu'h meinen Krt'ahrungen ist es nun ziemlich gleichgültig, ob man 
{\v\\ SmcIn der (ieschwulst über dem Taminm vereinigt oder nicht. Im 
rt'.lrK'u Kalif niu>s nuin vorsichtig verfahren, damit man nicht etwa 
dm l'anipon annäht. Im zweiten Fall wird nochmals gesäubert und 
Hodaiiii werden die Därme (Flexuni sigmoidea zu unterst) auf den 
TMn»|M»n gelegt. War die Blutung erheblich, so lässt sich durch eine 
MiaiKt' uiul feste Vaginaltamp<ma<le und einen festen Bauchdeckenver- 
liiihd ili*' l»lutende Partie gleichsam zwischen dem olieren und unteren 
Tiunpon, wie zwischen zwei Pelotten comprimiren. 

Dirst« Methode der AuNtührung und Durchführung der Tamponade 
ii.t sclniellrr gemacht als bes<-hriel)en. 

Die Tamponade mit Ilerausleiten des Tam{K)nendes nach ol>en 
ni.'iclit man dann, wenn der Tumor mehr seitlich herabragt, nicht un- 
miltelhar der Vagina anlagert, überhaupt wenn der Weg nach der 
lljuicliw linde der nähere ist. Nidann ist diese Tamponade am Platze, 
wnin die Tuniorhülle bei der Ausschälung nirgends einriss, sodass also. 
wrnii man sie in die AMominalwunde einnähte, der Abschluss von der 
Peritonäalhöhle ein ganz sicherer war. l^im Einnähen kann man 
i'iiirn zu gn)ssen ^ack falten und das oben Ueberflüssige abschneiden. 
AIht man muss die Eingangsötinung in der Bauchwunde doch so gross 
|ji.s>t'n, dass man bei der Nachbehandlung mit einem kleinen Tupfer in 
die Höhle hineingelangen und die Tampons gut herausbefordem kann. 
Wendet man meinen Fächertampon an, der sich leicht aus kleiner OeÖ- 
niing herau>liaspeln lä»t. so ist das spätere Verbinden durchaus nicht 
schmerzhaft. Die Höhlen verkleinern sicli überraschend schnell. 

Die Jodofuniigazetampons werden in Sublimatlösung nass aufl)e- 
wahrt. Vor dem liebrauche werden sie ausgedrückt. Man lässt sie 
einige .Male in >terilem Wa>ser (quellen und drückt sie wieder aus. 
Nun werden >ie eingelegt, völlig sterilisirt, frei von Sublimat. 

Mikiiliez \ erfährt folgendermaassen : Im (entrum eines viereckigen 
'JO cm im < Quadrat grossen Jodoformgazelappens befindet sich angenäht 
v\u >tarker Faden. Da wo er festsitzt, fasst man den Lappen mit einer 
Piniette und schiebt einen Sack bildend — den Lap)>en an den 

tief>ten Punkt der Ibihle. Während nun der Sack ol)en auseinander 
gehalten wird, schiebt man in den Sack den Fächertami>on ein. 

Wa< die Naclibeliandlung anbelangt, so entferne ich die Tampons 



„Toilette" der Bauchhöhle. 325 

von der Scheide aus schon nach 4 bis 5 Tagen. Die Höhle wird, wenn 
die Temperatur normal ist, ganz in Ruhe gelassen. Bei Temperatur- 
erhöhung wird unter sehr geringem Druck mit doppelläufigem Katheter 
desinficirend mit Borsäurelösung 40 : 1000 ausgespült. Nöthigenfalls 
muss man, um den Abfluss zu erhalten, ein (jummidrain einlegen und 
bei hohem Fieber häufig ausspülen. 

Ich habe auch einige Male, wie ich es schon in dem Volkmann- 
si'hen Vortrag No. 339 angab, die letzten beiden Methoden combinirt, 
(1. h. unten drainirt und oben den Sack eingenäht, sodass man durch- 
spülen konnte. Die Tamponade ist immerhin kein technisch schönes 
Verfahren und jeder Operateur -wird zugeben, dass sie nur ein Aus- 
hülfsmittel ist, um so weniger gebraucht, je besser die Technik wird. 



n 



Toilette" der Bauchhöhle. 



Nach Beendigung des intraperitonäalen Theiles der Operation tupft 
man mit in Zangen gefassten Gazetupfern die Bauchhöhle aus. Nament- 
lich im Douglasischen Raum und in der Excavatio vesicouterina 
l)efinden sich oft grössere Blutklumpen, die entfernt werden müssen. 
Man beeilt sich nicht zu sehr, damit der Tumorrest noch einige Zeit 
l)eobachtet werden kann. Nicht selten steht die Blutung, wenn der 
Stunii)f gezerrt ist, während sie von neuem beginnt, wenn er ver- 
senkt ist. 

Operirt man mit meinem Bock, so liegt der Stumpf gerade dem 
Auge gegenüber, sodass man die Wundfläche imd überhaui)t die Becken- 
höhle put übersehen kann. In Fällen, wo man nicht recht sicher ist, 
schneidet man die Fäden bis auf einen ab, an dem man nöthigenfalls 
den Stumpf vor der Bauchnaht noch einmal nach oben ziehen kann. 

Netzadhäsionen werden nochmals hervorgeholt und genau ange- 
sehen, oder nochmals unterbunden. Blutet das Peritonäum parietale 
parenchymat^is, so werden stark blutende Stellen, namentlich spritzende 
Arterien, uinstochen und unterbunden. Dies ist sehr selten nothwendig. 
(ieringe Blutungen stehen nach Anlegung des Druckverbandes. 

War die Adhäsion des Tumors an den Bauchdecken sehr gross 
und blutet die ganze vordere Fläche, so wende ich zwei Verfahren an: 
FiS wird über den Därmen mit Katgut das Peritonäum von rechts und 
links her zusammengenäht, sodass die blutenden Partien der Bauch- 
wand, welche oberhalb dieser Naht liej^en, abgekajiselt sind. Man kann 
auf diese Weise 10 bis 20 cm von der Peritonäalliöhle abschlie«sen. 
Auch mache i<h «Matratzennälite", sodass vielleicht 10 cm unterhalb 
der erhobenen Bauch wunde quer durch die Bauchderke eine Zapfen- 
naht pofülirt wird. <)i)erhalb derselben .steht dann der Best Bauch- 
deiken wie ein Kamm oder (irat hervor. So werden die blutenden 



32G Pi"" Xi'ubililiiiigeii '|pr Gebfirimitler. 

parietalen Partien von der Bauchhöhle abgeschlossen. Ein geeigneter 
Verband: grosse WattenwülBte längs dieses „Grates", dtircb Rollbinden 
befestigt, dienen ebenfalls zur Compresnion, so dass die Blutung sicher 
steht fvergl. Figur 172). Werden dann am fünften bis sechsten Tape 
die Zapt'ennähte entfernt, so nimmt der Leib langsam wieder die 
normale Form an. 

Namentlich dann, wenn eine Oi>eration schon zu lange fiir den 
Kräftezustand gedauert hat. ist durch die beschriebene Methode die 



H KmlrnKhlinKr <U-r NaliL b Dir iiuiig<-!ic]ikllr-t<-ii l.hit.ii'lcii KIHohon. c Hnm .1.'. 
Bkuulie«. <y VVsttrbftuMh«. <■ I.HpBrotomic'hiiidrn. f Uaucliwnnil. a: Pi-riloiiBam. 
h Dip «tPTK wo .Uf Uimmiomiebiod.. rter H«ii( iminitioll.iir »iiflifKl. i Mwrulü.-n- 

Blutstillung am finfaclisteii /u erreichen und die Operation am schnell- 
sten zu k-endigen. 

F^ ist sicher, dass liei der aseptischen Methode enorm grosse 
fetzige, unregelmässige Wunden zurückbleiben können, ohne dass der 
Verlauf der Heilung! irgendwie gestört ist. 

I>i.- Mäht '1er ßiiu<-liH-iui<l<'. 

Durch die ganze muderne (iynäkologie geht die Tendenz, nicht 
nur aiigcnhlickliche, sundem auch Dauererfolge zu erreichen, Nun ist 
kein /weitet, dass I tauch brü che. Dehnungen der llauchnarbe oft zurück- 
bleilien, nach Kinigen in :!:! "' n. nach Andern noch öfter. Solche Bauch- 
briirhe bedingen ArbeitonnHihigkeit, müssen ileshalli wenn möglich ver- 
mieden werden. 

Wiilitiir ist es. mit dem Schnitt das Cavuin jiraeperitonäale Retzii 
niclit /.n treffen, d. h. nicht sn lief zu schneiden, dass die Blase zurück- 
klappeii kann und da.v« das dtckere Bindegewebe vor der Blase er- 
öfliiet wir.I. 



Die Naht der Bauchwimde. 327 

Sodann darf man keinen Werth darauf legen, die Grenze zwischen 
den Rectis zu treffen, ganz im Gegentheil wird die Durchtrennung des 
Rectus die directe Naht des Rectus ermöglichen und dadurch das Aus- 
einander^^eichen : die Diastase der Recti verhindern. 

Die Hauptsache aber ist, eine primäre Heilung durch eine exacte 
Naht zu erzielen. Es ist durchaus falsch, anzunehmen, dass etwa eine 
dicke feste, durch secunda intentio erzielte Narbe günstig sei. Im 
(iegentheil, diese dicken Narben werden atrophirt und begünstigen den 
Bauchbruch. 

Alle modernen Autoren wenden heute die von Billroth zuerst 
empfohlene dreifache Naht an. Man näht mit langem Katgutfaden fort- 
laufend, unten beginnend, erst das Peritonäum, sodann näht man den 
Muskel und die Fascie, ganz sicher fassend, ebenso fortlaufend von 
oben nach unten. Und zuletzt näht man mit Draht-lSuturen die äussere 
Haut. Allerdings bleiben bei dieser Methode leicht einige Taschen 
zurück. Doch der Verband und der Gegendruck der sich blähenden 
Gedärme drücken die Wunde zusammen. Man kann bei dieser Methode 
die Luft nicht so völlig aus der Bauchhöhle entfernen, als bei der alten 
Knopfnaht. Einigemale beobachtete ich dabei subcutanes Emphysem. 
Die Wunde knisterte bei Druck noch am neunten Tage, ohne dass 
Eiterung eintrat. 

Nachbehandlung. 

Nach der Naht wird die Wunde mit Dermatol bestreut. Sodann 
mache ich einen Druckverband mit viel Watte und grossen Laparo- 
tomiebinden. Ich weiss, dass viele Operateure nur Pflaster über den 
Bauch legen. Ich finde, dass die Kranken sich mit dem Druckverbande 
sehr wohl befinden, dass z. B. das Brechen nicht so unangenehm ist 
als ohne Verband. Es gewährt der Verband gleichsam einen Halt. 
Wiederholt kommt es vor, dass die Kranken den Verband nicht missen 
wollen. 

Bei parenchymatösen Blutungen, z. B. aus Flächen -Adhäsionen, 
wird der Druckverband auch die Blutung stillen. Zuletzt bewirkt er 
eine Art Autotransfusion, da er die Bauchhöhle unter hohen Druck setzt. 

(iegen den einfachen Pttasterverband spricht auch, dass nach Ab- 
waschen, Rasiren und Desinfection die Haut oft sehr reizbar ist, so- 
dass das Heftpflaster leicht Ekzem oder wenigstens Röthung und Jucken 
bewirkt. 

Ehe die Kranke ins Bett gebracht wird, ist noch zu katheterisiren. 
Erstens beweist der klare Urin bei complicirten Fällen, dass die Blase 
nicht verletzt ist, und zweitens kann die Kranke nun mehrere Stunden 
schlafen, ohne vom Urindrang gequält zu werden. 



328 I^i<* Neubildungen der Gebärnuitter. 

Die Kranke kommt in ein gut erwärmtes Rett und muss in 
den ersten Stunden stetig beobachtet werden. Die beste Behandlung 
der Brechneigung ist völlige Entziehung der Nahrungsaufnahme. Nicht 
einmal Wasser oder Eisstückchen gebe man in den ersten 24 Stunden. 

Besser ist es die Kranke erträgt etwas Schmerzen als dass man 
mit Opium und Morphium zu sehr bei der Hand ist. Uebelkeit un<l 
Brechneigung wird durch Narcotica nur noch vermehrt. 

Stuhl Verstopfung ist keinesfalls künstlich zu erzielen. Ich 
sah nie davon schlechte Folgen, dass schcm am zweiten oder dritten 
Tage Stuhlgang eintrat. Namentlich wenn keine Blähungen abgehen, 
kann man schon nach 3(> Stunden HO Gramm Glycerin zu 300 Wasser 
in den Mastdarm spritzen und leichte Abführmittel z. B. Rhabarber 
geben. Dadurch wird der Dann j^ereizt und Blähungen gehen ab. 
Sind grosse Darmadhäsionen j^elcist, so gebe man bald — am dritten 
Tage — Ablührmittel. Denn es ist kein Zweifel, dass die allmähUch 
fester werdenden Adhäsionen zu Ileus durch Abknickung führen können. 
Durch rechtzeitige Eingiessungcn und Abführmittel kann man dem Ileus 
vorbeugen. Ist Stuhlgang dagewesen, so ernährt man die Patientin 
besser und geht allmählich zu der gewöhnlichen kräftigen Kranken- 
diät über. 

Fast alle Patientinnen können, namentlich wenn sie einen festen 
Verband haben, uriniren. Mit dem Katheterisiren sei man nicht zu 
schnell bei der Hand. Ks werden leicht kleine Verletzungen gemacht, 
die noch wochenlang unangenehm beim Triniren empfunden werden. 

Sehr widerrathen möchte ich, die Patientinnen bald aufstehen zu 
lassen. Es ist ja oft der Fall, dass Patientinnen, die keinen Blutver- 
lust zu ertragen hatten, schon am zweiten Tage das Bett verlassen 
möchten. Tnd es macht oft den Kindruck, als ob junge <)i>erateure 
meinten, es sei für sie bescmders ehrenvoll, wenn die I^aparotomirte 
schon nach ?> oder K» Tagen das Bett verlassen könnte. 

Zweifellos ist es hesser drei Wochen ruhige Lage einhalten zu 
lassen. Ich habe oft Imm zu zeitigem Aufstehen Exsudat«» um kleine 
Stümpfe entstehen sehen. ( astrirte, deren Operation völlig glatt verlief, 
die niemals eine Temperaturerhöhung oder Schmerzen hatten, die an- 
scheinend absolut gesund nach 14 Tagen die Klinik verliessen, kamen 
nach Monaten mit Anschwellungen in den Stumpfgegenden wieder. 
Oder es stellten sich Schmerzen ein, die erst verschwanden, nachdem 
die Patientinnen wochenlang im Bett zubrachten. Deshalb sollte eine 
Patientin, aurh nach leichter La])arotoniie. drei Wochen liegen und 
nicht \or vier Wochen reisen. 

Sehr wichtig ist Vorsicht in den nächsten Monaten. Jede frische 
Narbe ist dehnbar. Wenn eine Patientin am I i. Tajre die Klinik ver- 



Xachbe handlang bei Laparotomien. 329 

lässt und sofort schwer arbeitet, so wird sich jede Wunde dehnen. Des- 
halb giebt man den Patientinnen Binden mit. Hier muss ich behaupten: 
keine dieser Binden erfüllt ihren Zweck. Die Binden halten wohl den 
Bauch im Allgemeinen zusammen, Dehnungen der Narbe zu verhüten 
ist nur ein Verband im Stande: der Heftpflasterverband. Deshalb 
entlässt man am besten die Patientinnen mit straff angezogenen grossen 
breiten Heftpflasterstreifen. Man kann auch zwei Heftpflasterstücke so 
anlegen, dass sie an der Wunde 10 cm von einander entfernt liegen. 
Der Rand des Heftpflasters an der Wunde ist ^gelocht^ oder mit Haken 
versehen. Ein Band zieht das Heftpflaster wie ein Corset zusammen. 
Alle 2 bis 3 Tage muss das Band zusammengezogen werden, da das 
Heftpflaster langsam nachgiebt. 

Ist ein Bauchbruch in so lästiger Weise vorhanden, dass die Pa- 
tientin Abhülfe verlangt, so umschneidet und entfernt man oval die 
ganze atrophische Hautpartie, wobei oft ein grosses Stück wegfallt. Ich 
habe einmal ein Stück 47 cm breit und 25 cm hoch entfernt. Dann 
präparirt man von der Haut die etwa anhaftenden Därme ab, egalisirt 
die Wundränder und näht von neuem, in drei Schichten, wie oben be- 
schrieben. Dabei entfernt man den ganzen Nabelring. Sollte eine 
Nabelhernie schon vor der Laparotomie vorhanden sein, so wird der 
ganze Nabel schon bei der ersten Laparotomie herausgeschnitten. 

Wird die Operation des Bauchbruches richtig gemacht, d. h. werden 
die Muskeln sicher zusammengenäht und tritt prima intentio ein, so 
ist der Erfolg ein ganz sicherer, was ich andern Ansichten ent- 
gegen behau] )ten muss. 

Ueus. 

Ist Ileus vorhanden, so muss man die Difi'erentialdiagnose stellen, 
was für eine Form von Ileus vorliegt. Bei einem obstructiven Ileus, bei 
dem Fieber fehlt, das Allgemeinbefinden und der Puls noch gut blieben, 
die Auftreibung des Leibes nicht gross ist, absolut keine Blähungen 
abgehen und Erbrechen eintritt, ist ein vortreft'liches Mittel das Aus- 
spülen des Magens und die Darmeingiessung. Die gründliche 2 bis 
/Jmalige Entleerung des Magens schafft oft soviel Platz im Bauch, dass 
nunmehr nach der Eingiessung in den Darm Blähungen auftreten. 
KlotzM rieth nach der Darmausspülung durch die Schlundsonde Rici- 
nusöl in den Magen zu injiciren. Diese Therapie ist ganz ausgezeichnet. 
Es tritt (lanacli nicht Erbrechen ein und die Darmperistaltik wird gut 
angeregt. Icli lial>e wiederholt in Füllen, bei denen nach ausgedehnten 
Abh'isunj^en des Darms ein Ileus zu fürchten war. schon am vierten 

») Klotz: C. f. G. 1892, 909. 



330 I*ie Neubildungen der Gebärmutter. 

und fünften Tage, nur wegen Fehlens der Blähungen hohe Darmein- 
giessungen in Seitenlage, selbst in Knieellbogenlage mit ^/2 bis IIa 1 
machen lassen, ohne davon Schaden zu sehen. Die Verlagerung der 
Därme bei der Wasserfüllung des Dickdarms bedingt gevriss keine Ge- 
fahren. Wirkt das Wasser nicht, so mischt man Glycerin bei, oder 
injicirt bis zu V2 1 reines Glycerin. 

Von der Function des Darms mit der Canüle einer Pravaz 'sehen 
Spritze habe ich niemals Erfolg gesehen. 

Handelt es sich um Ileus als Symptom der septischen 
Peritonitis, so ist jede Therapie resultatlos. In diesen Fällen lässt 
sich die Sepsis aus dem Benommensein des Sensoriums und dem 
schnellen Puls bezw. der Herzschwäche feststellen. Das Fieber ist nicht 
so charakteristisch wie die beiden anderen Symptome. Fast regelmässig 
geht den charakteristischen Symptomen Iteängstigung, psychische Auf- 
regung und Unruhe vorher. 

Die Wiedereröffnung der Peritonäalhöhle bei Ileus war 
meist ohne Erfolg. Jedenfalls wird es die Pflicht des Arztes sein, 
keinen Versuch der Rettung eines Menschenlebens zu unterlassen. 
Andererseits ist es recht schwer, den Entschluss zu fassen, bei einer 
fast Sterbenden noch zu operiren. Der Exitus wird in ungünstigen 
Fällen gewiss durch die Laparotomie sehr beschleunigt, also der furcht- 
bar traurige Zustand abgekürzt. 

Es giebt auch Fälle, wo ein Ileus recidivirt, d. h. man bleibt mit 
Magem<pülungen, Abführmitteln etc. einige Male Sieger, schliesslich kehrt 
aber der Ileus nach einigen Tagen wieder. Dies sind meist Fälle, wo 
eine Darmschlinge sich tixirt hat und sich an der Fixationsstelle ab- 
knickt. Eröffnet man dabei die Bauchhöhle, so ist die Aussicht auf 
Erfolg eine l)essere. Man geht stets planvoll vor, d. h. man fuhrt die 
Hand sofort nach der Gegend, wo man den Grund des Ileus vermuthet, 
z. B. nach dem Stumpf des Tumors. Man sucht den collabirten Dann 
auf, geht an ihm entlang bis zum aufgeblähten Tlieil. Dann löst man 
vorsichtig den Darm, Strängt» oder den Knickungswinkel, nicht im 
Dunkeln, sondern nachdem man ihn dem Auge zugänglich gemacht hat. 
Es könnte ja der morsche Darm zerreissen! Durch Druck presst man 
aus den aufgeblähten Partien Luft und Inhalt abwärts. Auch hilft 
man durch Darmspülung vom After aus nach. Selbst dann, wenn man 
den Darm auf diese Weise völlig wegsam gemacht hat, ist der Erfolg 
nicht etwa sicher. Im (legenth^il wird der Darm durch das Maltraitiren 
Ihm der Laparotomie noch völlig gelähmt, sodass Ileus wieder eintritt, 
obwohl <lie Durchgängigkeit des Darms bei der Laparotomie herge- 
stellt war. 

Ein anderes Verfahren: kleine Kröffnung der Bauchhöhle, Henur- 



Peritonitis. 331 

holen einer gedehnten Schlinge, Einnähen, Eröffnung, Abflus8 der 
massenhaften Contenta schafft meist eine überraschende subjective 
Besserung. Aber leider ist der definitive Erfolg meist nicht gut. Die 
Kranke erholt sich und stirbt am Ende doch im Collaps, da die Ver- 
änderungen in der Darmwand schon zu weit gediehen sind. Heilungen 
sind bei dieser Methode: der Enterostomie schon vor der antiseptischen 
Aera w^iederholt beobachtet. • 

Peritonitis. 

Wenn 24 Stunden bei ruhigem Puls, gutem Schlaf, ohne erhebliche 
Schmerzen und bei geistiger Ruhe verliefen, ist die Peritonitis nicht 
mehr zu fürchten. Sie ist, wenn sie sich unmittelbar an die Operation 
anschUesst. eine septische, die neben den localen Erscheinungen fast 
noch mehr in die Augen fallende Allgemeinsymptome macht. Der Puls 
ist schnell, die Temperatur steigt, die Zunge ist borkig, hart. Die 
Schmerzen im Bauch sind stark, das Brechen, Aufstossen, die geistige 
rnruhe, die Todesangst, die Schlaflosigkeit machen, dass die letzten 
Tage einer solchen Unglücklichen sehr (jualvoUe sind. 

Auch hier erleichtert oft eine Magenausspülung sehr den Zustand. 
Die immer wieder in den Magen einquellenden Dünndarmmassen werden 
durch Ausspülung schneller und schmerzloser als durch das Erbrechen 
weggeschafft. Da immerhin einmal ein Fall vorkommt, wo trotz so 
beängstigender fllrscheinungen das Leben erhalten bleibt, so sei man 
selbst in solchen Fällen nicht nihilistischer Therapeut. Eis, Champagner, 
Aether, Weinklystiere, Moq)hium, Opium, Antifebrilia sind anzuwenden. 
Erfolgt dennoch der Tod, so ist wenigstens Das gethan. was in der 
Macht des Menschen stand! 

Bei der Section sind es wesentlich die Milzvergrösserung und die 
bacteriologische Untersuchung der Peritonäalhöhle (Streptokokken), die 
die Diagnose auf Sepsis stellen lassen. Die braune Herzmuskelfarbung 
kann doch eine Sepsis gewiss nicht ausschliessen lassen. Das Perito- 
näum zeigt ausser dem Schwinden seines Glanzes eine stärkere Injection 
seiner (iefässe. Ausserdem sind die einzelnen Schlingen leicht verklebt, 
namentlich in der den Wunden benachbarten Partien. 

Progrnose bei Laparomyomektomie. 

Die Frage, ol) eine Oi>eration lebensgefährlich oder nicht leben&- 
j^efährlich sei, lässt sich nicht einfach beantworten. Schliesslich giebt 
es keinen ärztlichen Eingriff, bei dem nicht, wenn auch als sehr 
«grosse Ausnahme, ein Unglück zu verzeichnen ist. Auch nur l>eim 
Chloroformiren stirbt ein gewisser Procentsatz der Patienten, und trotz 
dessen wird man die Narcose für ungefährlich erklären müssen. Die 



332 r)ip Neubildungen der Gebärmutter. 

Grösse der Gefahr lässt sich also nur durch den Procentsatz der 
Statistik ausdrücken. Danach sterben nach Laparomyomektomien heut- 
zutage circa 10%. Gehören nun zu diesen unglücklichen Fällen be- 
sonders schwierige Oi)erationen, Patientinnen, deren Allgemeinzustand 
wegen der Anämie ein schlechter ist, die wegen langer Leiden oder 
complicirender Krankheiten decrepide sind, so wird man im Allgemeinen 
bei einer jungen kräftigen Person, bei einem günstig entwickelten 
Tumor die Prognose gut stellen dürfen. Die Gefahren einer zufalligen 
Infection der Peritonäalhöhle verstehen wir wohl immer zu vermeiden, 
nicht aber sind wir im Stande, genau zu berechnen, ob die specielle 
Patientin die specielle Operation aushalten wird. 

Es ist durchaus falsch, wenn man Infection und Sepsis einfach 
identificirt. Wenige, auch gefahrliche Kokken werden von dem gesunden 
Peritonäum, wie genau nachgewiesen, resorbirt. Hier kamen also 
Kokken in den Bauch, es wurde inlicirt, trotzdem keine Sepsis! l'nd 
trotz aller Sorgfalt stirbt dann eine Patientin, wenn die Function des 
Peritonäums, die Resorption aufgehört hat. Sie stirbt septisch und 
war nicht direct inficirt ! 

Dies unglückliche Ereigniss hat zwei Gründe, einen allgemeinen 
und einen localen. Wenn das Herz zu schwach ist, die Rlutcirculation 
und die Lymphcirculation richtig im Gange zu erhalten, so sind die 
ersten Symptome: Todesangst. Herzschwäche: der Puls nimmt an Fre- 
• [uenz zu, die Därme blähen sich auf. Ohne ganz bestimmte Symptome 
anzugeben, klagt die Patientin über Druck in der ^fagengegend . die 
Respiration ist erschwert, der Verband incommodirt. Blähungen gehen 
nicht ab, quälender Durst tritt ein, der Puls wird schwach, immer 
fre<]uenter. fa<lenförmig , abdominell — alles Lähmungserscheinungen 
der Därme. Erst später tritt Fieber ein, das selbst vor dem Tode 
durchaus nicht hoch zu sein braucht. Dieser Symptomencomplex tritt 
nach schwierigen Operationen oft sofort ein, schon nach dem En^'achen 
aus der Narcose leidet die Patientin schwer an Beängstigung. Es ist 
durchaus nicht unmöglich, in die.sen Fällen noch ein gutes Resultat zu 
erzielen, denn andeutungsweise ist dieser Zustand vorübergehend recht 
oft vorhanden. Wendet man Cojrnacklvstier (15 (iramm zu V2 Liter 
Iieissen Wassers von 40^ C.) mit oder ohne Fleischsolution , Aether- 
injection, Wärme an. so wird — wie es auch spontan vorkommt, am 
zweiten Tage der Puls langsamer, und sehr bald tritt vidlige Euphorie 
ein: «las Herz wird kräftig, die Lebensgefahr ist überwunden! 

I)er localr (irund der (iefahr ist das y,Maltraitiren^ der Einge- 
weidf, die llerabset/ung tler VitaHtät, die Schädigung «ler Function des 
Peritoneums. Fragen wir. woher es kommt, dass fast jeder Operateur 
allmählich iinuier bessere Resultat«* mit wachsender Tebung zu ver- 



Da« rteruscarciiioin. 333 

zeichnen hat, so liegt der Grund darin, dass er, je mehr er lernt, um 
so schonender und schneller operirt. 

Deshalb gerade ist die Methode der Beckenhochlagerung, die wir 
Trendelenburg verdanken, so bedeutungsvoll, weil es dabei gelingt, 
lange und schwere Operationen zu vollenden, ohne dass man auch nur 
einmal den Darm berührt. Man operirt schnell und ungestört bis 
zum Ende, während der ganzen Zeit liegt der collabirte Darm in gutem 
Schutz gesichert und warm auf dem Diaphragnia. Nach der Oi>eratioii 
sinkt der kaum berührte, nicht abgekühlte, nicht an der Luft getrock- 
nete Darm mit intact gebhebenem Peritonäum herab auf die Wunde, 
funttionirend und im Stande Wundsecrete sofort wegzuschaffen. Die 
Prognose wird also abhängen von dem Kräftezustand der Patientin, 
von der (irösse des Eingriffs, vcm richtiger Asepsis und von der (ie- 
schicklichkeit des Operateurs. 

B. Das Utemsearcinom ^). 

Anatomie. 

Wie überhaupt Carcinome mit Vorliebe an den Stellen entstehen, 
wo zwei verschiedene Epithelspecies aneinander grenzen, so findet man 
an der Portio vaginalis, sowohl relativ als absolut, am häufigsten 
Carcinome. 

Die Aetiologie ist unbekannt. Das Carcinom kommt am meisten 
zwischen dem 40. und 50. Lebensjahre vor, doch sind auch Fälle be- 
schrieben, die Mädchen von acht Jahren und Greisinnen von 70 bis 80 
Jahren betrafen. 

Das Carcinom tritt am Uterus in verschiedenen Formen auf. Nach 
Rüge und Veit halten wir drei Formen auseinander. Die Eintheilung 
entspricht nicht nur den thatsächlichen Verhältnissen, sondern erleich- 
tert auch das klinische Verständniss : das Portio carcinom, das 
Cervixcarcinom, das Corpuscarcinom. 

1) Rügre u. Yeit: Z. f. G. VI, 261. — Brelsky: Prag. med. Wochenschr. 1880, 
397. — Yeit: Deutsche med. Wochenschr. 1883, 4. — E. Wagrner: Der Gchär- 
mutterkreba. Leipzig 1858. — L. Meyer: Mon. f. G. XVII, 241. - Blau: Dias. 
Berlin 1870. - Gaserow: Volkmann's Vortr. 18. - Rüge u. Veit: Z. f. G. VII. 
— Hegrar: Virch. A. LV, p. 245. — Abel u. Landau: A. f. G. XXXIV, XXXV, 
XXXVIII. - Landau: Sammlung klin. Vortr. 388. C. f. G. 1890, No. 38, 47. — 
Samschin: A. f. G. XXXVI, 511. — Veit: Berl. klin. Wochenschr. 1889, 701. — 
Franke!: C. f. G. 1890, 45. - Gebhard: C. f. G. 1890, No. 12. - Herzfeld: 
Wien. med. Wochenschr. 1890, No. 32. — Winter: C. f. G. 1891, 665. — Hofmeier: 
ibid. 438. - Leopold: ibid. 439, 650. 



3H4 l**e Neubildungen der üebÄrmutter. 

Ilas Portiocarcinom« 

lieim Portiocarcinom entsteht an der unteren Fläche der 
Portio, bei intacter Schleimhaut, ein Knoten; derselbe wächst, das 
Epithel geht über ihn durch Zerfall im Knoten selbst verloren, es ent- 
steht ein Krebsgeschwür, das sich in der Wand nach oben frisst. 
während die Form der Portio im Allgemeinen zunächst erhalten bleibt. 

In andern Fällen bilden sich schon vor dem Zerfall andere Knoten 
an dem ersten, sodass die Portio unregelmässig gestaltet und in toto 
aufgetrieben ist. Ja, es kann sich eine völlig gleichmässig geschwollene 
aber noch glatte Portio finden, die ringsherum mit Carcinom infiltrit 
ist. Oder eine Lippe ist so enorm carcinomatös infiltrirt, dass die 
andere als ganz dünner, scharfer Rand dem grossen Tumor fest anliegt. 

In seltenen Fällen bildet sich ein carcinomatöser Polyp, d. h. ohne 
wesentliche Veränderung der Portio wächst das Carcinom von einer 
kleinen Stelle ausgehend in die Scheide, wenn auch nicht dünngestielt, 
so doch gestielt. Zu diesen, früher Cancroid genannten Formen gehört 
auch das Blumenkohlgewächs, bei dem das Carcinom einen deutlich 
papillomatJisen Bau hat. Sowohl mikroskopisch als makroskopisch hat 
das Carcinom verrucöses Ansehen, wenn auch die einzelnen Papillen st) 
mit Schleim und Epithelmassen umgeben sind, dass der Tumor beim 
Touchiren glatt erscheint. Krst nach der P^rhärtung des Präparates 
werden die Papillen deutlich. 

Das Portiocarcinom wächst s(»wohl in der Vaginalwand als auch 
im subserösen Bindegewebe weiter. In der Vagina kann sich Knollen 
an Knollen weiter bilden, sodass die (xeschwulstmasse bis in die Vulva 
herabwächst und das Touchiren unmöglich wird. 

Die beim Zerfall des Carcinoms entstehenden Ueschwüre scheiden 
blutig-wässerige Hüssigkeit ab. £s kommt auch zu starken Blutungen 
durch (ieiässarrosion oder Trauma, später zu Jauchung und enorm 
stinkenden' Ausflüssen. 

Das Portiocarcinom hat im allgemeinen mehr Neigung vaginalwärts 
als nach oben zu wachsen, aber doch findet man recht oft bei verhält- 
nissmässig geringen carcinomatösen Veränderungen an der unteren 
Fläche der Portio schon den ganzen Cenicalcanal zerfallen und die 
Schleimhaut weit hinauf carcin(»matr>s degenerirt. Ja, es kann auch 
das Carcinom, ohne Cervix- und Corpusschleimhaut in Mitleidenschaft 
zu ziehen, die gestimmte Muscularis infiltriren. Der Uterus behält dabei 
seine charakteristische F«»rm, wird nur so gross wie ein frisch puer|)eraler. 



Das Cervixcarcinoni. 335 

Das (■erTixcarcinom. 

Beim Cervixcarcinom geht die Erkrankung zunächst von der 
Innenfläche des Cervix aus. Beim Beginne sieht man mitunter die 
Portio normal, aus ihr aber eine himbeerartige kleine Gaschwulst, die 
leicht blutet, hervorragen. Das Cervixcarcinom frisst die Muskulatur 
des Cenix bald bis in die Parametrien durch, oberhalb des intacten 
äusseren Muttermunde^^ ist ein grosser, tiefer Raum von Carcinommassen 
erfüllt. Mit dem scharfen L<iftel fahrt man meist nur an einer Seite 
durch einen normalen äusseren Muttermund hindurch in einen tiefen 
von weichen Massen erfiillten Raum, fast bis an die Beckenknochen 
seitlich heran. Oft ist auch die Anbildung des Carcinoms auf beiden 
Seiten so bedeutend, dass der Muttermund bis an die Beckenwand aus- 
einandergetrieben ist. Nach der Auskratzung fällt der Muttermund 
zusammen und das ;, Scheidengewölbe" entsteht von Neuem. Bei Total- 
exstirpationen ist es bei dieser Form unmöglich, im Gesunden zu ope- 
riren. CerNixcarcinome geben also stets eine ungünstige Prognose, da 
von zurückbleibenden Partikeln das Carcinom sich von Neuem anbildet. 

Seltener tritt namentlich bei (ireisinnen gegenüber der Neubildung 
der Zerfall in den Vordergrund, d. h. der CerWx wird in einen Krater 
verhandelt, man fühlt wohl die unregelmässige Fläche, nicht aber 
Knollen und Tumoren. 

Durch die Ausbreitung in den Parametrien werden die Üreteren 
dislocirt, comprimirt und stenosirt. So entstehen Hydronephose nnd 
Dilatation der Üreteren, ein fast constanter Befund bei weit vorge- 
schrittenem Uteruscarcinom. Auch die benachbarten Qrgane, Blase 
und Mastdarm, werden in Mitleidenschaft gezogen. Das Rectum 
wird verschoben, es entstehen Knickungen, Fistelbildung. Die Darm- 
gase dringen in die Carcinommassen ein, sie zerfallen, entzünden sich, 
Abscesse brechen nach unten und oben durch. So secirte ich einen 
Fall, wo über der Symphyse ein Abscess sich geöfinet und Jauche, 
Koth und Darmgase entleert hatte. Auch die Blase wird vom Car- 
cinom angefressen bezw. durchbrochen, sodass Fistelbildung, Schrumpfung 
der Blase und Katarrh der Blasenschleimhaut entstehen. 

Am herausgeschnittenen Uterus sieht man, dass sich nach oben 
liin die blassen, dichten, weisslichen Carcinomknollen deutHch vom 
rothen Uterus abgrenzen. 

Wachsen beim Fortschritt des Cervixcarcinoms die Knollen unter 
das Peritonäum, so erheben sie dasselbe und reizen es zu Verklebung 
und Schwartenbildung. Das Peritonäum des Douglasischen Raumes 
wird nach oben geschoben. Es entstehen vielfache peritonäale Ver- 
löthungen, dadurch wird der Uterus bis an den Fundus hinten und 



3H(i I>i'' Nuiibildiingrn der Oübftrmutler 

vom in Pseudomembranen, Nchwartige EntzündungHjiroducte und Car- 
cinniuinafisen eingebettet. In seltenen Fällen wachsen ulwrall auf dem 
IVritonJinm Carcinomknollen : Carcinose dea l'eritonäum^i. 

Das Charakteristische aller ('arcinome ist da« schnelle Wacbsthnni 
und der schnelle Zerfall durrh fettige Degeneration. Der Krelw schmil/t 
an einzelnen Stellen ein, e« entstehen ExuUeratiimen. vini denen ver- 
fettet« Ejiithelien, Hindegewebsfet/eii : necrotiwhes Struma des Krclwcs. 
seröse Itlutflüssigkeit und Hlut abgehen. Simterbin wird die SeiTction 
iiliclriecbend, jauchig. 

Itei dem Waclisthum und Zerfall wird in seltenen Fällen der Ali- 
fluss ans der Tiefe behindert, daraus folgt Stauung sowohl im hW'^v- 
meinen, sodass eine l'yometra entsteht, als auch in kleinen lle/irken 
und S)>alten des Tumors. Dann bilden sich durch Stauung und Fünluiss 
der .Vbscheidungen benachbarte Knt;fiindungen ans, oder Welienscbmci/cn, 
auf I!et«ntionen /u l>e/iehen. 

Du GorpliRcarcInoiii. 
Das Corpuncarcinom ist die seltenste Form des Uteniwarciuoms. 
Ks entstidit /uniichst secundär sowohl durch Fortschreiten eines Mastdarm- 
oder Itlasencarcinoms auf den (tcnis. 
als auch dadurch, dass ein ('ervi.\- oder 
I'ortiocarcinom durch Sonde. Ourette. 
l''inger. Katheter. \'ielleicht sogar allein 
dni-cb den Wasserstrom auf die Corpus- 
schleimliaut übergeimpft wirdM- 

Die genuinen Cor])us<^:arcinome sind, 
da sie entweder von den Drüsen «(lei- 
dem Obertlächeiiepithel ausgehen, t'ylin- 
derzellencarcinome , Aden ocar ein ome 
I Tafel I, Figur 2 ). Die Drüsenschläuchc 
der Uterusschleimhaut bekommen ein 
mehrschichtiges pol>'mor])hes E]atbel, wo- 
durch das Drüsen lumen erst verengt, 
dann angefüllt - schliesslich aber der 
Driisenraum erweitert und unregelmässig 
''*• gestaltet wird. Diese carcinomatiis de- 

"''""""""""■ generirten Drüsen wachsen als , Zapfen- 

in die Tiefe, bilden alicr siuch Tumoren, die in das Lumen des l'tenis 
liineinra}!cn. 

ij Prainenstlel: f. f. f. ISUit. 414. - liebkard: 7.. f. r. X.XIV. 1892. — 
.IIm'I: Hrrl. kl. Wucli. l^BU, :K1. ■ Bllisw«llffer: C. f. G. 1Ö7!I. 1. — Rvff: Z. 
f. li XII. -202 — Wintor: C. f. (J. IStia, 524. Z. f. G. SXVII, 101. 



Die Metastasen« 337 

Die Epithelproliferation erfolgt in vielen Fällen in der Form Ton 
Papillen, sodass also ein solches Carcinom als Adenocarcinoma papilläre 
(Pfannen stiel) bezeichnet werden muss (Tafel II, Figur 1). Die be- 
schriebenen beiden Formen sind nicht immer verschiedene Carcinom- 
arten, sondern auch verschiedene Erscheinungen in ein und demselben 
Tumor. 

Das solide alveoläre Cylinderzellencarcinom ist seltener. Zum Ver- 
gleich ist auf Taf. II, Fig. 1 ein Uteruscarcinom und ein malignes 
Adenom (Taf. II. Fig. 2) abgebildet. Sämmtliche vier Präparate sind 
aus ausgekratzten Partikeln angefertigt. 

• 

Die Metastasen 1). 

Was das gleichzeitige Vorkommen eines Corpus- und eines Portio- 
carcinoms anbelangt, so ist von Pfannen stiel nachgewiesen, dass 
sowohl ein ('orpuscarcinom im Cervix als ein Portiocarcinom im Fundus 
dadurch entstehen kann, dass lebende Carcinomzellen in die Schleimhaut 
eingeim])ft, dort weiter wachsen. Wie das aus der Tube kommende Ei 
in der Schleimhaut weiter wächst, so findet auch eine durch die 
Curette oder Sonde übergeimpfte lebende Krebszelle eine Wachsthums- 
stätte in der Schleimhaut des Corpus. Würde man also ein Platten- 
epithelcarcinom im Fundus oder ein Adenocarcinom an der Portio oder 
in einer Scheidenmetastase nachweisen, so müsste man annehmen, dass 
eine Ueberimpfunji; von unten nach oben, oder von oben nach unten 
stattgefunden hätte. 

Die Lymphgefasse des Uterus umkreisen den Cervix, gehen dann 
durch das Subserosium bezw. in der Platte des Ligamentum latum nach 
der Seite, nach hinten und nach oben. Die Leistendrüsen empfangen 
die Lymphgefasse der Vulva (vgl. S. 38), nicht die des Uterus, deshalb 
sind Metastasen in den Leistendrüsen sehr selten. 

Regionäre Metastasen finden sich neben dem Uterus im Parametrium 
und sodann weiter sul)serös an der seitlichen und hinteren Beckenwand 
in der Naclibarscliaft des Plexus ischiadicus. Seltener sind Metastasen 
in entfernten Körpertheilen. Sie kommen nur in 3 '^.'o der Fälle vor. 
In der Spongiosa der lieckenknochen, in den Oberschenkeln, der Clavicula 
und der Haut zwischen After und Vulva und auf dem Mons Veneris 
habe ich Metastasen j^esehen. 

Eine andere Art Metastasen entsteht dadurch, dass eine Krebszelle 
oder eine Gruppe von zusammenhängenden Krebszellen einen geeigneten 
Nährboden zum Weiterwacbsen an einer vom primären Carcinom ent- 
fernten Stelle findet. So erwähnte ich die Ueberimpfung durch Curette 

^) Winter: Verli. il. (lt:ut8chou iiv». f. (i. 1893, p. 83 n. 1. c. 

Fr i tu eil, Krankheiton dor Frauon. 7. Anfl. 



338 ^^^ Neubildnngeu der Gebärmutter. 

u. s. w. Aber auch durch zufällig entstehende Wunden, ohne ()i)eration. 
kommen Impfmetastasen vor. Es entsteht manchmal — wie bei breiten 
Condylomen — gegenüber einem Carcinom eine Impfmetastase. Ich 
fand bei einer Nullipara mit enger Vulva da eine Impfmetastase, wo die 
Spitze des Mutterrohrs stets beim Einführen in die Vagina an den 
Hamröhrenwulst stiess. 

Besondere Wichtigkeit erlangen die Impfmetastasen bei der opera- 
tiven Entfernung (vgl. unten). 

Symptome und Verlauf. 

Die objectiven Symptome bestehen, abgesehen von den 
Folgen für das Allgemeinbefinden, in Ausflüssen aus der Scheide. 
(Charakteristisch ist Blutung und Jauchung. Erstere tritt sowohl zeitig 
als spät, letztere meist etwas später auf. 

Nicht selten berichten die Kranken, dass schon seit längerer Zeit 
die Menstruation auffallend stark und langdauemd war, dass auch in 
der intermenstruellen Zeit öfter Blut abging, oder dass der Typus der 
Menstruation vollkommen verschwunden ist. Da die Carcinome meist 
in der klimakterischen Zeit sich finden, so werden die Patientinnen 
durch die Tnregelmässigkeiten anfangs nicht besonders geängstigt. 

Häufig wird auch erzählt, die Menstruation sei schon ein, zwei 
oder mehr Jahre ausgeblieben, dann habe sie sich in verstärktem Maasse, 
in ganz unregelmässiger Weise und mit besonders schwiichendem Einfluss 
wieder eingestellt. In anderen Fällen wird wieder angegeben, dass ein 
Trauma stets Blutungen hervorrufe, so z. B. ein besonders starkes Pressen 
l)eim harten Stuhlgang, ein Coitus, eine körperliche Anstrengung. 

Die (Quantität der Blutung ist verschieden. Immer aber wird eine 
atypische Blutung in der klimakterischen Zeit höchst ver- 
dächtig sein. Blutklumpen gehen dann ab, wenn die Patientin lag, 
das Blut in der Scheide gerann und nun beim Aufstehen herausstür/.t. 
Hat faktisch (»inig«* Jahre die Menstruation nicht mehr bestanden, so 
lässt jede Ulutung ein Carcinom verrauthen. 

(»anz geringe „Blutflecke'^ finden sich auch bei Vaginitis adhaesiva, 
vgl. S. T)«. 

Ausserdem geht Blutwasser ab. Dieser auch als ,. Heisch wasser- 
ähnliclr l)eschriel)ene Abgang hat bei Blunienkohlgewächsen oft rein 
serösen Charakter und ist anfangs durchaus nicht iil)elriechend. Bei 
genauer Besichtigung sind kleine weisse Fh'ickchen — EpithelklumiK'U 
und Fetzen <les Krebsstromas — beigemischt. Beim parenchymatösen 
Kr«*bs kann lange Zeit jede .\bscheidung fehlen, nur ist wegen der 
r()nse4uti\en .MetritLs auch hier die Men.struationsblutung sehr stark. 



Symptome, Verlauf des ütemscarcinoms. 339 

Dagegen ist die Secretion eines Schleimhautkrebses des Cervix oder des 
Körpers von Anfang an reichlich, dünnflüssig, wenn auch geruchlos. 

Allmählich faulen die Secrete. Untersuchungen und Yaginal-Injec- 
tionen ohne antiseptische Cautelen, traumatische und spontane Zerstö- 
rungen von Geschwulsttheilen, zurückgehaltene Blutcoagula und andere 
Ausscheidungen, Manipulationen zur Blutstillung, Unreinlichkeit der 
äusseren Geschlechtstheile u. s. w. verpflanzen bei der weiten Vulva 
Multiparer die Fäulnisserreger auf den gut geeigneten Boden. Ist erst 
Fäulniss eingetreten, so lässt sie sich kaum wieder beseitigen, da auch 
die obersten Schichten des Carcinoms nekrotisch sind. Es fliesst von 
jetzt an die charakteristische Carcinom jauche aus. Sie hat einen 
höchst unangenehmen, süsslich widerlichen Geruch, der besonders dann 
penetrant wird, wenn ihm bei Fistelbildung Urin beigemischt ist. In 
den niederen Ständen, wo die Möglichkeit sorgfaltiger Reinigung der 
Patientin und der Lagerstätte nicht besteht, wo bei Gewissheit der 
Unheilbarkeit die Sorgfalt der Angehörigen nur zu bald erlahmt, wo 
alle Familienglieder in enger Stube zusammengedrängt leben und aus 
Sparsamkeit die theuer bezahlte Ofenwärme möglichst lange be- 
wahrt wird, da bildet sich manchmal eine Atmosphäre, die, fast 
unerträgUch, den Arzt beim Eintreten sofort die Diagnose stellen lässt. 

Fast immer stellt sich Obstruction ein. Sie kann sowohl 
mechanischen Ursprungs sein: das Carcinom verengt die Passage, als 
auch mehr dynamischen : aus Furcht vor den beim Stuhlgang eintretenden 
Schmerzen und Blutungen wird der Stuhlgang angehalten. 

In anderen Fällen wiederum scheint das directe Einwuchem des 
C'arcinoms in den untersten Abschnitt des Dickdarms diesen in toto in 
einen Keizzustand zu versetzen, sodass colliquative Diarrhöen bestehen. 
Doch ist in derartigen Fällen auch an amyloide Degeneration der Darm- 
schleimhaut zu denken. 

Die Erscheinungen, welche das Uebergreifen des Carcinoms auf 
die Blase l>egleiten. sind zunächst Symi>tome eines Blasenkatarrhs. 
Verringerung der Capacität und Ausdehnungstahigkeit der Blase, in 
Folge dessen häufiger Harndrang, Brennen beim Urinlassen, eitriger 
Bodensatz im Urin stellen sich ein. Späterhin kann es zur I^schrän- 
kung des Lumens eines oder beider Ureteren kommen. I^im allmäh- 
lichen Wachsthum der (leschwulst tritt die andere Niere vicarürend 
symptonilos ein. l^steht al)er beiderseitig Compression des Ureters, 
so ist die Folge Dilatation der Ureteren bis zu Dünndarmstärke, 
Hydroneplirose, selbst Pyelonephritis uud Urämie mit ihren weiter unten 
zu besprechenden Symptomen. Ist eine FLstel entstanden, so fliesst der 
Irin per vaginani ab. Dann wird die Vulva und Umgebung erythematös 
und schmerzhaft. 

22* 



340 I^i® Nenbildangen der Gebärmutter. 

Uelaiigt die (ieschwulHtbildung in die Nähe der gros^n üeiasse. 
sie comprimirend oder selbst in sie hineinwachsend, so entsteht Oedem 
einer oder beider unteren Extremitäten. Das Oedem steigt bald nach 
oben, sodass die Vulva und Unterbauchgegend anschwillt. Bei dieser 
ödemat()sen Schwellung kann die Vulva so verlegt sein, dass man kaum 
den Eingang findet. Die bis über den Anus sich erstreckende Schwellung, 
die Hindemisse, auf welche das aus den Hämorrhoidalvenen fliessende 
Blut st<'>sst, fuhren zur Bildung von Hämorrhoidalknoten und erleichtem 
im Vereine mit der Unreinlichkeit das Entstehen von Decubitus. 

Gegen das Ende des Lebens kommt es oft zu universellen Oedemen 
in Folge amyloider Nierenerkrankung. 

Das subjective Symptom des Carcinoms: der Schmerz, ist 
durchaus nicht constant, ja gewiss verlaufen mehr Carcinome, wenig- 
stens anfangs, ohne, als mit Schmerzen. Namentlich bei alleiniger 
Betheiügung der Portio ist es gar nicht ersichtlich, wo Schmerzen her- 
kommen können, denn die Portio ist unempfindlich. Greift aber die 
Neubildung auf den Uteruskörper und das Peritonäum über, so treten 
Schmerzen ein. Sie werden oft als nach den Beinen ausstrahlend, boh- 
rend, stechend oder wehenartig beschrieben. Den letzteren Charakter, 
bis zum Schmerzparoxysmus der Uteruskolik, können die Schmerzen 
beim Corpuscarcinom annehmen, wenn die Secrete in der Uterushöhle 
zurückgehalten werden. Nicht selten geben die Patientinnen deutlich an, 
dass unter Wehenschmerzen Flüssigkeit ausgestosson werde. Auch der 
Druck, den das Wachsthum des Carcinoms z. B. im Corpus ausübt, die 
directe Zerstörung und Beizung der Nerven kann als Ursache der 
Schmerzen angesprochen werden. 

Die Palpation des Unterleibes ist empfindlich. Die oben en^ähnte 
Betheiligung des Peritonäums lässt dies nicht wunderbar erscheinen. 
Nur selten tritt allgemeine Peritonitis ein. In solchen Fällen muss 
man an den Durchbruch eines Jaucheheerdes, der allerdings sehr selten 
ist, oder an eine acute allgemeine Carcinose des Peritonäums denken. 
Auch letztere verläuft manchmal fieberhaft. 

Zerfällt eine (ieschwulst mehr und mehr, schwächen die bedeuten- 
den Blutungen den Organismus, l)estanden vielleicht schon — der An- 
fang der Urämie — die ersten Andeutungen von Coma, so hören die 
Schmerzen oft, je schlimmer der Zustand wird, um so melir auf. 

lU*sonderH (luälend, aber glücklicherweise recht selten, ist eine 
Hyperästhesie der Vulva, die selbst Ausspülungen unmöglich macht. 

Was die Folgen für das Allgemeinbefinden iHjtrift't, so ist zunächst 
auffallend, dass trotz der .lauchung sei»tische Symptome fehlen, wohl 
deshalb, weil die Jauche gut abHiessen kann. Ausserdem finden sich 
in der (jeschwulst keine gesunden, rest>rptionsfähigen Lym]ihgentK8e ; 



Syniptuiiie, Verlaiit* des UtenucarcinuiuH. 341 

Öffnet sich ein Blutgefäss, so schwemmt das austliessende Blut die In- 
fectionsstoffe von der Oettnung hinweg. 

Fast stets besteht bei Carcinom Anorexie. Üie Appetitlosigkeit, 
das (ietuhl von Uebelkeit und das wiederkehrende Erbrechen sind auf 
Aufenthalt in der schlechten Atmosphäre und auf urämische Intoxica- 
tion, allmähliche Ptomainintoxication und Hydrämie zu beziehen. Dann 
kommt es zu Symptomen, welche auf eine Nierenerkrankung hin- 
deuten: fortwährende Müdigkeit, wirkliche Schlafsucht, Kopfschmerzen 
und Sehstörungen. Eklamptische Krämpfe treten fast nur unmittelbar 
vor dem Tode ein. Albuminurie ist nicht selten. 

Das Aussehen der Patientinnen bezeichnet man als Kachexia 
carcinomatosa, dazu gehört: die gelbliche Blässe, der leicht öde- 
matöse Anflug des Gesichtes, die tiefliegenden matten, wegen des Fett- 
schwundes grösser erscheinenden Augen, die langsamen Bewegungen 
der blutleeren Lippen, die mühsam über die Zähne zum Schluss des 
Mundes gezogen werden, der schmerzliche Gesichtsausdruck, das ganze, 
ein tiefes körperliches Leiden und resignirende Hoffnungslosigkeit be- 
weisende Gebahren. 

Der Tod erfolgt auf verschiedene Weise. Das häufigste Symptom, 
die Blutung, führt am seltensten zum Tode. Doch habe ich den Tod 
in Folge von spontaner Blutung eintreten sehen. Fast ebenso selten 
ist der Tod an acuter Peritonitis, wenigstens wenn dieselbe nicht etwa 
Folge eines Fiingriifs ist. Acute Carcinose des Bauchfells, fast unter 
denselben Symptomen, wie Peritonitis verlaufend, führt zu Durchfallen 
oder umgekehrt zu Symptomen von Darmverschluss. 

Nach chirurgischen Eingriffen sind die accidentellen Wundkrank- 
heiten: Pyämie und Septicämie möglich. Bei weitem die meisten Pa- 
tientinnen sterben an Urämie. Auch ein grosser Theil der Fälle, 
welche man gewöhnlich als ^an Erschöpfung gestorben^ bezeichnet, 
gehört hierher. Dem genauen Iteobachter wird nicht entgehen, dass 
\m lange bestehenden Oedemen sich comatöse Zustände, l)enommenes 
Sensorium, Erbrechen, heftigste Kopfschmerzen zeitweilig einstdien und 
wied(?r verschwinden. Rechnet man dazu den (üebrauch der Narcotica, 
die Herzschwäche, die schlechte Beschaflenheit des Blutes, die gestörte 
Assimilation bei Anorexie und Obstruction, die geistige Depression und 
(Ins Athmen in verdorbener Luft, so wird man sich nicht wundem, 
(biss die Maschine des menschlichen Körpers auch ohne directe Veran- 
lassung schliesslich still steht. Mitunter aber führt die l'rämie zu auf- 
f;ill(»nden Erscheinungen, vor allen zu C'onvulsionen. Sie leiten das 
Ende ein und eine Patientin erholt sich kaum wieder zum völligen 
Bewusstsein. In jedem derartigen Falle habe ich liei Obduction des Schä- 
dels Oedem der Pia mater und stark gefüllte, blauschwarze Venen gefunden. 



342 I^i® Neubildungen der Gebärmutter. 

Da man den Beginn eines Carcinoms nicht beobachtet, so kann 
man auch nicht genau wissen, wie lange das Leiden dauert. Ich hal>e 
Fälle von rapidem Verlauf gesehen, sodass nach Abschneiden eines 
isolirten Knotens an der Portio binnen V4 Jahr der Tod nach Wieder- 
entstehung massenhafter Oarcinomknoten erfolgte. Mikroskopisch ist in 
diesen Fällen auffallend ein Ueberwiegen der Zellenhaufen, und ein sehr 
spärliches Stroma. Andererseits sind Fälle von vier- und fünfjähriger 
Dauer beobachtet. In diesen Fällen ist das Bindegewebsgerüst sehr 
ausgebildet, Scirrhus der Alten! Im Allgemeinen nimmt man zwei 
Jahre als Dauer an, jedoch ist dies sicher zu wenig. 

Diagnose. 

Die Diagnose eines schon längere Zeit bestehenden Krebses der 
Portio ist sehr leicht. Die Blutungen in der klimakterischen Periode, 
der üble Geruch des Ausflusses und der ganzen Patientin, das kachec- 
tische Aussehen u. s. w. lassen oft ohne Untersuchung die Diagnose 
mit grösster Wahrscheinlichkeit stellen. Bei der Exploration entdeckt 
der Finger leicht die verschieden harte, bröcklige oder knollige (ie- 
schwulst, von der bei Druck oder Kratzen mit dem Nagel unter Blutung 
Partikel sich ablösen. Eine Portio fehlt, an ihrer Stelle ist das unregel- 
mässig in die S(*.heide übergehende Carcinomgeschwür zu fühlen. Oder 
die Portio ist unregelmässig, ein Carcinomknoten reicht tief in die 
Scheide hinein oder man fühlt auch bei grösserem Substanzverlust an 
der Stelle der Portio einen tiefen Krater mit harten Rändern. Auch 
ist nicht selten bei intacter Portio das weiche Cenixcarcinom beim 
Eindringen in den Muttermund nachzuweisen. Flin Carcinom blut<*t bei 
der Untersuchung leicht. Das Blut an der Fingerspitze ist also dia- 
gnostisch wichtig, man untersuche aus diesem Urunde zart und vorsichtig. 
Sollte dennoch in der Sprechstunde eine stärkere Blutung in Folge der 
Untersuchung eines Carcinoms entstehen, so presst man einen Pulverbeutel 
voll Bortannin an die Portio und legt noch einen TamiM>n darunter. 

So leicht die Diagnose einest vorgeschrittenen Carcinoms der Portio 
ist. so schwer ist es, das Carcinom ganz im Beginn zu erkennen. Hier 
ist vor Allem die Diiferentialdiagnose zwischen Carcinom und den S. lS<i 
beschriebenen adenoiden Erosionen der Portio wichtig. Folgendes dient 
zur Orientirung: Im («anzen linden sich die gutartigen Erosionen, als 
Folge v(m Wochenbetten mehr bei jungen Frauen, nur selten leidet das 
Allgemeinl)etinden so stark wie heim Carcinom. Im Köhrens|)eculum 
sieht man bei der gutartigen Erosion oft glänzende Ovula Nal>othi. 
Die Er<»sion l)ildet meist eine gleichartige, rothe Fläche, grössere^ klaf- 
fende* Bisse führen in den Cervicalkanal hinein, hier und da treten 
schon durch den mangelnden (tegendruck Blutpunkte, aber kein grt'»s8erer 



Diagnose des Uternscarcinoms. 343 

Ulutfluss auf. Die Form der Portio ist im Ganzen erhalten, bezw. die 
Formveränderung ist tyjnsch. Aus den einzelnen Stücken der lacerirten 
Portio kann man sich die Portio gleichsam zusammendenken oder zu- 
sammensetzen. Sticht man mit einem Messer an verschiedenen Stellen 
hinein, so ist der Grund ein gleichmässiger, hart und resistent. Das 
Carcinom dagegen ist im Beginn meist auf eine Stelle beschränkt, 
I)ildet hier eine distincte, kleine, über das Niveau hervorragende Ge- 
schwulst und lässt zunächst den anderen grössten Theil des Cervix intact. 
Sticht man hinein, so ist die Geschwulst im Centrum weich. Ja selbst 
ein Sondenknopf ist in die Masse hineinzudrücken, was bei einer Erosion 
nie gelingt. Fasst man mit einer Muzeux' sehen Zange an, so ist das 
Carcinom leicht zerreisslich, die bedeckende Haut hängt in Fetzen herum 
und es (luellen beim Zusammenpressen weiche, bröckelige, oft wurm- 
artige Massen heraus. Auch ein so kleiner Tumor kann zerfallen, so- 
dass ein kleines, aber doch 3 bis 4 cm tiefe*?, wie in die Portio einge- 
fressenes Geschwür, kraterförmig zu sehen oder zu sondiren ist. Hat 
das Carcinom schon den ganzen Cervix ergriffen, so ist die Knollen- 
bildung deutlich. Dabei ist oft der vaginale Theil der Portio blass 
oder mit grauem Eiter belegt. Ist stellenweise Zerfall eingetreten, so 
ist sowohl dem Gefühl als dem Gesicht das partieenweise, verschie- 
dene Verhalten der Portio auffallend. 

In allen zweifelhaften Fällen ist die mikroskopische Untersuchung 
nöthig, man schneidet mit Häkchen und Messer einen Keil derart aus, 
dass man gerade den Rand des CerWx mitbekommt oder doch so, 
dass man makroskopisch verdächtiges und unverdächtiges (iewebe zu- 
sammen herausschneidet. Die Basis des Keils am äusseren Mutter- 
munde muss man auf mindestens 1 cm berechnen. Dieses Stück wird 
mikroskopisch in Serien-Schnittpräparat^n untersucht. Durch ein Zer- 
zupfungspräparat bekommt man keine Klarheit. Nach Herausschneiden 
des Keils setzt man einen Pulverbeutel auf die Portio oder legt eine 
Sutur durch die Wundfläche. Handelt es sich um F^rosionen, so heilt 
die Wunde primär zusammen, ja der Blut- und Substanzverlust hat 
hier einen heilenden Einfluss. Beim Carcinom steht die Blutung schwer, 
die Naht schneidet leicht durch. Auch nach der Naht setze man einen 
Tampon auf die Portio. 

Irh bitte die drei Figuren zu vergleichen. Bei der Erosion ( Figur 17G) 
sieht man überall die Drüsenschläuche mit deutlichem Lumen. Beim 
Carcinom (Figur 175) ist eine solide Platt enepithelmasse in die Tiefe 
gewuchert, oft direct in die Drüsen, sodass, wie hier, das Carcinom 
gleichsam in eine Drüse übergeht. Bei dem erosiven (ieschwür ( Figur 174) 
sieht man nur intiltrirtes Bindegewebe, eine (iranuIationsHäche, und da- 
nelien das Plattenepithel in physiologischer Schichtung. 



Anf der rMhti>n Keitn P«>illpn und DrOvo 



oaion Auf der rMhti>n Keitn P«>illpn u 
Bor il<-r link<'D i^iU' IlMtcni-i-ithU. auf vi 



Diagnose des UteruKcarcinoiuH. 345 

Figur 175 dagegen zeigt einen in die Tiefe gewachsenen Krebs- 
zapfen, daneben recht« den Querschnitt eines anderen Carcinombeerdes, 
links Querschnitte kleiner Drüsen. In der Umgebung Infiltration und 
Drüsen. 

Fig. 176 zeigt adenoide Wucherungen. Zum Unterschiede von Car- 
cinom haben sie sämmtlich drüsige Eigenschaften, einschichtiges Epithel 
und sind niemals solide. 

Ist ein Carcinom grcisser, finden sich in ihm charakteristische (Ge- 
bilde, z. B. die KrebszwielxOn, so ist die Diagnose leicht. 

Ragt aus dem Muttermunde eine himbeerartige, leicht blutende 
Masse hervor, so geht man mit einem scharfen Löifel ein. Polypen 
sind gestielt, sie lassen sich hin und her bewegen, sind mit Si*hleim 
bedeckt und werden nicht leicht abgekratzt, sie weichen dem Löffel 
aus. Ist nichts Bösartiges vorhanden, so fühlt man systematisch rings 
herum schabend, überall die harte Cervixmuscularis. Der Löffel bewegt 
sich wegen der Palmae plicatae etwas ruckweise, abwärts und wieder 
aufwärts. Beim Carcinom schneidet man mit dem Löffel wie aus einem 
A{)fel, oder einer Kartoffel Stücke aus, man gelangt oft auffallend tief 
in seitlichen Höhlen in das Parametrium hinein. Die herausbeförderte 
Krebssubstanz ist nicht zu verkennen. Auch diese Massen sind zu 
mikroskopiren. 

Beim Corpuscarcinom ist der Ausfluss nicht so jauchig massen- 
haft, sondern mehr dünnÜlüssig serös-eitrig. Fjt stinkt nicht faulig, 
riecht mehr süsslich, fade. Starke Blutungen können fehlen, aber 
dennoch hat der Ausfluss meist blutige Färbung. Die Yergrösserung 
des Uterus ist sehr wichtig, wenn er z. B. bei NuUiparen oder bei 
(i reisinnen auffallend gross und weich sich anfühlt. 

Sondirt man, so gelingt es nicht selten, mit der Sonde oder auch 
mit der Curett« das höckerige Krebsgeschwür zu diagnosticiren. Man 
st('>sst beim Sondiren an, kann nicht recht vorwärts, gleitet, Widerstand 
findend, nur ruckweise nach oben. Das Carcinom fühlt sich mit der 
Sonde härter als weiche Schleimpolypen an. Sehr charakteristisch ist, 
dass man nur in einer Gegend die Unregelmässigkeit des Ge- 
schwürs fühlt. 

Die herausgeholten Partikel sind bei Endometritis lange Fetzen 
und sehen glasig, durchsichtig, blassröthlich aus, lassen sich leicht 
zerdrücken. Beim Carcinom gehen mehr Bröckel ab, die undurch- 
sichtig;, weisslich, härter, dicker und kürzer sind. In jedem Fall ist 
das durch die Curette Entfernte mikroskopisch durch Serienschnitte zu 
untersuchen. 

Kntscheidend für das Carcinoma corporis ist das mehrschichtige und 
atYpi^^che Epithel. Ikim Adenom bleibt (vgl. Tafel II, Figur 2) das 



H 



1= = B 
111 

li 
ff 

-II 



-am 



Iti li-l 5 



jl'^ij 



Operative Entfernung des Oarcinoms. 347 

Epithel einschichtig. Beim C arcinom wuchert das Epithel, beim Adenom 
die Drüse. Diese Merkmale sind auch bei kleinen ausgekratzten Stücken 
stets aufzufinden. Es hat die mikroskopische Untersuchung also die 
höchste Bedeutung für die Behandlung. 

Beim Adenom liegt Drüsenschlauch an Drüsenschlauch, vgl. unten. 
Es kommen noch Sarkome in Betracht (Taf. I, Fig. 1), die, wie wir sehen 
werden, als Schleimhautgeschwülste im Corpus uteri beobachtet sind. 

Blumenkohlgewächse sind Carcinome. Gutartige Papillome, 
spitze Condylome fand ich bei Schwangeren, aber stets mehrere, sodass 
z. B. H bis 4 grosse isolirte Geschwülste bestanden oder das ganze Scheiden- 
gewölbe mit kleinen Condylomen besetzt war. Der Umstand, dass der 
Tumor deutlich abzugrenzen ist, dass das Gewebe der Nachbarschaft 
normal ist, das Alter der Patientin, das schnelle Entstehen, das Fehlen 
der Blutung beim Berühren lassen Schwierigkeiten bei der Differential- 
diagnose wohl nicht aufkommen. 

Eine Verwechselung mit verjauchtem Myom kommt bei ungenügender 
Sorgfalt bei der Untersuchung vor. Folgende Punkte sind differentiell- 
diagnostisch wichtig. Für Carcinom sprechen : atypische Blutungen seit 
längerer Zeit, allmählicher Beginn der Jauchung, kein acutes Stadium, 
kein Fieber, höckerige, harte oder doch wenigstens verschieden harte 
Oberfläche, Abgang von bröckeligen Massen beim Fingerdruck, Unmög- 
lichkeit eine deutliche Portio nachzuweisen, unregelmässiger Uebergang 
auf die Scheide. Für Myom sprechen: Menorrhagien, acutes Stadium 
oft mit enormen Schmerzen bei der Geburt des Myoms, plötzlicher 
Beginn starker Jauchung, Fieber. Gleichmässig weiche, fetzige Masse, 
dunkle Farbe der unteren Fläche. Ueber der weichen Masse ist der 
feste Stiel und darüber die, wenn auch verdickte, so doch ringförmig 
regelmässige Portio zu fühlen. 

Femer machen Drüsenpolypen oft starken Ausfluss. Ebenso kommen 
bis über die Klimax verschleppte Katarrhe vor, namentlich die geringen 
Blutungen und Ausscheidungen bei adl^äsiver Vaginitis lassen manchmal 
an Carcinom denken. 

Nach dem bei Schilderung der Symptome Gesagten ist es selbst- 
verständlich, dass die Prognose dann eine höchst traurige ist, wenn 
nicht durch zeitige Operation die I^atientin geheilt wird. 

Behandlung. 
Operative Entfernangr des rarcinoms^). 

Es kann keinem Zweifel unterliegen, dass die Carcinome des Uterus 
durch zeitige operative Entfernung völlig zu heilen sind. Ja es ist 

») W. A. Freund: Volkmann^B Viirtr. 133. (\ i\ G. 1878, 12. Berl. klin. 



348 Di^ Neubildungen der Gebärmutter. 

nicht zu viel gesagt: Bei keinem Carcinom ist die Prognose bei 
der Operation so günstig als beim (*arcinoma uteri! Ist es 
auch gewiss ül)ertrieben, von 30 bis 40 '^ ^ definitiver Heilungen zu 
sprechen, so sind doch 10 — 1') <» (, der Oi)erirten noch nach 8 — Jahren 
gesund. Diese Thatsache ist im höchsten (trade ermuthigend, und 
sollte die Aerzte veranlassen in jedem Falle, wo nur ein entfernter 
Verdacht besteht, genau — eventuell durch Excision zu untersuchen. 
Wie anders al)er ist es, nicht zur Ehre unseres Standes, in der Wirk- 
lichkeit! Nimmt man die Anamnese auf, so ist die Erzählung fa^t 
immer folgende: Atypische Blutungen ängstigten die Patientin. Der 
Arzt behandelte mit Acidum Halleri. Seeale monatelang! Endlich ent- 
schloss er sich zur Untersuchung! Nun wurden die ..Wucherungen- 
ein halbes Jahr lang •,gel)eizt''. ..geätzt-, ..lapisirt"^ ! Da alles Nichts 
nützt, erklärt endlich der Arzt den Fall für suspect und salvirt sich 
dadurch, dass er ihn zu einem ^Frauenarzt" schickt ! Dann ist es freilich 
zu spät! 

F^ ist doch ein ganz einfaches Exempel! Heilen wir von 100 Car- 
cinomen 15 definitiv, so hätten wir die .Sf) ebenso geheilt, wenn sie so 
zeitig gekommen wären wie jene. Viele Patientinnen sind an der Ver- 
zögening selbst schuldig ! Bei vielen aber ward durch unnütze Therapie 
der richtige Zeitpunkt versäumt! 

Hoffen wir, dass die jüngere (leneration der Aerzte in diesen trau- 
rigen Verhältnissen eine Aenderung schafft! 



Wochenschr. 1878, No. 27. MasMiri: C. f. G. 1879, 11. ~ Hrnntzel u. Korks : 
A. f. (;. XIV. - Ahlfeld: Deutsche med. Wochenscbr. 1880, 1. — Fritsch: i\ f. G 
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Wnchensrhr. 1880, No. 45. — Veit: Wien. med. Presse 1882, 821. — Ciernj: 
Wien. med. WochenHchr. 1879. 41. Berl. klin. Wochenaclir. 1882,4«. - Schröder: 
Z. f. Ci. VI, 213. - A. Martin: Deiitsehe m»d. Wocbenschr. 1881, No. i\^). Berl. 
klin. Worhenschr. 1881. 19: 18S7, 5. ('. f. G. 1881. r>. Olshansen: Berl. kliii. 
W..<henschr. 1881. :r>. A. f. G. XXIX, p. 290. ii. Klin. Beitr. f. (Jeb. u. (iyn. 
Stuttgart 1885. — S&n^r: A. f. G. XXI, 99. — Schatz: A. f. G. XXI, 409. 
FritHch: ('. f. G. 1883, No. 37; 1887, 12. A. f. (i. XXIX. Sammlung klin. Vortr. 
No. 188. Malier: r. f. G. 1882. No. 8. Deutliche med. Wochenschr. I8bl, No. 10. 

Hofmeier: ('. f. G. 1S84, 18. Z. f. G. XIII. Brennecke: ('. f. G. 1883, 4S. 

Heilhrnn: 0. f. G. 1885. Nt». 4—6. - Asch: ('. f G. 1887, 27. - Leopold: 
A. f. G. XXX. 3. Fromniel: Münrb. med. Wochensrhr. 1889, .•>2?>. - LIebman : 
r. f G. 1889. 252. 291. I^ihlein : Z. f. G. XVI. 150. MUnchmejer: A. f. <i. 
XXXVI. 424. r. f. G. 1890, :W. Pernice: I>eut«ebe med. Wocbenscbr. 1889. 112 

Cxern) : Vrrli. «l. naturbist. Ver. Heid<'ll»erjr IV. 4. Hofmeier: Milmb. med. 
WorheuM-hr. IHIK). 42. 43. 49. Leopold: ibid. 1890, 40. 49. Knge: i\ f. G. 
IMM». «;. Sriiaiita: A. f. G. XXXIX, 1. Z^itM-br. f. Heilk. XII. 1891. — Tannen: 
il.id XXXVII - Felsenreirb: ibid 008 Winter: Z f. (i. XXII. 11M>. (\ i G 
1891. 011 



Operative Behandlung des Uterascarcinoms. 349 

Die ersten modernen Versuche der radicalen Entfernung 
eines Uteruskrebses bestanden in der galvanocaustischen Ab- 
tragung der Portio, in dem Trichterschnitt, d. h. in einer möglichst 
tiefen Excision der Portio mit dem Messer, dem Ecraseur oder der 
galvanocaustischen Schlinge. Dass auf diese Weise Heilung möglich 
ist, darf man nicht bezweifeln. In ein ganz neues Stadium trat die 
Angelegenheit durch die Freund* sehe Operation. W. A. Freund 
hat sich dadurch ein unsterbliches Verdienst erworben! 

Freund hat die Laparohysterektomie, d. h. die Entfernung der 
Gebärmutter von der Bauchhöhle aus, erfunden. Nach Eröffnung in 
der Linea alba schob man die Därme nach oben, oder legte sie bei 
Raumbeschränkung nach aussen. Der hierdurch zugänglich gemachte 
Uterus wurde in die Höhe gezogen, die Ligamenta lata und Para- 
metrien wurden in einzelnen Partien abgebunden und der Uterus aus 
dem Scheidengewölbe ausgelöst. 

Die (irefahren dieser Operation bestanden in Verletzungen oder 
Mitfassen der Ureteren bei den Ligaturen, Shock: eine Folge der 
langen Aussenlagerung der Gedärme, der langen Dauer der Operation 
und des Blutverlustes. Fast alle Operirten starben. 

Deshalb ist man zur vaginalen Totalexstirpation übergegangen. 
Wollte man Diejenigen nennen, welche an der Verbesserung dieser 
Operation mitgearbeitet haben, so miisste man alle modernen Gynäko- 
logen nennen. 

Wenn man auch nicht von jedem Arzt verlangen kann, dass er 
die Operation ausführt, so muss er doch die Fälle betreffs der Ope- 
rationsmöglichkeit zu beurtheilen verstehen. 

Jedes Carcinom ist zu operiren, bei dem der ganze 
Uterus leicht herabzuziehen ist. Ich erlebte erst einen Fall 
unter vielen Hunderten, bei dem der Uterus leicht herabzuziehen und 
doch nicht zu exstirpiren war. Das C'ervicalcarcinom war so weich, 
dass der Uterus scheinbar dem Zuge gut folgte. 

Ist der Uterus fixirt, so ist als sicher anzunehmen, dass diese Fixa- 
tion carcinomatöser Art ist. Oft ist die Portio völlig verschwunden 
und die intiltrirte, harte Wachsthumszone, die Matrix der (leschwulst, 
täuscht eine grosse Portio, eine Pseudoportio vor. Diese Fälle kann 
man in Knieellbogenlage nach Einführen der Sims 'sehen Kinne am 
l)esten durch das Gesicht beurtheilen. Man sieht die runzlige Scheide, 
aber keine Spur von der glatten Portio. Auch die Prüfung, ob das 
Carcinom beweglich ist oder nicht, nimmt man mit Vortheil in Knie- 
ellbogenlage vor. Tumoren in der Umgebung der Portio sind nicht so 
zu fürchten, als Resistenzen, unnachgiebige Stellen in den Ligamentis 
latis. Hat da^ Carcinom seiUich die Knochen erreicht oder ist es tief 



350 Die Neubildnngeu der Gebärmutter. 

in die Scheide herabgewuchert, so kann man es nicht total exstirpiren. 
Dann ist es auch stets schwer beweglich. 

Noch ist die Frage zu erörtern, ob man ein Carcinom vor der 
Ofieration abkratzen und abbrennen soll. Theoretisch muss man sagen, 
dass wohl das Abbrennen und Abschaben am Tage vorher 
mobile Carcinomzellen in die Lymphgefässe hineintreiben kann. 
Ich habe deshalb solche Carcinome möglichst in Ruhe gelassen, 
unmittelbar vor der Operation aber kratze ich alles Be- 
wegliche ab, um nicht beim Operiren Bröckel los zu drücken 
und in die Wunde zu befördern. 

Die Vorbereitungen zur Operation sind auf Seite 45 «ge- 
schildert. Die Portio wird mit Mu/eux' sehen Zangen, Fi- 
gur 155, S. 285, stark nach unten und stark nach der Seite 
gezogen. Dann wird seitlich neben der Portio ein tangen- 
tialer Schnitt gemacht und das Parametrium langsam abgetrennt. 
Umstechungen stillen die Blutung, die Fäden der Umstechungen 
ziehen die Wunde auseinander. Ehe nicht die Blutung sicher 
steht, wird nicht weiter geschnitten. Ist man circa 5 cm hoch, 
so wird dieselbe Procedur auf der anderen Seite vorgenommen. 
Dann vereinigt vom ein vorderer Querschnitt die seitlich l)e- 
gonnene Durchtrennung. Wird er zu tief an der Portio an- 
gelegt, so kommt man in eine (iegend, wo festeres Bindegewebe 
die Orientirung erschwert. Trifft man die richtige Stelle dicht 
an der Blase, so gleitet der Uterus sofort um 5 bis cm herab. 
Die Blutung muss überall völlig stehen, ehe das Pe- 
ritonäum eröffnet wird; blutet es noch hier und da. 
so werden so lange Umstechungen gemacht, bis auch nir- 
gends mehr ein Tropfen Blut aussickert. 

Nunmehr wird mit dem Finger die Blase vom Uterus ab- 
geschoben und dal>ei das Peritonäum mit dem Finger 
durchgedrückt, die Portio wird stark nach unten und hinten 
gezogen. Kin angeschlungener Schwamm wird über dem Uterus 
ISO. in die Peritonäalhöhle gesteckt, um j(*den Tropfen Blut auf- 
'hnkftn ^ufangen und von dem Peritonäum und den Därmen fern- 
zuhalten. Mit scharfen immer höher eingesetzten Kletter- 
haken (Figur IHO) wird der Fundus uteri vom lienorgeholt. Nicht 
selten fällt der Uterus leicht hervor. Bei beweghdiem Uterus gleiten 
Tulien und Ovarien mit heraus, wie das auch Dührssen bei seiner 
vaginalen Uoeliot^tmie sah. Jetzt wird der Uterusfundus nach der 
einen Seite gez(»gen. V(»n oben nach unten wird das I^igamentum 
latuni in 2 bis :( Partien durchstochen und unterbunden, sodass stets 
die untere Ligatur einen Theil des von der oberen gefassten Gewebes 



operative Behandlung des UteruscarcinomB. 351 

nochmals mitfasst. Namentlich die oberste Ligatur muss sehr fest ge- 
zogen werden. Hierauf schneidet man den Uterus ab. Da am oberen 
Uteruswinkel sicher Alles gesund ist, macht man die Stümpfe hier 
wegen der Abgleitungsgefahr nicht zu kurz. Man geht nun, mit der 
Scheere schneidend durch den hinteren Yaginalansatz herum nach der 
andern Seite, gut darauf achtend, dass das Carcinom keinesfalls mit 
dem Peritonäum in Berührung kommt. Auch diese Partien werden 
umstochen, die Blutung aus der Vaginalwand wird völlig gestillt und 
das Peritonäum des Douglasischen Raumes dabei an die Vagina 
befestigt. 

Jetzt hängt der Uterus nur noch an dem Ligamentum latum der 
andern Seite. Er wird etwas angezogen, sodass auch hier das Liga- 
mentum latum partienweise sicher abgebunden werden kann. An den 
Ligaturfaden werden die Stümpfe herabgezogen und auf jeder Seite so 
mit der Vagina vereinigt, dass auch die Wundfläche des obersten Endes 
des Lig. latum nach abwärts sieht. Dies Anziehen kann ungefährlich 
geschehen, da die Ligaturen als Umstechungen fest liegen. Der 
Schwamm wird entfernt, der Douglas und die Scheide trocken getupft 
und mit Dermatol bepudert. 

Zuletzt wird auch das Peritonäum der Blase vom mit der Vagina 
vereinigt, sodass überall, ringshenim das Peritonäum an die Scheide 
genäht ist und dadurch alle offenen Bindegewebsräume gedeckt sind. 

Sodann schiebe ich in den Wundtrichter einen Jodoformgazetampon 
ein, der mit dem oberen Ende oberhalb der Wunden im Peritonäal- 
raum liegt, die Wundflächen selbst etwas nach der Seite comprimirt 
und unten in das Scheidengewölbe reicht. 

Der Nahtabschluss wird von Manchen vorgezogen, ich sehe darin 
keinerlei Vortheil. Im Gegentheil beobachtete ich bei totalem Abschluss, 
der zeitraubend ist, häufig leichte Fieberbewegungen, während die 
Schmerzen auch nicht geringer waren als bei der Tamponade. 

Andere Operateure verfahren in Kleinigkeiten abweichend. So 
trennen Manche zuerst vom ab, und hofften die Ureterenverletzung be- 
sonders dadurch sicher zu vermeiden, dass sie vor allen Dingen die 
Blase hochschieben. Andere trennen zunächst hinten ab und stülpen 
den Uterus hinten heraus. Wieder Andere trennen vom und hinten 
und binden zuletzt seitlich die Ligamente ab. Auch stülpen Einige 
den Uterus weder vom noch hinten heraus, sondern präpariren sich 
seitlich rechts und links so na<;h oben, dass der Utems nur gleich- 
massig herabgezogen wird. 

Sodann ziehen Viele die französische Methode vor, statt der 
Abbindungen die Ligamente hämostatisch mit festen Klammem zu 
schliessen, welche liegen bleiben und erst nach 24 oder 48 Stunden 



352 ^1^ NeabiJdmigen der GebinDatler. 

entfernt werden, nachdem die (lefasse throml)orirt sind. Diese Me- 
th<>de hat den Vortheil, dass sehr viel Zeit gesj^art wird. Landau 
bat in fi Minuten auf diese Weise den Uterus exstirpirt. Dass aber 
die Blutstillung durch Ligaturen sicherer ist, dürfte nicht liezweifelt 
werden können. Auch kommt es stets zu übelriechender Secretion l)ei 
dem Liegenbleil>en der Pincetten. PichevinM hat die Gefahr der 
Blutungen, die von den Anhängern stets geleugnet wurde, gut ge- 
schildert. Da genule bei der vaginalen Totalexstirpation die längere 
(Operationsdauer ungefahrhch ist, möchte ich in der Abkürzung allein 
gegenüber den vielen andern Inconvenienzen einen grossen Vortheil 
nicht erblicken. 

Neuere Vorschläge richten sich besonders gegen die Uefahr der 
Impfmetastasen. So schlug Mackenrodt die Exstirpation mit dem 
(flühapparat vor, wobei jedenfalls am sichersten das Einimpfen von 
Krebszellen vermieden wird. Weitere Erfahrungen müssen lehren, wie 
unsere Methoden noch erfolgreicher gemacht werden können. 

Nachbehandlung. 

Die Nachbehandlung nach der Operation ist eine völlig negative. 
Es wird ül>erhaupt Nichts gethan. Die Kranke bleibt im l^tt liefen, 
wird katheterisirt, falls sie nicht Urin lassen kann, liokonimt vom fünft«*n 
Tage an Abführmittel und dann eine kräftige Diät. 

Nach 14 Tagen steht die Operirte auf. Die Nähte entfernt man 
am l)esten erst nach Wochen, falls nicht allein Katgut gebraucht ist. 
Meist fallen die Seidenligaturen von selbst ab oder man zieht das ganze 
Oonvolut der Fadens<*hlingen, ohne Schmerzen zu bereiten, leicht henius. 
Auch bei dem Einschieben des Tampons giebt es eine glatte Quer- 
wunde im Scheidengewrilbe. 

Hohe Portioampntation« 

L'eberlegt man sich, wo die (lefahr des Kecidives am nächsten 
liegt, so ist dies ohne Zweifel das Parametrium, nicht der Fundus uteri. 
Wäre man absolut sicher, dass o))en im Uterus kein Carcinomknoten 
sitzt, dasH das Uarcinom ganz zweifellos den inneren Muttermund nicht 
erreichte, ho würde die Amputaticm im gesunden (iewel)e 2 cm ober- 
halb des (^arcinonis genügen. Man ist aber namentlich 1>eim Uer\'ix- 
carcinom dun*hauK nicht sicher, dass das Carcinom am inneren Mutter- 
munde endet. Das ^Operiren im (iesunden** kann deshalb nicht sicher 
garantirt werden. Auch die Fälle, bei denen, getrennt durch gesundes 
<iewebe, unten und o)>en, selbst in der Muskulatur des Fundus, sich 

>) (4iu. in^l. de Pari« laOfi, II. 



Hohe Portioampntation bei rteruBcarcinom. 353 

Krebsknoten finden, drängen zur principiellen Totalexstirpation. Dazu 
kommt noch, dass die Totaiexstirpation eine vortreffliche Prognose giebt, 
und dass die Blutstillung noch besser gelingt, als bei der Amputation. 

Dagegen muss man die hohe Portioamputation in den FäUen 
machen, wo ein stark blutendes Carcinom sich wegen weiter Aus- 
dehnung nicht total entfernen lässt. 

Die hohe Amputation wird am besten so angefangen, wie die 
Totaiexstirpation: die Scheide wird circulär abgelöst und am Uterus 
in die Höhe geschoben. Die Scheide wird also 3 cm höher am Uterus 
wieder befestigt. 

Nunmehr trennt man den Uterus mit dem Paquelin- Messer quer 
durch. Dann sucht man sich den Muttermund auf und schiebt in ihn 
wohl zehnmal hintereinander den glühenden Paquelin hinein. Dabei 
verschorft man die Schleimhaut völlig. Auch kann man die ganze 
Operation allein mit dem Paquelin vollenden. 

Diese Operation wird vortrefflich vertragen. Das Narbengewebe 
wird fest, das Carcinom wächst langsam und die Patientinnen fühlen 
sich lange Zeit gesund. 

Freund'sche Operation. 

Die ursprüngliche Freund'sche Methode war eine Zeit lang völlig 
verlassen. Jetzt macht man sie nur bei grossem Uterus, bei Complica- 
tion von Myom und Carcinom, namentlich im Anschluss an den Kaiser- 
schnitt: auch habe ich in einigen Fällen die Freund'sche Operation 
deshalb machen müssen, weil der Uterus zu sehr adhärent und nicht 
per vaginam herauszubringen war. 

Sieht man vor der Operation diese Schwierigkeiten voraus, so wird 
die Laparotomie vorbereitet. Man löst den Uterus von unten so weit 
los, als nur irgend möglich. Dann dauert der zweite Theil der Ope- 
ration nach Eröffnung des Peritonäums sehr kurze Zeit. Dies ist 
vortheilhaft für die Prognose. 

Es \vird, sobald man unten Nichts mehr machen kann, ein grosser 
(razetampon in die Vagina gesteckt. Das Abdomen wird in gewöhn- 
licher Weise eröffnet. Der Assistent drängt mit dem Vaginaltampon 
den Uterus stark aufwärts. Der Operateur erfasst den Uterus mit 
der Hand oder mit einer Zange und löst ihn nach vorherigen Umstechun- 
gen von den Adhäsionen und von seinen natürlichen Verbindungen ab. 

Der Schluss der Operation ist wie oben (S. 321), d. h. ist das 
Peritonäum frei von Blutung, so kann man, wie es Freund zuerst 
angab, das Peritonäum durch eine Naht abschliessen. Im anderen Falle 
tamponirt man mit einem Fächertampon, dessen Ende in der Scheide 
liegt, legt oben auf ihn die Därme und schliesst die Abdominalwunde. 

FritRch, Krankhoiten der Frauen. 7. Anfl. 28 



354 ^i^ NiMibililiiiigeii der CrtrbilnniUter. 

Sacrale Methode*). 

Kraske hat eine Methode erfunden, durch die es leicht gelingt, 
von hinten her in die Beckenhöhle zu kommen. Er resecirte den 
unteren Theil des Kreuzbeins und legte die Umgebung des Mastdarms 
frei. Bei der Frau ist das Becken so weit, dass man schon genu^ 
Baum zum völligen Hinführen des Unterarms gewinnt, wenn das Steiss- 
bein entfernt ist. 

Mit dieser Methode sollten solche Carcinome noch entfernt werden, 
die in das Barametrium hineingewachsen, |>er vaginam nicht herauszu- 
bringen waren. Man ist davon mit Becbt zurückgekommen. Ist ein 
' Uarcinom so in die Umgebung gewachsen, dass Knollen im Parametrium 
sitzen und dass der Uterus vaginal nicht mehr entfernt werden k:inn, 
so ist das Uarcinom so weit vorgeschritten, dass es besser unoperirt 
bleibt. Becidive treten ohne Zweifel bald ein. 

Auch ist die Heilungsdauer der grossen Wundhöhle eine lange. 
Handelt es sich um kachektische Personen mit weit vorgeschrittenem 
Uarcinom, so ist das lange Krankenlager bedenklich. Gerade die schnelle 
Heilungsdauer der vaginalen Methoden ist ein grosser Vortheil. 

Die Hoffnung also, durch die sacrale Methode solche Carcinome 
heilen zu können, die bei der vaginalen Operation unzugänglich sind, 
hat sich nicht erfüllt. Wohl aber ist die sacrale Methode — darin 
hat Herzfeld entschieden Becht — die richtigste Methode bei dem 
Carcinoma corporis. Hier ist der Uterus oft so dünnwandig, 
morsch und weich, dass er bei jedem stärkeren Anziehen und Anfassen 
zerreisst. Dann ergiesst sich sein Inhalt über die Operationsfläche, die 
frischen Carcinombröckelchen kommen mit dem Peritonäum in Berührung 
und sicher giebt es bald ein Impfrecidiv. Auch kommt es vor, dass 
der Muttermund verlegt war und dass trotz aller Desinfection und 
Spülung in einem Becessus eine Quantität Jauche zurückblieb, die 
plötzlich beim Anziehen sich ergiesst. Obwohl ich merkwürdiger Weise 
danach nie eine Peritonitis sah, so könnte doch Infection und Sepsis 
eintreten. 

Deshalb sollte ein Corpuscarcinom principiell durch 
die sacrale Methode entfernt werden. Noch zwei Gründe 
sprechen dafür: erstens ist oft die Vagina senil eng, da die Corpus- 
carcinome mehr bei alten Frauen vorkommen, und zweitens lässt sich 
durch Vernähen des Muttermundes ein völlig sicherer Verschluss her- 

») WWfler: Wifii. klin. WocheiiBchr. 1889. 14. — Cteny: Verh. d. Natur 
med. Ver. Heid«>lb. IV, 4. Schede: Jahrbücher d. Hamburger StaatHaoxt. 1890. 
11 190. Mttller: Corrbl. Schweiz. Aerzte 1891. - Abel: C. f. G. 1893, 19. — 
Uerzfeld: C. f. G. 1898, 2, u. Verh. d. deaUch. Ge«. f. G. 1893, p. 76. 



Sacrale Methode der Exstir])atiun beim Uternscarcinom. ;]'yr) 

stellen, sodass weder Jauche noch lebendige Carcinomzellen während der 
Operation den Muttermund passiren und das Operationsfeld inficiren. 

Man legt die Patientin auf die Seite — ich habe sowohl hnks 
sacral als rechts sacral operirt, ohne bei der einen Methode mehr 
Schwierigkeit als hei der andern zu finden. Dann schneidet man, neben 
dem Steissbein beginnend, bis dicht an den After, den der Schnitt 
tangential trifft. Nun präparirt man sich mit Finger und Scheere in 
die Tiefe, besser vom am After als hinten am Steissbein beginnend. 
Das letztere fasst man mit einer Muzeux' sehen Zange, zieht es an 
und schneidet ganz dicht am Steissbeine selbst die Befestigungen durch. 
Nunmehr schiebt man die Gewebe auseinander und gelangt leicht in 
die Tiefe. Ein dicker Uterusdilatator oder mein Scheidenzeiger (S. 320), 
in der Scheide liegend, von dem Assistenten mit der Sjntze in den 
Wundraum gedrängt, markirt die Scheide, an der nach oben gelangend 
man an das Peritonäum kommen muss. Man vergewissert sich noch- 
mals, wo der Mastdarm Hegt und geht schräg nach der Scheide zu, 
langsam mit kleinen Scheerenschlägen das mit der Pincette erhobene 
Gewebe, zuletzt das Peritonäum durchtrennend, in die Tiefe. Ist es 
eröftnet, so kann man in der That die Hand, wie bei der Wendung in 
den Uterus, so in die ünterbauchhöhle einführen. Man umfasst mit 
der vollen Hand den Uterus und zieht ihn henor, nachdem man ihn 
abgetastet, eventuell von peritonäalen Adhäsionen befreit hat. 

Nun erfolgt die seitliche Abbindung, bei der der Uterus immer 
tiefer kommt. Zuletzt schneidet man auf der vorderen, jetzt oberen 
Fläche des Uterus das Peritonäum quer durch, drückt die Blase ab 
und ^retroflectirt*^ bezw. bewegt nun auch die Scheide nach hinten und 
unten. Dann schneidet man sie quer durch. 

Ich habe in meinen Fällen die Scheide, weil sie blutete, zusammen- 
genäht, die grosse Wundhöhle mit einem Jodoformgazefächertampon 
ausgefüllt und die Haut so weit zusammengenäht, dass der Jodoform- 
gazestreifen später noch zu entfernen war. Auch kann man nach 
Herzfeld vor Abtrennung des Uterus das Loch im Peritonäum ver- 
nähen, sodass also nach Abschluss der Peritonäalhöhle sich der fernere 
Theil der Oi)eration extrai)eritonäal abs[)ielt. Dann wird die Haut völlig 
^geschlossen und die Wunde nach der Vagina hin drainirt. 

Dass hei dieser vortreif liehen Methode noch mancherlei Erleich- 
terungen durch die reiferen Erfahrungen erfunden werden, ist wohl 
anzunehmen. 

Die Hauptsache ist, dass durch Kraske, Hochenegg und Herz- 
feld ein neuer prakticabler Weg in die Unterleibshöhle gefunden ist. 



HIV 



35(> Die Neubildungen der Gebärmutter. 

Die Recidive^) und Prognose. 

Nach allen Carcinomoperationen des Uterus bleiben leider die 
Recidive ebenso wenig aus, als nach anderen Carcinomoperationen. 
Entsteht ein Recidiv schon in der Reconvalescenz , so ist wohl mit 
Sicherheit anzunehmen, dass es sich nicht um ein Recidiv, sondern 
um Weiterwachsen eines zurückgebliebenen Stückes Carcinom handelt. 
Dies ist aber nicht immer als Fehler des Operateurs aufzufassen: in 
der Tiefe, bei der Blutung sind kleine Knötchen in Lymphgefassen 
oder Lymphdrüsen des Parametriums weder zu fühlen noch zu sehen. 
So kann schon nach sechs Wochen wieder ein grosser Carcinomknoten 
in der Narbe vorhanden sein. Das Carcinom geht dann auf Blase und 
Mastdarm über, füllt die Kreuzbeinaushöhlung aus, und der Verlauf 
ist derselbe, als wenn gar nicht operirt wurde. 

Auch nach zwei, drei, ja vier Jahren entstehen Recidive. Diese 
späten Recidive lassen meist die Narbe frei und wachsen mehr seitwärts 
im Becken. Es ist also anzunehmen, dass vor der Operation die be- 
nachbarten Lymphgefässe schon inficirt waren. Hier ist der Verlauf 
besonders traurig. Das erste Symptom besteht in ischiasartigen Schmerzen 
in einem Bein. Die Schmerzen trotzen jeder Therapie. Man weist eine 
Anschwellung an der inneren Beckenwand nach. Dabei kann die Narbe 
in der Vagina lange Zeit ganz intact bleiben. Schliesslich wächst das 
Carcinom weiter, der Tumor wird grösser, die Beckenknochen werden 
durchwachsen, und unter entsetzlichen Qualen erfolgt der Tod. 

Gewiss wird die Prognose immer besser, erstens weil hoffentlich 
die Carcinome eher erkannt werden, zweitens weil wir besser operiren, 
d. h. die Gefahr der Verimpfung mehr zu umgehen lernen werden. 
Völlig dauernde Heilung erfolgt jetzt in circa 15 Procent. Ehe sechs 
Jahr vergangen, kann man völlige Heilung nicht annehmen. Am 
besten scheint die Prognose beim gut exstirpirten Corpuscarcinom 
zu sein. 

Symptomatische und Palliativbehandlung. 

Ist die Totalexstirpation unmöglich, so muss man im strengsten 
Simie symptomatisch verfahren, d. h. nur dann local behandeln, wenn 
ganz bestimmte Symptome es nothwendig machen. 

Nicht wenige Carcinome, namentüch im hohen Alter, verlaufen auf- 
fallend langsam und machen wenig Erscheinungen. Ich habe Greisinnen 
gesehen, die jahrelang an einem massigen serösen, kaum übelriechenden 
Ausflusse litten, bei denen das Carcinom langsame Fortschritte machte, 



i) Winter: Z. f. G. 1895. 



Palliativbehandhing des Uteniscarcinoms. 357 

ohne dass quälende Symptome bestanden. Bringt man es hier fertig, die 
Patientin über ihren Zustand zu täuschen, ihr ^das locale Leiden auszu- 
reden^, so ist wirklich mehr geleistet als mit aller gynäkologischen Kunst! 

Andererseits giebt es harte, scirrhöse Carcinome, deren Symptome 
nur in Schmerzen bestehen. Auch hier begnüge man sich, wenn jede 
Radicaloperation zweifellos ohne Erfolg sein würde, mit Morphium und 
Chloral u. s. w\ 

Die Symptome, welche eine locale Behandlung nöthig machen, sind 
Blutung und Jauch ung. Ich möchte dringend rathen, die locale 
Behandlung bei solchen Carcinomen recht sorgfältig zu machen. £s ist 
gar kein Zweifel, dass ein Arzt hier ganz Ausgezeichnetes leisten kann. 
Ist es der Zweck unserer ärztlichen Behandlung, das menschhche Leben 
möglichst lange zu erhalten, so wird dieser Zweck durch sorgfältige 
Localbehandlung gewiss oft eher erreicht, als durch eine riskirte „Total- 
exstirpation*^. Im letzteren Falle verlor die Patientin viel Blut, sie musste 
zwei bis drei Wochen im Bette liegen, kaum hat sie sich erholt, so 
tritt das Recidiv ein. Und die nämhchen Symptome beweisen auch der 
vertrauensvollsten Patientin bald die nämhche Krankheit. Die psychische 
Depression, die Ischiasschmerzen u. s. w. machen das Ende einer Ope- 
rirten oft qualvoller und führen es schneller herbei, als wenn nur pal- 
liativ behandelt wurde. 

Es ist für den Arzt eine schwere Aufgabe, eine Carcinomatöse bis 
zum Tode zu behandeln, und doch ist es auch eine schöne Aufgabe, 
einer Unglücklichen durch treue ärztliche Pflege täglich kleine Er- 
leichterungen zu verschaffen, täglich neue Mittel oder alte in neuer 
Form zu geben, die diesen oder jenen (|uälenden Erscheinungen be- 
gegnen. Die Angehörigen werden dafür gewiss dankbarer sein, als wenn 
eine grosse Operation gemacht wurde und nach sechs Wochen der Arzt 
zugestehen muss, dass das alte Leiden zurückgekehrt ist. 

Alle diese Operationen sind aseptisch zu machen, da sich auch an 
diese Hingriffe leicht Peri- oder Parametritiden anschliessen. Nicht selten 
folgen den Palliativoperationen Schmerzen und Verschlechterung des 
Allgemeinbefindens. Dann datirt manche Patientin, die vorher wenig 
litt, gerade von der Operation an das ganze Leiden. Dann ist der 
Ar/t ^mit seinem Operiren^ an allem Unglück schuldig! 

Ist es nun selbst dem Laien bald klar, dass die Oi)eration keinen 
Nutzen brachte, wer wollte ihm da verdenken, dass er meint, ;,der Arzt 
habe falsc^h behandelt!^ Von seinem Standpunkt hat der Laie ge- 
wiss Recht! 

Sowohl bei Blutung als Jauchung findet man oft weiche, zottige, 
bröcklige Massen. Diese müssen entfernt werden, am besten in der 
Narkose, denn nur so ist es möglich, gründUch zu verfahren. 



o't< Die N'.'ubiMuii^D der Gebärmutter. 

Man spült die Vagina bei Steissrückenlage aus und entfernt mit 
einem möglichst grossen scharfen Löffel (vgl. S. 17»i. Fig. S4) die 
weichen Massen. Da die Wachsthumszone eines ( arcinoms hart ist, 
SU kann man dreist in ilie Tiefe bi> an den Widerstand des Harten 
kratzen. I»ie Auskratzun«: uiuss schnell gemacht werden, denn die 
Blutung ist oft liedeutend. Fetzen, die immer wieiler dem Löffel aus- 
weichen, fasst man mit der Pincette und >chneidet sie ab. Den so ent- 
stehenden Krater breimt man mit dem I'aquclin aus. Auch gewöhn- 
liche <flühei>en genü«^en. ja die IU»th^lühhitze ist betreffs der Blut- 
.stillung besser als die Weissglühliitze. l)as Ausbrennen muss. wenn 
anders man nicht zu tief nach oben oder zu weit in das Parametrium 
mit dem L^iffel hineingelangte. <^hr energi>ch gemacht werden. Glas- 
hart mus> der l»renn>chorf sein, man muss auf ihn klopfen ki'mnen wie 
auf einen Kni»chen. «lie Blutung mu»*s vr»llig stehen. Wo zwischen den 
harten schwarzen Schorfen sich immer wieder Blutstropfen durchpressen, 
hält man den I'a<|ui'linbrenner eine Zeit lang angedrückt, so lange bis 
der tranze Krater trocken und hart ist. Während des Brennens darf 
man nicht spülen, nur trocken tupfen. Die heiss werdenden Si)ecula 
kühlt man durch Andrücken kalter nasser Watte. 

Bei sehr j?rr»ssen stark blutenden iSubstanzverlusten tamponirt 
man l)esser sofort aus und brennt erst am zweiten oder dritten Tage, 
nachdem das Loch schon kleiner ireworden ist. Bei sehr starken 
Blutungen und anämischen Frauen, wo es darauf ankommt, jeden 
Tropfen Blut zu sparen, wendet man wallnussgrosse in Gaze einge- 
bun<lene Bäusche vtm sterilisirtem Penghawar-Djambi an. Dies i.st 
das vorzüglichste blutstillende Mittel . viel besser und sauberer als 
Li«|Uor ferri. 

Der ausgebrannte Trichter wird bei der Nachbehandlung offen ge- 
halten. (1. h. nicht vor ihm. scmdem in ihn hinein muss man tampo- 
niren. /unärlist wird ein gehäufter Theeh'iffel ik)rtannin in den Trichter 
eingedrückt, dann wird die>es Puher mit dem Tampcm befestigt. Oder 
auf das oljere Knde des Tanjp«»ns wird ein Löffel Bortannin geschüttet 
und der Streifen wird tief ein- und fest angedrückt. 

Die Katln'teiisation der Blase .schliesst die Operation, die sehr gut 
\ertrai:eii winl. Ja es ist geradezu wunderbar, wie wenig Beschwerden 
die ^n Operirteii lialM'ii. 

Man läs>t die-en Tampon drei bis lünf Tage liegen. Selbst ver- 
>tändli(-Ii nimmt man auch hier einen Fäcliertampon. Ks ist dann nach 
melinreii TaL^t-n leiclit mü^lirli. am Knde anfa>s»*nd. den zwei bis drei 
\[<'ter lan;:en streiten. «»Inie der Patientin irgendwie wehe /u thun. 
iiU^ der SiJMJdj' lierau>zuliaspeln. 

Man kann aurli einen Pulverbeutel in die Höhlung hineinpress«»n. 



AoBkratzong des Uternscarcinoms. 



359 



Sind die Höhlen sehr gross, so werden sie am schnellsten verkleinert, 
wenn man ein Liniment, einen Brei von Glycerin, Tannin und Borsäure 
anfertigt, damit die Gaze stark tränkt und mit dieser den Trichter fest 
ausstopft. Das bequemste Instrument zu dieser Manipulation ist die 
hier abgebildete Zange, welche ich auch mit 
Cremaillere versehen Hess. 

Früher nahm ich auch Jodoformtannin, 
doch genügt meist Bortannin, der Gestank 
des Jodoforms ist der Patientin und dem Arzte 
gleich widerwärtig. Und eine Jodoformver- 
giftung ist höchst unangenehm, namentlich 
wenn eine Psychose danach entsteht. 

Wird der Tampon entfernt, so stossen 
sich die Schorfe langsam unter massiger Eite- 
rung los. Der Trichter sieht schliesslich wie 
eine granulirende Fläche aus. Oft vergehen 
Monate, ja Jahre leidlichen Wohlbefindens. 
Es ist eine dankbare Behandlung! 

Bei der ferneren Nachbehandlung ver- 
folgt man wieder den Zweck, keine Secretstauung 
eintreten zu lassen und die Secrete zu desin- 
ficiren. Ist also die Patientin in der Lage, 
sich einen Arzt zu halten, so stopft er in der 
Seitenlage den Trichter mit Gaze aus — 
wöchentlich ein bis drei Mal. Der sich sen- 
kende Tampon wird entfernt. 

Das früher stärkste Mittel der Blutstil- 
lung, die Tamponade der Höhle mit kleinen 
in reinen Liquor ferri ses(]uichlorati getauch- 
ten Tampons habe ich jetzt durch die viel 
sauberere Methode der Tamponade mit Pen- 
ghawar-Djambi ersetzt. Nur betone ich, dass 
diese Masse in Gaze eingehüllt werden muss, 
sonst verfilzen sich die Fäserchen mit den Ge- 
weben und sind gar nicht zu entfernen. Diese 
Tampons bleiben vier bis fünf Tage liegen. 

Von vielen S<»iten ist neuerdings Chlorzink empfohlen. Ich habe 
diese Therapie vielfach angewendet. Schon 1870 war die Chlorzink- 
ätzung in der Halle'schen Klinik die übliche Therapie \m Carcinom. 
Indessen habe ich weder damals noch l)ei den jetzigen Modificationen 
jrute Erfolf^e gesehen. Man nimmt ebenfalls kleine Tampons und presst 
>ie in Chlorzink und Wasser, 1 :2 oder 2:1, getaucht, in den durch 




360 I^ie Neubildungen der Gebärmutter. 

die Auskratzung geschaffenen Substanzverlust. Die Kranken haben meist 
ganz colossale Schmerzen, leider aber nicht nur nach der Application 
unmittelbar, sondern auch später dauernd. Die enorm festen Narben, 
welche sich bilden, setzen gewiss dem Wachsthum des Carcinoms eine 
Grenze oder wenigstens einen grösseren Widerstand als nach Schnitt- 
operationen entgegen. Aber oberhalb und dazwischen wächst das C'arci- 
nom dennoch weiter. Dann aber treten (|uälende Schmerzen ein, ohne 
dass wegen der Contraction der Narben um den Krankheitsherd herum 
etwas zu thun ist. 

Würde man die Hoffnung haben, mit einer solchen Chlorzinkbe- 
handlung die Kranke zu heilen, so könnte man ja Alles mit in den 
Kauf nehmen. Allein dies ist natürlich nicht der Fall. 

Ist die Patientin zu arm, um Arzt und Medicamente zu bezahlen, 
wohnt sie auf dem Lande, oder hat sie gegen alle ärztlichen Manipu- 
lationen eine unüberwindliche Abneigung, so bleibt Nichts übrig, als 
durch desinficirende und adstringirende Scheidenirrigationen den Zu- 
stand erträglich zu machen (vgl. Seite (»')). 

Hat sich sub finem vitae eine Blasenscheidenfistel oder Mastdarm- 
Scheidencommunication ausgebildet, so ist leider Nichts mehr zu machen. 
Ich habe in solchen Fällen durch ^Salbentampons" manchmal den Zu- 
stand verbessert: Ein Tampon, in Carbolöl g<»taucht oder mit Bismuth- 
salbe eingefettet, wurde eingelegt und hielt den Urip etwas zurück. 
Auch Carbolöl, mit kleiner Spritze injicirt, bringt manchmal Krleich- 
terung, wenn die Vulva stark entzündet und sehr empfindlich ist. 
Schliesslich bleibt Nichts übrig, als durch oft gewechselte, in Chlor- 
wasser ausgewaschene, gn^sse, vor der Vulva liegende Compressen gleich- 
sam Jauchujig und Übeln (Jeruch abzufangen. 

C. Das Uterossarcoin ^). 

Das Uterussarcom , eine Geschwulst der Hindegewebsreihe , kommt 
als grosse Seltenheit in der Jugend, meist in der klimakterischen Periode 
vor. Taf. I, Fig. 1, S. 330. 



») Mayer: Mon. f. (i. XHl, p. 179. XIV, p. 173, XV, p. 186. — Glaeser: 
Virch. A. XXV, p. 422. (iuiwerow : A. f. G. I, 240. KunertiDisR. Breslau 
1873. A. f. O. VI, 111. — He§rar: A. f. G. II. 2^). — Winckel : A. f. G. III, 
p. 297 Chrobak: A. f. G. IV. p. :>49. — Hackelin^: A. f. G. VI, 493. -- 

Spiegrelbergr : A f. G. IV. 3:)1. — Rosenstein: Virch. A. XClI. 191. Zweifel: 
(\ f. G. 1884, 401. Orthmann: C\ f. G. XI, p. 780. v. Rosthorn: Wim. 

klin. Woth. 1889, 729. — Brosin: C\ f. G. 1890, 1. - Hofnieier: C. f. G. 1890, 
No. 41. - Klein: Müiuh. mo<l. WocheiiHchr. 1890, No. :i7. — Kaltenbach: ('. f. (;. 
18«.K), Beil. - Pernice: Virch. A. C'XIH. (JelHMler: Diss. Breslau 1891. - 
Rheinsti^in: Viroh. A. (\XXIV, p. .V)7. — Rein: A. f. G. XV. p. 187. — Ffannen- 
»tiel: ('. f G. 1891, 8.V). Vin'h. A. CXXVII, 30:>. — SÄu^er: ihid. 481, Arch. f. ü. 



Das CteruHHarcuiiI. 361 

Das Sarcom des L'tenis entsteht häufig aia sarcomatöse Degene- 
ration von Myomen. Es bildet sich, wie ein Myom im Uterusparen- 
<'hyn), indem sich neugebildete Muskelfasern zu Sarcomzellen umbilden. 
Sind auch die Riind^ellensarcome die häufigsten, so kommen doch 
Sl)indelzellen- und in seltenen Fällen auch Itiesenzelleusarcomc vor. 
Ebenso entstehen in den tiefen Schich- 
ten der Schleimhaut Sarcome. Diese, 
sowie die in der Muskulatur wachsenden 
Sarcome, haben eine intacte Schleim- 
haut über sich. Im Sarcom kommt 
eine mjxomatöse Degeneration vor, so- 
dass eine Art Cyste in der Muskulatur 
gefunden wird, aus der schleimige, röth- 
lich-weissliche Massen beim Einschnei- 
den herausfallen. Metastasen sind sel- 
ten. Das l'ortiosarcom, das traubige 
Sarcom, wuchert rings herum an der 
Portio und hängt in die Scheide herab. 
Die einzelnen Sarcombeeren, von der 

lieschalTenheit der Tr&ubenmole, sind erbsen- bis bohnengross. sehr 
weich und nicht so Bpitz und kleinhöckerig wie ein Blumenkohlge- 
wächs; das Sarcom bröckelt nicht ab, sondern weicht mehr dem Finger 
aus. Die Traubenform scheint durch die Papillen, welche enorm wachsen 
und aiiswachsen, bedingt zu sein. Jedenfalls ist das traubenförroige 
Sarcom keine besondere Geschwulst s|)ecies. Ich habe ein enormes 
Uterusmuskelsarcom ausgekratzt, dessen Recidiv in Form des Trauben- 
sarcoms secundär an der Portio auftrat. 

Metastasen sind auch hier selten. 

Wird aber der Uterus durchwachsen und durchbrochen, so meta- 
stawirt. das Sarcom auf dem Peritonäum, .la, selbst die Itauchdecken 
können durchbrochen werden, sodass die (ieschwulst nach aussen wuchert. 
Es kommen auch Mischgeschwülste vor, die Einige Carcinosarcome ge- 
nannt hal>en. Virchow sprach sogar von einer „Degeneration des 
rterussarconis zum Kreba". 

XLIV. Xarchand: M. f. G. I, p. 532. -- KotwnaDU: ibid. II, p. 100. — 

V. Kahlden: Zkgler'» BcJtr. XIV, p. 174. — R. Majer: Viroh, A. LXVll. -- 
Kaltenhach: ('. f. C. ISflO. !.■»«. — WhlelB: C f. C. 1838. 14. Maser: A f. 0. 
XLIV. (J«ttM-haU: B^l. kliD. Woch. 1898, 4 ii. r,. Verb. <l. d'>iitach. G<-h. f. G. 
I81i:i. p. 400 — Schnorl: V. I. ü. 189:i, 169. KSttnilz: DenUch. med. Wurh. 
\!f.*a. -il. — l'eotalona : Morg*^i 1891, X. 



362 I^ie ^Neubildungen der Gebärmutter. 

Diagnose. 

Auch bei kleinen interstitiellen Sarcomen blutet es, trotz der in- 
tacten Schleimhaut, meist ununterbrochen aus dem Uterus, weil alle 
Sarcome die Tendenz haben in die üterushöhle hinein zu wachsen. 
Dies unterscheidet das Sarcom vom Fibrom. Beim Sarcom fortw^ährende 
bräunliche menstruationsartige Blutung, beim Myom Menorrhagie und 
mehr helles Blut! 

Allmählich kann sich ein enorm grosser Tumor, selbst bei sehr 
jugendlichen Individuen bilden. 

Daraus dürfte die Diagnose zu stellen sein. Irrthümer kommen 
natürlich dann vor, wenn man den Fall nicht länger beobachten kann. 
So sah ich einige Male nach artificiell eingeleiteten Aborten manns- 
kopfgrosse feste Exsudate. Da der verbrecherische Abort verheimlicht 
wurde, war der Fall unklar. Erst die längere Beobachtung zeigte, um 
was es sich handelte. 

In einem andern Falle sah ich von Zeit zu Zeit wallnussgrosse, 
weiche, zerdrückbare Klumpen unter Schmerzen abgehen. Entscheidend 
ist die mikroskopische Untersuchung (vgl. oben). Auch Knorpelzellen 
bezw. grössere Knorpelmassen sah ich in einem Sarcom. Ebenso hat 
man Riesenzellen und Zusammenhang mit den Gefässen (Angiosarcom) 
gefunden, sodass also alle Arten der Sarcome auch im Uterus vor- 
kommen. Sarcomzellen verhalten sich bei der Färbung nicht gleich. 
Dies dürfte ein wesentlicher Unterschied von der Endometritis sein, 
bei der alle Zellen der Schleimhaut gleich sind und auf Farbstoffe 
gleich reagiren. 

Sarcoma decidnocellalare, Carcinoma syncytiale. 

Sänger hat das Verdienst eine neue Geschwulstform des Uterus 
zuerst gesehen und beschrieben zu haben. Er glaubte, dass von der 
Decidua aus Sarcome entstehen, welche durch Blutung, Recidive und 
Metastasirung prognostisch äusserst ungünstige Geschwülste bilden. Die 
naheliegende Anschauung, dass eine Sarcomkranke zufällig schwanger 
wurde, dass unter dem Einfluss der Schwangerschaft das Sarcom be- 
sonders schnell und bösartiger weiter wuchs, weisen Sänger und 
(f ottschalk zurück. Letzterer fand sogar eine Betheiligung der Placen- 
tarzotten an <ler Sarcombildung (Sarcoma Chori(m). 

Marchand bestreitet den Ausgang dieser Ges(hwulst8i>ecies von 
der Deciduji und namentlich vom Chorion aus. Er ist der Ansicht, 
dass ('S sich um eine (Ipschwulst handelt, welche zur C'arcimmireihe 
gehr>rt. Kossniann v«*rlegt den Ursi)rung in das Syncytium und 
M'liläizt den Namen vor: Carcinoma syncvtiah». 



l>af> Adenom. 363 

D. Das Adenom')- 

Rechnet man zu den Adenomen alle aus der Schleimhaut ent- 
stehenden Geschwülste, so gehören dazu die adenoide Erosion, 
das Uvulum Nabothi, der Schleim- und Drüisenpolyp dey 
Cervix, die folliculäre Hypertrophie der Portio, der 



HUftsn KaMhDittene Pal>-p. 

Uriisenpolyp des Uteruscavums, welche häutig bei Myomen vor- 
kommen. 

Hei (Jen gewöhnlichen, (intartigen Schleimi>ol_vpen den rt^rusinnern, 
s|)ii'ltn dif Drüsen mehr eine itaiwive Rolle. Das intei^landuläre (ie- 
wcbe i-^f "ft sehr erheblich gewuchert und zeigt myxoniatöse Partien, 
hie Drüsen dagegen sind kaum anders ah durch Dilatation und Reten- 
titm vergn'issert und erweitert. Es ist also wohl richtiger hier von 
einer partiellen Hyperplasie der Schleinihüut "der von Schteinihaut- 
polyiicn ais vim Ademim m s|»rechen. 

'i SchriWer: Z, f. il. I, p. 189. — Olnhausen: A- f. U. VllI, 07. - Kohi- 
iHnHk) : AIIl'-iii. Wien. mnl. Ztg. 1882. 88. Üchttt. X. t (i. XXII. 4.=S6. — 

Rlllrulh: f--l«-f <lr.- H>iu -Ur Schlrimix'lffiifH. Kfrlin 1S.'>.V - Heitxmann: 
S^,if,,.-II.H>b,- .Irr y-igiimli-oiium imt. - Virchow: Vir.-b. A. VII. p. Mi:i. - 
tiu>iMirow: X. f. G. ). Mti. - /ahn: Vir.li. A Bd, Xt'Yl, |i. ir.. BreMlaa: 

Mi'ii. r. li. XXI, Siipiilem.-H«ft, p. 119. Flafurhlen: (.'. f. ii. 189<P, Xo. i'.i. 



364 r)ie Noubildnngcn der Gebfirmutter. 

Den Namen Adenom muss man reserviren für die weichen, aus der 
Uterusschleimhaut entspringenden Polypen, welche nur aus Drüsen be- 
stehen. Dabei ist das interglanduläre Bindegewebe geschwunden oder 
markirt sich nur als eine mehr durchsichtige Grenze (membrana propria) 
zwischen den einzelnen Drüsenschläuchen. Letztere liegen eng aneinander, 
sind gewunden, vielfach verlängert und haben die physiologische Lage und 
Form eingebüsst. Derartige ,, Adenome" hängen als kleine Polypen ge- 
stielt im Icterus. Es giebt aber auch Adenome, die den ganzen Uterus 
ausfüllen und ihn bis zu Faustgrösse und darüber vergrössem. Dann 
können sie so colossale Blutungen machen, dass hochgradige Anämie 
entsteht. 

Ich sah diese Adenome bei Mädchen zwischen dem 20. und 30. Lebens- 
jahr, häufiger aber in späteren Jahren. Es mag Zufall sein, aber fast 
alle meine Fälle betrafen Nulliparae. 

Die Adenome stehen in der Mitte zwischen gutartigen und Ix'is- 
artigen Geschwülsten, man möchte sie „local maligne" nennen, d. h. 
sie recidiviren leicht, wachsen dann selbst in die Musculatur destniirend 
hinein, machen alle Symptome einer bösartigen Geschwulst, enorme 
Bhitungen. Kachexie u. s. w. 

(ielingt es aber, sie zeitig vcillig zu entfernen, so recidi\'iren sie 
nicht. Ich habe mehrere Fälle operirt, wo nach sehr sorgfältiger Aus- 
kratjying und mehrfacher Ausätzung mit Carbolsäure solche Geschwülste 
nach !) und nach s Jahren nicht wiedergekehrt sind. Aber ich sah 
auch Fälle, wo nach unvollständigen Ausschabungen der Utenis sich 
bald wieder mit Adenommassen füllte. Jedenfalls ist die Dauer auch 
in den schlimmsten Fällen eine längere als beim Carcinom. 

Die mikroskopische Untersuchung ergab eine nur aus Drüsen be- 
stehende Geschwulst. Zum Unterschied von ( arcinom (S. H47, Figur 177) 
ist das Epithel einschichtig und die Epithelzellen haben den Charakter 
der (Vlinderepithelien beibehalten: es werden nirgends polygonale atypische 
Zellen gefunden, ebenso wenig (»pithelial ausgefüllte Alveolen. Wenn 
man dies Unterscheidungsmerkmal festhält, so wird auch bei mikro- 
skopischer Untersuchung die Differentialdiagnose stets zu stellen sein. 

Die Symptome bestehen in Blutungen, die so colossal und andauernd 
sind, dass die höchsten Cirade der Anämie erreicht werd(»n. Seröse Au.s- 
tlüss«» kommen ebenfalls vor. 

Die Diagnose eines Poly])en wird zunächst durch die Digital- 
exploration gestellt. Hei allen nicht zu stillenden Blutungen 
des Uterus muss nach Erfolglosigkeit symptomatischer 
Th<'rapie das Uteruscavum auch ausgetastet werden. Mit 
oder ohne Dilatation des Uterus jieht der Finger ein und fühlt die weiche, 
(b*m Druck (le> Fingers ausweichende und doch festsitzende (Jeschwulst. 



Das freie Hämatom des Uteru», fibrinöser Polyp. — Tiiberknlosc. 365 

Leichter ist die Diagnose dann zu stellen, wenn das Adenom in die 
Scheide ragt oder wenigstens im Muttermunde zu sehen ist. 

An die Stellung der Diagnose wird die Therapie unmittelbar 
angeknüpft. 

Manche derartige Polypen bluten bei der Berührung enorm. Man 
wende einen grossen, scharfen Löffel an (Figur 84, S. 176). Tnter 
kräftigem Druck gegen die Uterusinnenwand schabt und schneidet man 
alles Weiche ab und ams. Diese Operation ist am besten in der Narcose 
zu machen, weil aus kleinen Resten, die zurückbleiben, der Polyp aufs 
Neue wächst, und besonders bei alten NulUparis, ohne Narcose die 
sichere, völlige Entfernung kaum möghch ist. Einer kleinen Curette 
kann der Polyp wiederholt ausweichen, sodass die anscheinend energische 
Therapie ganz resultatlos ist. Erst wenn dann dilatirt und ein grosser 
scharfer Löffel eingeführt ist, gelingt es, den Polypen zu fassen und zu 
entfernen. 

Nach der Auskratzung ätzt man sehr kräftig mehrere Male mit 
Acidum carbolicum Hi^uefactum die Uterushöhle aus. Blutet es stark, 
so stopft man Gaze in den Uterus. 

Die Prognose ist, w^enn die Operation gründlich in der Narcose 
gemacht und gut geätzt ist, günstig. Unvollständigen Operationen folgen . 
bald Kecidive. 

E. Das freie Hämatom des Uterus, fibrinöser Polyp. 

In sehr seltenen Fällen bilden sich um einen im Uterus gebliebenen 
Abort-, Eihaut- oder Piacentarrest Fibrinauflagerungen, wie sich auf 
einem Fremdkörper der Blase Incrustationen von hamsauren Salzen 
bilden. Dann findet man ein Centrum : den Abortrest, und darum con- 
centrische Schichten von Fibrin. Die Reizung und Dilatation des Uterus 
führt zu immer neuen Blutungen, die Blutungen zur Vergrösserung der 
^Polypen**. Exploration und Entfernung des Fremdkörpers sind indicirt. 
Erst die Untersuchung der Geschwulst wird die Diagnose stellen lassen. 
Die grosse Seltenheit lässt vermuthen, dass ein pathologischer Vorgang 
in der Decidua das ätiologisch wichtige Moment ist. 

F. Toberknlose^). 

Primär kommt Tuberkulose der Uterusschleimhaut vor. 
Secundäre Tuberkulose bei tuberkulöser Peritonitis, Salpingitis und bei 
allgemeiner Tuberkulose ist ebenfalls beobachtet. Drei Formen kann 
man unterscheiden: miliare KniUchen, ulcerative Form und Pvometra, 
letztere in der Form des käsigen Tuberkelbreies. 

^) Krzjrwicki: Ziegler*« Beitrüge III, 535. 



366 Echinokokkus. 

Bei der Tuberkulose der üterussch leimhaut zerfallt dieselbe und 
secernirt weissliche, dünne Flüssigkeit, welche nicht eigentlich jauchig 
ist. Der tuberkulöse Brei kann im Uterus liegen bleiben, ohne aus- 
gestossen zu werden. Uteri voll käsigen, tuberkulösen Breies hat" man 
bei Kindern und Erwachsenen gefunden. Ich sah einen solchen Uterus 
eines Kindes, wo die gleichzeitigen Tuberkelmassen in den seitlichen 
Ligamenten der Blase die Entstehung durch Infection von dem Nabel 
aus wahrscheinlich machten. 

Charakteristische Symptome bestehen nicht oder werden doch von 
der allgemeinen Tuberkulose in den Hintergrund gedrängt. 

Für die Diagnose ist der Umstand wichtig, dass die Tuberkulose 
als Peritonäaltuberkulose Ascites macht und mitunter auch ohne das 
die Tube ergreift. Dadurch sammelt sich käsiger Brei in den Tuben 
an und dilatirt sie zu fühlbaren Geschwülsten. Die Diagnose wird 
durch den Nachweis der Bacillen im Austluss oder den ausgekratzten 
Massen sichergestellt. 

6. Echinokokkos ^ ). 

Der Echinokokkus im Utenis ist meist submukös (Schatz). Die 
Blasen können polypös werden. Sie wurden sowohl spontan ausge- 
stossen als auch erst zufäUig bei der Obduction entdeckt. Wegen des 
oft gleichzeitig bestehenden Echinokokkus im Beckenbindegewebe ist die 
Prognose nicht günstig. Für die operative Methode der Entfernung 
lassen sich nach den wenigen Fällen keine sicheren Regeln aufstellen. 
Das Bestreben muss dahin gehen, die Blasen möglichst vollkommen zu 
entfernen und die leeren Cysten aseptisch zur Schrumpfung zu bringen. 



M Freund: Gyn. Klinik. Straßab urg 1885. — Schatz: Beitr. Mecklonb. 
Aerzto zur Ech.-Krankheit. 



Parametritis nnd PeriinetritiH. — Parametritiri. :\Cu 



Zehntes Capitel. 

Parametritis und Perimetritis ^). 



A. Parametritis. 

Anatomie und Aetiologie. 

Unter Parametritis versteht man eine Entzündung desjenigen Binde- 
gewebes, welches das Peritonäum mit dem Beckenboden bezw. mit l'terus. 
Rectum und Blase verbindet. Mit ^Parametrium** bezeichnet man die 
(iegend. welche dicht am seitlichen Ut^rusrande, zwischen den Platten 
des Ligamentum latum oberhalb des Diaphragma pehis sich befindet. 
Hier gehen die Lymphgefässe und Venen vom Uterus nach aussen und 
die Arterien zum Uterus hin. Unterhalb des Diaphragma pelvis befindet 
sich wiederum loses Bindegewebe, der paravaginale fettreiche Raum, 
der mit dem ^Parametrium" direct nicht communicirt. Die Ent- 
zündung bezw. das Product derselben, der Tumor, beschränkt sich 
nicht auf das Parametrium, sondern verbreitet sich im Subserosium. 
Der richtige Name wäre Beckenbindegewebsentzündung. Dennoch 
wird der Name Parametritis gebraucht, weil er die Entstehung der 
Aft'ection verdeutlicht. Andere Namen sind : Beckencellulitis, extra- 
peritonäales Exsudat oder Abscess, Phlegmone des Ligamentum latum. 
Kommen auch häufig Complicationen zwischen Parametritis — Binde- 
gewebsentzündung — und Perimetritis — Entzündung des Peritonäums — 
vor, so ist es doch namentlich für den Anfänger sehr lehrreich, Para^ 
metritis und Perimetritis isolirt zu betrachten. 



1) Königr: Arch. d. Heilk., 1882, 481; 1870, 221, u. Volkmann'a Vortr. 57. — 
Freund: Berl. Beitr. z. G^b. u. Gyn. IV, p. 57, u. Gynäk. Klinik. Strassburg 
1885. Mou. f. G. XXXIV. p. 880. — Obhaiuen: Volkmann'a Vortr. 28. — Spiegrel- 
berg: Volkmann'a Vortr. 71. — Matthews Dnncan: A pract. treatise on perim. 
and jHirametritift. Edinburg 1868. — Heitzmaiin: Die Entzündung den Becken- 
bauvh felis beim Weibe. Wien 1883. — Prochownik: Deutache med. Wochenacbr. 
1882, 442. — SchleBinger : Oeaterr. med. Jahrb. 1878, 1 u. 2. — Runge: Berl. 
klin. Wochenschr. 1882, 25. — Mnnd^: Amer. Joum. of Obst. 1888. — B. S. 
SchulUe: A. f. G. VIII. - P. MWer: A. f. G. X. - Schröder: A. f. G. XI. — 
Breiskj: Allgem. Wiener med. Ztg. 1883, No. 3. — Baamglrtner: Berl. klin. 
Wochenachr. 1889, 751. — Bnmm: A. f. G. XXXV, 496. - Wiedow: A. f. G. 
XXXV, 517. — Freund: C. f. G. 1890, Beil. 180. — Heitamann: Centralbl. f. d. 
ges. Ther. 1890, 321. 



368 Parainetriti» und Perimetritis. 

In der Mehrzahl der Fälle ist eine Verletzung und Infec'tion der 
verletzten Stelle als ätiologisches Moment nachzuweisen. Dies ist bei 
der Geburt nicht wunderbar. Ist der Cenix ad maxiinum gedehnt, 
so bildet er zwischen der Innenwand und dem Parametrium nur eine 
wenig Millimeter starke Schicht, die noch dazu sehr häufig ganz oder 
stellenweise zerreisst. Ist dies der Fall, so ^ird das Parametrium 
eröffnet, oder die Wunde gelangt wenigstens bis in die unmittelbare 
Nachbarschaft des Parametriums. Der Hauptunterschied der puer|>e- 
ralen und nicht i)uerperalen parametritischen Entzündungen liegt in der 
Progredienz. Nicht -puerperale parametritische Entzündungen bleiben 
meistens in unmittelbarer Nähe des Uterus. Die puerperalen dagegen 
verbreiten sich, sie haben einen progredienten Charakter. Sie folgen 
den Lymphbahnen, gehen also um den Cervix herum und in den 
Kändem nach den Seiten und nach hinten in den Douglasischen Falten. 
Der (irund der Progredienz im Puerperium liegt in der pueri>eralen 
Auflockerung, dem (Jefässreichthum. den puerperalen Thrombosirungen 
und der specitisch hohen Virulenz der Streptokokken. In ähnlicher 
Weise wie die Geburtsverletzungen wirken Verletzungen bei kleinen 
Operationen am oder im Cenix. also vor Allem Unsauberkeit bei 
l)lastischen Operationen, bei Laminaria- oder Pressschwammbehandlung. 

Wird ein nicht passendes, zu grosses Vaginalpessar nicht entfernt, 
so macht es kleine Substanzverluste in der Scheide und an der Portio, 
deren Infection ebenfalls zu parametritischen Infiltrationen führt. Aber 
es kommen auch Entzündungen den Parametriums bezw. des Subsero- 
siums des Beckens ohne Geburt und ohne Verletzung vor. Namentlich 
entstehen Recidive früherer Parametritiden bei intrauteriner Behandlung 
auch ohne neuerliche Infection. Ich habe Fälle gesehen, wo Jahrzehnte 
lang von Zeit zu Zeit eine neue Entzündung in der alten pararaetranen 
Narbe entstand. In einem Falle kam es nach 19 Jahren zur Operation 
einer alten, wieder eitrig gewordenen puerperalen Parametritis. Dunkele 
Fälh* sind manchmal in Zusammenhang mit Paratyphlitis zu bringen. 
Ich sah einige Male Paratyphhtis, welche schht^sslich zur Parametritis 
wurde und in das Rectum durchbrach. 

Zum Verständniss der Anatomie der Parametritis ist es 
niithig. einige mehr allgemeine Auseinandersetzungen vorauszuschicken. 
Denkt man sich das Peritonäum vom Beckenboden abgezogen, so ist 
das Subserosium freigelegt, d. h. der Kaum ist eröfl'net, von dessen 
Kiitziindung dieses Kapitel handelt. Wir finden hier zunächst grosse 
tjuantitative Diöerenzen. Am Uteruskörper ist das Peritonäum so 
unmittelbar angeheftet, dass eine lose Bindegewebsschicht zwischen 
Uterus und Peritonäum fehlt. Ebenso liegt im sagittalen (idealen) 
Durchschnitt zwischen Peritonäum und hinterer Scheidenwand, zwischen 



Paramotritiri. ;]{\() 

Hlase und l*erit(Hiäalüberziig d(T RIa>e, sowie zwischen Peritonäuni und 
Mastdarm wenig Bindegewebe. Eine dickere Bindegewebsmasse befestigt 
den Uterus an der Blase (vgl. Fig. 101, S. 198 und ISö, S. 370). 
Vor der Blase dagegen gebt das Peritonäum auffallend lose angeheftet 
auf die Bauchwand über. Vollkommen sagittal wird ein entzünd- 
licher Tumor sich nur da finden können, wo loses Bindegewebe vorhanden 
ist: vom zwischen Bauchwand und Peritonaeum parietale vor der 
Blase; gerade vor dem l'terus, zwischen Blase und Uterus, und gerade 
hinten, da wo sich die Douglasischen Falten am Uterus vereinigen. 
Die stärkste Anhäufung von Bindegewebe mit den Lymphgeiassen 
findet sich seitlich am Uterus: das eigentliche Parametrium. Die 
Blätter des Ligamentum latum rücken durch die (iefässerweit^rung in 
der Schwangerschaft auseinander. Der bindegewebige bezw. muskulöse 
Kern des Ligamentum latum wird locker, die Lymphräume sind weiter 
und grösstT. Nach der (ieburt fallen die Venen und die Lymphgefässe 
zusammen, die Peritonäalplatten liegen nur lose aneinander, das Liga- 
ment kann sich bei Entzündung und Infiltration leicht wieder aufblähen. 
Denken wir uns also einen lateralen Sagittalschnitt, welcher gerade den 
Utenisrand trifft und das Parametrium blosslegt, so haben wir vom in 
der Leistengegend eine Partie loseren Bindegewebes zwischen Peritonäum 
und Bauchwand, dann neben dem Uterus das Parametrium und nach 
hinten das Bindegewebe in den Douglasischen Falten: von einem 
zum andern Baum bildet das Subserosium die Brücke, den Weg, die 
Communicaticm, den Uebergang. Es entstehen also entzündliche Tumoren 
seitlich neben dem Uterus: dann vom und auch hinten. Die seit- 
lichen Tumoren setzen sich auf das erwähnte Bindegewebe zwischen 
Blase und Uterus fort und umgeben halbmondf(*»rmig die Seite und 
vordere Fläche des Uervix. Nach hinten zu bläht sich die Dougla- 
sische Falte auf, sodass sie als dicker retrouteriner Tumor zu fühlen 
ist und den betreffenden Uterusrand nach vom schiebt, dann steht der 
ganze Muttermund schräg. Dabei betheiligt sich an der Entzündung 
auch der mediane, der uterine Theil der Douglasischen Falten, die 
Stelle, wo eine leistenartige Erhöhung am Uterus zu sehen ist, sodass 
auch der hinteren Hälfte des Utems ein Tumor angelagert ist. Dieser 
aber muss sich in ziemlicher Höhe über dem Grunde des Dougla- 
sischen Baumes bezw. über der unteren Fläche der Portio vaginalis 
i)efinden. und es ist deshalb die F'orm der Portio vaginalis erhalten, 
man kann sie mit dem Finger als Zapfen fühlen. Somit ist der Uterus 
von Exsudatmassen umgeben, das Subserosium des ganzen Beckens 
bildet eine harte, infiltrirte Masse. Das Exsudat entstand seitlich 
und umwanderte den Uterus. Die Verschiebung des Uterus ist oft eine 
nur massige, weil die Infiltraticm die Dehnbarkeit der Bänder und die 

Fi-it HC h. Krankheiten der Frauen. 7. Aufl. 24 



370 ParametritJH und Pprimetritin. 

Beweglichkeit des Uterus hinderte- Ist andererseits die Entzündung 
und Tumnrbildimg auf eine ijeite beticbränkt, so kann der Uterus nach 
der anderen Seite »der nach vom hingeschoben sein. Wichtig aber ist, 
da»» bei allen Verschiebungen nach vom oder nach hinten meiüt der 
Uterus die mediane Stellung verliert, etwas um seine Längsachse gedreht 
und lateralwärts verschoben wird. 

Was nun die Verbreitung dieser Infiltration bezw. die Wege be- 
trifft, welche das Product der Entzündung: der Eiter, finden kann, 
so wird eine .«chemati.sche Figur IBä hier am schnellsten Klarheit ver- 



In ilt-rMilW der rtvrns. e llHtdum: f. g PunuDatrium bsiw. ScIU-nrHnd ile* C(*nu; 
r<l. guLi« Um: TL r k Lig. »inada: c t. h g Lig. Da ngl ■■>>>, iluiriichen du CmTnm 

und L'umi: b«i sb. ce. dihk du aabperitoD&kle BindeBPoelw. 

schaffen. Stellen wir uns vor, dass Figur Is't ein horizontaler Durch- 
schnitt des Beckens einer liegenden Frau ist. so würde der Uterus in 
der Mitte liegen. Bei f, g. im Parametrium, enti<t£ht die primäre 
Entzündung: diese kann, am Uterus entstanden, im Ligamentum latum 
nach d, a, binwandem. Hier, seithch, bildet sich der Tumor an der 
Basis der Ligamenta lata bis zur Fossa iliaca. Oder die Infiltration 
setzt sich — dies ist der seltenere Fall — nach hinten fort und geht 
nach b. c in den Lig. Douglasii nach hinten. Dann entsteht ein Tumor, 
der event. den Mastdarm e umgiebt und ihn comprimirt. Bildet sich 
die Infiltration, der Tumor oder der Eiter ebenfalls am Utenisrande, 
aber mehr o)>en in der Nähe des oberen Uteruswinkels, so wandert die 
Intiltration nach i oder k in den Ligamentis rotundis. Dies ereignet 
sich nur in puerperalen Fällen. Es ist a))er auch möglich, dasB die von 



Parametritis. 371 

f nach d gelangte Infiltration am Beckenrande oder auf dem Hecken- 
boden subserös, von d nach i, nach der Leistengegend wandert. Jede 
Stelle der in der Figur weiss gelassenen, das Bindegewebe darstellenden 
Partien kann sich aufblähen, d. h. einen parametritischen Tumor bilden 
und zuletzt kann die Infiltration überall subserös vorhanden sein, so- 
dass der Uterus in entzündUche, harte Tumoren eingemauert ist. 

Nach unten hin sind diese Infiltrationen vom Diaphragma pelvis 
begrenzt, d. h. vom Levator ani und der Sehnenplatte über ihm, sodass 
also ein parametritischer Tumor nicht der Scheide anlagert und fast 
niemals direct in die Scheide hinein durchbricht. Will man anderer- 
seits von der Scheide aus einen parametritischen Tumor incidiren, so 
kommt man nach Durchschneidung der Scheide erst in das lose Binde- 
gewebe unterhalb des Diaphragma pelvis, erst darauf gelangt das 
Messer in beträchtlicher Tiefe in den Abscess. Nur dicht am IHenis, 
wo sich eine Lücke im Diaphragma für den Uterus befindet, gelangt 
man schneller in die Eiterhöhle. 

In der Mehrzahl der Fälle werden die Tumoren resorbirt. Kommt 
es aber zur Eiterbildung, so sucht sich der Eiter einen Ausweg nach 
aussen. Gerade der Umstand, dass der schliessliche Durchbruch an 
Stellen stattfindet, die vom Uterus weit entfernt sind, und zu einer 
Zeit, wo die primäre, vielleicht nie diagnosticirte Erkrankung im 
Parametrium längst vorüber ist, erschwerte so lange Zeit das Ver- 
ständniss. Man glaubte: da wo der Eiter zum Vorschein kam, sei er 
auch entstanden. Dies ist aber durchaus nicht der Fall. Denn wie bei 
einer Infection an der Fingerspitze schliesslich ein Abscess in der Axillar- 
drüse sich bildet und zu einer Zeit eröflEnet wird, wo der Finger und 
die von ihm nach oben führenden Lymphstränge längst nicht mehr 
krank sind, so sind auch die Lymphgefasse und das Bindegewebe des 
Ligamentum latum oft nur der Weg, den die Entzündung wanderte. 
Oder wie nach einem Gesichtserysipel Abscesse der Augenlider zurück- 
bleiben, nach einem Erysipel an den Extremitäten an der Peripherie 
Abscesse entstehen, während längst das Erysipel abgelaufen ist, so 
finden wir einen extraperitonäalen Abscess, z. B. in der Leistengegend 
durchgebrochen, obwiJhl das Parametrium rechts und links vollkommen 
frei und der Uterus leicht beweglich ist. 

Die Durchbruchstellen nach Aussen müssen sich anatomisch er- 
klären lassen. Oft bricht der Eiter nach dem Uterus bezw. dem Cenix 
durch. Wie bei tiefen Abscessen am Knochen oft alte, narbige Fistel- 
gänge wieder einschmelzen, die oberflächliche Narbe selbst roth und 
dünn wird, bis sie schliesslich verschwindet und Eiter wieder ausfliesst, 
so schmelzen auch alte, seitliche Narben im Uterus wieder ein und der 
Kiter gelangt per vaginam nach Aussen. Das Loch ist weder zu sehen 

24* 



372 Parametriti» und IVrimotritis. 

noch zu fühlen, wohl aber aus dem plötzlichen starken Kiterah«ran.tre 
aus der Scheide zu diagnosticiren. 

Die puerperalen, parametritischen Exsudate, die im Lig. rotundum 
oder aus der Fossa iliaca nach der Leistengegend hin gelangen, bilden 
grosse, brettartige, bis zum Nabel sich erstreckende Tumoren an der 
vorderen seitlichen Bauchwand. Erfolgt hier eitrige Einschmelzung, so 
bricht der Eiter über, nicht unter dem Poupartischen Bande durch. 
Die Durchbruchstelle befindet sich in der lieistengegend , aber auch 
mehr oben dicht einwärts neben der Spina ilei anterior superior. Es 
kommen auch sehr seltene Fälle vor, wo der Eiter unter dem Pou- 
partischen Bande denselben Weg wählt, den der gewöhnliche Psoas- 
abscess, der Oongestionsabscess bei Spondylarthrocace wählt. Dann 
verbreitet sich der Eit^r an der Innenfläche des Oberschenkels und bildet 
hier grössere, prall fluctuirende Tumoren. 

Nicht puerperale Exsudate halten sich mehr in unmittelbarer 
Nachbarschaft des Uterus, und bilden schnell entstehende oft bis kinds- 
kopfgrosse rundliche Tumoren. 

Der Eiter kann sich aber auch neben der Scheide senken und in 
das Labium majus gelangen, sodass man von der Durchbruchstelle aus 
mit einer Sonde 1 2 bis 1 fi cm tief neben der Scheide nach oben gehen resp. 
sondiren kann. Ja, die ganze Kreuzbein-Concavität kann mit fistulösem 
Granulationsgewebe ausgefüllt sein. Der Finger dringt durch eine Per- 
forationsöff*nung in diese weichen Massen ein, zerdrückt sie und schalFt 
dadurch — als beste Therapie — dem Eiter Abfluss. Bei starker 
Progredienz der Entzündung wandert die Infiltration auch — gebunden 
an die Lymphgefässe — seitlich nach oben bis an und um die Nieren. 
In einem Falle habe ich an der Niere und über dem PoupartLschen 
Bande eingeschnitten, während gleichzeitig der Abscess nach dem Mast- 
darm und der Scheide durchbrach. Die enorme Eiterhöhle, aus der 
massenhaft gangränöse Bindegewebsfetzen abgingen, schloss sich, nach- 
dem lange Zeit durchgespült und drainirt war, schhesslich vollständig. 

Erstreckt sich die Infiltration von Anfang an auf das Bindegewebt» 
zwischen Blase und Uterus, so kann der Abscess auch in die Blase 
perforiren. Dies ist bei nicht puerperalen Parametritiden durchaus 
nicht selten der Fall. Auch in den Mastdarm kann der Abscess per- 
foriren. Selten erfolgt der Durchbruth unter den Glutäen. Der Eiter 
wählt hier den Weg durch das Foramen ischiadicum. Auch durch das 
Foramen obturatorium ist schon der Abscess perforirt, ebenso in der 
Nähe des Quadratus lumbonim am Rücken. In einem Fall konnte ich 
von der vorderen Perforationsöfi*nung zur hinteren am Hucken durch- 
spülen. 

Es kann auch der .\bscess gleicherweise in den Darm und die 



ParametritiH. 373 

Blase perforiren. Dann gehen aus der Blase Flatus und Kothpar- 
tikel ab. 

Verhältnissmässig selten werden die Ureteren afficirt. 

Der Umstand, dass ein extraperitonäales, parametritisches Exsudat 
abscedirt und sich nach Aussen öffnet, ist durchaus nicht der Beweis 
dafür, dass das Exsudat in toto vereiterte. Ja, nicht selten gelangt 
sehr wenig Eiter nach Aussen und trotz des Durchbnichs bleibt die 
Form des ganzen Tumors jahrelang erhalten. Dies sind oft recht 
schwer verständliche Fälle, da man trotz des sichtlichen Eiterabganges 
keine deutliche Verkleinerung des Tumors und Besserung der Symptome 
wahrnimmt. Ja, nach Entleerung des Eiters schliesst sich die Durch- 
bruchstelle, um sich nach Verlauf einiger Zeit ohne oder auch mit 
äusserer Veranlassung wieder zu öffnen. 80 kann die Krankheit jahre- 
lang dauern. In anderen Fällen neigt das Exsudat überhaupt nicht 
zur Vereiterung, sondern breitet sich um den ganzen Icterus herum 
langsam fortschreitend, unaufhaltsam aus, sodass er unbeweglich, vom 
Exsudat fest eingemauert ist. Derartige Exsudate schmelzen langsam 
ein, Recidive vergrössern sie wieder, und der Tumor bleibt, in hier 
und da sich verändernder Form, jahrelang bestehen. Ich habe in 
einem Falle m« matelang ein Utenissarcom angenommen, bis endlich 
der langsame Schwund und die Eiterabgänge den Fall klar machten. 
In anderen Fällen habe ich nach vielen Jahren — einmal nach 
l?> Jahren — bei plötzlicher Zunahme der Grösse und Fieber den 
Eiter entleert. 

W. A. Freund besi'hreibt unter dem Namen Parametritis atrophi- 
cans eine be8<mdere idiopathische Krankheit, mit Schrumpfung des 
Bindegewebes; es handle sich um cirrhotische, granular-atrophisirende 
Processe des Beckensubserosiums. Freund bezieht auf diese Affecticm 
unbe^stimmte Symptomgruppen, welche man früher bei der Metritis 
chronica abhandelte. 

B. S. Schultze nennt Parametritis posterior die Fälle, 
bei denen ein entzündlicher Process in einem oder beiden Ligamentis 
Douglasii zur Verkürzung dieser Bänder führt. Dass dadurch Anteflexion 
entsteht, erwähnten wir bei den Lageveränderungen. 

Symptome und Verlauf. 

Die Symptome der Parametritis sind andere, wenn wir den Be- 
^nnn der Krankheit beobachten, und andere, wenn wir die Erschei- 
nungen l)eschreiben wollen, welche das lange Zeit vorhandene Exsudat 
macht, andere, wenn wir die zurückbleibenden Xarbenstränge ins Auge 
fassen. 

Im Pueri)erium oder nach einem therapeutischen Eingriff zeigt, 



374 Parametritis und Perimetritis. 

vor der Exsudatbildung, das Fieber den Beginn einer Erkrankung an. 
Sehr hohe Temperaturen, initialer Schüttelfrost, allgemeines Uebel- 
befinden und locale Schmerzen deuten auf eine Entzündung hin. Denn 
macht auch der parametritische Tumor wenig Schmerzen, so betheiligt 
sich doch beim Beginn, vor der Abkapselung und der Bildung einer 
begrenzenden ^Schwarte", das Peritonäum an der Entzündung. Ex- 
plorirt man zeitig, so fühlt man die Infiltration, den Tumor, seitlich 
am Uterus im Parametrium. Es ist aber durchaus nicht nöthig, sofort 
einen „Tumor'* zu finden. Es kann zunächst nur eine unbestimmte 
Resistenz und eine leichte Verschiebung und Fixirung des Uterus 
vorhanden sein. Schreitet die Krankheit fort, so bilden sich mehr oder 
weniger circumscripte Tumoren. Diese müssen da gesucht werden, wo 
sie nach der anatomischen Schilderung möglich sind. 

Die Symptome eines lange bestehenden, parametritischen Exsu- 
dates sind oft gering. Man findet grosse, harte Geschwülste den 
Uterus umgebend, ohne dass die Patientinnen sich für emstUch krank 
halten. Oft macht erst ein Durchbruch geringes Fieber und Schmerzen, 
sodass nunmehr der Arzt recjuirirt wird. Sensil)lere Patientinnen klagen 
aber doch über Druckgefühl im Becken, über erschwerte Defäcation, 
oft recht bedeutende Menorrhagien und Blasenbeschwerden. Nament^ 
lieh der Druck auf die Nerven oder wohl mehr das Fortschreiten der 
Entzündung auf die Nenenscheiden bewirkt Neuralgie und Lähmung 
der unteren Extremitäten, sodass man nicht selten Patientinnen sieht, 
welche Monate lang mit dem elektrischen Strom wegen „Ischias** ge- 
quält wurden, während sie ein parametritisches Exsudat besitzen. 

Auch ein Ureter wird (»ft gedrückt. Beobachtet man recht genau, 
so hört man Klagen, welche auf Erschwerung des Urinabflusses aus 
dem Nierenbecken bezogen werden müssen. Ja, es ist mir nicht un- 
wahrscheinlich, dass ein Exsudat auch in einen erweiterten Ureter per- 
foriren und sich auf diesem l mwege in die Blase ergiessen kann. Eine 
vollkommene Atrophie einer Niere habe ich einmal durch die Section 
bei chronischer Parametritis constatirt. Betheiligt sich die Psoasscheide 
an der Entzündung, so kommt es auch zu scheinbaren Contracturen. 
Der Oberschenkel ist rechtwinklig gebogen und kann nur mit grossen 
Schmerzen gestreckt werden. 

Die Schmerzen treten bei Parametritis nicht in den Vordergrund. 
Nur zu Anfang, ehe die Entzündung demarkirt ist, bestehen gleichzeitig 
jMTitonäale Schmerzen. Später aber sind selbst bei starkem combinirten 
Druck die Exsudate oft unempfindlich. Bei Durchbruch in die Blase 
treten unmittelbar vorher h<>hes Fieber und grosse Schmerzen ein; 
man sieht Patientinnen, «lenen bei starkem Tenesnius jedes Urinla,ssen 
die grössten (Qualen macht. Ja, es kann einen Tag lang das Uriniren 



Parauie Iritis. 37 5 

unmöglich sein. Ist der Durchbruch erfolgt, so geht fast immer mit 
dem ersten Eiter etwas Blut aus der Blase ab. Dann aber hören 
Schmerzen und Fieber bald auf. Auch der Stuhlgang kann vor dem 
Durchbruch sehr schmerzhaft sein; in anderen Fällen wiederum wird 
nach dem Koth eine grosse Menge Eiter ohne Schmerzen entleert. 
Vielleicht hängt dies mit der Durchbruchstelle zusammen; betrifft sie 
eine Gegend dicht an einem Sphincter, so werden die Nerven, wie bei 
einer Fissura ani, gereizt und das Symptom des Tenesmus tritt ein. 
Bricht der Eiter durch die äussere Haut durch, so wölbt sich die 
Durchbruchstelle hervor, röthet sich und wird empfindlich. 

Der Verlauf der Parametritis erhellt aus den geschilderten ana- 
tomischen Verhältnissen. Es giebt ganz acute Parametritiden, 
die in 10 bis 20 Tagen mit Abscedirung definitiv zu Ende sind. 

Häufiger aber beginnt die Parametritis nach einer kleinen gynäko- 
logischen Operation zunächst zwar acut. Der Tumor und das Fieber 
machen die Diagnose klar. Eine derartige Patientin befindet sich im 
Glauben, sie sei eine noch schwache Reconvalescentin , Wochen ja 
Monate lang in leidlicher, aber jedenfalls nicht vollkommener Gesund- 
heit. PlötzUch, aber auch nach einer besonders starken Menstruation, 
nach einer Anstrengung, einem Trauma, kommt es zur Recrudescirung. 

Mit der ersten Abscedirung ist leider in \delen Fällen die Krankheit 
nicht zu Ende. Immer von Neuem wächst und verkleinert sich Monate 
lang der Tumor. Schliesslich bleibt eine harte Narbe zurück, die ent- 
weder selbst schmerzhaft ist oder die Beckenorgane verzerrt und 
verlagert. 

In manchen Fällen ist der Verlauf ein exquisit chronischer, nament- 
Uch bei armen Frauen, welche weder Zeit noch Mittel und Gelegenheit 
zu rationellen Kuren haben. Ich habe manche arme Patientin gekannt, 
die lange Jahre hinsiechte und die Hoffnung nicht fahren Hess, durch 
ein Fläschchen Medicin von ihrem Leiden befreit zu werden. Schliesslich 
leidet doch der Organismus, sodass Fieber oder eine Comsumpti(ms- 
krankheit den Tod herbeiführen. Recht selten beobachtet man eine 
plötzliche unerklärliche Verjauchung des Exsudates mit schnell eintre- 
tender Sepsis oder Tod. Auch eine plötzlich ganz enorme Zunahme der 
Eiteniuantität sah ich einigemale. 2 und 3 Jahre, ja 10 und mehr 
nach der ersten Erkrankung bildete sich ein Tumor, der viele Liter 
Kiter enthielt und mit gutem Erfolge operativ beseitigt wurde. 

Diagnose und Prognose. 

Zur exacten Diagnose einer Parametritis ist es nothwendig. dass 
man bei der Untersuchung eine Infiltration, einen Tumor nachweisen 
kann. Meistentheils ist dies auch leicht. Dagegen kann es zweifelhaft 



»Hri- 'rit <)et ifetuhlt^f Tuniiir aut^'h wirklich ein larair-etritiEches Ex^^mlat 
<fkr t,h er anders zn deat«n Ut. lisnz im Be^nn tnhlen ach parm- 
ni<;tnü)<b« loöltrationen prall eUätisch au. migeßüir ^i, «Is venu man 
ein gespannte«« Tuch mit dem Finger eiodriicin. Von einem Tomor i5t 
oft zu Antans «reniiier die Rede aU von einer vermehrteD Resistonz 
im seitlichen ächeidengewilbe. Für die parametritiscbe Provenienz 
spri'bt der rieitlicbu r?itz dei^ Tumi>r>. Itei Perimetritis i perilonjalen Ex- 
•u'lati iietindet i^ich die Re!>istenz zuerst im Doo^la^i^faen Katune. der 
L'teru« i.A deatlich median antep»nin. die Stheide ist gleichsam von der 
Purtiu hinten aligewickelt. su da^^ die hintere Lippe ganz anffallertd 



r<v]ii-n Purain-ttiiim. bu ■.■[?< 1>- hm. 

kurz oder verKtrichen \>i. I.iejit die liesisteii/ vom. so muss man sorg- 
l'.iltig l»ei leerer lilaKe coniliiiiirt patpireii. um nicht den Tumor tur 
eiid!» aiit«He<'tirten verghisserten Iterus zu halten. Nicht selten liegt 
ein 'I'iinior. das Itecken ülierdacliend. soitli>-h neWn dem antevertirten, 
verjrrösuerten l'teriis fitst von der rorni ile:s rtenis, sodass man im 
ersten Moment zweitellial't i*t, was l tenis iiml was Tumor ist. Sehr 
si-lti'n aller ^'eht i1)t TiiUKir mj continiiirliili in den Iteruh über, data« 
es liaii/ iinniö^ilicli wäre, i-jne (ireii/e. eine Furche /wischen Iwiden xu 
l'iilil<-n. Die 'l'umorfn nelien. ileiii l'tenis. die man tom Scheidengewidbe 
nililt. kann ijiaii zwar iici (■oml)inirtfr rntfisuchtint-' /wi.-^chen die Hände 
hi-koniiiK'n. fühlt sii' ali'-r. wenn sie uiiht sehr j;niss sind, von auüsen 
l»i di-i- Aliit<iniinal|ial|>atiuii nft aiirli nicht. Wird das Ligamentum 
latiiiij aulgchliilit . so riii-kt der 'riim.ir na.'h olien. Öeithch vom 
l lern- lie;;t ein iiiui-t iivaler, nicht immer j:aiiK regelmässiger, alnsr 



rarkmetritiH, .^77 

deich nie klemhikkerit;er Kürper. Ich habe sihon eine solche Para- 
metritis am oberen Uteruswinket für einen Adnextumor gehalten und 
bei iler Oi>eratioR den ganzen parametri tischen Tumor sammt dem 
Ovarium und der Tube exstirpirt. .Solche Tumoren werden oft sehr gross, 
soda.ss man übermannskopt'grosse, unverscbiebliche Eitercysten an der 
Seite des Bauches eröitnet. 

Hin über das Poupartische Band nach obttn wachsender Tumor ist 
am olleren Knde nicht etwa dick, sondern mitunter fjanz scharfrandig, 
sodass man die ßaucbdecken hinter ihm, wie unter den Lelierrand etwas 
einstül|ien kann. Dabei ist der Tumur sehr hart, brettähnlich und ni(;ht 
sehr empfindlich. 




Den Uterus fühlt man bei einseitigem Tumor seitlich verdrängt. 
Ik-i Tarametritiden, die primär vom entstehen und zwischen bauchnand 
und Blase sich nach dem Nabel zu erstrecken, wird der I'terus oft von 
T:>K /.a Tag mehr erhoben, sodass er auffallend gross erscheint. 

Sehr wichtig für die Diagnose ist die FJitstehuni^ ohne erhebliche 
S<hmerzeii. Der Streit, ob ein Tumor, der ein Kntziindungsproduct ist. 
intrai<eritonäal oder extrajieritonäal hegt, ist nicht so schwer zu ent- 
scheiden, als gemeinhin angenommen wird. Entstand der Tumor ohne 
ShmerKen, also ohne i>eritonäaie Symptome, war der Tunuir nie druck- 
empfindlich, so mu.is er im Subsenisium entstanden sein. Wichtig ist 
der .sfitliclie Sitz, oder iiberhaui)t der rmstand. dase der Tumor da ge- 
funden wird, wo nach den anatomi.«chen Verhältnissen l>ei I'arametritis 
i'in Tumor zu erwarten ist (vgl. S. :K;!pi. 

Sieht man die Fälle erst nach längerem Bestände bei heninterge- 
kotiuuenen I'atient innen, so kann man auch an Myome oder an bös- 
aitige Neubildungen, /.. B. Sarcouie des l'tenis res]», des Retnijieritoniial- 



878 



Paramctritis und Perimetritis. 



raumes denken. Der Specialist bekommt von Zeit zu Zeit Fälle von 
parametritischen Exsudaten mit dieser Diagnose zugeschickt. Aus der 
einmaligen Untersuchung ist es dann kaum möglich, sofort ins Klare zn 
kommen, oft ist es nöthig, zu narcotisiren, um die Grenzen des Tumors 
deutlich zu fühlen. Jedenfalls wird der Verlauf die Diagnose stellen lassen. 
Ein Fibrom oder ein Ovarientumor wird wegen seiner Form und 
seines Sitzes nur dann für ein Exsudat gehalten werden können, wenn 
er seitlich und unten auf dem Beckenboden fixirt ist. Ein sehr grosser 
parametritischer Tumor kann oben bis an die Niere und unten bis in 
die Scheide ragen. Er liegt hinter dem Colon, sodass die Percussion seit- 
lich hmten überall Dämpfung nachweist. Fieber und Pulsbeschleunigung 
besteht fast stets bei grossen Eiteransammlungen, wenn man nur wochen- 
hmg genau beobachtet. Der Tumor ist nicht verschieblich, wenn er es 
auch manchmal deshalb scheint, weil er eindrückbar ist. Bei jedem 
derartigen grossen Tumor, der von der Scheide aus deutlich zu fühlen 
ist, muss man an einen grossen Abscess denken, auch wenn die Anam- 
nese», wie es so oft der Fall, ganz dunkel ist. Eine Probepunction, die 
Eiter entleert, klärt den Fall am schnellsten auf. Schwierigkeiten er- 
wachsen auch dann für die Diagnose, wenn das parametritische Exsudat 
symptonilos längere Zeit bestand und nur der Durchbruch nach inneren 
Organen hin Erscheinungen macht. So kann eine gan." tloride Peritonitis 
bei Verjauchung und Durchbruch nach der Peritonäalhöhle plötzlich ent- 
>tchen. Dies ist sehr selten. Aber Durchbrüche in Blase und Mastdarm 
sin<l häutig. Wie schon bei den Symptomen auseinandergesetzt, sind die 
subjectiven Erscheinungen dabei sehr verschieden, die objectiven aber 
w(Tden stets dieselben sein, (iehen Eiter und Blutmassen — blutig ist 
der Eiter in diesen Fällen zu Anfang stets - mit dem Urin ab, wird 
dann der Irin in ganz kurzen Zwischenräumen wieder eiterfrei, ganz 
klar, wechselt also klarer Trin mit eitrigem Trin in kurzen Pausen ab, 
s«» kann kein Hlasenkatarrli vorliegen. Sitht man die Falle erst dann. 
wenn Flatus und Koth mit dem Urin abirehrn — bei Darmblasencom- 
muni<ation — dann lehrt die mikroskopisch«» Intersuchung des Urins 
sofort, um was es sirh handelt. Die Pflanzen- bezw. Speisereste nament- 
lich «puTgestreifte Muskelfasern sind leiclit zu erkennen. Die Localität, 
wo der Abscess in die Ulase sich ört'n<*t. ist kaum festzustellen, indessen 
hat sie auch wenig Interesse, da man von dieser Oefi'nung aus dtKrh 
nicht therapeutisch eingreifen kann. Vielmehr nniss man suchen, 
anderswo eine (iegeni'itlnung /u maehen. Sobald «lie^^ geschehen und so- 
bald der Eiter einen b«*Murmen A'usHus<r;inal hat. scliliesst sich die Blasen- 
Öffnung stets von sell»t. Fast mnnientan wird und bleibt der Urin klar. 
Auch vom Mastdarm aus ist das IjmIi /u tiilihn. wenn man in 
der Xarcose sorgtältii: unter-ucht. In einem Falle fühlte ich eine wohl 



Parametritin. 379 

2 cm hohe Hervorwölbung, auf deren Höhe das Loch sich befand und 
sogar mit dem Mastdarmspiegel zur Anschauung gebracht werden konnte. 
In anderen Fällen findet man hartrandige Oeffnungen, die man mit 
dem Finger erweitem kann. 

Nicht immer deutet Fieber darauf hin, dass es zum Durchbruch 
kommt; auch ohne irgendwelche deutliche Symptome kann der Durch- 
bruch erfolgen, namentlich dann, wenn es sich nicht um den ersten 
Durchbruch handelt, sondern um vielfache Fisteln. Wie schwierig die 
Diagnose mitunter ist, bewies mir ein Fall, wo ich ein parametritisches, 
vereitertes Exsudat diagnosticirt hatte, und bei der Obduction (Tod an 
Pyämie) ein mit vielen Fistelgängen durchsetztes, vereitertes und ver- 
jauchtes, incurcerirtes, grosses Myom der hinteren Cervixwand gefunden 
wurde. Auch hochsitzende Rectalcarcinome können durch Entzündung 
und Eiterung in unmittelbarer Umgebung tiel)erhaft verlaufen und ein 
parametritisches Kvsudat vortäuschen. Dann geben höchstens die Anam- 
nese, die langdauemden Verdauungsbeschwerden, die Unmöglichkeit eines 
Zusammenhanges mit Puerperium oder Trauma, das Alter der Patientin 
Anhaltspunkte. Auch findet man manchmal in der Nähe eines Darm- 
carcinoms im entzündlichen Tumor Luft: emphysematöses Knistern. 
Dies Symptom habe ich bei Parametritis nie beobachtet. 

Kann man aber wirklich die Diagnose nicht stellen und schwankt 
sie auch bei der täglichen, sorgfältigen l^obachtung hierhin und dahin, 
80 kommt man häufig gerade durch die Resultate der Behandlung 
schliesslich zur richtigen Diagnose. 

Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Freilich existiren mancherlei 
oben besprochene Gefahren. Erlauben es aber die äusseren VerhältnL=«se, 
rationell zu l)ehandeln, so ist die frische wie die alte Parametritis ein 
Leiden, das heilbar ist. 

Behandlung. 

Zunächst ist daran zu erinnern, dass die Prophylaxe in Anti- 
s('[)sis bei der Leitung von Geburten und Aborten, sowie bei jeder, 
aucli der kleinsten, gynäkologischen Manipulation besteht. Dann ist 
die Behandhmf^ eine andere, wenn wir das Entstehen eines Exsudat« 
beobachten, seine Ausbreitung und Vergrösserung verhüten, und wenn 
wir ein altes Exsudat beseitigen wollen. 

Beim fieberhaften Beginn sind eine Eisblase auf den Leib, Priess- 
nitz'sclie l'mschläge am Platze. Sie haben auch den Vortheil, dass 
sie unruhijre l^atientinnen zum Stillhegen mithigen. Aus diesem Grunde 
oft allein ist ihre Verordnung wünschenswerth. Vor allem ist Opium 
von Krtolj^. Ist hohes Fieber vorhanden, so wird dasselbe nach allge- 
meinen Kegeln Ix'handelt. Vom ersten Tage an ist sorgfältig für ge- 



^•v» 






Tiii'ji^Ti']*' >t j:w*-r-tk*-i=j:.j /'; --"rcfrL. lall* ricLt riii^ o»!i.|li' irs-Tfi*- iVri- 
t/'LJti»» 'Ij*- AbführmitVrJ contramdidn. Müh «larf h^ einer Unfie 
diLU*fmd^i l'^mm^xhxbi 'la* AllsemeinV^ednden über d*s ^xak* L^id*n 
jik'ijt v^-r^'^-ji-^^rj- Oft i*t Jo a) ;*^le TL^-nii»!*- nutz- und erfolck»!?^- wii>- 
r*-rjd *-• wohl pelin;rt. durch rafönirt^ N^raali in dt-r Elmälinuig mit 
d*-rrj Ail;f<-meinV^ rinden auch ^in»- I^^^mng d*^ l^'calf-n Leiden'^, ein*- 
{TP^v-r»- VA%hrX\*i in den Re^»ri»ti<>n.>^»»r^än^f'n zu «-m^ichen. E.* i>t 
aufiall'-nd. da*^^^ 'jL^r3,*\^ \t^\ rarametriti'- ««ft der Mar:»-« ganz besondrr^ 
;r*-^'h wacht L-t. 

Nicht ??»-lten besteht bei ein»rm unaufhaltsam >icb 
bildenden, parametriti^'chen Flx^udai die ganze Kon<^t 
der iW'handlun;! darin, die V^-rdaiiun:: zu regeln nnd 
dur'h die ärztlich*- .Xutorität di»- Patientin zur Schonun:: 
und zum K e 1 1 1 i ♦- g e n zu veranlassen. 

Im alte Kxsudate zu verkleinem, d. i. zur Kes<»rption zu hrin- 
*jL**u. fialK'n wir \»'r-chied*-n»- Mitt^-l. Die wirksamsten sind >«ioIsitz- 
l»äder. U 1 yceri nt anip«»nade. i^♦'i^^♦- Injektionen und Ein- 
pa^kiinc d#'* LeiU'- lieziehungsweis^ der Heckengegend in feacht- 
warm«' Lm-Mrhläge. Die warmen Vollbäder >ind mit der allergr<">s>ten 
Vorhiclit zu gebrauchen. NiemaK ist eine derartiüe Kur ohne genaueste 
bad<'ärztliche Direction zu gestatt^'U. Ein Vollbad von * :f Stunde ist 
durchau>i nicht>s Indifl'erente^. Manche Patientin wird dadurch im h«'»ch- 
sti-n (irade nenös. aufgeregt, und ist nach einer schlecht geleiteten 
Had^-kur viel f-lender als vorher, ohne dass das Ex>udat wesentlich ab- 
g«'nomm«'n hat. Den K<»q>er weniger angreifend sind Soolsitzbäder. 
Alte Ex^udate schwinden dal>ei oft in wenigen Wochen. I>er Arzt mus> 
minutiÖK genau alh'> Detail vorschreiben. Mit der alleinigen .\nordnung 
«Sitzhäder nehmen" i^t das Wenigste gethan. Die Patientin badet am 
l*«'Sten .VU'ndß. I)em Sitzbad von zwei Eim*-m wird ein Kilo vorher 
;.'eWist«"^ N'esalz od^^r .Mutterlaugensalz zugesetzt. Ein solches llad 
kann in der .Xrm^npraxis drei bis vier Mal gebraucht werden. 

Das |>ad mm nicht unter *J«/'. nicht ül>er 30" H. warm, zwis^-hen 
di«*sen Wärmegraden kann man schwanken. l»ei frisihen Exsudaten 
nimmt man külih-n-. l)ei -ilt^ren wärmere Hädf^r. Die Patientin setzt 
si< h, für die Nacht angekh-idet. in <las Had. Ein Mantel oder Tuch 
li«*;:! lim die Badende und die l»a(h^wanne. Letztere wir<l dicht an das 
Bett gMellt. Das Zimmer habe wäliren<l des Badens eine TemiH.*ratur 
von \'i^^ \\. Im Bett der Patientin liegt ein wollenes Tucli. darül>er 
«•in L«'in«'ntucli. auf beiden stf'lit eine WäniiHasche. Die Patientin bleibt 
In bis JO .Minuti-n im Bad. Erhellt sie sich, wobei schwache Frauen 
iint»rhtiit/t wenh'ii mii^i-^^Ti. so wird fliicliti^ abgetrocknet. Die Patientin 
h'L't -ir|i ^i»fort in das erwärmte Bett. Da«- Leincntii<li >auut den liest 



Parametritis. 'i\}^ \ 

der Feuchtigkeit an. Die Patientin trocknet sich unter der Bettdecke 
noch vollends ab. Dann wird das Leinentuch und na<h einijjer Zeit 
das wollene Tuch entfernt. 

Zunächst lässt man in der Woche drei Sitzbäder gebrauchen, später, 
falls sich die Patientin wohler fühlt, wird, allmählich steigernd, täglich 
ein Sitzbad verabfolgt. 

Die Scheidenirrigationen nimmt die Patientin am besten 
liegend vor. Es wird ein Eimer oder Topf mit Soole präparirt, die- 
selbe hat eine Temperatur von 82 bis My^ R. Die Hülfe leistende 
Person füllt einen Irrigator, die Patientin führt sich das Rohr in die 
Scheide ein. Nun wird fortwährend Soole in den Irrigator nachge- 
schüttet, bis mindestens ') bis 8 Liter verbraucht sind. Der Unter- 
schieber ist mit Abtlussvorrichtung zu versehen, um das häufige Er- 
heben und den Lagewechsel unnöthig zu machen. 

Man kann mit dem Hitzegrade des Irrigationswassers bis zu 31)^ K. 
steigen und stundenlang fortgesetzt irrigiren. Ist der Schlauch des 
Irrigators sehr lang, so kühlt sich das durchfliessende Wasser um 
^2 bis 2^ wie in einer Kühlschlange ab. 

Auch bei dieser Behandlungsmethode muss die Kranke, wenigstens 
anfangs, täglich controlirt werden. Die Heisswasserinjectionen sind 
durchaus keine Panacee. Oft nmss man nach drei- bis viermaliger 
Anwendung wegen beginnenden Fiebers oder wegen Schmerzen diese 
Behandlung wieder einstellen. In vielen Fällen sieht man allerdings 
wunderbare Erfolge. Exsudate oder Exsudatreste, die trotz aller Be- 
handlung jahrelang unverändert bestanden, schwinden nach Heisswasser- 
injectionen binnen drei bis vier Wochen völKg. Verträgt die Patientin 
die Injektionen gut, so kann man selbst zweimal am Tage irrigiren 
lassen. Stet.- muss aber die Patientin nach der Spülung ein bis zwei 
Stunden wo hl zu gedeckt liegen. 

Die Priessnitz'schen Umschläge müssen nicht nur auf dem 
Leibe liegen, sondern um das ganze Becken herumgewickelt werden. 
Diese Umschläge können permanent liegen, sie müssen das Ersatz- 
mittel jeder localen Therapie sein, wenn die Patientin sich nicht be- 
wegen kann, bezw. mit hohem Fieber zu Bett liegt. Entstehen bei 
S<»o|e Ekzeme, so wende man Wasser an. Auch schwache desinficirende 
Losungen sind mit Vortheil zu gebrauchet, z. B. l^;\^ Carbol-, V^o^/o 
SnbUniatlösung. 

Bei alten hartnäckigen Exsudaten kann man eine Kur aus allen 
drei geschilderten Methoden combiniren. Freilich erstreckt sich mit- 
unter die Behandlung eines alten Exsudates über 1 bis 1 ^2 Jahr. 
Auch dann sind zwar die Symptome beseitigt, aber ein sogenannter 



382 Parametritis und Perimetritis. 

Exsudatrest, eine Narbe, oder wenigstens eine Verlagerung des Uterus 
bleibt zurück. 

Ausser den genannten Mitteln sind eine grosse Menge anderer 
therapeutischer Vorschläge gemacht. So vor Allem die Anwendung der 
Jod Präparate. Man hat sowohl Jodtinctur auf den Unterleib als 
auch auf das Scheidengewölbe gepinselt, je nachdem man auf das Exsu- 
dat hier oder dort eher einzuwirken hoffte. Auch Tampons mit Jod- 
kalilösung, Jodglycerin, Jodoformglycerin oder Ichthyolglycerin 1:10 
werden angewendet. Einen wirklichen, allein auf diese Mittel zu be- 
ziehenden Erfolg habe ich nie gesehen. Auch vom Mastdarm aus 
suchte man durch kalte oder warme Klysmata auf die Resorption ein- 
zuwirken. Leider ist die Behandlung eines parametritischen Exsudates 
oft so langwierig, dass man übergenug Zeit hat, alle diese Mittel durch- 
zuprobiren. 

In der neuen Zeit ist Massage vorgeschlagen, von den guten Er- 
folgen hört man viel, von den schlechten weniger und doch sind sie 
nicht selten. Jedenfalls darf man nur bei alten Exsudatresten die 
Massage anwenden; dann hat man allerdings vortreffliche Resultate. 
Feste Narben werden dehnbar und verschwinden, der Uterus wird all- 
mählich beweglich und Heilung tritt ein. Andererseits habe ich aber 
bei sehr hysterischen Frauen durch Massage Zustände entstehen sehen, 
die fast an Psychosen grenzten. Macht die Massage Schmerzen, nament- 
lich Schmerzen die tagelang nach einer Sitzung andauern, so ist sie 
gewiss contraindicirt. 

Nähert sich ein paramet ritisches Exsudat irgendw^o der Oberfläche, 
sodass man den Eiter nachweist, oder findet man durch die Probe- 
punction bei einem aller Therapie trotzenden Exsudate flüssigen Eiter, 
so entleert man ihn durch F'.inschnitt, nach chirurgischen Regeln. 

Ganz frische parametritische Tumoren, wenn sie Kindskopfgrösse 
erreicht haben, kann man nur von der Scheide aus entleeren, weil in 
diesem frühen Stadium das Exsudat noch am Uterusrande im soge- 
nannten Parametrium liegt. 

Diese Operation habe ich öfter mit (ilück gemacht, jedoch ist sie 
recht schwierig. Ich verfahre folgendermaassen : über der am meisten 
hen orragenden Partie des parametritischen Tumors wird eine Incision 
in die Scheide gemacht. Die spritzenden üefässe werden sofort durch 
l'mstechung geschlossen. Der Finger touchirt in dem Loch, um wieder 
das Exsudat zu fühlen; sehr vorsichtig, präparatorisch arbeitet sich 
das Messer tiefer. Jedes si)ritzende Gefäss oder jede stark blutende 
Gewt»l)spartie wird erst umstochen, ehe man weiter schneidet. Fliesst 
d(T Kiter aus, so dilatirt man mit dem Finger oder der gespreizten 
Knrnzange die Oeffnung. Unter sehr geringem Wasserdruck wird mit 



Nenbiltlnngen im Subserosinm des Beckens. 383 

dem Uteruskatheter ausgespült. Der Finger tastet die Höhle vorsichtig 
aus, etwaige enge Stellen zwischen den einzelnen Buchten des Abeesses 
erweiternd. Nach dem Abfluss wird mit Jodoformgaze die Höhle aus- 
gestopft. Dann wird ein Sandsack auf den Leib gelegt. 

Die Nachbehandlung besteht in vorsichtigen Spülungen. Nach jeder 
Spülung ist wieder zu tamponiren, damit sich nicht der Weg nach 
aussen verlegt. Hat der Eiterabfluss völlig aufgehört, so genügen Va- 
ginalspülungen, bei Fieber muss aber die Abscesshöhle irrigirt werden. 
Den Uterus ganz oder partiell zu exstirpiren, um den Abfluss zu garan- 
tiren, halte ich nicht für nöthig. Eine sorgfaltige Nachbehandlung hält 
die Oeffnung auch ohne dies offen. 

B. Nenbildnngen im Subserosinm des Beekens. 

Abgesehen von den entzündlichen Tumoren, den Hämatomen und 
den regionären Metastasen beim Uteruscarcinom kommen im Becken- 
bindegewebe wenig Geschwulstbildungen vor. 

Der Echinokokkus entsteht primär zwischen Uterus und Mast- 
darm subperitonäal. Er wächst wie ein parametritisches Exsudat, ge- 
langt aber auch unter das Perimetrium. Auch durch Dnickusur schaflt 
er sich Kaum, sodass er selbst die Uteruswand durchbricht. Ist er klein, 
so fühlt man hinter dem Uterus, die Scheide vorwölbend, eine prall 
elastische Cyste, welche den Eindruck einer gewöhnlichen Vaginalcyste 
macht. Nur der Umstand, dass die vermeintUche Cyste hinter dem 
Uterus nach oben gestiegen ist, und dass man nach Eröffnung mit dem 
Finger weit hinaufreicht, sowie der Abgang der gläsem-weisslichen, 
leicht zerreisslichen Membranen, spricht für Echinokokkus. Die mikro- 
skopische Untersuchung stellt dann den Fall klar. 

Auch ohne Vereiterung erfolgt spontaner Durchbruch in den Mast- 
darm, die Scheide, den Uterus oder die Blase, dann ist die Diagnose 
aus den abgehenden Blasen leicht zu stellen. Auch eine Probepunction 
bezw. Probeaspiration mit einer kleinen Spritze ist zu gestatten. Die 
chemische Untersuchung ergiebt klare eiweissfreie Flüssigkeit, geringes 
specifisches Gewicht, Traubenzucker, Bemsteinsäure. Mikroskopisch findet 
man die parallelen Streifen der Chitinkapsel und, allerdings selten, Haken. 

Ver jaucht der Echinokokkus, was bei der Nähe des Darms leicht 
eintritt, so i^t die Höhle zu erweitem, auszuspülen und zu drainiren. 

Ebenso wie in dem Lig. rot. Myome vorkommen, ist ihre Ent- 
wickelung wegen des bindegewebig muskulösen Kernes auch im Lig. lat. 
nn'l^lich. Nicht selten wachsen seitlich im Uterus entwickelte Myome 
wie parametri tische Exsudate in das Ligamentum latum hinein. Sind 
diese (leschwülste gross, so verdrängen sie den Uterus seitlich und nach 



384 Parametritis und Perimetritis. 

oben. Auch Cystenmyome können vom Subserosium bezw. dem Kern des 
Lig. lat. entstehen. Dies sind (ieschwülste, deren Entfernung durcli 
Enucleation S. 322 beschrieben ist. 

Vom Knochen können ebenfalls Fibrome, wie von der Schädelbasis, 
ausgehen. Mehrere Fälle von (leburtscomplicationen sind früher l)e- 
schrieben, bei denen grosse Fibrome vom l^eriost oder den Becken- 
synchondrosen entsprangen. Neuere Fälle kenne ich nicht. 

Knchondrome und retroperitonäale Sarcome, Exostosen 
und Cysten der Beckenknochen bilden ebenfalls grosse, theils sehr feste, 
theils weichere, von der Vagina aus zu fühlende Geschwülste. Die Sar- 
come wachsen mitunter überraschend schnell. 

Auch kann ein Mastdarmcarcinom nach vorn wachsen, ein retroperi- 
tonäales Carcinom werden, oder zu secundärem Scheiden- oder Uterus- 
carcinom führen. Spiegelberg sah auch einen Fall von HydrorrhachLs, 
bei der die (leschwulst auf der vorderen Kreuzbeinseite sass. Sie wurde 
eröfl'net und die Kranke starb an Meningitis. Ich habe einen grossen 
Abscess im seitlichen Laquear eröffnet, der sich als grosse periprocti- 
tische, i)aravaginale Eiterung herausstellte. 

In allen diesen Fällen ist die Exploration per anum nothwendig. 
Dadurch wird die Differentialdiagnose gestallt, ob eine Geschwulst vom 
Kreuzbein ausgeht oder vor dem Mastdarm im Cavura Douglasii liegt. 

Vor Allem die Keaction des Allgemeinbefindens auf eine Geschwulst- 
bildung entscheidet, ob es sich um eine bösartige Neubildung handelt. 
Wächst ein Tumor ununterbrochen, wird er höckerig, stellt sich Ascites 
ein, entsteht Beeinträchtigung der l'unctionen benachbarter Organe, so 
wird die Diagnose nicht schwanken. 

Wenn möglich, so ist jede (ieschwulst operativ zu entfernen. Im 
anderen Falh* ist sie symptomatisch zu behandeln. 

Cysten der Ligamenta lata, parovariale Cysten gehen von dem 
Nebeneierstock aus. Ihre Diagnose und Therapie wird im Capitel XI 
besprochen. 

C. Perimetritis. 

Anatomie und Aetiologie. 

Die Perimetritis ist eine Entzündung des serösen Feberzuges des 
Uterus. Doch giebt es kaum einen Fall, bei welchem nicht die benach- 
barten Partien des Peritonäums mit in den pathologischen Proc^ss ge- 
zogen sind. Wie man sich deshalb daran gewöhnt hat, die Entzündungen 
des gesammten subserösen Beckenbindegewebes mit dem Namen 
Parametritis zu bezeichnen, so nennt man auch peritonäale Entzün- 
dungen, welche das Peritonäum des Beckenbodens betreffen: Perime- 
tritis. Richtiger freilich ist der Name Pelveoperitonitis. 



Anntiiinic iler Perimetritis, ^iS-T 

/iinächRt mu!>i9 ich einige anatomische Itemerkun^^en vorauBscliicken. 

In der Luschka entnommenen Figur 18S sind die anatomischen 
Verhültnisse dargestellt. Das I'räparat stammt von einer Leiche, die 
im Liegen zum Gefrieren gehracht wurde. Demnach ist der UteniH, 



Sarrulwirlwl. C 2. Horiiontaier SchumWiDsil. 3. Symphyoe. i (. Unsrnlaa pyri- 

Z. N«Tvns obturBtoriaH. i;i. IlB'tdann. I«. l'tern*. deaun linke vara<-re ff-ilc vom 

17. Unlor Jero Peritonftnrii und der oWrAaclilichfn MuBkelschichl .Irt Utem« 
t'ilendea Venpngefleoht. 18. Zwilchen ilfn Blftt(<>m ile« Lig. uteri UCam «inge. 
lewSHDe*. lUr Bildung dei Veom ipermalicB intenm fOlireDdei VenengeflK'fal. 
»1 UUCt dc> linktn brpit«D Untterbandei. 20. Hintare-. Blatt des linksn breiten 
•Irt. 21. Hintere* Blatt ds« recliten breiten Untcerbandei. U. Hinlere Peritonftal- 
Cavam DoDglaiii. 13. Der in einer engen Spalte redacin« DongUsiichs 
1. F«tr,.irlie« ZelUlufflagiT, welrliw. mit Jem .nb|i6riton»alpn Zeli.toffe de- anf 
n Seite freigele^aD Cavum pelvis »uhparitonaeale cantinnirlich int. U. D<>r linke 



ik-m (iesetz der Schwere folgend, nach hinten gesunken und hat sich 
an das rarietalperitonäum angelegt. Der Douglasische Raum ist 
/u einer schmalen Sjialte redncirt (23|. Dagegen hat sich die stark 
/usanimengezngene Blase vom Uterus ahge/ngeu. Itec-fats ist das l'e- 

Frii-fli. Krunklinit^n der Ifranen. 7. Aiill. 2") 



.^J^C l*araiij«:lriti* uik! reriiD^triti«. 

ritoniom entfernt, links deckt e> die Beckenorgane. Recht«^ erblickt 
mun ab'j da« Sab^erof^ium. und in ihm. nach Elntfemiing des Bindt^ 
gewebe§ und Fettes die Venengeflechte der Spennatica «1^», Von dem 
Lig. latum fehlt die vordere Platte rechte. >odass man die vordere bezw. 
innere Flüche der hinteren Platte erblickt <21i. Vor dem Utem* be- 
finden sich ebenfalls starke uterine Venenplexus (17». Würde als<> in 
den beschriebenen Localitaten rechts eine Entzündung entstehen «.«der 
ein Entzündungsproduct lagern. >o handelte es sich um Parametritis: 
Heckenbindegewebsentzündung. Platzte eine der dargestellten 
Venen s^* enUtande ein Hämatom des Beckenzellgewebes. 

Auf der linken Seite erblicken wir eine Grube, in der die Zahlen 
19 und 20 stehen, dies ist die linke Hälfte der Exeavatio Tesicooterina. 
hinten liegrenzt vcm dem Ligamentum latum und der vorderen Flache 
des l'tenis. Läge hier ein Entzündungsprodukt oder befände sich da>- 
seUie in der Sj^alte 23. zwischen 20 und 22. dem Douglasischen 
Baume, und verdrängte es den l'tenis 14 bis an die Symphyse 3. s*i 
handelte es sich um eine intraperitonäale oder perimetritische 
Entzündung. An derselben Stelle lagerndes Blut bildete eine H ä m a - 
tocele. 

Die Aetiologie der Perimetritis ist eine sehr mannigfaltige. Zu- 
nächst kann eine Vergrösserung des Uterus, eine venöse H^-peramie 
dessellten. den serösen irel)erzuj£ in Mitleidenschaft ziehen. Wir müssen 
uns vrirstellen. <lass der zu schwere Iterus bei seiner physiologischen 
Lage Veränderung das Peritonäum läilirt, sowohl am Perimetrium selbst 
als auch an den Stellen, gegen welche der Uterus drückt. Die Stauung 
wiwlerum ist die Folge von Circulationsstöningen. Namentlich bei der 
Ketroflexio wird Hyi>erämie des Uterus. Stauung im Fundus und Behin- 
dening der physiologischen l'terusl)ewegungen leicht zusammentreffen. 
Ist das Peritonäum lädirt, so kommt es zu Verklebungen. Sie sind 
zunächst flächenartige, denn ein freier Raum, durch welchen eine 
Pseudomembran von einem Ort zum andern fliegen k(innte, ist nicht 
vorhanden. Ist z. B. der Utenis hinten mit dem Douglasischen 
Räume nicht zu fest verklebt, und nimmt er trotzdessen künstUch oder 
spontan seine normale Lage wieder ein, oder vergrössert er sich in der 
Schwangerschaft, so wird die flächenartige Adhäsion ausgezogen, sie 
wird ein Strang. Je mehr der Strang oder das Band ausgezogen wird, 
um so weni^rer wird es ernährt. Dadurch rareticirt die Pseudomembran 
und zi*,*ht schlies>lich als spinnewebeartiges, dünnes Häutchen vom 
Uterus nach der Stelle, wo der Uterus angeheftet war. Auch die 
()\ari*'n. auf der Oberflächt* unregehnässig, vergrössert, schwer, nach 
unten sinkend, kommen an Orte, wo sie mechanisch reizen, so z. B. 
zwis<:lieii Rectum und l.'tenis. Dann entstehen zwischen den Ovarien 



Anatomie der rrrimetritis. ;]S7 

und der Umgebung Adhäsionen. Lagert sich später der Utenis richtig, 
SC) zieht er das an anderen Orten adhärente Ovarium nur unvollständig 
nach. Oder eine schrumpfende Pseudomembran, an oder über das 
Ovarium hinziehend, verhindert das Organ seine physiologische Lage 
einzunehmen. Noch häufiger findet dieser Vorgang an den Tuben statt. 
Hier spielt der infectiöse Tubeninhalt, der aus dem Ostium abdominale 
ausfliesst, eine grosse Rolle. Oder eine Endosalpingitis setzt sich durch 
die dünne Tubenwand auf den Peritonäalüberzug fort. Ueberhaupt 
ist es möglich, wenn man eine rein mechanische Entstehung der Adhä- 
sionen leugnen will, anzunehmen, dass auf dem Lymphwege von der 
Endometritis aus sich eine Entzündung des Lymphgefasssystems, zu dem 
ja auch das Peritonäum gehört, ausbildet. Das Resultat sind Ver- 
änderungen an den Adnexen, bei denen das Ligamentum ovarii und die 
Tuben sich um die Achse drehen, zusammenbiegen, verschieben, fesseln, 
abknicken, verzerren, langziehen oder fixiren. 

Chronische Obstruction, Entzündung der Darmwand bei Typhlitis 
bewirken el>enfalls Adhäsionen. Auch ohne jede Infection ein- 
fach durch die Circulationsstörung bei Dysmenorrhoe und 
chronischer Metritis kann Perimetritis entstehen. 

In ähnlicher Weise entsteht eine Perimetritis in Folge von acuten 
Circulationsstönmgen. So kann es bei starken Erkältungen zur Zeit 
der Menstruation zu ganz acuter Entzündung des Utenis, seines Ueber- 
zuges und des Pelveoperitonäums kommen. Mag es auch unmodern sein, 
Derartiges zu glauben, so lehrt doch die Praxis zu häufig diesen Zu- 
sammenhang. 

Ein anderes ätiologisches Moment geben Neubildungen im 
Peritonäalraum al). Bei ihnen ist die Hyperämie und die mechanische 
Heizung ebenfalls von Wichtigkeit. So entstehen an harten Dermoid- 
cysten des Ovariums und an festen subperitonäalen Uterusmyomen, 
namentlich, wenn sie, im Douglasischen Räume liegend, den Uterus 
in seinen physiologischen Bewegungen hindern, perimetritische Ver- 
wachsungen. Bei Carcinomen, welche den Körper durchwuchem, findet 
man stets Adhäsionen, oft so bedeutend, dass der Douglasische 
Raum völlig fehlt. Ja selbst lang liegende Pessarien, welche stark 
gegen das hintere Scheidengewölbe dnicken, tiihren zur Verklebung im 
D o u g 1 a s i s c h e n Räume. Auch beim Prolapsus uteri ohne und mit 
Inversion sind oft im tiefen Trichter des Iteckengrundes rielfache Ver- 
klebungen vorhanden. Ob sie rein mechanisch oder als Folge einer 
Infection entstanden sind, lässt sich nicht entscheiden. 

Die vorderen Parietaladhäsionen grosser Ovarialtumoren muss man 
ebenfalls auf mechanische Einflüsse beziehen. 

. 25* 



lit-rjulfs.. wif N.'iil.iMui. ■ ^ und Iifl.t .lic •..-■ -- 

ijlat/tcTi ■|'iilifiihcIiw:iiiL'i'i-il, ■■ Die Vagina wird ■ - '-" 

]ii ;ill('ii difseii l'.'illiii ■ ,-v;aj)pt, sotia^s (Ia> K.- ■' 

l'niti'iiiiiilfiidutlifl iiiilit }i\'\ ■: sich vorwiilht, xl — 

In;;!-.«!»' ruiii'tiou hi-|i|it •'. i-!i Uterus ohen iiiid - *- . 

(ik'itrii ciiHtü l'i-ritiiti;i;il..' ^ Itwcesc «Ii'Ti rttriis --.t-Z-' 

irgendwo da« l'f;ritini;i;ili'i,.l ^. -^'I rciclifii und «Jen jr -■■- 

Kni!iliniii[;sstiirunK «"l'-i I' 

K!irli>iin^ dynn fin. mr-'- , _ ^-i'lieidcndi' Mt-mliran i-' :-•' 

fili-irlienvi'iMr diT l'iill i-' . ■.: di-iikcn. suntlcni sie wir-i ^ • 

intaittn l'mtuniiutn -u, ■ der Därni.' ycliildct. dii- .:.■■■ 

lM><:i-nilf I'critiiiiiiiii . ■■<:■ n'n dicken Scliwarton aii-jir'-.' 

t-iini'iiter ['iiomm»nii' m * 'tt. dass ilii- iilifTall anciiisr. --' 

li.iuiiti'ii k'idc Stiiiiiii'. ■^lalti-silii-n l-unctinn iiidit ^•-^-.■r 

l-'i'iJiiT kann I'' i.iiiH'I de» I'cntnnäiinis" bcschri-h' :. 

intiaiiti'rincii Kiityiiji.! . „tl.- Vcrlil('biiiit;cii säinintlicher h.ir-- 

liiilaliinifii. na.li .. r^-lliT. adliäsiMT l'critunitis. 

iniR'int'ii Sdiidi'ii. iiii ■* ili'i' Al>sfi-s.< unten ]i(>|;i>ti, aiicli '' 

cLiiKoIiivndni Iiiti^iii ■ ., iü kann i-inc Aiidiiiiiinal<-avt>nif lii-^-rr. 

KnnrU-atiiin mim >! ■ '»'iiKtriiim. 

l'rii^ssrliwannii- ■.<! ■ s. \ .■iliitltnisHc ]n ih-i' V'ijznr 1S9 ist -;;. 

nictritis i-ntst.h: . .vi-'Ht. "i-k-lics .,l„-,i diin-li unter -ich 

cniircn lassen. , ■■■i» l'avinii |ieriti.naei aliKeschlossen i>t. 

dass. wenn liiiju >M.d:it .Iciii Mastdarm anlieyt. j-odas-s der 

l'i.rni der Krank . vlieii!'- ans das Kxsiidal in weiter Au>- 

Siidauii «ii.: Nüiitiil die Eiten|nantilät hei l)este|jcndT 

uliatliti;». ..'■» '". -" entstellt .11,- K,,nn des Absre>-^. 

l-'enier i.-i . n.i ii:t' der Inn.ndriuk /u Al.ninduiiji iwfli 

, ei-hvekt sitli dei' Ahsres.. den Mastdarm 

. de- Kn.K-Ijen-, \-.,in iil.erra-t der AIjsc-*-- 

,t eine iJialle (■|,n-.i.(..i,/ /„ riil,i,.„. 

»•hlnnc t;emaeljl. d;,.- [»-ritonitisdie al^e- 

eii. da-s ak, \„.\ i|„,.,- kiinstliclicn oder 

il.-lrieel,.-„d..r l.;;,.,' .■.--.■hein..n. A.Ich 

. auf d.T liine.maii.i ,|..- ]{,vken> ..der in 
[..■Isa.il.. .i,-li -..„ken.i .■nt>t.-li.-ij. verjancti.-n 
■--en in der \;i],.. .!,.> |i..,rm- i-t 
liii'"'liten. [li.. |;ii,h,i-.,iivj;,.r stammen 
"lieht aii/in,eln,ii-li. ila- .liirelj .li.- -e>Hnde 

;iiiliii>.>Ha-e -.■|,-,rii;..i,. „, k'ii n >i,. ,|oi.-h 

in ...W mit «ei.-..,i ll!„i|..„.|H.n-li.-n .h.ivh- 
Mni».T-.-ll..r l'.Tit.M.iti, ,|i.. „lH.r.'n ?^-i,icht.'n 



Anatomie der rerimetrilis. 3S9 

sich abspielenden Processes eine Peritonäalcyste, ein abgesacktes seröses, 
nicht eitriges Exsudat zurück. Dies Exsudat war auch niemals eitrig, 
denn sonst würde das Serum resorbirt und der Eiter zurückgeblieben 
sein, nicht umgekehrt. 

Die Lageveränderungen, welche Tuben und Ovarien durch die 
Adhäsionen eingehen, lassen sich in ihrer Mannigfaltigkeit auch nicht 
entfernt schildern. Oft sind es nur wenige Membranen, welche ein 
Ovarium verzerren und ankleben, oft auch eine fcirmliche Kapsel, aus 
der das glatte, vergrösserte Ovarium, wie der Rücken eines kleinen, 
extrauterinen Fötus aus der geplatzten Tube, henorleuchtet. Oder 
das Ovarium ist so in die Schwarten und Häute der perimetritischen 
Producte eingebettet, dass man die grösste Mühe hat, es überhaupt 
aufzufinden. So kann das linke Ovarium in einer Biegung der Flexura 
sigmoidea liegen, das rechte in einer Exsudatmasse mit dem Processus 
vermiformis ven*'ach8en sein. Ja es kommt vor, dass das Ovarium 
selbst bei der Section kaum zu finden ist. 

Im Wochenbette bildet die Perimetritis und Pelveoperitonifes oft 
das Anfangsstadium der universellen Peritonitis. In gynäkolo- 
gischen Fällen ist die zur universellen, exsudativen Peritonitis fort- 
schreitende Perimetritis sehr selten, wohl aber beobachtet man eine 
ganz acute, perniciöse, septische Peritonitis als Folge von Infection oder 
Perforation. Fälle von universeller Peritonitis, die in fünf bis sechs 
Tagen zum Tode führten, habe ich nach Press.schwammanwendung 
früher mehrfach gesehen. Die Infection pflanzt sich durch die Tube fort. 
I»ei frischen Sectionen kann man den Zusammenhang mit jauchiger 
Endometritis und Endosalpingitis nachweisen. Hier sehen sämmtliche 
(ledärme bräunlich aus, die Venen der Därme sind strotzend gefüllt, 
die Abdominalhöhle enthält wenig blutig-seröse, dünne, bräunliche Flüssig- 
keit, das Peritonäum hat seinen (Uanz eingebüsst (vgl. S. 33). 
Derartige Fälle von Infection mit pathogenen Kokken sind vor der 
Antisepsis fast bei allen intrauterinen gynäkologisch(»n Operationen hin 
und wieder vorgekommen. 

Auch bei Perimetritis kommt es zu circumscripten Eiterungen, 
zu abg(»kapselten Eiterheerden. Abdominalcavernen, als Ausgang einer 
exsudati\en. eitrigen Pelveoi)eritonitis. Solche Fälle schliessen sich an 
ruben(»iterungen an. Der Eiter fliesst aus dem Fimbrienende aus. Er 
hegt an der tiefsten Stelle des Peritonäalraumes hinten im Cavum 
Douglasii. aber auch seitlich, abgekapselt, neben dem Fimbrienende 
d<*r Tube. 

.fr mehr mit der Eitermenge der Druck zunimmt, um so mehr 
nälhTt sich die Form des Abscesses der Kugel oder dem Ovoid. So 
wölbt der innere Cystendruck z. 15. das ('a\um Douglasii tief hinab, 



390 Parainctritifi und Perimetritis. 

schiebt den Uterus bis dicht an die Symphyse und hebt die nach oben 
abschUessende Membran hoch nach oben. Die Vagina wird von der 
Portio hinten gleichsam nach unten abgeklappt, sodass das Exsudat 
selbst vor die Portio in die Vagina hinein sich vorwölbt. Schliesslich 
wird die Eitercyste so gross, dass sie den Uterus oben und seitlich 
überragt und wie ein parametritischer Abscess den Uterus umgiebt. 
So entstehen Tumoren, die bis zum Nabel reichen und den grössten 
Theil der Abdominalhöhle einnehmen. 

Die den Abscess von der Umgebung scheidende Membran ist meist 
nicht als eine fortlaufende Membran zu denken, sondern sie wird aus 
der der Cyste zugekehrten Oberfläche der Därme gebildet, die unter 
sich verkleben und deren Zwischenräume von dicken Schwarten ausgefüllt 
sind. Fast wunderbar erscheint es oft, dass die iiberall aneinander 
geklebten Dünndärme in ihrer i)eri.staltischen Function nicht gestört 
sind. Hat man doch Fälle von ^Mangel des Peritonäums*^ beschrieben, 
welche sicherlich Nichts sind, als totale Verklebungen sämmtlicher Dünn- 
därme in Folge abgelaufener universeller, adhäsiver Peritonitis. 

Nicht immer übrigens muss der Abscess unten liegen, auch an 
anderen, ganz atypischen Stellen kann eine Abdominalcaveme liegen, 
so z. B. am Nabel oder im Hypogastrium. 

Die Figuren zeigen diese Verhältnisse. In der Figur 189 ist ein 
intraperitonäales Exsudat dargestellt, welches oben durch unter sich 
verklebte Dünndarmschlingen vom C'avuni peritonaei abgeschlossen ist. 
Man sieht, wie sehr das Exsudat dem Mastdarm anhegt, sodass der 
Finger von Mastdarm und Scheide aus das Exsudat in weiter Aus- 
dehnung betasten kann. Nimmt die Eitertjuantität bei bestehender 
Abkapselung mehr und mehr zu. so entsteht die Form des Abscesses, 
die Figur 190 darstellt. Hier hat der Innendruck zu Abrundung nach 
allen Seiten geführt. Hinten erstreckt sich der Al)scess, den Mastdarm 
verdrängend, bis in die Nähe des Knochens. Vom ü])erragt der Abscess 
etwas den Uterus, überall ist eine pralle ( onsistenz zu fühlen. 

Mehrfach ist die Beobachtung «gemacht, <1ass peri tonitische abge- 
sackte Exsudate verjauchen. dass also i)ei ihrer künstlichen oder 
spontanen EröH'nung (iase und ülielriechender Kiter erscheinen. Auch 
Abscesse, welche bei Uoxitis auf der Innemvaiid des Beckens oder in 
der Psoasscheide von der Wirbelsäule sich senkend entstehen, verjauchen 
leicht. Hei allen A bscessen in der Nähe des Darms ist 
dieser Ausgang zu befürchten. Die Fäuhiisserreger stammen 
aus dem Darm. Ist es auch nicht anzunehmen, dass durch die gesunde 
Darmwand Hacterien und Fäulnissgase «relan^ien. so können sie doch 
sicher die kranke Darmwand in oder mit weissen Blutkörperchen durch- 
dringen. Kbenso wie nian l>ei universeller Peritonitis die oberen Schichten 



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392 Parametritis und Perimetritis. 

des Uterus infiltrirt findet, ebenso betheiligt sich an einer Entzündung 
des serösen Ueberzuges auch die Darmrauscularis. Durch die so infiltrirte. 
entzündete Darmwand gelangen Fäulnisserreger in die Abscesshöhle. 
Somit verjaucht der Abscess. 

Bei der Vereiterung eines Exsudates kommt es auch zur Bildung 
einer Darmfistel; nach der Aussenfläche des Bauches, nach der 
Scheide, nach dem Uterus und der Blase sind perimetritische Darm- 
fisteln beobachtet. Die entzündete paralytische Darmpartie buchtet sich 
in die Abscesshöhle hinein. In der vorgebuchteten Partie bleibt etwas 
Koth Hegen. Die nachschiebenden Kothmassen treiben die Stelle mehr 
und mehr nach aussen d. h. in den Abscess hinein, es kommt zur Con- 
tinuität'^trennung; die alten Kothbrocken gelangen in die Abscesshöhle. 
Dadurch wird der Inhalt jauchig, es entsteht Fieber, die Wand des 
Abscesses wird entzündet und der Durch bruch nach aussen oder in ein 
angelagertes Organ erfolgt; Gas. übelriechender Eiter und wenige, alte 
Kothbrocken entleeren sich. Nach Entleerung des Eiters verengert sich 
der Abscess mehr und mehr, sodass schliesslich nur ein Fistelgang vor- 
handen ist. Auch dieser kann sich temporär schliessen. Nicht selten 
aber tritt in der Tiefe wieder etwas Koth aus und der Vorgang er- 
neuert sich. 

Der Durchbruch peritcmäaler Abscesse erfolgt auch direct in den 
Mastdarm, die Blase, die Scheide oder nach der äusseren Haut. Im 
letzteren Falle kann die Durchbruchstelle handbreit über der Symphyse 
rechts, links oder auch am Nabel liegen. Dass natürlich, wenn der 
Durchbruch an einer für Parametritis charakteristischen Stelle statt- 
findet, die Differentialdiagnose zwischen i)ara- und perimetritischem d. h. 
extra- oder intraperitonäalem Ursprung oft nicht zu stellen ist, muss 
nach den Auseinandersetzungen klar sein. 

Ausser der adhäsiven und eitrigen Perimetritis kommt noch 
seröse Perimetritis vor. Freilich gilt diese Bezeichnung nur in Bezug 
auf das Endproduct. Eine Vermehrung der PeritonäalHüssigkeit ist aus 
zwei (iründen möglich ; entweder ist die Transsudation vermehrt, so l»ei 
Lebercirrhose , Herzfehlern. Nierenkrankheiten, oder die Resorptions- 
lahigkeit ist vermindert. Letzteres scheint bei (h*r chmnischen, serösen 
Peritonitis der Fall zu sein, ohne dass man allerdings diesen Zusammen- 
hang für alle Fälle als richtig hinstellen kann. Wenn in Folge ad- 
häsiver Perit(mitis ein Theil des Peritonäunis resorpticmsunfähig ist, so 
wird die nicht resorbirte Flüssigkeit hier allmählich zunehmen. Demnach 
kann sich zwischen Pseudoligamenten Serum ansammeln. Wenn liei 
der /unahnie der Flüssigkeit entweder dunh Druck sich die Mem- 
branen aneinander legen, oder durch Hecrudescirungen der Entzündung 
verkleben, so werden abgeschlossene Bäume geschaffen, in denen stag- 



Symptome und Verlauf der Perimetritis. 393 

nirendes, physiologisches Peritonäalsecret zurückbleibt. Auf diese Art 
entstehen seröse Cysten am Uterus und in der Nähe des Uterus. Fast 
immer befinden sich derartige Exsudate unten im Becken und sind 
wohl (vgl. S. 38H ) die Reste alter Beckenentzündungen. Derartige seröse 
Cysten sind schon als Ovarialtumoren diagnosticirt und operirt worden. 
Sie erreichen oft eine bedeutende Grösse, bestehen ziemlich unverändert 
jahrelang und kehren leider trotz Entleerung leicht wieder. Das Peri- 
tonäum hat sowohl die Fähigkeit eingebüsst zu verwachsen, als auch 
zu resorbiren. 

Als letzte Form der Perimetritis möchte ich eine Form envähnen, 
für die es Symptome aber kein Substrat giebt. Mehrfach kommen 
Fälle vor, die man früher ^Hyperaesthesia peritonaei** nannte, d. h. 
jede Bewegung des Uterus beim Gehen, beim Coitus, mit dem unter- 
suchenden Finger, verursacht der Patientin ganz ausserordentliche 
Schmerzen. Dabei findet man kein Exsudat, keine Resistenz, nur der 
allerdings sehr quälende Schmerz lässt sich nachweisen. Es handelt 
sich wohl um ein Symptom der Hysterie. 

Symptome und Verlauf. 

Die zur universellen Peritonitis werdende Perimetritis bezw. 
Pelveoperitonitis, kann bei Perforation des Uterus, Platzen einer eiter- 
gofüUten Tube, Fortschreiten einer septischen Endometritis extrai)ueri)eral 
gerade so bösartig verlaufen wie die rapideste puerperale, septicämische 
Peritonitis. Die Symptome sind die für die Peritonitis charakteristischen : 
hohes Fieber, schneller kleiner Puls, enorme, continuirliche, spontane 
Schmerzen, Druckem})findlichkeit bei der geringsten Berührung, Meteoris- 
mus und Stuhlverhaltung in Folge von Darmparalyse, Lähmung der 
Harnblase, el)enfalls Folge von Durch tränkung der Muskulatur, fliegender 
schwacher Puls, colossale Respirationsbeschleunigung, Collaps, Kohlen- 
säurevergiftung, Soi)or und Tod. 

Eigenthümlich ist, dass die Patientin in diesen Fällen durchaus nicht 
immer richtig localisirt. So bezeichnet sie als die Stelle des grössten 
Schmerzes die Magen- oder Lebergegend oder verlegt die Schmerzen in 
(las Herz, obwohl man später bei der Section den Beginn unten an der 
Tube nachweisen kann. 

Eine Pelveoperitonitis kann ganz plötzlich entstehen , sodass die 
Patientin genau die Stunde angiebt. Es ging dann Eiter aus der 
Tube ab, oder es gelangt auf andere Weise })lötzlicli infectiöse Mass«* 
in den P(Tit(mäalraum. Scjfort beginnt Fieber und Druckemptindlichkeit 
d<*s Bauches abwärts vom Nabel. Wird diese Entzündung chronisch, 
so hört das Fieber auf, die Druckempfindlichkeit dagegen bleibt noch 
lange zurück oder entsteht immer wieder bei der kleinsten Anstrengung. 



394 Parametritis und Periraetritis. 

Aber 68 giebt auch Fälle, wo ein acuter Beginn durch die Anamnese 
nicht zu eruiren ist und eine chronische Perimetritis vorliegt. Ihre 
Symptome sind graduell verschieden. Sie bestehen in Schmerzen bei 
jeder Anstrengung. Wenn die Patientin auf schlechtem Pflaster geht, 
ausgleitet, Treppen steigt, gezwungen ist schnell zu gehen, tanzt, auf 
der Eisenbahn oder im Wagen fährt, ja, wenn sie nur ciine hastige Fie- 
wegung macht, treten Schmerzen ein. Beim schnellen Wechseln der 
Bettlage von einer Seite auf die andere tritt ein plötzlicher inteiL«iiver 
Schmerz ein. Schon die geringe Verschiebung des Uterus und der 
Ovarien bei dieser Körperbewegung macht Symptome. Das schnelle 
Setzen auf einen harten Stuhl ist ebenso schmerzhaft wie schnelles Auf- 
stehen. Dann ist der Beischlaf wegen Schmerzen ganz unmöglich, dies 
namentlich bei chronischer Entzündung des Douglas ischen Raumes 
(Colica scortorum). Ebenso entsteht oft Schmerz beim Stuhlgang oder 
nach dem Urinlassen. Die Dislocation bezw. Contraction des der Blase 
autliegenden Peritonäums ist bei der Entleerung der Blase schmerz- 
haft. Man muss dieses Symptom kennen, um nicht bei ;, Blasenschmerzen ** 
sofort Katarrh der Blase zu diagnosticiren. 

Bei der Untersuchung fühlt man zu Anfang oft keinen Tumor, 
aber jede Bewegung des Uterus ist schmerzhaft. Bildet sich später ein 
Tumor, so wird derselbe meistentheils im Cavum Douglasii liegen bezw. 
sich von hier aus verbreiten. Der Tumor wird den Uterus in der Regel 
nach vom und nicht nach der Seite schieben. Aber es kommen auch 
seitlich am Ovarium oder der Tube liegende Resistenzen und Tumoren 
vor, die aus Adhäsionen und den genannten Organen zusammengesetzt 
sind : Conglomerattumoren. 

Zu den Symptomen, welche jeder Beckentumor macht : Druckgefühl 
nach unten, Urin- und Stuhlbeschwerden, kommen bei Eiteransamm- 
lungen Fieber, hohe Pulsfrequenz, Appetitlosigkeit, Mattigkeit, Ab- 
magerung u. s. w. 

Bei serösen Cysten ist man oft erstaunt, grosse Tumoren nachzu- 
weisen, die ohne Symptome zu machen, lange Zeit bestanden. 

Die Adhäsionen, welche Tuben und Ovarien verzerren, sind zwar 
oft nicht direct zu fühlen, wohl aber beweist ein unbestimmtes Resist-enz- 
gefühl und ein weicher, dem Finger zwar ausweichender und nach- 
gebender, aber doch immer wiederkehrender Tumor das Dasein von 
Adhä.^ionen. 

Perimetritiden verschlimmern sich leicht bei der Menstruation. 
Ks giebt Fälle, wo alle Erfolge sorgfältiger Behandlung in der inter- 
menstruellen Zeit durch plötzliche Verschliminerung während der Men- 
struation illusorisch gemacht wenh^n. 

Eine Folge der l'erimetritis ist Sterilität oder wenigstens er- 



DiagnoHe der Perimetritis. 395 

Schwerte Conceptionsfahigkeit. Kann auch der Uterin- oder Tuben- 
katarrh daran schuldig sein, so wird doch der Grund auch in den 
Dislocationen der Tuben und Ovarien gesucht werden müssen. Auch 
Extrauteringra\idität bezw. Tubargravidität wurde auf lierimetritische 
Verlagerung der Tuben bezogen. 

In den septischen Fällen ist der Verlauf ein ebeso acuter wie 
im Puerperium. 

Bei acuter Pelveoperitonitis mit zurückbleibenden eitrigen Ex- 
sudaten kann die Krankheit sehr lange dauern, indessen ist der Ver- 
lauf im Allgemeinen doch ein schnellerer als bei Parametritis. Der 
Durchbruch nach der Abdominalhöhle, die Verjauchung, kann zum 
schnellen Tode, der Durchbruch nach aussen zur schnellen Heilung 
führen. 

Bei der chronischen Perimetritis tritt durch Pseudomem- 
branbildung ein Zustand relativer Heilung ein, d. h. die Entzündung 
ist sicher verschwunden, die Entzündungsproducte aber, die Adhäsionen, 
bleiben bis an das Lebensende bestehen. Zwar werden sie allmählich 
immer dünner, lösen sich auch künstlich oder spontan, verschwinden 
aber doch nicht vollständig. Langwierig ist der Verlauf in den Fällen, 
welche auf Tripperinfection beruhen. Hier führen Körperbewegungen 
zu neuem Austritt von Tubeneiter und also zu neuen Recrudescirungen. 
Ja, nicht selten tritt eine neue Entzündung auf der einen Seite ein, 
wenn gerade die andere sich besserte. Dieses plötzliche Wechseln, die 
Folge von Austritt von Eiter, abwechselnd rechts und links, ist für 
Tripi)er charakteristisch. 

Ueber die Ausgänge ist nach den obigen Ausführungen Nichts 
hinzuzufügen. 

Diagnose und Prognose. 

Ist das Abdomen stark druckempfindlich, kann man den Uterus 
nicht, ohne Schmerzen zu machen, von der Scheide aus bewegen, be- 
stehen vielfache subjective Schmeraempfindungen , so ist die Diagnose 
klar. Eine acute schwere Peritonitis ist oft mit Ileus verwechselt. 
Der bei beiden vorhandene Meteorismus und die Darmlähmung machen 
die Diagnose oft schwierig. (Vgl. S. :J29). Auch l)ei Nieren- und (Jallen- 
steinkoliken kann man beim ersten Anbhck an acute Peritonitis denken. 
Doch verbannt <las Fehlen der Temjwraturerhöhung, der Druckempfind- 
lichkeit und der hohen Pulsfreijuenz , die Anamnese und <lie fernere 
Beobachtung; bahl jeden Zweifel. 

Dil' adhäsive Peritonitis wird dadurch diagnosticirt, dass 
man mit dem (terus Bewegungen nach allen Richtungen hin auszu- 
führen sucht. So kann man nicht selten den Sitz der Entzündung ganz 



396 Piiiaiuetriti» und Poriinetriti». 

genau nachweisen. Ist z. B. die Bewegung der Portio nach vorn und 
unten schmerzhaft, so besteht eine Entzündung der Douglasischen 
Falten. Und kehrt der reponirte Uterus bei Retroflexio, selbst in Knie- 
(»llbogenlage, sofort wieder in seine Lage zurück, so besteht eine hintere 
Adhäsion des Uteruskörpers. Liegt ein Ovarium am Boden des Dou- 
glasischen Raumes und bleibt es trotz hergestellter Anteversion des 
Uterus constant hinten unten liegen, so ist es hinten unten adhärent. 
Lässt sich der Körper des antevertirten Uterus nicht erheben und fühlt 
man an einer oberen Ecke eine unbestimmte Resistenz, so ist der 
Uterus mit dieser Ecke adhärent, d. h. Adhäsionen fixiren den Uterus vom. 
Sterilität lässt ebenfalls adhäsive Verzerrungen der Adnexe vermuthen. 

Schwieriger ist es, die Producte der Perimetritis, die perimetri- 
tischen J'iXsudate als solche mit Sicherheit zu erkennen. Zunächst 
wird die Anamnese hier immer einen Beginn mit erheblichen 
Schmerzen nachweisen. Entstand ein grösserer entzündlicher Tumor 
am oder um den Uterus ganz symptomlos, so ist ein perimetritL*Jcher 
l'rs})rung nicht gut denkbar. F^ührt eine Peritonitis zu Exsudat und 
Tumorenbildung, zu einem abgesackten Eiterheerd, so hat ganz sicher 
diese Entzündung unter erheblichen Schmerzen und mit Fieber ange- 
iangen. Eine Ausnahme machen nur die Cysten, welche durch seröse 
Exsudate entstehen. 

Freilich ist bei einem alten abgesackten Exsudat das benachbarte 
Peritcaiäum oft so verändert, dass man das Exsudat combinirt betasten 
kann, ohne Schmerzen zu bereiten. Ja, ein parametritisches Exsudat, 
welches in Vereiterung bezw. Einschmelzung übergeht, ist zu dieser Zeit 
nicht selten auch sj)ontan schmerzhafter als ein perimetritisches. 

Die Localitäteii der gefühlten Tumoren sind bei kleinen Exsudaten 
und beim Beginns verschieden. Das parametritische Exsudat liegt zu- 
erst im Parametrium, d. h. seitlich vom Uterus, vorn am Uterus oder 
hinten hoch an der Abgangsstelle einer Douglasischen Falte, das 
p(Tinietritische Exsudat dagegen erfüllt zuerst den Douglasischen 
Raum, wird also zuerst tiefer hinter dem Uterus gefühlt. Da der 
Douglasische Raum bei manchen Fraiu^n sehr weit herabreicht, so 
kann ein intraperitonäales Exsudat hinten sehr tief bis zwei Finger breit 
ül)er den Damm herabreichen. Perforirt ein Exsudat an der oberen 
Dauchhälfte an einer ganz atypischen Stelle, z. B. neben dem Nabt»l, 
so i.st es ein i)erit(mitisches : diese sind manchmal mit Jauche gefüllt, 
perforiren unter hohem Fieber, grosser Schnierzhaftigkeit und lebhafter 
Br>thimg der Haut. Parametritische Abscesse dagegen perioriren an 
den typischen Stellen über dem Poupartischen Bande, oder in den Darm, 
die Scheide oder die Blase, allmählicher, schmelzen nicht vollk<»nimen 
ein und \erschwinden lajig.>am. 



Tliaini'ii"' <1('r PeriiiietrttiB. .t»!" 

Sehr schwierig kann die Difi'erentialdiägnose sein, wenn in der Nälie 
des Uterus sicli Monate lang eine unveränderte Cyste, mit Senini t;e- 



(rthfiligt. i..t v*rgr*v.«.rl 
iiarK<>hltllil4»< IlmielnHi-. 



tuilt, findet: Impf ist es bei einmaliger CntersucliurR oft unmiifilich, eine 
bestimmte Diagnose /.» stellen. Liegt der Tumor den Itaucbdei'ken an 



f R»UlUt WOlHlB. 



oder tief im Donglasisclien Itaume. so maclit man eine l'r'>bi-|iiin<'tiiin 
mit der I'ravaz'when Si>rit/e. 



398 Paramctritis und Pprimotritis. 

Die Prognose ist im Allgemeinen ungünstig. Das Lebeo isi 
durch Verjauchung, Durchbruch nach der Peritonäalhöhle , überhaupt 
durch acute Peritonitis gefährdet. Die Gesundheit bleibt bei Tripper- 
perimetritis dauenid schlecht. Beherbergt der Körper lange ein Eiter- 
depot, so entsteht Eiterungsfieber und Kachexie, Tuberkulose oder Amy- 
loid der Nieren. Sind nur Adhäsionen vorhanden, so bleibt der Uterus 
verlagert, die Tuben geknickt und die Ovarien dislocirt. Damit hän^t 
Hvsterie und Sterilität zusammen. 

Spontane Heilung bezw. Lösung der Adhäi^ionen kommt dann vor, 
wenn auf die Adhäsionen eine Zerrung ausgeübt wird. So löst sich 
z. H. nach Schluss eines Anus praeternaturalis der Dann so völlig ab, 
dass man später alle Därme bei einer eventuellen Laparotomie beweg- 
lich und die Fistelstelle am Darm überhaupt nicht mehr findet. Die 
Peristaltik hat allmählich den Darm abgezerrt. Am Uterus und den 
Adnexen liegen die Verhältnisse zwar ungünstiger, doch können auch 
hier durch die Schwangerschaft, durch Massage oder spontan Ad- 
häsionen verschwinden. 

Behandlung. 

Wie bei der Parametritis besteht die Prophylaxe der Perime- 
tritis in sorgfältiger Antisepsis bei (leburten, Aborten und operativen 
EingriflFen am Uterus. Femer nniss jeder virulente Fluor von Anfang 
an sorgfältig behandelt werden, um ihn wo möglich eher zur Heilung 
zu bringen, ehe er auf die rterushöhle und die Tubenschleimhaut 
übergeht. 

Ist eine acute Perimetritis bezw. Pelveoperitonitis eingetreten, 
so sucht man sie zunächst durch Antiphlogose zu bekämpfen. Wie 
eine puerperale Perimetritis mit Fiis und Opium behandelt wird, s*> 
verfahrt man auch hier. Die einfache Opiumbehandlung — zwei- 
stündlich 8 bis 10 Tropfen Tinctura Thebaica ist die beste. Man hat 
bessere Resultate, wenn man fortwährend kleine Dosen Opium giebt, 
als wenn man nur seltene Morphiuniinjectionen macht. Gerade die 
geringen, ununterbrochen gegebenen Opiimidosen sind die Hauptsache! 

Bei der chronischen Perimetritis wendet man feuchtwarme 
Umschläge auf den Leib mit gutem Erfolge an. 

Ausserdem sind Jodbepinselungen des Leibes, der Portio und des 
Scheidengewr>n)es. oder die Kinführung von (ilycerin-Tampons mit Jod- 
kali, Borsäure oder Ichthyol empfohlen. 

Hei der Perimetritis werden Soolbäder vielfach gebraucht. Und in 
der That ist eine längere Kur in einem der vielen Soolbäder Deutsch- 
Lmds oft das Kinzige, was Erfolg hat. Derartige Bäder sind: Hall, 
Jastrzemb. (ioczalkowitz. Darkau, Kreuznach und Münster a. Stein, Xau- 



Dir Tuberkulose de» Pentonäniiis. 309 

heim. Harzburg, Kiiaen, Suiza, Wittekind, (/olberg, Oeynhausen etc. 
Vollbäder sind bei Perimetritis den Sitzbädern vorzuziehen, da das 
schwierige Aufstehen und das Zusammenpressen des Abdomens beim 
Sitzbad oft recht beschwerlich wird. In schlimmen Fällen kann man 
den Heileft'ect dadurch vermehren, dass die Patientin protrahirte Bäder 
von V2 bis 1 Stunde 20 bis 27 ^ R. warm gebraucht. Danach ist es 
räthlich, eine bis zwei Stunden zu Bett zu liegen. 

Besteht gleichzeitig ein Cenicalkatarrh oder eine Erosion, so be- 
ginne man keinesfalls mit Aetzungen, so lange die Utenisbewegungen 
schmerzhaft sind. Der Katarrh verschwindet bei Soolbädem oft spontan. 
Nicht selten habe ich Patientinnen einfach dadurch von perimetritischen 
Schmerzen befreit, dass ich jede Exploration und Manipulation per 
vaginam auf einige Wochen untersagte. Man soll deshalb während einer 
Badekur die locale Behandlung aussetzen. 

Die Eröifnung eines diagnosticirten Abscesses ist dann anzurathen, 
wenn der Abscess dem Messer leicht zugänglich ist. Ist die Haut ge- 
röthet, zeigt sich eine Gewebslücke, fühlt man Fluctuation, so er- 
öft'ne man. 

Die Höhle selbst muss sorgfaltig mit einem Katheter a double 
courant ausgespült werden. Besondere Vorsicht ist bei sehr kachektischen 
Personen und grossen Abscessen nöthig, weil die Abscesswand nicht 
selten stark blutet. Ein starkes Drücken, ein zu starker Wasserdruck 
beim Aussi)ülen ist zu widerrathen. Itei monatelang bestehenden, sich 
gar nicht verändernden serösen Cysten des Douglasischen Raumes 
mache man eine, mit der Längsachse der Scheide parallele Incision 
von etwa 4 cm Länge, dann vernähe man das stets verdickte Peritonäum 
mit der Scheidenwand, stopfe mit Jodoformgaze aus und spüle später 
bis zur Schhessung der Höhle reichlich aus. 

Man hat auch Abscesse oder seröse Cysten mit dem Aspirator 
ausgesaugt. Da sich die kleine Oeffnung leicht verlegt, und deshalb 
die Nachbehandlung bei Verjauchung des Inhalts sehr schw^ierig werden 
kann, so rathe ich mehr zu grossem Schnitt. 

Bei der chronischen Perimetritis ist es nothwendig, 
das Allgemeinbefinden nicht über die locale Behandlung 
zu vergessen (vgl. pag. 380). 

D. Die Tuberkulose des Periton&ums ^). 

Schon lange wusste man, dass bei allgemeiner Tuberkulose die ver- 
schiedensten Organe local erkranken können. Die Chirurgen lehrten 



1) Hofiuokl: Wien. med. Wochenschr. 1887. IG. — LakaMeewicz: Diss. Dorpat 
1881. Köni^: i\ f. G. 1884, 6. Hegrar: Die GenitalttiberkHhae des Weibes. 



400 Panimetriti.s und Periiiu^tritiH. 

uns ferner, nach den bahnbrechenden Arbeiten aus der Volkmann 'sehen 
Schule, dass es auch ohne allgemeine Tuberkulose eine „locale Tuber- 
kulose^ giebt, eine tuberkulöse Erkrankung, die local entsteht, local 
bleibt und ausheilen kann. Ein Beweis für diese Ansicht ist die von 
den (Gynäkologen nachgewiesene Heilbarkeit der Bauchfelltuberkulose. 

Bei dem P>kennen dieser eigenthümlichen Krankheit ist im All- 
gemeinen der umgekehrte Weg eingeschlagen wie gewöhnlich, d. h. wir 
haben erst eine Anzahl Fälle geheilt und sodann erst die Krankheit 
kennen gelernt und die theoretische Seite der Frage erörtert. 

Die Bauchfelltuberkulose hat zweierlei Erscheinungsformen, deren 
Krankheitsbilder sehr verschieden sind. Doch kommen Uebergänge 
vor. In der einen Reihe von Fällen ist das am meisten in die Augen 
fallende Symptom der Ascites, in der zweiten Reihe die Tumoren- 
bildung. 

Oft findet man allein Ascites, keine andenneitigen Oedeme, kein 
Fieber, keine Tumoren. Die Patientinnen sehen anämisch aus, doch 
kann der Kräftezustand auch ein guter sein. Sind Herz- und Xieren- 
krankheiten, Thrombosen, Lebercirrhose oder andere Leberkrankheiten 
auszuschliessen, ist der Ascites das einzige Substrat der Erkrankung, 
so kann man auf Bauchfelltuberkulose schliessen, und zwar auch dann, 
wenn typisches Fieber nicht besteht, wenn in der Lunge Infiltrationen 
bezw. in den Sputis Bacillen nicht gefunden sind. 

Beim Touchiren fühlt man öfter kleine Knöti'hen im Dougla- 
sischen Räume. Indessen wird derselbe Befund auch bei Papillom 
des Ovariums und Metastasen auf dem Peritonäum nachgewiesen. Nur 
sind die Knollen und Knötchen bei Carcinom meist grösser, mehr zu- 
sammenhängend, zahlreicher. Ich m(ichte mir aber nicht getrauen, 
immer die Difierentialdiagnose sicher zu stellen. 

Wird die Abdominalhöhle eröff'net, so sind unzählige Miliartuberkeln 
über das ganze Bauchfell, das parietale und viscerale, ausgestreut. Das 
Bauchfell ist dabei meist etwas verdickt, wie sulzig. Diese Hyperämie 
setzt sich auf die subperitonäalen Schichten fort, so dass man nicht 
selten schon die Bauchdecken auffallend venös hyperämisch und die unter 
dem Bauchfell liegenden Strata schwartig, verdickt und blutreich findet. 

In anderen Fällen fehlt der Ascites und es tritt mehr die Tumoren- 
l)ildung, das Tuberkel -Ccmglomerat, in den Vordergrund. Das Netz 

Stuttgart 188G. - Elllot: Bost. med. and surg. Journ. 1888, 492. — Iversen: 
(iyn. og übst. Meddel. VII, 140. — Kttmmell: Wien. med. Woohenschr. 1888, 8. — 
Crook«: C. f. G. 1891, 99. — Kockn: C. f. (I 1891, 49(;. — Schranz, Partick: 
ihid. Tii."). — Miller: ibid. 819. — Entström: ibid. 918. -- Tscherniner: ibid. 984. 
Hocior Treub: ibid. 9:ir>. — Trzbick) : Wien. mtMi. Wocbenschr. 1888, ü. -- 
lluiii: Vt,rb. d. deutscb. (UtA. I. Gyn. 1893, i). 870 — Zweifel: Vorlesungen p. 124. 



Die Tnberkuluxe des reritoaSninii. 401 

rollt sich fcleicliRan) auf und bildet feste Knollen in der N'abetf^epend, 
oder es entsteht eine l'latt«, die wie eine dicke Cystenkajisel iilrer ilen 
Därmen liegt. Dann verwachsen schliesslich die Därme miteinander 
und überall werden aus den Drüsen grosse, unregelmässige, im Innern 
verkäste Tumoren. 

Auch kann man manchmal zwischen den Därmen Cysten mit 
'l'ulwrkelbrei angefüllt, sog. verkäste Massen, herausdrücken. 



Bei lieiden Formen: der miliaren disseminirt«n und der mit Tumoren- 
bildung einhergehenden Tuberkulose des PeritonaumH sind zum Deweise 
des Charakters der Krankheit Tulwrkelbacillen gefunden worden. Aber 
durchaus nicht immer ist es der Fall, sodass auch früher an multiple 
l,ym|)home gedacht wurde. Der Bau der kleinen Knötchen ist aber sc» 
fxiiuiisit der der Miliartuberkel, dass man auch ohne Bacillen den tuber- 
kulösen Charakter anerkennen muss (Fig. lU-l). 

Sind viele Knollen entstanden und die Därme untereinander ver- 
wachsen, Kind die Därme durch narbige Si'hrumjifunß des Mesenteriums 
verzerrt und Hxirt, so täuscht oft die allgemeine Tuberkulose des l'eri- 

FrIti>Db. Krankbaiten der FTBitm. >. Anfl. S6 



402 I^ie Tuberkulose des Peritonäums. 

tonäums grosse unref^elmässige Ovarialtumoren vor. Nur der Umstand, 
dass mitten in diesen ^festen"^ Tumoren Darmton durch die Percussion 
nachgewiesen ist, sowie dass man bei Auscultation glucksende Darm- 
geräusche gerade in dem Tumor hört, lässt den Ovarientumor aus- 
schliessen. Ist das Netz aber sehr dick, so wird überall der Schall 
gedämpft. Es ist in der That oft unmöglich, vor der Operation bezw. 
der mikroskopischen Untersuchung excidirter Partikel die Differential- 
diagnose zwischen Krebs und Tuberkulose zu stellen. 

Wie die Bacillen in die Peritonäalhöhle kommen, ist noch nicht 
festgestellt, aber doch zu vermuthen. Entweder ist die Tuberkulose 
des Peritonäums eine Theilerscheinung einer allgemeinen Tuberkulose, 
oder die Bacillen sind vom Darm aus in die Peritonäalhöhle gelangt. 
Lässt auch der gesunde Darm wohl nicht Bacillen passiren, so muss 
man doch nicht vergessen, dass gerade künstlich mit Kuhmilch ernährte 
Kinder oft an wiederholter Enteritis leiden. Bei der geringen Sorgfalt 
im Kochen, oder bei dem so gefährlichen Trinken roher oder kuhwarmer 
Milch wird auf diese Weise leicht die Infection entstehen. Ja dieser 
Zusammenhang ist so plausibel, dass vielleicht sogar die Mehrzahl der 
allgemeinen Tuberkulosen sich als in der Art entstanden erklären lässt. 
Sodann ist es möglich, dass vom Nabel aus eine Infection mit Tuberkel- 
bacillen in den ersten Lebenstagen eintritt (vgl. S. 36()). Jedenfalls ist 
dieser Zusammenhang eher zu glauben, als die Infection durch den 
Coitus, die aber möglich ist, wenn es sich um mit tuberkulösen Männern 
verheirathete Frauen handelt. 

Es ist, wie oben erwähnt, sicher, dass die Tuberkulose des Peri- 
tonäums durch eine Operation — die Laparotomie — zur Heilung 
kommt. Und aus diesen Thatsachen entnehmen wir die Regel, bei 
jedem dunklen Ascites zu laparotomiren. Die Punction leistet durch- 
aus nicht dasjenige, was das völlige Ablassen des Ascites durch La- 
parotomie leistet. Die Hauptsache ist der Bauchschnitt und das Ent- 
femen der Flüssigkeit. Vielleicht wird durch das Entfernen der Flüssig- 
keit aus dem Bauchfellraume die physiologische „Peritonäalverdauung'' 
so angeregt, dass ihr nunmehr die kleinen Knötchen nicht mehr ¥rider- 
stehen und ebenfalls. der Resorption anheimfallen. Oder mit dem Weg- 
fall der Flüssigkeit fällt auch die Nährflüssigkeit für die Bacillen weg. 
Jedenfalls verschwinden die Knötchen, sich narbig zurückbildend, es 
wirkt also das Ablassen des Exsudates wie die Entleerung eines Ab- 
scesses (Bumm). 

Die Fälle, wo eine zweifell<>se Peritonäaltuberkulose durch Lapa- 
rotomie ausgeheilt ist, zählen schon nach Dutzenden. Ja, es sind selbst 
Fälle beschrieben, bei denen nach Laparotomie grössere tuberkulöse 
Netztumoren verschwunden sind. Ich selbst sah einen Fall heilen, bei 



Krankheiten der Orarien und Parovarien. - Normale Anatomie. 403 

dem grosse Massen verkästen Breies aus einer ^^Peritonäalcaveme^ bei 
der Operation eiftleert wurden. Was die Technik anbelangt, so ge- 
nügt in den meisten Fällen eine Incision von ca. (> cm Länge. Nach 
Ablassen der Flüssigkeit wird die Bauchhöhle völlig leergetupft. Dabei 
beobachtet man, dass das Peritonäum sofort wieder Flüssigkeit ^^exhalirt''. 
Lässt man z. B. nach vöUiger Austrocknung im Douglasischen 
Räume einen Tupfer stecken, und zieht ihn erst kurz vor dem Knüpfen 
wieder heraus, so ist er meist wieder voll Flüssigkeit. Deshalb ist ge- 
wiss ein Druckverband sehr am Platze. 

Man beobachtet sogar, dass ein nach sechs bis acht Tagen wieder 
gebildeter Ascites nunmehr verschwindet und dass völlige Heilung eintritt, 
obwohl nach der Operation zunächst wieder Ascites nachzuweisen war. 



Elftes Capitel. 

Krankheiten der Ovarien und Parovarien. 



A. Nonnale Anatomie^). 

Vom oberen Winkel des Uterus gehen drei Stränge aus, vom das 
Ligamentum rotundum, in der Mitte die Tube, und hinten das Liga- 
mentum ovarii. Dieses Band befestigt das Ovarium am Uterus. 

Das Ovarium ist nicht vom Peritonäum überkleidet. In der Nähe 
des Hilus endet das Peritonäum in einer oft ganz geraden, oft etwas 
zackigen, aber doch scharfen makroskopisch sichtbaren Linie. 

Das Ovarium ist mit niedrigem Cylinderepithel (^^Keimepithel^) be- 
deckt, Fig. 196 c, welches sich in der Fimbria ovarica in das Tuben- 



1) KÖUiker: Entwicklungsgeschichte. 1879. — Heule: Eingeweidelehre. Braun- 
Bchweig 1874. — Pansch: Reichert's Arch. f. Anat. u. Phys. 1874, 702. — Waldeyer: 
Eierstock utid Ei. Leipzig 1870. — Idem: in Stricker's Handbuch der Lehre von 
den Geweben. Cap. 25. — His: Arch. f. Anat. u. Phys., anat. Abth. 1878. — Henke: 
Lehrbtich der topograph. Anatomie. 1884. — B. 8« Schnltie: Jenaische Zeitschr. 
1864, I, p. 279 {Tastung normaler Eierstöcke). Sammlung klin. Vortr. 50 u. 176. — 
Ha»8e: A. f. G. VIU, 402. — LangerhanD : A. f. G. XUI, 305. - Meyer: A. f. G. 
XXllI, 22G. - Nagel: A. f. G. XXXIII, 1. - Chasan: A. f. G. XXXVI, 27. - 
Patenko: Virch. A. LXXXIV. 

26» 



nt/r---* (j'rw*(^B".-hicht- Kriii*r a^zasj-inienKie lUui iFis. IWdL Aui ««■ 

I>-lft die I'areDchym- 
H-hicht. »ie (-DthÄll di«' 
Küliikt^l. Die Lleinvn 
mii eiiMriu Ltaivhmess^T 
Von ■Mi4 bis M.IO mm 
Itezeichnei man aU Fri- 
mordialiolliktrl iKin. 
l'>i>e». sie sind mit o- 
lindri^'hem E[iithel aa»- 
üfkWidet und enihiilten 

. r- -- -- . i p - - ' ~ - - fw- -- < ^'° ^■'' *'*" l'^'^'' Ra""! 

•*■.-:. '-!L' . V.-.. ; .l'>^,..a:.:.^".siLTj;!i" -r 7-'-V'r"a.'"r.-;. Ithll. 

- -/-V i 'r'a'.-'i',! J-' /.'i „' 1 L-i~- ■-.■ " --I- li ■ -i2" '^^i '''^D ijr»>Ä»«rn 

«:v--,.^:tV'. \:-^v^.;^^.::...""^:V^ Follikeln lie^ .las Ei 

z»i>t.heti kubischen Zel- 
kn. N"'!i ::rr'>s*re Fullikel i».'' — l.'f mm eto!**-! haben eine nt^ 
r^'lii'lit'ft'- luehrt'at'be La^'e kiibtix-ht-r Ejiit hetzeilen ■ Membrana gninu- 
|ii>ai. In dit^^en reiten Fullikebi. den liraat' M-hen Follikeln, ist eine 

ireie H"hle iFig. lytigL 
An der der Oberiläche 
des Oiariums abgewen- 
deten >eite befindet sich 
eine Anhäufung Ton Zel- 
len: der Cumulus pro- 
liizerusiFigurlWihi. Hr 
iimsi-hliesst das reife VA. 
dem. auch nach der 
Au»ti>äsung, mich Zel- 
len der Membrana gra- 
nubisa anhaften. Das 
Ki selbst besteht aus 
einer railiär gestreiften 
llulle: der Zona pellu- 
tida. Iiuierhalb befin- 
det sii'h der Vi teil us. 
in ihm R-iederum ex- 
centriH-h celafrert di*i Vesicuia ^fniiinativa mit der Macula germinativa 
(Fiü. ]W]u. 

I)er a-rti^e Uraaf »che Follikel hat um ^iih die Theca folli- 
culi, diebe trennt man in die innere «eiche, zelten- und getassreiohe 




1— K;r..: 


fK-wnl, 


.-. ..,g . 


. AlhTWi!.. 


iEf'^thri 






..-n F.illiV^ 


l.,.,«..r 




i. h Ei 




•,f-.:.U V- 


T. E,.i.l 






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■i.l., I 






Tli».'ft i 




. k \l.u. 


.,-«,.«-.-(,_ . 



Normale Anatoinje. 405 

Tunica propria und die äussere, derbe, fibrüäe Tunica fibrosa. Reife 
Follikel, von denen meist nur wenige, 1 — 2, oft aber aiicli — h vor- 
handen sind, entstehen erst in der Zeit der (ieschlechtsreife. 

Umgeben von der Parenchymschicht: der Follikelschicht , l>elindet 
sich die Marksubstanz, welche streitiges Bindegewebe, viel Gelasse und 
glatte Muskelfasern enthält. Lymphgetasse, korkzieherartig gewundene 
Arterien und Venen von der Spermatica interna stammend, und sym- 
pathische Nerven dringen vom HUus her in das Ovarium ein. 

Das Ovarium ist _^ ^ 

in den verschiedenen Le- ' " " "' " 

bensaltem anders zu- 
sammengesetzt. Es ist 
noch nicht entschieden, 
ob die FoUikelbildung 

nur im Foetus stattfin- •< ^ 

det (Nagel) oder ob ,', ,> 

beim Neugeborenen oder i • ]>■ 

sogar noch später sich ',>, '^' 

neue Follikel bilden. In ■ " 
der geschlechtsreifen ,' 

Zeit platzt der Follikel, * ' 

da in ihm die Flüssig- 
keit, das Product der 
Kpithelien schnell zu- 
nimmt. In dem Follikel- "^~-'^-'~-" "- ' 
räum blutet es etwas. 1»;. 

Das zunächst dunkle FoIMIkI. nach dum niikro»l(o|)i«rhtn Pr»pmr»i KiMiehm-l. 
„1 . . ., . , Die »itiK.'Intn Th.-ilt vr'u.- in Figur l'Jlk 

lllut organisirt sich 

duri'h die in das Coagulum hineindringenden lielasse der Theca. Die 
Follikelepithelschicbt wird ahgeh<>l>en, faltet sich vielfach, verfettet und 
sieht deshalb gelb aus (Corpus luteum). Es bleibt eine Narlxi mit 
einer Kinziehung an der Oberfläche zurück. 

Nicht alle Follikel reifen und bilden grössere sichtbare Wüschen. 
Die Mehrzahl geht zu <irunde. 

Das senile Ovarium schrumpll in toto und ist ' m bis ' a so gross, 
als während der (ieschlechtsreife. Vs ist härter, zäher, höckerig un- 
regelmnssig. Die Albuginea ist drei bis vier Mal so dick als früher. 
Nur selten sind Follikel nachzuweisen, wohl aber ('orpora Hbrosa, 
feste, weissliclie. bindetrewebige Körper, von Corp. lut. und Follikeln 
abnt»mmend. 

/wischen Tulw und tlvarium, zwischen den zwei Platten der .Via 



i^ffi 



h*it*o 4*r <Jr^Titn utd P4r?rfcrie«. 




La« 



Te«{*rtilioiii§ 'Fi?. l'«5mi. liegt der Nebeneierstock- dm« Rosen- 
müller'sche Organ, das ParoTarinm: es besteht ans einer 
Anzahl bindegewebiger, hie und da mit Epithel ausgekleideter Ca* 
näJe. Manchmal ist einer dieser Canäle besondere gn^as. s^Mlas^ er 
als kleine gestielte Cr^ten-HTdatide am Nebeneierst<x-k. das Peritonium 
dorchbohrend. herauj^hangt. Nach Wal der er erstreckt sich der Neben- 
eierstock bis in den Hilos des Ovarioms hinein. 

I>ie Charien liegen seitlich an der Beckenwand auf dem Psoa». 
Hier kann man sie bei dünnen Bauehdecken und dehnbarer Vagina 

gut fiihlen. 

His hat durch Einspritzen 
verdünnter Chromsäure in die 
<jetasse vor der anatomischen 
Untersuchung die üewebe ge- 
härtet. Auf diese Wdse fand 
er. dass die Tube, wie eine 
Schleife mit zwei Schenkeln« das 
Orarium umfasst. Der dem 
Uterus zunächst hegende Schen- 
kel der Tube steigt nach oben, 
während der andere wieder her- 
absteigt. Zwisc*hen beiden li^t 
da> Ovarium. und zwar so. dass 
der längste Durchmesser des 
Ovariums senkrecht steht. Das 
meiliale Ende des Ovariums, an dem das Lip. ovaricum befestigt ist. 
sieht na^h unten rückwärts, das laterale narh oben und vom. l>er 
freie Rand des Ovariums ist nach hinten gerichtet, der Hilus nach 
vom. Die eine Fläche des Ovariums. die laterale, liegt der Beckenwand 
an. während die andere unten noch den Uterus, ol>en die Tube berührt. 
Asymmetrische Lage des Uterus, die ja auch l)ei jzesunden Individuen 
häutig ist. l>eeintlusst die Topographie der Ovarien. Liegt z. B.. wie 
dies in geringerem ürade physiologistli der F'all ist, der Uterus mit 
einem grösMTen .Vbxhnitt in der rechten l>eckenseite (vgl. Fig. HHd). 
so steht das rechte Ovarium 1)'. der seitlichen lieckenwand anliegend, 
v#*rtical, während das linke h. die Uerkenwand nur mit der lateralen 
Spitze berührend, schräg liegt (Hisi. 

Jedenfalls gestatt^^n die Befestigungen dem Ovarium eine grosse 
iW'Wf'glichkeit: ändert der Uteru*- stine Lage, so folgt das Ovarium, 
z. B. wir<l h**\ Betroriexion^'n das ()\ariuiii h<^rabgezerrt. EI>enso ver- 
änd^^rt ♦**- sj'ine Lag»' hei Prolaps. Inversionen oder hei (ieschwülsten 
des rteni.^, hei letzteren kann e> Ijundartig ausgezogen werden. 



4*T OT»ri<tn h^ri «•ymm«-tri»chtr 

a m*"\i3k\'- Litii*-. >* link*-». V r^*-ht*-*» Ovurinm- 
c link*:, c* r»-cht*» Tnb^. 'i Ut^ruA. tr linken 
tf' r«^:bt*-- LiK»m*'ntujn infun«liViulo-pt:lvi<*nin. 
f l:r*k»-». f' r*rr:hr*-% Li|^am**nram ovarii. g link*^. 
15* r*-cht«r» Lif^ato.-ntam rotnn<inm. 



BildongsTarietöten. 407 

B. Bildungsvarietäten. 

Beim Uterusdefect fehlen in der Regel auch die Eierstöcke, bei 
l'terus unicomis fehlt der Eierstock derjenigen Seite, wo das Utenishom 
nicht vorhanden ist. Es kann aber auch ein Ovarium nebst der Tube 
durch Achsendrehung des Stiels oder durch Pseudomembranen abge- 
schnürt und verschwunden sein. Bei rudimentär entwickeltem Uterus 
sind die Ovarien häufig hypoplastisch. Dieselben haben eine fötale 
(irösse und Form und enthalten keine Follikel oder man findet nur 
Spuren davon. Derartige Hypoplasie kommt bei Chlorotischen und bei 
Cretinen vor, bei letzteren aber nicht regelmässig, wie die nicht seltenen 
Kaiserschnitt« bei Cretinen beweisen. Aber auch bei normalem Uterus 
habe ich auf der einen Seite Defect, auf der anderen nur einen rudi- 
mentären Eierstock bei vöUigem Fehlen der Menstruation nachweisen 
können. 

Die Tube und ein Ovarium können leicht in einen Bruchsack ^) 
gelangen. Wie bei der Hydrocele Lig. rot. bildet sich ein Divertikel 
des Peritonäums, in welches das Ovarium bezw. die Tube hineingleitet 
oder hineingezogen wird. Da die Ovarien und die Tuben beim Fötus 
sehr hoch, über dem Beckeneingang liegen, so entstehen diese Hernien 
schon im Fötalleben und zwar oft doppelseitig. Eine Hemia inguinalis 
ovarii ist nicht selten, ja es kann sogar ein Ovarium bis in die Scham- 
lipi)e herabtreten (Hemia ovarii labialis). Viel seltener sind Crural- 
hemien, stets einseitig, nie angeboren, oder Senkungen der Ovarien 
durch die (Jefässlücke der Membrana obturatoria und durch die Inci- 
sura ischiadica major beobachtet. 

Liegt das Ovarium in einem Bruchsack, so kann es, während der 
Menstruation anschwellend, Schmerzen hervorrufen. Degenerirt es zu 
einer Geschwulst, so wird die wachsende Geschwulst ebenfalls Be- 
schwerden machen. Bei sorgtaltiger Untersuchung muss erstens fest- 
gestellt werden, dass das Ovarium an der physiologischen Stelle fehlt; 
zweitens, dass der runde, im Leistenbruch zu fühlende Körper das 
Ovarium ist. Durch Sondiren und Bewegungen des Uterus, durch bi- 



1) KiwiMch: Klin. Vortr. II, 2. Aufl., 39. — Rokitansky: Allgem. Wien. med. 
Ztg. 1880, Xo. 2. — Chiari: Prag. med. WochenHchr. 1884, 489. — Okhanseu: 
A. f. G. I. — Lorinser: Wien. med. Wochenschr. 1880, p. 92. — Englisch: Wien, 
med. Blätter 1855, p. 459, Wien. med. Jahrb. 1871, p. 335. — Engreimann: Transact. 
of the Amer. i^yn. hoc. 188<->, 44. — Rheinstädter: C. f. G. 1878, No. 23. — 
Maschka: Prafc. Vierteljahrsschr. 1878, 111. p. 21. — Leopold: A. f. G. XIV. - 
Otte: Berl. klin. Wochenscbr. 1887, p. 435. - - Chiaretti: C. f. G. 1887, p. 4G4. 
- >Vincke1 ii. Eisenhart: .\. f. G. XXVI. 439. - iHiv: Berl. klin. Wodiensehr 
1887, 435. 



40^ Kraukheitf*ii 'ier Ovarien nnd Parovarion. 

manuales Austasten des Beckens wird man zur richtigen Diagnose 
kommen. Bestehen Beschwerden, so wird das Ovarium operativ ent- 
fernt. Ist es nur entzündet oder abscedirt es, so behandelt man anti- 
phlogistisch bezw. eröflFnet den Abscess nach aussen. 

Als accessorische Ovarien V) sind kleine, aus Ovarialsubstanz 
mit Follikeln bestehende Api)endices beschrieben, die theils kurzgestielt. 
theils nur wenig abgeschnürt unmittelbar dem Ovarium aufsitzen. Sehr 
selten ist U eberzahl der Ovarien, und zwar fand man das über- 
zählige Ovarium meist in der Nähe des andern. Win ekel fand ein 
drittes Ovarium vor dem Uterus, mit dem es durch ein eigenes Liga- 
ment verbunden war. 

C. Entzfindnng der Oyarien^j. 

Acute Entzündung der Ovarien, Vereiterung, Erweichung, Ab- 
scessbildung mit und ohne Durchbruch kommt im Puerperium vor, und 
zwar sowohl bei eitriger Peritonitis als auch in Form einer selbst- 
ständigen Erkrankung. Ausserhalb des Puerperiums ist die acute 
Oophoritis fortgeleitet von Metritis und Perimetritis. Ist auch wohl stets 
der ganze Eierstock erkrankt, so ist doch eine interstitielle und eine 
Follikelentzündung anatomisch zu unterscheiden. Sie beginnt wohl stets 
als seröse Durchtränkung und geht sodann zur eitrigen Entzündung, 
Abscedirung und theilweiser oder vollständiger Nekrose über. Auch 
findet man kleine Abscesse, die wohl thrombotischen Ursiinings sind. 
Diese Processe sind die Folge von Infection mit Streptokokken, Gono- 
kokken ocler auch in seltenen Fällen von Actinomvces. 

Slaviansky fand bei Sepsis, Phosphorverpiftung, Typhus u. s. w. 
Entartung des Follikelepithels mit nachfolgender Verödung. Schrumpft 
das ganze Ovarium, so muss man annehmen, dass Infiltrationsheerde 
schliesslich zu Atrophie des(iewebes führten. Eine chnmische Oophoritis 

M ßeiirel: Wien. m»«!. Wochrnschr. 1877, Xo. 12. (irohe: Mon. f. Geh. 
XXIII, p. f)7. — Klebs: Mon. f. iuh XXIII, p. 40.-). - Winrkol: Atlas u. s. w. 
I». m'y. - Winkler: A f (;. XIIT. 277. Kocks: A. f. G XIIT, 469. — OIh- 

haanen: Berl. klin. Wochenschr. 187(>. X... 10. — Sän^cer: i\ f. G. 1883, No. 50. 
— KockH: A. t. G. XIII. 409. 

^) VlrchowN (icHfinuH. Abhamll. IHM). Soliultze: Mon. f. Geb. XI, p. 170 
ilibitftufj). — Holgrel: Www. nud. WoclKMischr. 1878, 8. Mosler: Mon. f. Grl). 
XVI, p. i:^3. Tronholiiio: Anit-r. journ. uf obst. 1870. p. 703. - Gosserow: 

rhar Anna). IX - Leopold: A. f. «i XIIT - Slaviansk.v: A. f. G 111 n. Bullet 
ih' la soci«'t/' anat Paris 1873. Ihr. - P. MUller: Dnitsche Zt.^rhr. f. Oliir. XX. 
Anderson: ('. t. (i. IH88, p. 8:>l. - liiilins: H.itr. z. (i.b. n. Gyn. {H^tjurs 
Frstsrhrifh 18^9. Khe{iist<>iii: A t (i. XXXIX, JVr Schäffer: Z. f, G. 
XX. 2:i7. (\ f. r; 1891, V.\ - L<^opold: ibi.l. <>:,. Orlli: Lohrburh der path 

Anatnnii»- 1893. 



Entztindunc: der Ovarien. 409 

führt zu Schrumpfung des Bindegewebes. Die Follikel enthalten trüben, 
kleinkörnigen Inhalt, ihre innere Wand degenerirt hyalin. Ob die sog. 
kleincystische Degeneration die Folge von chronischer Entzündung oder 
durch vorzeitige Reifung von Follikeln als individuelle Eigenthümlichkeit 
(Orth) entsteht, ist nicht entschieden. Jedenfalls kommt sie schon bei 
Neugeborenen vor. Der anatomische Ausgang der chronischen Oophoritis 
ist prämature Senescenz-Atrophie. 

Klinisch spricht man von chronischer Oophoritis dann, wenn 
die Ovarien dauernd angeschwollen, schmerzhaft gefühlt werden. Dabei 
kommt es zu Senkungen oder wohl mehr Verzerrungen „Dislocation*' der 
Ovarien. Man findet sie im Douglasischen Räume beim Touchiren. 
Fast immer besteht gleichzeitig eine Perioophoritis, wobei Tuben und 
Ovarien durch Pseudomembranen mit der Nachbarschaft verklebt sind. 

Durch die Vaginalwand sind die Ovarien oft auffallend leicht hinter 
dem Uterus zu fühlen, ja selbst Narben und einzelne Unregelmässig- 
keiten an der Oberfläche des Ovariums, die Substrate der Perioophoritis, 
sind mit überraschender Deutlichkeit wahrzunehmen. Diese Dislocation 
der Ovarien nach unten wird durch den abdominellen Druck, den Druck 
der Kothsäule, bei Vergrösserung der Ovarien bewirkt. Begünstigend 
ist wohl die Infiltration und Erschlaffung der Bänder. 

Bei Ruhe und antiphlogistischer Behandlung werden die Ovarien 
kleiner und weichen wieder nach oben zurück, wenn sie nicht mittler- 
weile in Adhäsionen fixirt und unten eingebettet i^'urden. 

Die Symptome der Oophoritis chronica oder vielmehr der Perio- 
ophoritis chronica bestehen in Schmerzen beim C'oitus, bei der Defacation 
und bei heftigen Bewegungen. Eigenthümlich schien mir, dass fast 
immer in exquisiten Fällen über ausstrahlende Schmerzen in der vordem 
Fläche des Oberschenkels geklagt wird. Vielleicht setzt sich hier die 
Entzündung nach der Seite bis durch die Fascie des Ileopsoas fort, 
oder die Action des Ileopsoas dislocirt die entzündeten Ovarien, sodass 
bei Bewegungen des Beines Schmerzen auftreten. Auch Menstruations- 
anomaUen, namentlich eine zu reichliche Menstruation deutet auf eine 
entzündliche Reizung der Ovarinalnerven. Es kommt mitunter zu 
wochenlang dauernden Blutungen, deren Grund nicht die Uterusschleim- 
haut sondern die Reizung der Ovarien abgiebt. Auch unmittelbar nach 
der Castration, wo die Nerven durch Abschneiden und Ligiren ebenfalls 
..gereizt^ sind, kommt es zu starken Blutungen. Cessiren solche Blu- 
tungen nach antiphlogistischer Behandlung, während eine styptische 
locale Therapie erfolglos ist, so ist dadurch wohl der Zusammenhang mit 
den Ovarien klar gelegt. 

Andererseits kann eine vorzeitige Menopause, als Folge der Atrophie 
eintreten. 



410 Krankheiten der Ovarien und Parovarien. 

Die sichere Diagnose ist nur möglich, wenn man die vergrösserten 
schmerzhaften Ovarien fühlt. Hier wird viel gefehlt ; oft stellen die Aerzte 
bei irgend welcher Schmerzempfindung in der Seite des Unterleibes 
z. B. bei typhlitischen Schmerzen sofort die der Kranken imponirende 
Diagnose: Eierstockentzündung. Liegen die Ovarien im Douglasischen 
Ilaume, so ist ein Verwechseln mit harten Kothknollen bei der ersten 
Exploration möglich. Die Eindrückbarkeit des Darminhalts und das 
Verschwinden nach der Wirkung eines Klysmas resp. die Untersuchung 
vom Mastdarm aus, sichern die Diagnose. 

Femer ist die Differentialdiagnose zwischen Exsudatresten und ver- 
grösserten in perioophoritische Adhäsionen eingehüllten Ovarien oft 
schwierig. In derartigen Fällen ist es nöthig, das Ovarium an seiner 
normalen Stelle aufzusuchen. Dasselbe ist — aber nicht immer! — 
mit zwei Fingern unter Gegendruck von aussen am oberen Uteruswinkel 
zu fühlen. Man tastet combinirt den ganzen Seitenrand des Uterus bis 
zur Linea innominata ab. Dabei gelingt es meist, das walzenförmige, 
bewegliche Ovarium zwischen die Finger zu bekommen. Das Ovarium 
gleitet zwischen den Fingerspitzen heraus, ist, wenn gesund, nicht druck- 
empfindlich, und kann wegen seiner Form, Lage, Consistenz, Beweglich- 
keit und der Verbindung mit dem Uterus durch das fühlbare Band 
nicht gut verwechselt werden. Ist es indessen wegen dicker oder straffer 
Bauchdecken nicht möglich, das Ovarium zu fühlen, so hat dies keine 
wesentliche Bedeutung. Die antiphlogistische Therapie ist bei P^xsudat- 
resten oder Oophoritis die nämliche. Hier wie dort wendet man Sitz- 
bäder, Einspülungen, Eccoprotica, Schonung und Blutentziehung an. 

Besonders möchte ich darauf hinweisen, dass es gar nicht selten 
gelingt, nach Aufhören acuter Entzündungserscheinungen die im Dou- 
glasischen Ilaume liegenden Ovarien durch combinirtes Drücken los- 
zulösen. Man hebt das Ovarium sammt dem Uterus von der Vagina 
aus mit zwei Fingern so hoch als nur irgend möglich, indem man den 
Unterarm stark senkt. Während nun die innere Hand sehr hochge- 
schoben und den Utenis hochhaltend möglichst still liegt, sucht die 
äussere Hand den Fundus Uteri auf und streicht von der Mitte des 
Fundtis aus wiederholt zuerst sanft, dann kräftiger nach unten und 
aussen, ungefähr in der Richtung des Ligamentum ovaricum. Fühlt 
man erst das Ovarium, wenn auch undeutlich, so sucht man noch tiefer 
zu kommen, unter das Ovarium zu haken, um es direct nach oben zu 
drücken. Kommt man nicht bei einer Sitzung zum Ziel, so wiederholt 
man die Anstrengungen. Man sistirt diese Behandlung, wenn Schmerzen 
entstehen oiler anhalten. 

Sollte keine Therapie zum Ziele führen und sollte es unbedingt 
nöthig sein, die schweren Leiden zu beseitigen, so bliebe die C'astration 



Das Hämatom des Ovariams. — Die Neubildungen der Orarien. 411 

übrig, eine Operation, deren Berechtigung und Nothwendigkeit weniger 
im Allgemeinen als speciell in jedem einzelnen Falle erwogen und fest- 
gestellt werden muss. 

Tuberkulose der Ovarien in käsiger und miliarer Form ist mehr- 
fach einseitig und doppelseitig beobachtet, namentlich bei gleichzeitiger 
Tuben- und bei Peritonäaltuberkulose ^). 

D. Das Hämatom des Orarioms. 

Bei Morbus Brightii, Scorbut, Typhus, Phosphorvergiftung, hämor- 
rhagischer Diathese fand man Hämatome des Ovariums. B. S. Schultze 
sah sogar bei einem neugeborenen Mädchen ein Hämatom. Blutungen 
in einem Follikel findet man sehr häufig bei Myomoperationen. Das 
Blut kann als loses Coagulum in dem gedehnten Follikel liegen und 
beim Anschneiden herausfallen^). Interstitielle Blutungen führen zu 
acuten Vergrösserungen des Organs, zu Zertrümmerung des Parenchyms 
und zu schUesslicher Schrumpfung des Eierstocks mit Verlust der 
Function. 

Die Diagnose interstitieller Hämatome dürfte während des Lebens 
nur dann zu stellen sein, wenn nach acuter An- und Abschwellung des 
Ovariums die Menstruation vorzeitig, definitiv aufhört, man die Ge- 
schwulst vorher nach^äes und später diese Geschwulst vollständig ver- 
schwunden ist. Indessen fand ich schon in Ovarien und zwar beider- 
seitig Cysten mit so schwarzem theerartigem Blute, dass die Blutung 
sicher vor vielen Monaten eingetreten war. Dabei war anamnestisch 
Nichts zu eruiren. weder Gründe für die Blutung noch Symptome bei 
der Blutung, noch schädliche Folgen nach der Blutung. 

£• Die Neabildangen der Ovarien^). 

Wie S. 403 auseinandergesetzt, besteht das Ovarium aus einem 
I )rüsenparenchym : den Follikeln und einem sie umgebenden, rein binde- 



M Rokitansky: Allgem. Wien. med. Zeitung 1860. Gnsserow: Dias. 

Berlin 1859. — Kossniaul: Wttrzb. med. Zeitschr. 1863, p. 24. — Baumert ea: 
Virchow*8 Arch. 97. p. 11. AJirt: Dins. (löttingen 1880. - Heiberg: Fest- 
Mthrift f. Virchow 1891. - Hftnger: C. f. 0. 1890. p. 522. 

2) BoHoh: Z. f. a. XXIII, 258. 

^) Attlee: Diagnosis of ovaHan tumourn. Philadelphia u. London 1873. 
- dierau: Maladutt de« ovaires. Paris 1884. — HoAneier: Z. f. G. V. -- 
Koeberle: Maladir« den ovaires. Paris 1878. — Spencer Wells: Kranke Uen der 
i)v<ii'U'v. Deutsch von rirenscr 1874, und Volkmann's Vortr. 148 bis 150, neue 
encrliscbe Auflage. Leipziir 1882. — Knuwowski: 7>e Voi'ariotomie, St. Peters- 
hwTK \Hi)8. — Peanlee: Ovarian tuwonrn etc. New- York 1872. Hegar: 

Volkmann's Vortr. 109. — Olshausen: Handbuvh dfr Frauenkrankheiten II, 
und Volkmann's Vortr. 111, u. Beitr. iL Geb. u. Gyn. Stuttgart 1884. — 



412 Krankheiten der Ovarien und Parovarien. 

gewebigen Stroma, in dem sich Blut, Lymphgefässe und Nerven aus- 
breiten. Die grössere Oberfläche des Organs ist mit dem Keimepithel 
überzogen, genetisch dasselbe wie das die Eier bildende Epithel. Die 
verschiedenen Gewebe: Epithel und Bindegewebe produciren die ihnen 
charakteristischen Neubildungen, denen Mischgeschwülste und Teratome 
sich anreihen. 

Wir unterscheiden also: 

1) Einfache Retentionscysten. Hydrops follicularis. Tubo- 
ovarialcysten. 

2) Epitheliale Geschwülste, von dem Keimepithel abstammend, 
Kystoma simplex. Kystoma papilläre. Papilloma. Carcinom. 

8) Vom Bindegewebe abstammende Geschwülste ; Fibrom, Myom, 

Sarcom, Endothelsarcom. 
4) Die Dermoide und Teratome. 

1. Hydrops des Graafschen Follikels, Hydrops foUicalaris^). 

Schon physiologisch ist jeder Graafsche FolHkel eine kleine 
t-yste. Bei der menstruellen Congestion vermehrt die Secretion der 
Epithelien den Liquor folliculi, der Follikel platzt, das Ei tritt aus. 
Die Stelle des geplatzten Follikels zieht sich ein, vernarbt, es bildet sich 
ein Corpus luteum falsum. 

Ob nur peritonitische Membranauflagerungen, zu grosse Festigkeit 
der Theca folliculi oder der Albuginea, durch Chlorose bedingte mangel- 
hafte Secretion des Follikelepithels das Platzen des Follikels verhindern, 
oder ob auch active Veränderungen des Follikelepithels zum sog. Hydrops 
des Graafschen Follikels führen, ist noch nicht festgestellt. Jedenfalls 
giebt es derartige Cysten, die wegen der allmählichen Verdünnung der 
Wand als Retentionscysten aufgefasst werden können. Andererseits aber 
giebt es auch sehr dickwandige Cysten, deren dicke Wand Wuchenmgs- 
vorgänge beweist. Selbst Leisten und papillenartige vereinzelte Vor- 
sprünge kommen vor. Nagel zeigte, dass auch das Corpus luteum 
Cysten ])ilden kann, doch sind wohl nicht alle hierhergehörige Cysten 
als Corpusluteumcysten aufzufassen. 

Schon im fötalen Eierstock hat man kleine Cysten gefunden, und 
im späteren Alter sind sie unendlich häufig. Manchmal bilden sie ein 
Cystencongloraerat von mehreren kleinen und grossen Cysten, deren 



Tliiriar: De Vovariotomi^^ anfiscpiiquc Brüssel 1882. — Hegrar u. Kaltenbach: 

Operative Gynäkohgie. II. Aufl. 1885. -, Cohn, Hofiiieier: C. f. G. 1887, p. 179. 

- Mikulicz: Arch. f. klin. Chir. XXXIV, p. 635. - Nagel: A. f. G. XXXI u. 

xxxm. 

1) Kokitausky: Woeberibl. d. Zeitsehr. d. (ich. Wien. Aerzte 1855, No. 52. — 
Clirobak: Wien. med. Presse 1872, Xo. 42. 



NcubihlungeD der Ovarien. 413 

wässeriger Inhalt durch die weissliche Oberfläche des Ovariums hindurch- 
schimmert. In den kleinen Cysten fand man Eier, was für das Ent- 
stehen aus den Graafschen Follikeln direct beweisend ist. Selten 
erreichen die Cysten eine bedeutende, bis zu Mannskopf- Grösse. Das 
benachbarte Ovarialgewebe ist normal, sodass Menstruation und Schwan- 
gerschaft stattfindet. 

Wird eine Cyste grösser, so tritt häufig Heilung durch spontanes 
Platzen ein. Wiederholt fand ich bei Patientinnen zweiffellose bis faust- 
grosse Ovarialgeschwülste, welche nach 1 oder 2 Jahren verschwunden 
waren. Das dauernde Wohlbefinden danach lässt nur die Diagnose zu: 
Hydrops des Graafschen Follikels, spontane Heilung durch Platzen! 

Bei massenhaften Cysten geht das Ovarialgewebe atrophisch zu 
Grunde und es entsteht ein Conglomerat vieler Cysten. Auch das 
Corpus luteum bildet kleine Cysten bis 5 oder (> cm Durchmesser. An 
der Innenwand ist eine weisshche Schicht: die gedehnte gelbe Schicht 
des Corpus luteum nachweisbar. 

Tuboovarialcysten^). 

Wenn zufällig die Tube durch Adhäsionen an und auf dem Ovarium 
befestigt ist, so kann ein Hydrops folUcularis an seiner höchsten und 
dünnsten Stelle von der Tubenmündung bedeckt und umfasst sein. 
Wächst jetzt der Hydrops weiter und platzt er schliesslich an jener 
höchsten und dünnsten Stelle, so fliesst die Flüssigkeit in die Tube. 
Jetzt kann die Flüssigkeit auf dem natürlichen Wege nach und durch 
den Uterus abfliessen: der Hydrops ovarii profluens der alten Autoren. 
Ja dieser Vorgang: Ansammlung von Flüssigkeit und Abfluss bei zu 
starkem Innendruck in der vom Ovarium und der Tube gemeinsam ge- 
bildeten Tuboovarialcyste kann zum periodischen Abfluss aus den 
Genitalien Veranlassung geben. Man fühlt deutUch, wie der Tumor, 
unter dem Symptom eines stärkeren Wasserausflusses aus der Vagina, 
verschwindet. 

Derselbe Vorgang ist von mir auch bei Pyosalpinx beobachtet. 
Ein perimetritischer Abscess, von Tube und Ovarium begrenzt, entleerte 
sich periodisch aus dem Uterus. Ebenso fliesst bei Tubargravidität das 
ergossene Blut durch den Uterus ab. 

In anderen Fällen hat sich die Tube am Uterus so abgeknickt, 
dass sie unpassirbar wird. Dann bildet sich neben dem Uterus ein 
Tumor, der erst bei der Operation als Tuboovarialcyste er- 
kannt wird. 

») Bnmier: Z. f. G. V, 35. - Run^e n. Thoma: A. f. G. XXVI, 1. Vorli. il. 
ilciitHcli. Gvn. f. Gyn. Leipzig 1890, 344. - Schramm u. Neelnen: A. f. G. 
XXXIX, lü. - KOtMhani A. f. G. XXXV, 534. 



414 Kraiiklieit^'n der Ovurien und l'amvarien. 

i. IHp Kjstoni«: Adeiiomf, Faplllome und Carclnoroe'). 
Das Ovarium ist, wie S. 404 beschrieben, mit Keimepithel befleckt. 
Auch die Follikel sind mit Epithel ausgekleidet. Beide Eiiithelien haben 
dasselbe entwickhmgsgeschichtliche Herkommen. Aj)rii>ri.stisch siillte 
man also annehmen, dass dieselben Degenerationsvorgänge zu denselben 
pathologischen Ueschwulstbildungen fuhren könnten. 



In FlimmeT«pithel verwandelt«« Knimspithei iler Ovuialabei-flKoh«. An sinor 
HMlle EinicnkuDK' In der Nahe beginnende Flimmerepitheloviit«!!. 

(Nach Ftann'netiel.) 

Nun entstehen die Follikel in der Weise, dasa von oben, vom Keim- 
epithel nach abwärts sich „Schläuche", die Pflüger'schen Schläuche 
einsenken. Von diesen schnüren sich einzelne Epithelien oder Partien 
ab, aus denen die Primordialfollikel hervorgehen. 

1) Prericlut: Göttinger Stadien 1847, I. - Vircbow: Verh. d. Gei. f. Geb. in 
Berlin 111, |>. 3ü3. — Wilson Fox: Med- cUir, transuct. XXIX. - ElchwaM: 
WUrxb. med. ZeitBchr. V, p. 270. — Splegelberg : Moa. f. Geb. XIV. — Waldejer: 
Mon. f. Geb. XXVII, XXX. Arch, f. Gyn, I, Eifmtodc u Ei. Leipzig 1870. — 
■•jweR! DisB. Bunn 1868, — Coblenx: Virch Arch 84, p. 2fl. Z, f. G. VII. — 
FUiMblen: Z. f. G. VI, VII. — Marchxnd: Beitr. z. KcnutnioH d. Ovarialtumoren. 
Halle ISTff. — Ftwhel: A. f. G. XV. ~ Lökleln; Berl. klin. Wuchenachr. 1B79, 
p. 420. — Monbmch: Diaa. Halle 18S1. — 8Sa«er: C. f. G. 1884, No. 13. - 

— TFaldejer: Virch. Arcb, Bd. 41 u. 55. Volkmann'B Vortr. 33. A. f. G. I, p. 307. - 
StIlUnff: Deutsche Klinik 1868, No. 11. — KBgter: Beitr. d. Berl. Ges. f. Geb. IV. 
Hcbnchhardl : BreBlaiier Urztl. Zeitacbr 1881, No. 9. - Kaltenbach: Wien. med. 
Blätter 1880, No. 29. — Lipoid: A. f. G. VI. — FUl«hlen: Z. f. G. VII. ViriL. 
Anh. Bd. 79. — tiasMraw u. Eberth: Vircb. Areli. Bd. 4», p. 14. — Winter: C. f. G. 
1t«87. p. 499. KHiit«r: Berl. klia. WochenBchr. 1888, p. 1018. — Utiko: Allgem. 
Wirn med. Zttr. 18S8, 131, - H. Freund: Z. f. G. XVII, 140. — Lomer: C. f. O, 
1889, 90.i — Veit: Z, f, G XII, 418, - VelltB: Z. f. C. XVII, 232. — Pfkuen- 
Htlel: A f.G XXXVni. 407. XL, 3. Verb. d. 4. Vem. O.deutBch. Gea. f. Gyn. 318. 

— SIeffeck: Z. f. U. XIX, 2S0. — Fronmel: Z. f. ü. XIX, 44. — VeUts: Vircb, 
Arub. CVII, :>U7. — Naffel: A. f. 0. XXXI, 8. - Strauaun: Z. f. 0. 806. 



Neubildungen der Ovarien. 415 

Bei der (ieschwulsthildung ist die Frage, ob der fertige Follikel 
zur (Jeschwulst degenerirt, ob eine abgeschnürte Partie eines Pflüger- 
schen Schlauches zu einer Geschwulst wird, oder ob in pathologischer 
Weise schon erkranktes Oberflächenepithel nach unten wächst, wie es 
an anderen Orten z. H. bei Carcinom die Regel ist. 

Zu diesen Hypothesen ist zu sagen: Es ist von Pfannenstiel 
zunächst für die Fümmerepithelcysten bewiesen, dass das physiologische 
Oberflächenepithel der Ovarien, das Keimepithel, sich in pathologisches 
Flimraerepithel verwandeln, dass dieses Flimmerepithel in die Tiefe 
wachsen und hier Cysten bilden kann. Dieser Vorgang ist in der 
Figur 199 dargestellt. Man sieht auf der Oberfläche das Flimmer- 
epithel, mit ihm in Zusammenhang eine Einsenkung in die Tiefe, und 
darunter ähnliche Einsenkungen, aus denen Cysten wurden. 

Unbewiesen ist, dass das Follikelepithel zu einer Neubildung sich 
umwandelt. Der Graafsche Folükel ist etw^as Fertiges, das wohl 
passiv eine Retentionscyste werden kann, in dem aber active ^Prolifera- 
tionsvorgänge*' nicht mehr vorkommen. 

Die gegentheilige Anschauung haben manche Autoren; sie weisen 
darauf hin, dass auch die Wand des hydropischen Follikels mitunter, 
wenn auch wenige, Papillen trägt. 

Die Pflüger'schen Schläuche sind fötale Gebilde und kommen 
später nicht mehr vor, sie fallen also für die Elntstehung der meist 
an das klimakterische Alter gebundenen, jedenfalls aber postfötalen Ge- 
schwülste ausser Betracht. Es bleibt deshalb die dritte Annahme übrig, 
dass die Geschwülste vom Keimepithel sich bilden. Allerdings ist zu 
erwähnen, dass Schottländer atypische Primordialfollikel gefunden 
haben will, es sollen sich zwei oder drei Eizellen vom Eiballen ab- 
sondern ^). 

In ähnlicher Weise ist auch die Entstehung der übrigen epithelialen 
Geschwülste des Ovariums zu denken: alle epithelialen Ge- 
schwülste der Ovarien entstehen aus dem Oberflächen- 
bezw. Keimepithel. 

Es ist überaus schwierig, eine Eintheilung der Ovarialcysten zu 
geben, schon deshalb, weil fast jeder Autor seine eigenen Namen er- 
fand. In der That kommen auch Uebergänge vor, sodass man fast 
verschiedene (irade der Malignität aufstellen möchte. Selbst exacte 
pathologische Anatomen sprechen davon, dass z. B. die eine Art 
^maligner^ als die andere sei. Kommt noch dazu, dass man von 
einem „ Carcinoma töswerden^ einer Geschwulst spricht, so ist klar, dass 

1) ächottläader: Arch. f. mikrosk. Anat. XLI, 219. 



im Kranklidteii Jer Dviirien iiml I' 

jede Eintheilung — wenn nicht Dutzende von Rubriken gemacht werden 
— viele Felller liat. Wir unterscheiden deshaUi am einfachsttn : 

a. Da» glanduläre und papilläre Adenom') (Waldeyer'tj 
proliferirende Ovarialkystome). 

b. Die Flimmere pitbelkystome. 

V. Das superfieielle Adenom i>der oberflächliche Ovarial- 

papillom. 
d. Carcinoma ovarii. Adenocarcinnme. 

a) Die glauiliiKireii and papillären Adeuoine. 
Diese Geschwülste sind meist einseitig, sie bilden grosse, schliess- 
lich enorme, den ganzen Haucbraum ausfüllende Tumoren. Ihre Wand 
ist verschieden dick, sie kann durch die Ausdehnung in Folge der 
Colloidbildung stellenweise so dünn werden, dass der Inhalt durchscheint. 
Meist sieht die Wandung weiss aus 
und ist Kiemlich gefassarm. Das 
Kpithel der äusseren Oberfläche 
ist das Keimepithel des Ovariums. 
darauf folgt eine Bindegewebs- 
schicht und sodann das Epithel 
der Innenfläche. Dies ist ein ein- 
scjiichtiges cylindrisches. 

Alle diese Geschwülste sind 
multiloculär, und zwar in Terschie- 
denem Grade. So findet man z. B. 
in der tlystenwand nur wenige 
kleine sec^undäre Cysten, in ande- 
-W ren Fällen besteht der Tumor aus 

tunn.iuiart.^pruM^f.Mr.'nae. ^^,.gj ,,jg,. j^gj gmssen Cysten, wie- 

der in anderen Fällen findet sich 
ein System massenhafter kleiner, aneinandergelagerter Hohlräume, so 
dass man vt.n IJienenwalienform gesprochen hat. 

Bei den glandulären Geschwülsten tritt mehr das Wachs- 
tlium der Epithelien in den Vordergrund. Sie ziehen beim Wachsthum 
das Bindegewebe nach. Dasselbe wächst durch den Iteiz gleichzeitig mit. 
Durch die i-norme (inissenzunahme bei der Culliiidhildung blähen 
sich die secundären ('ysten auf und erreichen eine erhebliche Grösse. 
Sie können dann platzen, sodass man die Beste der Cystenwände in 
den communicirenden Rliumen findet. Ks entstehen aber auch in 
einem Oviirium mnhriTe primäre nebeneinander und in ihnen wiedenim 

'j rfanneiu'tU-l! A. f. ti. XLMU, H. 



Neiibildnngen der Ovarien, 417 

secundäre. Aiif diese Weise wächst der Tumor zu einer enormen 
GrüBse heran. 

Handelt es sieb mehr um ein Epithelwachsthum nach oI>en. so findet 
der umgekehrte Vorgang statt, es entstehen l'aiiillen mit vielfachen 
Ausläufern (Fig. 201). Auch hier ist das Wesentliche die epitheliale 
Neuliildung. In diesen Fällen ist die Wucherung oft so stark, dass die 
ganze Cyste Ton pa|iillomato£en Massen erfüllt ist, und der Tumor fast 
solide wird. Ja die l'apillen können auch die Cystenwand durchbrechen 
und auf der Aussenfläche zum Vorschein kommen. Andererseits sind 



aussen aufsitzende Papillen nicht stets in Zusammenhang mit der Innen- 
wand der Cyste, sodass sie gleichsam (ieschwülste für sich, el>enfall8 
vom Keimepithel stammend, darstellen (Fig. 201). 

Das Epithel der Papillen oder der Drüseneinbuchtungen ist stets 
ein einschichtiges. Ist es mehrschichtig, wächst es in die Tiefe, hier 
Alveolen im Bindegewebe bildend, so handelt es sich um ein „Carcinom", 
da.4 wohl stets von Anfang an als solches angelegt ist, wenigstens ist 
die Umwandlung eines einfachen Papilloms in ein Carcinom noch un- 
bewiesen. 

Vielfach wurde früher der Inhalt, die Colloidmasse, als ein 
Product der Degeneration aufgefasst. Pfannenstiel zeigte, dass es 
sich um einen Secretionsvorgang handelt. Ueberall da, wo die Cysten 
die charakteristischen Gallertmassen enthielten, zeigten die Epitbelien 
(vergl. Fig. 202) Eigenschaften, aus denen geschlossen werden kann, 
dass die Epitbelien das Pseudomucin secerniren. Dieser von 

Frltioh. Rrankligitvn dar Fntimi. 7. An8. S7 



4IS KnnkbeiKn der Oruien md ParoTmrien. 

Hammarsten so genannte Körper wurde (alfichltch früher P a r - 
albutnin und Metalbumin genannt. Die Untersuchungen zeigten aber. 
dasi> es !>icb um einen dem Mucin verwandten, dagegen nicht am einen 
Eiweistikör[]er bandelt, dass wir es also mit einer ganz bestimmt«» Ge- 
sch«~uliitiipecieü. den {iseudomucioösen Kystomen zu thun haben. 

Es kommen übrigens verschiedene Consistenzen des Inhalts vor, 
sowohl betreffs des ganzen Tumors als auch einzelner sog. secundärer 
Cysten des Tumors. So giebt es fr^ten mit mehr schleimigem, and 
auch mit ganz wä.<iserigem Inhalt. 

Nach l't'annenstiel's Untersuchungen findet sich jedesmal bei 
I'seudomucin-Inhalt das in der Figur 20'2 abgebildete Kpithel. Diese 



Getichwülste sind in dem Sinne gutartige, als das Epithel niemals 
destruirend, wie beim Carcinom Zapfen oder Alveolen bildend in die 
Tiefe wächst. Tnitzdessen entstehen Metastasen in dem Sinne, dass 
abgeliist« lebendige Kpithelzellen nach Platzen oder Function der Cyste 
in den Peritonäalraum gelangend, irgendwo auf dem Peritunäum an- 
wachsen. Diese so ausgesäten Zellen bilden der Muttergeschwulst 
identische TochteiT^eschwülste. Elwnso hat man auch in die Bauch- 
wunde Zellen liei iler 0|ierätion zufällig eingestreut: danach entwickelte 
sich nach .lahren eine Pseudomucincyste in der Narbe. Diese .Metastasen" 
sind also etwas anderes als die gewühnlichen. auf dem I.ymphwege ent- 
standenen Metastasen maligner Ueschwülste. 



Nenbildnngen der Orarien. 419 

Pseudomyxoma peritonaei^). 

An dieser Stelle ist eines eigenthümlichen Befundes Erwähnung zu 
thun, des von Werth sogen. Pseudomyxom des Peritonäums. 
Zu dieser Kategorie gehören drei Formen von Veränderungen im Peri- 
tonäum. 

Zunächst giebt es zweifellos Fälle, wo sich auf bezw. im Peri- 
tonäum . Metastasen der Geschwulst entwickeln. Schon beim Durch- 
schneiden des Peritonäums bei der Laparotomie findet man überall, vom 
Peritonäum ausgehend, kleinere und grössere — bis kindskopfgrosse — 
Geschwülste von dem Charakter des Kystoma myxomatosum. Nicht um 
eine gleichmässige Verdickung des Peritonäums, sondern um distincte 
Geschwülste hapdelt es sich. Diese Geschwülste bestehen aus Cysten 
mit Cylinderepithel ausgekleidet, auch mit drüsigen oder papillomatösen 
Wucherungen im Innern. Fast immer ist dabei das ganze Peritonäum 
verdickt und erkrankt. 

Sodann giebt es Fälle, bei denen die mucinösen Massen mehr 
mechanisch bezw. entzündUch an und in dem Peritonäum fixirt werden. 
Eine Cyste platzt und ergiesst ihren Inhalt in die Peritonäalhöhle. 
Findet man auch nur einen verhältnissmässig kleinen Cystenrest und 
kolossale Massen Gallerte im Bauch, so muss man bedenken, dass die 
Cyste sich zusammenzog, nachdem sie vor dem Platzen jedenfalls enorm 
ausgedehnt war. Die Gallertmassen werden in die Resorptionsöffnungen 
des Peritonäums eingesaugt, bleiben hier verstopfend und die Resorptions- 
kraft paralysirend stecken, sodass die ganzen Därme und Bauchorgane 
wie mit Gallerte beklebt erscheinen. .Es ist zwar möglich, den Inhalt 
des Bauches auszuschöpfen, aber nicht die Därme so zu reinigen, dass 
das glatte Peritonäum sichtbar wird. In diesen Fällen kann nach Ent- 
fernung der freien Gallerte, wenn also Nachschübe fehlen, das Peritonäum 
schliesslich doch die Oberhand bekommen und alle angeklebten Gallert- 
massen auf dem Resorptionswege wegschaffen. 

Drittens aber giebt es auch Fälle, wo sich der erste Vorgang 
mit dem zweiten combinirt. P^xstirpirt man z. B. bei Pseudomyxoma 
peritonaei beide Ovarien, säubert man die Bauchhöhle vollständig und 
findet man nach einem Jahr wieder den Bauch ad maximum ausgedehnt, 
entfernt man jetzt wiederum 15 Liter gallertartige Massen, so kann 

1) Eberth: A. f. G. XXIV, 100. — Mennig:: Diss. Kiel 1880. — Banm^rten: 
Virch. A. XCL 1. - Olshaosen: Z. f. G. IX. Donat: A. f. G. XXVI. — 
Swiecicki: C. f. G. 1885, 691. — Korn: C. f. G. 1885, 817. — Geyl: A. f. G. 
XXXI, 301. ~ Neabanr: Diss. Erlangen 1888. — Negrri: C. f. G. 1886, 31. — 
Netzel: ibid. 35. — Olshausen: Z. f. G. IX, 1. — Westermark u. Annel: Hygiea 
1889, 16. - Rongre: C. f. G. 1887, 15. 

27* 



420 Krankheiten der Ovarien und Parorarien. 

diese Masse, da die Ovarien längst entfernt sind, nur auf metastatischem 
Wege entstanden sein. Da amoq)he Gallerte nicht weiter wachsen kann, 
so muss man sich vorstellen, dass beim Platzen in der mehrfach er- 
wähnten Weise P'.pithelien ausgesät sind, und dass diese Epithelien, 
metastatisch weiter gewachsen, neue Gallerte producirten. Wunderbar 
ist nur, dass auch hier Heilungen vorkommen. So sah ich eine Frau 
nach der zweiten Oi)eration genesen. 

b) Die Flimmerepithel Cysten. 

Eine besondere Form von papillären Geschwülsten ist die Flimmer- 
epithelgeschwulst. Olshausen war der Erste, der sie klinisch 
und histologisch von den papillären (reschwülsten trennte und die 
Characteristica dieser Geschwülste l)eschrieb. Sie kommen oft doppel- 
seitig vor und wachsen intraligamentär bis dicht an den Uterus 
heran. In ihnen findet man Flimmerepithehen. Meist sind diese Ge- 
schwülste von br»sartigem Charakter, sie recidiriren leicht und bilden 
auch im Recidiv trotz völliger Entfernung der Ovarien wieder Cysten, 
selbst gestielte Cysten. Das Wachsthum der Papillen in dendritischer 
Wucherung ist so erhebhch, dass die Cysten oft durchbrochen werden, 
sodass die papillomatösen Excrescenzen sowohl in Form von kleinen 
Wucherungen als in Form grosser blumenkohlartiger Massen auf der 
Cyste sitzen. Ja es können auch völlig solide Geschwülste entstehen, 
an denen man nur noch hier und da ein Stück der Cystenwand in 
Form eines über die Papillen hinziehenden Bandes findet. Oft ent- 
steht Ascites, wenn die Gesch^nilst frei in die Abdominalhöhle hinein- 
ragt. Auch bilden sich zahlreiche Peritonäalmetastasen, indem abge- 
löste Geschwulstpartikel oder Epithelien überall auf der Serosa an- 
wachsen. 

Diese Metastasen zeigen stei^; denselben glandulären bezw. papillären 
Charakter, wie die primären (ieschwülste. Ich habe l)ei einer O^ariotomie 
selbst in einer Leistendrüse eine Metastase, also dieselbe Geschwulst- 
species wie im Tumor, gefunden. 

c) Das Oberfl ä rhenpapillom^). 

Bei einem Ovarium, dessen tiefere Schichten völlig normal sind, 
beginnt das dicht unter dem Epithel liegende Bindegewebe zu wachsen. 
Es entstehen „plumpe, warzige Bildungen bindegewebiger Knospen mit 
einfachem, niedrigem Cvlinderepithel*'. die Pfannenstiel als Fibroma 
papilläre l)ezeichnet. In anderen Fällen entstehen wirkliche dünne 
Papillen, stets mit einschichtigem Epithel, wodurch sie sich von den 
Carcinomen unterscheiden. 

h Pfinnenstlel : Verh. des V. Cougress. d. deutsch. Cies. f. Gyn. 1893, p. 360. 



Neubildungen der Ovarien. 421 

Auch bei kleinen derartigen Geschwülsten entsteht Ascites ; sowohl 
die gefassreiche Geschwulst selbst secemirt Flüssigkeit, als auch das 
durch die Geschwulst und ihre Secretion ^gereizte** Peritonäum. Die 
einzelnen Epithelien bezw. Partikel der Geschwulst lösen sich ab, fallen 
in den Peritonäalraum, wachsen fest und bilden secundäre Geschwülste, 
also nicht Lymphmetastasen,* sondern Impfmetastasen, sie wiederholen 
die Structur der primären Geschwulst. Die Gutartigkeit dieser Ge- 
schwulst wird, abgesehen von dem einschichtigen, typischen Epithel, 
auch dadurch bewiesen, dass sie nach der Exstirpation ebenso wie die 
ascitischen Ansammlungen von Wasser nicht wiederkehren. Ja es kommt 
sogar vor, dass die Impfmetastasen nach der Operation der Verdauung 
des Peritonäums anheimfallen und völlig verschwinden. 

Es giebt also gutartige Papillome, die nicht recidiviren, nach deren 
Exstirpation auch der Ascites nicht wiederkehrt, sodass die Patientinnen 
definitiv geheilt sind. 

Eine eigenthümliche Form von traubenförmigem Papillom beschrieb 
Olshausen: eine Geschwulst von der Form einer Traubenmole, nur 
dass die einzelnen Abschnitte zum Theil sehr gross waren. Auch diese 
Geschwulst recidivirte nicht. 

d) Das Carcinom des Ovariums^). 

Zu den von den epithelialen Gebilden des Ovariums ausgehenden 
Geschwülsten gehören auch die Carcinome. sie sind Adenocarcinome 
und finden sich häufig doppelseitig. Man findet sowohl harte scirrhöse 
als medulläre weiche Krebse. 

Sie wachsen rasch, destruirend, erzeugen Metastasen auf dem Wege 
der Lymphbahnen und Blutwege in den retroperitonäalen Lymphdrüsen. 
Ebenso bilden sich auch Implantationsmetastasen auf dem Uterus und 
andern Abdominalorganen. Ich fand im Mageu, einmal in einer Leisten- 
drüse, Tube, Uterus, Leber und Rippen Metastasen. Operirt recidi>'iren 
sie leider fast stets. Die Recidive wachsen auffallend schnell, mauern 
den Uterus ein und füllen das ganze Becken aus. 

Das Epithel (l'ig. 203) ist zum (legensatz gegen das der gutartigen 
Tumoren mehrschichtig, zu Anfang wohl stets cylindrisch, wird es 
atypisch und bildet in der Tiefe Alveolen. Es scheint, dass auch eine 
Implantationsmetastase die Schuld trägt, dass Carcinome oft doppelseitig 

») Waldeyer. A f. G. II, p. 440. - Uopold: A. f. G. VI, VIII. - Klein- 

Wächter: A. f. G. IV.— Landau: C. f. G. 1887, p. 781. - Leopold: ibid. p. 528. 

- Odebrecht: Z. f G. XV, 170. — Reichel: Z. f. (i. XV, 354. - Sänger: C. f. 

(i. 1888, 2ö. — Lerch: A. f. G. XXXIV, 449. — Obhansen: C. f. G. 1884, «73. 

Z. f. G. XI. — Leopold: A. f. G. VI. 



Knakkeitea der Onriea 



befanden «rarden. ««nigstens sind meist die Geschwülste aneleidi gro^. 
eodaes al«o die eine jüD^ren Datums als die andere ist. 



In (.'arcinomen fand man <-iKpnthiimliche. sich in Säure lösende 
anorganische KalkkÜrner, und nannte daher diese C'arcisome psammüse 



Neabildongen der Oyarien. 423 

Carcinome. üebrigens sind diese Psammomkömer auch in Flimmer- 
epithelcysten gefunden, also nicht für Carcinom charakteristisch. 

Ausser dem papillomatösen Oberflächencarcinom, das vom Keim- 
epithel ausgeht, kommt das Ovarialcarcinom noch in zwei Formen vor, 
erstens als ein parenchymatöser, diffuser Krebs, welcher das Ovarium 
bedeutend vergrössert, ihm aber seine Form lässt. In diesen Fällen 
fand man verschiedene Krebsspecies, so Medullär-, Gallertkrebs oder 
Combination der zwei letzten Arten. 

Zweitens als ein Krebs, der das Ovarium gleichsam aufzehrt, das 
Peritonäum des Douglasischen Raumes schnell inficirt und auf und 
unter ihm kleinhöckerige, schnell in die Umgegend wachsende Geschwulst- 
massen bildet. Dabei wird das ganze Becken wie mit einem harten 
Exsudat von dem Carcinom erfüllt, ohne dass irgendwie eine typische 
Form eines Tumors entstände. 

Zuletzt entstehen auch secundäre Krebse vom Uterus, vom Mast- 
darm u. s. w. her. 

Pathognomonisch für die Ovarialcarcinome ist, dass sie fast stets 
zu Ascitesbildung fuhren. Der Ascites wird theilweise von der Neu- 
bildung geliefert, theils ist er die Folge der Reizung des Peritonäums 
durch die Geschwulstbildung, ähnlich wie beim Oberäächenpapillom. 

8* Geschwfilste der Bindegewebsreihe der Orarien, Fibrome, 

Sarcome, Endothellome^). 

Da das Stroma des Ovariums keine Muskelfasern enthält, so sind 
Myome nicht zu erwarten. Indessen sind Myome beobachtet, welche 
nur einen Theil des Ovarialgewebes einnahmen. Es kann deshalb an 
dem Ursprung aus den Ovarien nicht gezweifelt werden. Die Muskel- 
fasern der Gefässe und diejenigen am Hilus können bei der Entsteh